Preoperatieve Screening

home > terug naar module overzicht > PZT-Preoperatieve Screening

:

PERIOPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Preoperatieve Screening
Reekum, J. van, [ill J. van Reekum, omslag: Mik Wolkers, duckpix],
B2013.2.1, mei 2013
Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876, NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2013. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.
VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Doelstelling van deze module

De student verkrijgt inzicht in de mogelijke problemen die veroorzaakt worden door andere pathologie dan die waaraan de patiŽnt geopereerd zal worden.
De student leert de anesthesie instrumenten kennen en controleren.
De student leert de handgrepen voor een inleiding in anesthesie.
De student leert de patiŽnt bewaken aan de hand van eenvoudige, non-invasieve monitoring.

Voorwoord en verantwoording

 Inhoud

1 Preoperatieve screening
2 Preoperatieve controles op apparatuur
3 De inleiding- of voorbereidingsruimte
4 De patiŽnt als monitor
Bronnen

 1 Preoperatieve screening

Bladwijzers:
1.1 Sociale aspecten

1.2 Medische aspecten
1.2.1 Chirurgisch deel, 1.2.2 Anesthesiologisch deel, 1.2.3 Computer Aided Screening of Telemedicine

1.3 Preoperatieve screening door de anesthesioloog
1.3.1 Hart en bloedvaten, 1.3.2 Longen, 1.3.3 Endocriene klieren, 1.3.4 Maagdarm tractus, 1.3.5 Lever en nieren, 1.3.6 Centraal zenuwstelsel,
1.3.7 Andere aandachtspunten

1.4 Risicoclassificatie
1.5 Resultaat van de preoperatieve screening
1.6 Het pre-emptive analgesie protocol
1.7 Premedicatie
1.8 Preoperatief gesprek tussen operatiekamer personeel en patiŽnt
Doelstellingen

 1.1 Sociale aspecten

PatiŽnten die geopereerd gaan worden hebben vaak al een lange weg achter zich. Allereerst een bezoek aan de huisarts, eventueel gevolgd door een therapie die niet of niet genoeg geholpen heeft. Daarna hebben de patiŽnten moeten wachten op de oproep.
PatiŽnten zijn vaak onzeker ten aanzien van hun ziekte. Soms denken zij dat het erger is dan het in werkelijkheid is en in een ander aantal gevallen denkt de patiŽnt te licht over de situatie waarin hij verkeert. Onzekerheid maakt een patiŽnt nerveuzer dan strikt nodig is.
Bij een acute opname is de tijd tussen de openbaring van de kwaal en de opname weliswaar minder lang, maar de pijn en eventueel ook angst voor een fatale afloop zijn vaak veel sterker.
Als men zelf ooit opgenomen is geweest in een ziekenhuis dan komen de volgende ervaringen van de eerste dag misschien bekend voor. Je gaat overal aan en langs: RŲntgen, laboratorium, opname, je bed, longfunctieonderzoek. Er volgen onderzoeken door artsen en assistenten en er is een anesthesioloog die vragen stelt die "niets" met de kwaal te maken hebben. Kortom het hele ziekenhuis wordt doorgelopen, onder geleide van een plattegrond, aanwijsborden en een routebriefje.
Als men het echt slecht treft, heeft men van andere patiŽnten ook nog een aantal indianenverhalen te horen gekregen, in de trant van: "Moest je in zo'n slang blazen? Nou dat is niet best, dat moest mijn oom ook en die is even later in het ziekenhuis overleden" of "Halverwege de narcose maken ze je even wakker om te kijken of je er nog wel bent".
Aan het einde van een dergelijke dag rest er vermoeidheid. Als dan op die dag wordt teruggekeken, is er niets gebeurd, behalve dat men nog zenuwachtiger is geworden.
Kun je je deze situatie voorstellen? Voor iemand die in het ziekenhuis werkt is wel een verklaring te vinden voor al deze onderzoeken en vragen. Maar voor een leek is dit veelal anders. Hoewel verpleegkundigen van de afdeling de patiŽnt met voorlichting en een goed gesprek misschien toch vaak geruststellen, heb je hier zeker een belangrijke taak.

 1.2 Medische aspecten

 1.2.1 Chirurgisch deel

Ooit eens meegemaakt: 14 jarig jongetje wordt voor een gynecomastie operatie in slaap gemaakt. De chirurg komt de operatiekamer op om te gaan wassen. Hij kijkt even naar de patiŽnt en constateert geen gynecomastie meer. De hormoonspiegels zijn kennelijk veranderd en een operatie is niet meer nodig! De patiŽnt heeft echter wel het anesthesierisico gelopen!

De patiŽnt wordt onderzocht door de hoofdbehandelaar. Deze stelt zich op de hoogte van de situatie die de operatie noodzakelijk maakt. Bij pijnbestrijding is de hoofdbehandelaar de anesthesioloog. Ook hij zal zich middels onderzoek op de hoogte stellen van de toestand van de patiŽnt. Deze situatie zal zich meer en meer voor gaan doen nu het werkterrein van de anesthesioloog (en van zijn assistentie) zich uitbreidt.

 1.2.2 Anesthesiologisch deel

In de meeste gevallen wordt de patiŽnt door de hoofdbehandelaar verwezen naar de anesthesioloog voor "behandeling".
Afhankelijk van de afspraken tussen chirurgen en anesthesiologen vraagt de chirurg een deel van de onderzoeken aan die de anesthesioloog nodig heeft voor zijn preoperatieve screening.
De screening heeft drie doelstellingen:
* Voorlichting van de patiŽnt over wat hem/haar te wachten staat.
Een voorlichtingsvideo maakt deel uit van een computerprogramma voor een verregaand geautomatiseerde preoperatieve screening, waarbij gebruik wordt gemaakt van het begrip "tele medicine" om patiŽnten via het internet te onderzoeken en te screenen. De voorlichting is openbaar en voor iedere patiŽnt toegankelijk. Hierna wordt een voorbeeld weergegeven van een dergelijk systeem.
* Onderzoek naar de lichamelijke conditie van de patiŽnt.
De patiŽnt heeft tegenwoordig een actieve inbreng in de preoperatieve screening. Hij/zij is verantwoordelijk voor de correcte overdracht van de medische gegevens aangaande zijn/haar persoon. Om de preoperatieve screening zo efficiŽnt mogelijk te laten verlopen, is een medische geschiedenis noodzakelijk. Om doelgericht te werken is de eerste vraag van de 'screener': "Bent u ooit onder behandeling geweest van een...?" Waarbij er dan naar een medisch specialist wordt gevraagd met een werkterrein binnen ťťn van de te onderzoeken organen en orgaanstelsels. Belangrijk hierbij is dat de patiŽnt hierbij de 'screener' naar waarheid informeert en geen dingen achterhoud om welke reden dan ook. Wordt de 'screener' niet goed geÔnformeerd, dan kan de anesthesiologie niet aansprakelijk worden gehouden voor de gevolgen hiervan tijdens het perioperatieve traject.
* Het initiŽren van de perioperatieve pijnbestrijding en het bepalen van de in te zetten monitoring buiten de standaard monitors.
Het zal duidelijk zijn dat een 'scopische liesbreuk' iets anders vraagt dan een 'orthotrope levertransplantatie' als het gaat om monitoring van de patiŽnt tijdens de ingreep.
* Afsluiten van een behandelovereenkomst.
In de behandelovereenkomst geeft de screener aan dat de patiŽnt de behandeling veilig kan ondergaan en dat deze is voorgelicht omtrent de te volgen procedure en de vorm van de anesthesie.
De patiŽnt geeft aan alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord, de voorlichting te hebben begrepen en akkoord te gaan met de te volgen procedure.
Het bovenstaande geldt voor personen ouder dan 16 jaar, waarvan verwacht wordt of verwacht kan worden dat zij hiervoor over voldoende verstandelijke vermogens bezitten. Personen die daar niet aan (kunnen) voldoen, moeten worden gescreend in het bijzijn van een begeleider die bevoegd is om de behandelovereenkomst in de plaats van de patiŽnt, af te sluiten.

 1.2.3 Computer Aided Screening of Telemedicine

Voorbeeld van een vragenlijst via internet

In alle facetten van de medische wereld wordt het internet steeds belangrijker. Er zijn inmiddels veel websites voor zelf diagnose en de zoekmachine heeft de medische encyclopedie geheel overgenomen. De medische kennis is in sterke mate openbaar en meer dan ooit kan de patiŽnt al aan de dokter vertellen wat er 'mis' is.
Het ligt voor de hand dat ook 'de dokter' de computer gaat gebruiken om uit de veelheid van symptomen en prodromen de meest waarschijnlijke diagnose te halen en dan deze diagnose via een laboratoriumonderzoek te laten bevestigen.

 1.3 Preoperatieve screening door de anesthesioloog

De volgende organen en orgaanstelsels worden onderzocht:
a Hart en bloedvaten;
b Longen;
c Endocriene klieren;
d Maagdarm tractus;
e Lever en nieren;
f Centraal zenuwstelsel;

 1.3.1 Hart en bloedvaten

De volgende vragen moeten beantwoord worden:
- Wat is de bloeddruk bij opname?
- Heeft de patiŽnt:
   - hypertensie,
   - angina pectoris,
   - reuma,
   - kramp in de benen bij het lopen,
   - koude voeten of benen,
   - een hartinfarct gehad?
- Wat is de polsfrequentie?
- Gebruikt de patiŽnt medicijnen voor hart en bloedvaten?
- Is er een ECG gemaakt en zo ja, hoe ziet dat eruit?
De meest uiteenlopende ziekten en omstandigheden kunnen de anesthesie op ťťn of andere wijze beÔnvloeden zoals:
Hypertensie
Bij een patiŽnt met hypertensie is er in principe sprake van ondervulling. Mogelijk wil een anesthesioloog geen barbituraten gebruiken bij een inleiding. Zorg voor een infuus! Als de tensie na de inleiding plotseling daalt, dan is er wat "achter de hand."
Angina pectoris
Dit is soms te zien aan het s-t segment in het ECG. Als dit tijdens de operatie lager wordt, dan meer zuurstof geven en de anesthesioloog waarschuwen. Hij kan dan maatregelen nemen (bijvoorbeeld nitroglycerine i.v. geven).
Reuma
Het gaat om acuut reuma. "Licks the bones, bites the heart". Acuut reuma kan tot endocard-afwijkingen leiden. Hierdoor kunnen bacteriŽn zich ter plekke "nestelen" waardoor op de lange termijn klepafwijkingen kunnen ontstaan.
Boezenmfladderen, varices en atherosclerose
Deze kunnen vorming van stolsels bevorderen. Dit kan tot gevolg hebben, dat er embolieŽn ontstaan.
Hartinfarct
Als een patiŽnt kort na een hartinfarct geopereerd wordt, is er een grote kans op een nieuw infarct tijdens de anesthesie. Als de patiŽnt dat infarct ook krijgt, komt de helft van die patiŽnten te overlijden. Een half jaar na een hartinfarct zijn operatie- en anesthesie-risico wederom tot aanvaardbare proporties afgenomen.
Medicijnen
Digitalis preparaten   Deze hebben invloed op de kaliumspiegel!
Diuretica   Hebben ook invloed op de kaliumspiegel!
BŤtablokkers   Deze worden soms gestopt voor de operatie, maar dit kan dan tijdens de operatie angina pectoris klachten geven.
Drugs en alcohol   maken soms hogere doses anesthetica noodzakelijk voor hetzelfde effect.

 1.3.2 Longen

De anesthesioloog is benieuwd naar het volgende:
*   Rookt de patiŽnt?
*   Is de patiŽnt dyspnoeisch?
*   Heeft de patiŽnt long-TBC?
*   Heeft de patiŽnt CARA?
*   Is de patiŽnt dik?
Luchtweginfecties en pneumonieŽn:
De anesthesioloog zal waarschijnlijk de anesthesie uitstellen tot de patiŽnt geheel hersteld is. Intubatie kan de situatie verergeren en in ernstige gevallen kunnen subglottische vernauwingen (pseudocroup) optreden.
Chronische bronchitis:
Voor en na de operatie zal de patiŽnt fysiotherapie krijgen. Voor en tijdens de operatie krijgt de patiŽnt profylactisch antibiotica en/of aminophylline.
Astma bronchiale en hyperreactieve luchtwegen:
Met anesthesie wachten tot de patiŽnt stabiel is. Niet tijdens of vlak na een aanval opereren. Zorg er voor aminophylline en corticosteroÔden bij de hand te hebben. Bij regionale technieken de intrapulmonale middelen van de patiŽnt, zoals rotacaps of puffs, meenemen naar OK.
Ernstige adipositas:
Ernstige adipositas vraagt van een patiŽnt meer basale stofwisseling dan normaal. Adipositas vermindert de (buik)ademhaling en hindert het activeren van de patiŽnt. Een dikke patiŽnt heeft wat dat betreft weinig reserve.
Verder geldt voor een groot aantal farmaca dat een adipeuze patiŽnt meer medicatie nodig heeft om dezelfde serumspiegels te bereiken.
Bij chronische longziekten neemt de longfunctie af. De anesthesioloog zou in een dergelijke situatie voor een regionaalanesthesie kunnen kiezen.

Geef CARA patiŽnten nooit 100% zuurstof! Denk aan de broeder op de ambulance, die bij een patiŽnt komt. De patiŽnt heeft een hoofd als een toverbal: paarsblauw, rood en wit. De ademhaling gaat moeilijk. De broeder bedenkt zich geen ogenblik en dient zuurstof toe. Onder zijn goedwillende handen sterft de patiŽnt. Hoe kan dat? Als ademhalingsprikkel werkte alleen nog maar een lage zuurstofspanning, op een hoge koolzuurspanning reageerde deze patiŽnt niet meer. Met het toedienen van zuurstof werd aan een behoefte voldaan en de patiŽnt stopte met ademen. Het koolzuurgehalte in het bloed steeg daardoor en verzuurde de patiŽnt.

 1.3.3 Endocriene klieren

Zijn er afwijkingen aan:
  Pancreas
  Schildklier
  Bijnieren
Pancreas:
Diabetes mellitus. De patiŽnt met diabetes mellitus kan op 2 manieren in coma raken.
Als de patiŽnt zichzelf spuit met insuline, dan is de toediening berekend op een bepaalde voedselopname. Wordt de patiŽnt dan nuchter gehouden, dan ontstaat er al snel een hypoglycaemie. Een hypoglycaemisch coma kan al na 20 minuten ontstaan. (Zelfs in narcose gaat de patiŽnt zweten en voelt klam aan.) Vaak wordt er als regel gesteld: beter te zoet dan te zuur.
Bij het gebruik van pompen is de toediening veel gelijkmatiger en is het risico van een 'hypo' kleiner.In alle gevallen moet er een recent bloedsuiker bekend zijn voordat de anesthesie begint.
De stress van de operatie zal al een toename geven van de bloedsuikerspiegel. Bij een hyperglycaemie geeft het couperen van de stress met een analgeticum al direct resultaat. Je zult dan ook meemaken dat er vaak eerst een analgeticum en pas later insuline gegeven zal worden aan een patiŽnt met hyperglycaemie.
Om de leefgewoonten van een patiŽnt met diabetes mellitus niet te veel te doorbreken, zou de anesthesioloog voor lokaal of regionaal anesthesie kunnen kiezen. Deze vormen van anesthesie zijn volgens sommigen de enige die echt "stress-free" zijn.
Als je oplossingen met insuline aan moet maken, maak deze dan vlak voor gebruik aan! Insuline hecht zich aan glas en plastic. De patiŽnt krijgt nooit dat wat er in de kolf gedaan wordt! Dit geldt voor andere farmaca vaak ook; gentamycine is er om berucht.
Schildklier:
HyperthyreoÔdie: een patiŽnt met een verhoogde schildklierfunctie is een hoog risico. Zij hebben een hoger metabolisme en vertonen tachycardie. Dit gaat soms samen met atriumfibrilleren en hypertensie. Als je deze verschijnselen toe ziet nemen, kan dit een voorbode van een thyreotoxische "storm" zijn.
Tachycardie, hypertensie, hyperthermie, convulsies en tenslotte: dood.
HypothyreoÔdie is minder gevaarlijk. Er kan in korte tijd een jodium preparaat toegediend worden.
Als je een patiŽnt krijgt met schildklierafwijkingen, wees dan extra alert op ECG, bloeddruk en temperatuur.
Bijnieren: Vooral de hormoonproducerende tumoren zijn gevaarlijk: feochromocytoom. Deze tumor produceert adrenaline. De patiŽnt heeft hypertensie en tachycardie door de verhoogde adrenaline-spiegel. Hierop heeft het lichaam van de patiŽnt gereageerd met het uitplassen van zoveel mogelijk vocht: de patiŽnt is ondervuld!
Schrijver dezes heeft meegemaakt dat tijdens het manipuleren van deze tumor door de chirurg, de bloeddruk van de patiŽnt varieerde van 80 tot 180mmHg systolisch.
Zodra de tumor was weggenomen zakte de bloeddruk terug naar 60mmHg. De patiŽnt schiet direct door naar hypotensie omdat de adrenaline-spiegel daalt en er een volumetekort is.
Zorg van te voren voor een goedlopend infuus! Houd plasma-expanders bij de hand!
Tumoren die aldosteron produceren:
Aldosteron regelt de Na+ en Ka+ huishouding. De patiŽnt kan een hypertensie hebben door een hoog natrium en spierslapte hebben door een laag kalium. Denk om die spierslapte als de patiŽnt (nog) spontaan ademt.
Bijnieren
Als een patiŽnt corticosteroÔden gebruikt, wordt de bijnierschors onderdrukt in zijn werking. Als abrupt wordt gestopt met de corticosteroÔden dan duurt het enige tijd voordat de bijnieren weer normaal functioneren. Een anesthesioloog staat voor de keus: langzaam afbouwen of doorgaan met dergelijke medicijnen.

 1.3.4 Maagdarm tractus

We beginnen bovenin:
*  Een kunstgebit is vaak lastig bij het intuberen.
Controleer of mensen een kunstgebit hebben. Het is niet altijd nodig een kunstgebit uit te doen. Zeker als het op Ďimplantsí vast zit. Een patiŽnt kan een kunstgebit niet inslikken, daarvoor is het te groot. Als het los zit, kan het wel bij Ďupper airway managementí op de grond vallen en kapot breken.
*  Een volle maag is helemaal gevaarlijk! (aspiratie-pneumonie). De speciale intubatietechniek hiervoor wordt beschreven in "De vrije ademweg" in de module "respiratie".
*  Een ileus is een complexe situatie, de patiŽnt heeft:
Een volle maag
Hypovolaemie en soms zelfs shock
Elektrolytenverlies
Koorts en soms zelfs sepsis
Gestoorde ademhaling door peritoneale prikkeling
Je zult handen, armen, benen, ogen en adem tekort komen om deze patiŽnt goed te kunnen bewaken!
*  Een "acute buik" patiŽnt is beslist niet nuchter.
*  Ernstige diarree geeft hypovolaemie en verstoring van de elektrolytenbalans.
*  Een ongevalpatiŽnt is na 6 uur zonder eten en drinken nog niet nuchter! Dit geldt ook voor extreem adipeuzen en zwangeren! Door de stress en/of de buikinhoud (foetus) kan de pylorus potdicht zitten (denk hierom bij een spoedsectio!).
*  Een cachectische patiŽnt heeft maar weinig farmaca nodig! Bijspuiten kan wel, terugzuigen niet!

 1.3.5 Lever en nieren

De anesthesioloog zal mogelijk afwijken van wat hij "normaal" altijd gebruikt, als er afwijkingen zijn aan het orgaan dat het farmacon afbreekt. Afwijkingen aan lever en nieren kunnen de oorzaak zijn dat farmaca niet of juist sneller afgebroken worden.
Lever
Bij "groot alcohol gebruikers" met een "getrainde lever" zal meer hypnoticum moeten worden gegeven om de patiŽnt in slaap te krijgen.

(Praktijkvoorbeeld: 800mg Nesdonalģ aangeven om de eigenaar van een cafť in slaap te krijgen. Na het toedienen van 600mg deze horen vragen: "Ik voel me wat moe, kan dat?")
Denk erom: als alcoholgebruik heeft geleid tot cirrose van de lever, is soms 150mg thiopental al teveel.
In het algemeen wordt aangenomen dat de giftigheid van een stof een minder grote rol speelt als de lever maar goed van zuurstof wordt voorzien. Er zijn anesthesiologen, die na welke leveraandoening dan ook geen enkele gehalogeneerde koolwaterstof-verbinding gebruiken. Professor Booy gaf in een artikel in het NTvG (1987) aan dat er bij gebruik van andere anesthetica dan fluothaan nog nooit hepatitis is opgetreden. De angst voor de fluothaan-hepatitis bij gebruik van andere gehalogeneerde koolwaterstoffen dient dan ook niet al te grote vormen aan te nemen. Er gaan ook stemmen op dat fluothaan-hepatitis nooit heeft bestaan omdat in 20 jaar dat er met deze stof is gewerkt er nooit meer naar voren is gekomen, terwijl dat statistisch zou moeten indien fluothaan werkelijk de oorzaak zou zijn geweest van deze hepatitisch vorm.
Nieren
Via de nieren worden een aantal verslappers uitgescheiden. Bij nierfunctiestoornissen kunnen deze dan ook langer werken dan verwacht werd.
Denk om de vochtbalans bij nierfunctiestoornissen! Wat er aan infuus ingaat, kan niet worden teruggezogen. Er zijn anesthesiologen die geen dextranen gebruiken bij patiŽnten met een nier- of longfunctiestoornis, en wel omdat de klein-moleculaire fracties daarvan de problemen kunnen vergroten.

 1.3.6 Centraal zenuwstelsel

Nervositas
Een nerveuze patiŽnt zal meer catecholaminen in het bloed hebben. Het is heel normaal dat deze patiŽnten een hogere polsfrequentie en bloeddruk hebben. Men dient wel op zijn hoede te blijven! Direct na inleiding dient de bloeddruk gemeten te worden.
Er is ook een categorie patiŽnten, die doorlopend last hebben van zenuwachtigheid of angsten. Niet altijd wordt een medicatie als "een valiumpje of serestaatje" als medicijn aangegeven. Zeven miljoen Nederlanders gebruiken wel eens een tranquillizer, en zien dat in eerste instantie niet altijd als een medicijn.
Spierzwakte, zenuwaandoeningen, afwijkend zenuwcelmetabolisme
Myasthenia gravis, multiple sclerosis, parkinsonisme en het pseudo-cholinesterase-deficiŽntie syndroom zijn contra-indicaties voor het gebruik van (bepaalde) verslappers.

 1.3.7 Andere aandachtspunten

Heeft de patiŽnt een afwijking aan de kaak? Denk eens aan gingivitis. Dit kan in ernstige gevallen de oorzaak zijn van laryngitis.
Is de kaak niet extreem kort of lang? Dit kan problemen geven bij intuberen.
Zitten er geen losse tanden in de mond? Breekt er bij het intuberen een tand af, die vervolgens in de trachea valt, dan heeft de anesthesioloog een dubbel probleem:
  Hoe krijg ik die tand uit de trachea?
  Hoe vertel ik het mijn patiŽnt?
Nek
Heeft de patiŽnt geen korte of stijve nek? Dit kan lastig zijn als het hoofd bij het intuberen naar achteren gebogen moet worden.

(Uit de praktijk: Een leerling-collega vraagt aan de aflosser als die de operatiekamer opkomt of hij niets aan medicijnen vergeten is. Hij wil zelf nog de inleiding afmaken.
De aflosser kijkt naar de patiŽnt en ziet een korte vrouw met een zelfs in verhouding nog kortere nek.
Aflosser: "Medicijnen, dat geloof ik van je, maar leg even een voersonde bij de tube, want dit geeft beslist problemen". De leerling heeft de voersonde gebruikt.)
Omdat een A. basilaris insufficiŽntie het probleemloos achteroverbuigen van de nek onmogelijk maakt, zal de anesthesioloog bij oudere patiŽnten in het algemeen e.e.a. controleren: "Kunt u nog zonder duizelig te worden op de kerkklok kijken?"
Is er een struma dat problemen kan geven bij intubatie?
Ogen
Contactlenzen zie je niet goed. Dat kan in cosmetisch opzicht een voordeel zijn, maar een patiŽnt die contactlenzen in heeft tijdens narcose kan een fikse corneabeschadiging opdoen.
Zijn de pupillen even groot? Is er niet ťťn die lichtstijf is? Heeft de patiŽnt een oogprothese?
Historisch: Een patiŽnt komt op de K.N.O.-behandelkamer voor het doorprikken van een klein keelabces. Het prikken met de naald doet de patiŽnt zo'n zeer, dat deze collabeert. De patiŽnt wordt op de vloer gelegd en onderzocht:
  Pols: Zeer langzaam.
  Ademhaling: raspend.
  Pupilreflex: Lichtstijve pupil
De aanwezigen hebben het niet meer! Zuurstoftekort, misschien wel hersenbeschadiging
De patiŽnt komt even later bij en is normaal aanspreekbaar. Niets wijst op zuurstoftekort of hersenbeschadiging.
Als de K.N.O.-arts via zijn voorhoofdspiegel nog eens het licht op de ogen van de patiŽnt laat vallen, ziet hij dat slechts ťťn van de ogen pupilvernauwing geeft. Verklaring: "glazen oog"! ... algemene opluchting.
Wervelkolom
Hoe lang is de patiŽnt? Kan deze goed vooroverbuigen? Zijn er afwijkingen aan de wervelkolom? Is er een operatie in verband met een HNP geweest? Heeft de patiŽnt paresthesieŽn aan de benen?
Allemaal zaken waarover de anesthesioloog geÔnformeerd moet zijn voordat hij een lumbaalanesthesie gaat geven.
Thorax
Afwijkingen aan de thoracale wervelkolom kunnen een grote invloed hebben op de ademhaling, ventilatie en ventilatie/perfusie verhouding van de longen.
Huidinfecties
Huidinfecties en venapuncties combineren slecht. Steenpuisten op de rug en regionaalanesthesie vormen een zeer gevaarlijke combinatie. Huidskleur
Als een patiŽnt normaliter, zonder bijzondere redenen een bleke huidskleur heeft, dan hoeft men zich in principe geen zorgen te maken over een bleke patiŽnt op de operatiekamer.
Wensen
Hier ligt een taakgebied voor anesthesie personeel. De patiŽnt heeft soms niet durven vragen of hij/of zij "wakker" mocht blijven of om juist te mogen "slapen".
Het blijft de vraag in hoeverre er aan wensen van de patiŽnt tegemoet kan worden gekomen.
Een regionaalanesthesie met sedatie is voor sommige patiŽnten een reden om in lichte paniek te raken. Misschien kan een betere voorlichting door anesthesie personeel van de operatiekamer of de anesthesioloog helpen. Een goede samenwerking is dan noodzaak.

 1.4 Risicoclassificatie

Er zijn meerdere risico classificaties, maar de ASA classificatie is nog steeds het meest gebruikt ondanks gebleken tekortkomingen.
De anesthesioloog classificeert het risico van de anesthesie volgens een indeling van de American Society of Anesthesiologists (ASA).
I   De patiŽnt is gezond.
II  De patiŽnt heeft een kleine systemische afwijking bijvoorbeeld: lichte hypertensie, adipositas, lichte vorm van diabetes.
III Ernstige, maar niet invaliderende systeemziekte, of een combinatie van systeemziekten. Bijvoorbeeld: genezen hartinfarct of hypertensie en emfyseem.
IV Invaliderende ziekte, die een constante levensbedreiging vormt. Bijvoorbeeld: groot hartinfarct, vaatlijden en CARA in een vergevorderd stadium. De patiŽnt is op enigerlei wijze door de systeemafwijking gehandicapt in normaal functioneren.
V  Zeer zieke, stervende patiŽnt, waarvan verwacht wordt dat deze met of zonder operatie zal overlijden. Bijvoorbeeld: cachexie en ileus, lekkend aorta aneurysma.
Bij spoedoperaties wordt de classificatie nog aangevuld met S voor spoed of E voor emergency.

 1.5 Resultaat van de preoperatieve screening

Het resultaat van de preoperatieve screening moet erop gericht zijn pijn en nociceptie te voorkomen en te anticiperen op de nadelige effecten van de operatieve behandeling en deze zo goed mogelijk te voorkomen. Dit valt binnen de primaire anesthesie doelstelling.
Het resultaat kent drie onderdelen:
1.  De keuze voor de vorm van pre-emptive analgesie. Deze keuze bestaat uit een protocolselectie die voor de operatie van toepassing is.
2.  De keuze voor de anesthesiemethode en inschatting van het anesthesierisico en de daarmee verbonden eisen aan toestellen voor monitoring en ondersteuning van de vitale functies bij de anesthesie. Dit zal resulteren in een protocollaire keuze voor een anesthesievorm.
3.  De keuze voor de vorm van postoperatieve pijnbestrijding. Ook hierbij is de keuze een protocolselectie die voornamelijk samenhangt met de aard van de operatieve ingreep.
De ervaring leert dat het zwaartepunt in de beslissing voor opname op short-stay afdelingen meer en meer verschuift naar de mogelijkheden voor goede postoperatieve pijnbestrijding. Te vaak wordt de patiŽnt met enige spoed teruggebracht naar IC of verkoeverkamer omdat de gevolgen van inadequate postoperatieve pijnbestrijding hun weerslag vinden in een teruglopen van de vitale functies. Ook komt het voor dat bij patiŽnten voor bijvoorbeeld endoscopische ingrepen aan de schouder, de postoperatieve pijnbestrijding inadequaat is en zij in de eerste nacht postoperatief een morfinomimeticum als pijnstiller nodig hebben. Soms is dit morfinomimeticum in hun situatie niet voorhanden en lijden zij zeer veel pijn. Dit betekent ook dat de doelstelling van de anesthesie niet is gehaald.

 1.6 Het pre-emptive analgesie protocol

Koppeling naar "Perioperatieve pijnbestrijding" Het pre-emptive analgesia protocol

 1.7 Premedicatie

Figuur 1: Preoperatieve screening.
1: Preoperatieve screening.

Op basis van de verkregen gegevens zal de anesthesioloog een premedicatie afspreken. Niet alle anesthesiologen gebruiken een standaard premedicatie.
Schrijver dezes wil pleiten voor een premedicatieformulier dat de gegevens bevat voor het anesthesie personeel. Met deze gegevens kan dan worden geanticipeerd op de vorm van anesthesie en op de eventueel benodigde monitoring. De anesthesioloog kan ook zijn wensen t.a.v. de te gebruiken medicijnen opgeven.
 
 
 
 
 
 
 

 1.8 Preoperatief gesprek tussen operatiekamer personeel en patiŽnt

Figuur 2: Preoperatief gesprek?
2: Preoperatief gesprek?

Dit is helaas niet de normale gang van zaken. Hier zou wel ruimte voor moeten komen. Het preoperatieve gesprek kan een voorlichtende functie hebben. Bovendien krijgt de patiŽnt dan op het operatiekamercomplex een bekend gezicht te zien. Er wordt wel eens beweerd: "Een goed preoperatief gesprek is beter dan een zware premedicatie." Deze preoperatieve ronde door personeel van de operatiekamer, ontslaat de anesthesioloog vanzelfsprekend niet van zijn of haar voorlichtende taak!
In dit gesprek kan de patiŽnt op de hoogte gesteld worden van de gewoontes op het operatiekamercomplex. Verder kan hij voorlichting geven over de situatie direct na de operatie.
De assistentie op zijn beurt kan zich op de hoogte stellen van de fysieke mogelijkheden van de patiŽnt. Het staat namelijk heel slordig als je een lichamelijk gehandicapte patiŽnt vraagt om over te stappen en hij of zij vertelt je dat het niet gaat omdat hij/zij verlamd is. Dit preoperatieve gesprek kan ook een deel van de overdracht vormen. De "overdracht in de sluis" kan dan net zo kort zijn als nu toch al vaak het geval is, terwijl het personeel aan wie de patiŽnt overgedragen wordt, beter geÔnformeerd is.
Of dit preoperatieve gesprek alleen voor de anesthesiologie is? Dat hangt er vanaf, personeel van de chirurgie heeft ook met de overdracht te maken.
 

 Doelstellingen

De student kan de invloed van systemische afwijkingen op het verloop van de anesthesie weergeven.
De student kan de controles benoemen om deze systemische afwijkingen te diagnosticeren.
De student kan de ASA classificering voor anesthesie risico weergeven.
De student kan de verschillende typen anesthesie weergeven.
De student kan de functie en inhoud van een premedicatie weergeven.
De student kan de functie van perifere analgetica als pre-emptive analgesia benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Preoperatieve controles op apparatuur

Bladwijzers:
2.1 Apparatuur

2.1.1 Gassen in cilinders, 2.1.2 Centrale gasvoorziening, 2.1.3 Verdampers en patiŽntensystemen, 2.1.4 Bain-systeem, 2.1.5 Cirkelsysteem

2.2 Gas-evacuatiesysteem
2.3 Andere toestellen
Doelstellingen

 2.1 Apparatuur

 2.1.1 Gassen in cilinders

Gassen in cylinders worden niet veel meer gebruikt. De nood zuurstofvoorziening bestaat bij de meeste anesthesietoestellenuit een 2 of 3 literflesje zuurstof. Deze moet op druk en aanwezigheid worden gecontroleerd.
Zuurstof
*  Open de zuurstofcilinder
#  Het toestel (de meter voor de primaire druk op het toestel) geeft tussen de 30 en 200 Bar aan.
   Er is voldoende zuurstof voor een veilig gebruik.
-  Het toestel (de meter voor de primaire druk op het toestel) geeft minder dan 30 Bar aan.
   Er is te weinig zuurstof voor een veilig gebruik.
*  Sluit de zuurstofcilinder en vervang deze.
-  Het toestel geeft aan voldoende toevoer te hebben (De meter voor de secundaire druk wijst tussen de 3 en 5 bar aan).
   Het reduceerventiel werkt en is correct afgeregeld.
-  Het toestel geeft aan onvoldoende toevoer te hebben (De meter voor de secundaire druk wijst minder dan 3 of meer dan 5 Bar aan).
  Het reduceerventiel is defect of niet goed afgeregeld.
*  Laat het reduceerventiel repareren en/of opnieuw instellen. Toestel niet gebruiken!
*  Sluit de zuurstofcilinder en laat de druk weglopen.
 
Lachgas
Centrale lachgas voorzieningen zijn buiten gebruik gesteld. De afsluiters van brons bleken kleine hoeveelheden te lekken en een permanente 'lachgas vervuiling' te veroorzaken. Indien er gebruik gemaakt gaat worden van lachgas (dit is niet verboden!) zal dit uit een aparte cilinder achter op het toestel komen
*  Open de lachgascilinder.
-  Het drukval-alarm werkt.
   Het drukval-alarm constateert geen zuurstofdruk.
-  Het drukval-alarm werkt niet.
*  Draai de lachgas kraan open.
-  Het drukval-alarm werkt niet.
   Er is iets mis met de slangen of de aansluiting van de flessen. TOESTEL NIET GEBRUIKEN!
- Het toestel (de primaire-drukmeter) geeft 50 Bar aan. (dampspanning)
   Er is nog lachgas in vloeibare vorm aanwezig.
-  Het toestel (de primaire-drukmeter) geeft minder dan 50 Bar aan.
   Er is geen lachgas in vloeibare vorm meer aanwezig.
*  Sluit de cilinder en vervang deze.
-  Het toestel geeft aan voldoende toevoer te hebben (de meter voor de secundaire druk wijst tussen de 3,5-5 bar aan).
   Het reduceerventiel werkt en is correct afgeregeld.
-  Het toestel geeft aan onvoldoende toevoer te hebben (De meter voor de secundaire druk wijst minder dan 2,5 of meer dan 3,5 Bar aan).
   Het reduceerventiel is defect of niet goed afgeregeld.
*  Laat het reduceerventiel repareren en/of opnieuw instellen. Toestel niet gebruiken!
*  Sluit de lachgas cilinders.
Perslucht
Het gebruik van perslucht uit cilinders is uit de tijd, moderne toestellen gebruiken allemaal perslucht uit de centrale voorziening. Bij uitval van perslucht wordt meestal overgeschakeld naar zuurstof om het toestel aan te drijven. Dit is ook het geval indien de noodzuurstoffles open staat.

 2.1.2 Centrale gasvoorziening

Bij een centrale gasvoorziening wordt er geen gebruik gemaakt van cilinders. Dit houdt niet in dat er geen cilinders gecontroleerd moeten worden. Vaak is er een noodvoorraad zuurstof op het toestel aanwezig. Deze cilinder kan op de reeds beschreven manier gecontroleerd worden.
Voor deze cilinders geldt dat zij na elk gebruik vervangen moeten worden. Door de geringe inhoud van de cilinder is alleen een volle cilinder toereikend bij uitval van de zuurstoftoevoer.
Bij de centrale gasvoorziening is wel een mogelijkheid dat er bij onderhoud of gebruik storingen zijn ingeslopen. Ook is het gebruikelijk om aftapnippels na het einde van het programma uit de tappunten te halen. Door het toestel aangesloten te laten wordt de kans op lekkage vergroot. Medische gassen zijn duurder dan je denkt.
Daarom deze controlelijst voor centrale gasvoorziening en het toestel.
Voor diegenen die met flessen werken, zijn ook deze controles van toepassing! In dat geval moet er gelezen worden voor: "sluit de slang aan op het tappunt"; "open de kraan van de cilinder".
Zuurstofvoorziening.
*  Sluit alleen de O2 toevoerleiding aan op het tappunt. Lees de gasdruk af.
#  Het toestel geeft aan voldoende toevoer te hebben (De meter voor de secundaire druk wijst tussen de 3 en 5 bar aan).
   Het reduceerventiel werkt en is correct afgeregeld.
De druk van het centrale distributiesysteem is in orde.
#  Het toestel geeft aan onvoldoende toevoer te hebben (De meter voor de secundaire druk wijst minder dan 3 of meer dan 5 Bar aan).
  Het reduceerventiel is defect of niet goed afgeregeld.
De druk in het centrale distributiesysteem is te hoog of te laag.
*  Laat het reduceerventiel repareren en/of opnieuw instellen. Toestel niet gebruiken!
*  Koppel het toestel af bij te hoge druk! Bij te lage druk: Waarschuw je collega's! Laat iemand van de technische dienst de zaak nakijken!
*  Open de O2 fijnregelkraan van de extra zuurstof rotameter.
#  De drijver in de buis beweegt vrij (draait
De rotameter geeft de juiste flow aan.
*  Sluit met de hand de aansluiting voor het toedieningssysteem af.
#  De drijver in de buis zakt naar "0".
De flow uit de aansluiting is dezelfde die de rotameter aangeeft.
#  De drijver in de buis zakt iets maar niet naar "0".
Er is ergens een lekkage in het systeem!
*  Koppel het toestel af en gebruik het niet! Biedt het ter reparatie aan!

*  Controleer of alleen de zuurstofslang is aangesloten. #  Zo ja, dan komt er O2 uit de aansluiting.
#  Zo niet, dan heeft er een verwisseling van slangen plaatsgevonden.
*  Koppel het toestel af en gebruik het niet! Bied het ter reparatie aan!

*  Sluit de O2 fijnregelkraan.
*  Open de O2 bypass.
#  O2 komt suizend uit de aansluiting.
De bypass functioneert.
#  Er gebeurt niets.
De bypass werkt niet.
*  Koppel het toestel af en gebruik het niet! Biedt het ter reparatie aan!

Moderne toestellen gaan de mogelijkheid van het geven van te lage zuurstofflows tegen. Het geven van lachgas zonder het tegelijkertijd geven van zuurstof is onmogelijk gemaakt.

Perslucht.
*  Sluit de persluchtleiding aan op het perslucht aftappunt.
#  De meter geeft 5-7 Bar aan voor beademingslucht en 7-11 Bar voor aandrijflucht.
Dit zijn drukken waarmee veilig kan worden gewerkt.
#  De meter geeft een hogere of lagere druk aan dan de hierboven genoemde waarden.
Te lage drukken kunnen een niet goed functionerende ventilator geven en te hoge drukken kunnen een ventilator vernielen.
*  Koppel het toestel af en waarschuw de collega's en de technische dienst! Laat het mankement repareren.
Bijna voor alle gassen en vacuŁm geldt: sist er iets, dan lekt er iets. Medische gassen zijn stukken duurder dan aardgas (en dat is al vrij prijzig). Laat dus elk lek verhelpen.

 2.1.3 Verdampers en patiŽntensystemen

Bij de controle van de verdampers wordt er vooral op gelet dat er geen lekkage is. Bij een lekkage zal het toegevoerde minuutvolume dat op de rotameters is aangegeven niet meer overeenstemmen met het aan de patiŽnt toegediende minuutvolume.
*  Sluit de verdampers door alle knoppen op 0/off te zetten. Sluit een toedieningsysteem aan. (Magill, Mapleson-C, cirkelsysteem) Sluit de expiratieventielen. Sluit het masker kniestuk met een vinger af. Vul met de O2 bypass de ballon totdat deze gespannen staat. Open en sluit nu ťťn van de verdampers.
-  De spanning van de opgeblazen ballon neemt niet of nauwelijks af.
Er stroomt een klein beetje gas in de verdamper, maar er lekt verder niets weg. Ook niet via ballon of toevoerslangen.
-  De ballon loopt langzaam leeg.
De verdamper of het patiŽntensysteem of de ballon lekt.
*  Wissel de verdamper of patiŽntensysteem of ballon. Laat wat gerepareerd kan worden repareren.
*  Herhaal dit voor alle verdampers die op het toestel zitten.
*  Laat de ballon leeglopen.
*  Houd het masker kniestuk bij het oor en open de verdamper.
-  Je hoort een "pufje".
De verdamper is werkelijk geheel gasdicht.
-  Je hoort niets.
De verdamper lekt iets.
*  Herhaal dit voor alle verdampers die op het toestel zitten.
*  Vul de verdampers met de juiste anesthetica tot de maximum indicatie.
*  Probeer twee verdampers tegelijkertijd te openen.
-  Dit gaat niet.
Dit mag ook niet. Door de verschillende dampspanningen en kookpunten van de anesthetica zou er enfluraan in de isofluraan verdamper kunnen komen.
-  Dit gaat wel.
*  Controleer of er een tweewegkraan aanwezig is om een van de twee verdampers uit te schakelen.
Als je werkt in een ziekenhuis waar er twee verdampers op het toestel zitten die tegelijkertijd geopend kunnen worden, dring er dan op aan dat er een voorziening wordt getroffen dat er maar ťťn tegelijk op het toestel geplaatst kan worden!
Indien je de mogelijkheid hebt om damppercentages te controleren, laat dit dan niet na! Je kunt dan meteen controleren of het goede anestheticum in de juiste verdamper zit.
Met de boven beschreven methode kan men bijna alle patiŽntensystemen met een ballon op hun gasdichtheid controleren. Er zijn er twee die wat extra aandacht verdienen. Bij moderne anesthesietoestellen wordt de controle op dichtheid veelal door het toestel zelf uitgevoerd. In andere gevallen wordt er gevraagd externe delen van het toestel zelf uit te voeren.

 2.1.4 Bain-systeem

Bij het Bain-systeem wordt er voor de toevoer van vers gas een binnenslang gebruikt. Er zijn in het verleden moeilijkheden geweest met de verbinding van de binnenslang op het aansluitingsstuk met het expiratieventiel. Controleer of deze binnenslang goed vastzit! Bij het losschieten van deze slang zal de patiŽnt CO2 stapelen. Het is aan te bevelen om bij gebruik van een Bain-systeem ook een CO2 analyser te gebruiken.

 2.1.5 Cirkelsysteem

Het cirkelsysteem heeft ook wat extra aandacht nodig. Om dit systeem op gasdichtheid en functioneren te testen is deze rubriek opgenomen.
*  Bevestig de toevoerslang voor het cirkelsysteem aan de patiŽntenaansluiting.
*  Open de canister afsluiters.
*  Sluit de expiratieklep(pen).
*  Sluit het masker kniestuk met de vinger af. Vul de reservoirballon met behulp van de O2 bypass.
*  Sluit de bypass.
-  De ballon blijft vol.
Het systeem lekt geen gas.
*  Knijp enige malen in de ballon.
-  De ťťnrichtingskleppen functioneren zichtbaar.
Het systeem "cirkelt" werkelijk.
-  De ballon loopt langzaam leeg.
Het systeem is lek.
*  Spoor het lek op en verhelp het. (Als je dit kunt!)
-  De ťťnrichtingskleppen functioneren niet.
Dit is gevaarlijk; de patiŽnt kan veel CO2 stapelen.
Mogelijk kleven de plaatjes door vocht, of zijn ze kapot. Vervang ze dan en probeer het weer.
Denk er om dat bij geopende canisters niet de lucht ineens uit het systeem te laten schieten. De passerende luchtstoot door de canisters kan sodalime stof loswerken en dit komt dan in het systeem. Als het in het systeem zit, kan het ook in de longen van de patiŽnt komen. Dat is ongezond voor de patiŽnt!

 2.2 Gas-evacuatiesysteem

Er zijn twee soorten gas-evacuatiesystemen.
Bij een van die systemen wordt het hoge vacuŁm van de centrale vacuŁmvoorziening omgezet naar een laagvacuŁm.
Het andere systeem heeft een aansluiting op een centrale laagvacuŁmpomp.
Ze zijn te herkennen aan de gebruikte slangen en koppelingen. Voor de aansluiting op het hoge centraal-vacuŁmsysteem, worden er dunne slangen gebruikt met pincoderingen. Voor de aansluiting op een centraal gasafzuigsysteem worden slangen gebruikt met een veel groter lumen en een speciale koppeling.
Controleer terdege of dit systeem goed werkt! (ůůk voor je eigen bestwil!)
*  Sluit de leiding(en) aan.
*  Controleer de slangen.
-  Zijn ze niet geknikt of lek?
Geknikte slangen kunnen een verhoogde expiratoire druk bij de patiŽnt tot gevolg hebben! Lekkende slangen kunnen een ongezonde atmosfeer tot gevolg hebben.
*  Vervang de slangen zonodig.
*  Sluit het systeem met de hand af.
-  Wordt de reservoirballon licht leeg (plat) gezogen?
Zo ja, dan is het in orde.
Zoniet, dan is er ergens een lekkage of het vacuŁmsysteem werkt niet naar behoren.
Laat dit nakijken! Hoewel het niet onomstotelijk vast staat dat dampvormige anesthetica in subnarcotische doseringen meer abortussen en primaire levercarcinomen tot gevolg hebben, is het niet aan te raden om zelf of collega's als onderzoeksmateriaal te laten dienen! Wat wel vaststaat is dat men er behoorlijk suf van wordt na een dag.

 2.3 Andere toestellen

Figuur 3: Vocht uit de cuvette?
3: Vocht uit de cuvette?

De nieuwe ontwikkeling is begonnen met de volledig computeriseerde PhysioFlexģ, gebaseerd op het zogenaamde closed circuit. Bij dit toestel worden alle bovenstaande controles in opdracht van de computer uitgevoerd en getest. De bedienaar achter het toestel wordt gevraagd om die controles uit te voeren die het toestel zelf niet kan (hygiŽne van patiŽntenslangen bv.). Zo is men zeker van een goed functionerend systeem.
Ook onderstaande apparatuur behoeft controle, maar deze zijn niet zo uniform dat er regels voor kunnen worden opgesteld in de vorm van een checklist. De volgende toestellen zijn wel van vitaal belang, maar kunnen niet eenvoudig in een algemene checklist ingepast worden.
Bloeddrukmeter
Er zijn hiervoor vele variaties van oscillotonometer tot automatische meters zoals Dynamapģ, Accutorģ en vele andere. Controleer in alle gevallen of bij deze toestellen de afmeting van de manchet overeenkomt met de patiŽnt.
Ademgas analysers
In tien jaar zijn deze analysers geŽvolueerd van grote, lompe machines die slechts geschikt waren voor ťťn soort gas, tot compacte machines die concentraties van gassen en dampen kunnen meten en tevens piek- en gemiddelde waarden kunnen aangeven.
Bij de huidige analysers zijn er zoveel verschillende ijk- en calibratiemogelijkheden, dat hiervoor geen regels meer gegeven kunnen worden. Start in elk geval iedere dag tijdig met het opwarmen van infrarood analysers en voer voor elke analyser een nulstellingsprocedure en een ijkprocedure uit.
…ťn aandachtspunt blijft bestaan: zorg ervoor dat er geen vocht in de meetkamers (cuvette) kan komen. In een aantal gevallen zorgt het toestel hier zelf voor door de meetkamers te verwarmen, maar dan moet het toestel wel van te voren aangezet worden! Er zijn voor het vochtvrij houden van de cuvette verschillende systemen in gebruik. Controleer deze terdege op "gasdichtheid". Het bijzuigen van lucht verlaagt de uitslag van de analyser en maakt zo de meetwaarden onbetrouwbaar.
Heb je je wel eens afgevraagd waar het "sample gas" blijft? Ga dat eens na, misschien ontdek je wel een kleine bron van milieuvervuiling op de operatiekamer door anesthesiegassen!
Spirometers
Spirometers kunnen gecontroleerd worden door ze met behulp van zuurstof uit de rotameter te ijken. Stel een flow in van 6l/min en lees de meter af. Bij mechanische meters moet je dan een minuut wachten om het minuutvolume af te kunnen lezen.
ECG monitoren
Ook hiervoor zijn geen uniforme controles te geven. De mogelijkheden hangen sterk af van de filters voor diathermiestoring die zijn toegepast.
Voor de toestellen en apparaten waarvoor geen checklist gegeven kan worden, zou op het operatiekamercomplex een checklist aanwezig moeten zijn, die speciaal voor het toestel geschreven is. Als dat niet het geval is bedenk er dan zelf ťťn of bedenk alvast wat je de patiŽnt (of zijn familie) gaat vertellen als het misgaat!
In het verleden zijn er zelden ongelukken gebeurd door een defecte bloeddrukmeter of ECG monitor. Het niet goed werken van een anesthesietoestel door verwisseling van slangen of aansluitingen heeft al meerdere malen de krant gehaald. Een geval dat uitgebreid de publiciteit haalde dateert uit 1987 toen een (oud) reservetoestel werd gebruikt. De patiŽnt (een jongetje) overleed aan de gevolgen.
Bent U verantwoordelijk voor de goede staat van de apparaten?

CONTROLEER DEZE DAN OOK!

 Doelstellingen

De student kan een checklist opstellen voor de controle van de eigen anesthesie apparatuur.
De student kan de controles benoemen om deze systemische afwijkingen te diagnosticeren.
De student kan de ASA classificering voor anesthesie risico weergeven.
De student kan de functie en inhoud van een premedicatie weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 De inleiding- of voorbereidingsruimte

Bladwijzers:
3.1 Algemeen

3.2 De inrichting
3.2.1 De ruimte, 3.2.2 Monitoring, 3.2.3 Medicatie, 3.2.4 Voorzieningen

3.3 Medicijnen optrekken en klaar leggen
3.3.1 Spuiten merken, 3.3.2 Disposable spuiten, 3.3.3 Ampullen en flacons, 3.3.4 Opzuigen, 3.3.5 ďDouble checkingĒ van medicatie

3.4 Infusen
3.4.1 Soorten systemen, 3.4.2 Soorten infuuskolven
3.5 Het "primen" van een infuussysteem
3.6 Het inbrengen van een infuus
3.6.1 Je hebt nodig:, 3.6.2 Hoe gaat het?, 3.6.3 Wat kan er fout gaan?

3.7 Het inleiden
3.8 Ogen verzorgen
3.9 Bewaking

Doelstellingen

 3.1 Algemeen

De inleiding- of voorbereidingsruimten in Nederland zijn nogal veelvormig van aard. Dit geldt voor zowel de plaats van een dergelijke ruimte als voor de verrichtingen die er gedaan worden. Een deel van deze pluriformiteit wordt veroorzaakt door (het gebrek aan) financiŽn voor de inrichting.
De tendens is echter dat inleiding in anesthesie tegenwoordig in een aparte ruimte plaatsvindt en niet meer op de operatiekamer zelf. Dit heeft een aantal voordelen.
*  Een aparte inleidingruimte geeft de nodige rust bij het inleiden. De instrumenterende en de omloop kunnen in de (goed geventileerde) operatiekamer het instrumentarium klaar leggen en voorbereidingen treffen tot de operatie zonder dat er meer dan het noodzakelijke aantal personen in die operatiekamer aanwezig zijn. Dit beperkt de turbulenties op die operatiekamer tot het absolute minimum. Ook het eventuele rumoer dat dit met zich meebrengt (ritselen met verpakkingen, gerinkel van instrumentarium) heeft geen gevolgen meer bij het inleiden in narcose.
*  Het anesthesie personeel kan zich in alle rust wijden aan de patiŽnt.
*  En "last but not least" voorkomt een aparte inleidingruimte dat een patiŽnt ziet waar men mee bezig is. Vaak vinden patiŽnten het een naar gezicht om naar operatie-instrumentarium te kijken. Ze vinden het vaak "enge spullen" en het idee dat aan het voeteneinde "de martelwerktuigen worden uitgepakt" draagt niet erg bij aan de gemoedsrust van de patiŽnt. Bij gebruik van een aparte inleidingruimte is er in dit geval sprake van "uit het oog, uit het hart".
Nadelen van een aparte inleidingruimte zijn:
*  Het is duur vanwege het dubbel aanwezig zijn van monitoring.
*  Tijdens het transport is de patiŽnt minder goed bewaakt terwijl deze zich in een instabiele situatie bevindt.
De situatie kan ook omgedraaid worden, de instrumenterende en de omloop bereiden de operatie voor in een speciale ruimte terwijl de patiŽnt wordt ingeleid op de operatiekamer waar men de beschikking heeft over gea-vanceerde apparatuur voor monitoring. Het transport van de patiŽnt en de gevaren die dit met zich meebrengt zijn dan verder afwezig. De aparte inleidingruimte zou op den duur wel eens kunnen verdwijnen.

 3.2 De inrichting

 3.2.1 De ruimte

Figuur 4: Inleidigsruimte.
4: Inleidigsruimte.

De inrichting van de inleidingruimte hangt sterk af van de daar te verrichten werkzaamheden. In een inleiding-ruimte die eveneens dienst doet als overbedruimte, heeft men meer manoeuvreerruimte om met bedden of trolleys te kunnen rijden.
De inleidingruimte moet zo gesitueerd zijn dat hij aansluit aan de operatiekamer Dit is nodig om de tijdsduur van het transport van de patiŽnt van inleidingruimte naar operatiekamer zo kort mogelijk te houden. Immers veel "monitor" toestellen kunnen niet verplaatst worden.

 3.2.2 Monitoring

In een inleidingruimte moeten dezelfde monitorende toestellen beschikbaar zijn als op een operatiekamer. Het inrichten van een inleidingruimte is dus kostbaar. Dit is dan ook de reden dat men soms kiest voor ťťn inleidingruimte voor meerdere operatiekamers. Dit maakt de afstand tussen inleidingruimte en operatiekamers echter groter en een direct gevolg is dat de tijd waarin de patiŽnt niet goed gecontroleerd en bewaakt kan worden, ook langer is!

 3.2.3 Medicatie

Bij gebruik van een inleidingruimte kan de gebruiksvoorraad medicijnen in deze ruimte opgeslagen worden. Dit is gunstig omdat het voorraad- (en stof)vorming op de operatiekamer voorkomt. In deze gevallen moet er op de operatiekamer een kleine voorraad medicijnen zijn die alleen voor de te behandelen patiŽnt nodig is (of kan zijn).
Een andere mogelijkheid is het gebruik van een kastje op wielen (trolley) dat van de inleidingruimte naar de operatiekamer gereden wordt.

 3.2.4 Voorzieningen

Op een inleidingruimte horen alle gassen en vacuŁm aanwezig te zijn. Voor het toedienen van narcosegassen kan een wandstatief voldoende zijn. Het hoeft niet verplaatsbaar te zijn aangezien er niet op die plaats geopereerd gaat worden. De patiŽnt hoeft ook niet verschoven of gedraaid te worden. (denk wel aan de controles op deze voorzieningen!) Zorg ervoor dat de "zuig" goed werkt.
Bij het inleiden moet de patiŽnt, in geval van braken, onmiddellijk in Trendelenburg positie gebracht kunnen worden.
Intubatiemateriaal en laryngoscoop moeten op de inleidingruimte aanwezig zijn. Het is wel verstandig om hier en niet op de operatiekamer de intubatie te laten plaatsvinden. Dit omdat juist bij intubatie de gekoloniseerde delen van een patiŽnt worden aangeraakt. Op de operatiekamer moet dan wel een tweede laryngoscoop aanwezig zijn met het oog op een eventuele spoedintubatie
In de inleidingruimte wordt de patiŽnt meestal gepositioneerd voor de operatie. In de inleidingruimte moeten dan ook de tafeldelen om dit te doen aanwezig zijn.

 3.3 Medicijnen optrekken en klaar leggen

De ontwikkelingen op het gebied van anesthetica staan niet stil. Een medicatie die vijf jaar geleden als "standaard" gold is nu soms achterhaald en over nog eens vijf jaar is er weer iets nieuws. Hier volgen een aantal regels voor het optrekken en klaar leggen van medicijnen die niet streng zijn vastgelegd, maar wel vaak toegepast worden.

 3.3.1 Spuiten merken

Om verwisseling van medicatie te voorkomen maakt men met betrekking tot de afmeting van spuiten vaak de volgende indeling:
  Hypnotica    in 10 ml spuiten.
  Relaxantia   in 5 ml spuiten.
  Analgetica   in 2 ml spuiten.
"Maar" zul je misschien zeggen, "Sufentaģ is een pijnstiller en als ik 50μg moet opzuigen dan moet ik daarvoor vijf 2 ml spuiten gebruiken". Bedenk dat bij deze dosering de Sufentaģ ůůk als hypnoticum werkt.
Diprivanģ wordt geleverd in 20 ml ampullen. Je ontkomt er niet aan om een 20 ml spuit te gebruiken.
Je kunt deze regels niet erg strak toepassen. In alle gevallen dient de spuit voorzien te worden van een plakkertje waarop de naam en concentratie van het opgetrokken middel staat. Er is geen enkele reden om dit niet te doen! Het volgende voorbeeld is een reden om het wel te doen.

Een patiŽnt die voor een totale arthroplastiek van de heup geopereerd gaat worden heeft in de inleidingruimte een spinaalanesthesie gehad. In de inleidingruimte heeft de anesthesioloog al 3 ml gamma-hydroxyboterzuur gegeven om de patiŽnt iets te laten slapen. Hij heeft de gamma-OH in een 5 ml spuit opgetrokken en legt de resterende 2 ml in de spuit terug in de spuiten-tray. De spuit werd bij het opzuigen niet gemerkt.
In de spuiten-tray ligt echter ook een 5 ml spuit met succinylcholine voor een eventuele spoed-intubatie. Er liggen nu twee 5 ml spuiten in die tray, alle twee met 2 ml heldere injectievloeistof. Op de spuit met succinylcholine zit de bijbehorende ampul gestoken.
De patiŽnt wordt op de tafel gepositioneerd. De patiŽnt blijft nog wat onrustig en de anesthesioloog besluit het restje van de gamma-OH te geven. Hij pakt de spuit uit de tray en spuit het restje in.
Je staat bij het hoofdeinde van de patiŽnt om een zuurstofslangetje in de neus van de patiŽnt te stoppen. Ineens zie je de patiŽnt van die "bekende" grimassen trekken. In een flits realiseer je je dat de patiŽnt succinylcholine moet hebben gekregen in plaats van gamma-OH. Je pakt de Mapleson-c set en begint met het beademen van de patiŽnt.
Even later haalt de patiŽnt weer spontaan adem.
Dit liep allemaal goed af. Maar stel je eens voor dat jij die patiŽnt was. Je bent wakker en je voelt je ineens helemaal verstijven en je krijgt oncontroleerbare krampen in je spieren. Daarna kun je geen adem meer halen!
Dit hoort alleen in nachtmerries te gebeuren en nooit op de OK.
Merk de spuiten om zoiets te voorkomen! Mevrouw Vermeulen-Cranch, de "grand old lady" van de Nederlandse anesthesiologie wilde in haar jonge jaren aan den lijve ervaren wat elektroshock patiŽnten ervoeren als ze voor de shock Succinyl kregen ter voorkoming van spier- en peesrupturen. Ze heeft na dit -dappere- experiment altijd volledige anesthesie gegeven aan deze patiŽnten.

 3.3.2 Disposable spuiten

Eenmalige spuiten zijn voor eenmalig gebruik! Gooi ze na leegspuiten dan ook weg. De plunjersteel kan na uitgetrokken te zijn aangeraakt worden. Na het indrukken kan de steel de wand raken en zo de wand besmetten. Bij een tweede keer opzuigen wordt de injectievloeistof dan besmet. PatiŽnten zullen hier niet elke keer een sepsis van overhouden, maar van het geld dat ťťn postoperatieve infectie kost kunnen důzen vol met spuiten gekocht worden.

 3.3.3 Ampullen en flacons

Figuur 5: Ampullen met breekrand en breekpunt.
5: Ampullen met breekrand en breekpunt.

Veel ampullen zijn tegenwoordig voorgekrast en hebben een breekrand. Probeer geen ampul te openen die niet voorgekrast is zonder zelf te vijlen. Een nare snijwond kan het gevolg zijn.5: Ampullen met breekrand en breekpunt.
Bij het openen van een ampul kan er glas in de injectievloeistof terecht komen. Let hierop. Zuig zo'n glassplinter niet op. Als zoiets gespoten wordt heeft de patiŽnt een glazen embolus. Je weet overigens niet of een dergelijke glassplinter steriel is. Ampullen horen dan ook met alcohol 70% gedesinfecteerd te worden voordat ze geopend worden.
Bij flacons kan er een stukje rubber uit de dop geponst worden. Meestal is dit door de afwijkende kleur van het rubber goed te zien zodat opzuigen vermeden kan worden.
Bij flacons moet de dop altijd gedesinfecteerd worden voordat er aangeprikt wordt.
Het is de bedoeling dat flacons in ťťn keer worden leeggemaakt. Een aangeprikte flacon mag nooit langer dan 24 uur bewaard worden. Als je een "multiple dose" flacon gebruikt, schrijf er dan altijd de aanmaaktijd en datum op.
Barbituraten worden vaak in dit soort flacons geleverd. Barbituraten zijn in onopgeloste vorm stabiel, maar eenmaal opgelost zet een destabilisatieproces in. Los barbituraten daarom nooit lang voor toediening op. Het destabilisatieproces kan worden vertraagd door het opgeloste barbituraat in een koelkast te bewaren. Bewaar opgeloste barbituraten, ook in de koelkast, nooit langer dan 24 uur.
Bewaren van ampullen en flacons
Flacons en ampullen horen ter controle bewaard te worden tot na de operatie. In een aantal ziekenhuizen wordt de spuit met injectievloeistof aangegeven terwijl de ampul of flacon op de naald gestoken is. Dit is ter controle en bevestiging van de inhoud van de spuit. Door het gebruik van etiketten is het "ampul op de naald" teruggedrongen.

 3.3.4 Opzuigen

Figuur 6: Optreknaalden.
6: Optreknaalden.

Voor het opzuigen van injectievloeistoffen bestaan speciale "naalden". Dit zijn geen echte naalden, maar meer een soort rietjes met een female Luer connector. Deze "rietjes" zijn wat langer dan gewone naalden (Ī 5 cm) en je kunt hiermee dan ook fijn onder in de ampul komen. Dit voorkomt het knoeien met injectievloeistof. Voor dit doel bestaan ook korte naalden met een zeefje. Een eventuele glassplinter passeert dit zeefje niet.
Gebruik nooit dezelfde naald voor het opzuigen en voor het inspuiten. De naald kan door duwen tegen het glas van de ampul een braampje oplopen en dan doet het prikken door de huid de patiŽnt onnodig veel pijn. Er is dan ook veel positiefs te zeggen over "rietjes met een zeefje" want daar kun je dat beslist niet mee doen.
Van te voren opgetrokken spuiten moeten een bescherming hebben over de conus om de hygiŽne te handhaven. De opzuignaald biedt hiervoor voldoende mogelijkheid. Soms worden hiervoor houders gebruikt die de spuiten van de onderlaag vrij houden
N.B. Schuif na het gebruik nooit de huls weer op de naald! Als de naald voor injectie gebruikt is geweest en je zou jezelf per ongeluk prikken zou dit ook per ongeluk AIDS of hepatitis B kunnen opleveren.
 
 

 3.3.5 ďDouble checkingĒ van medicatie

Het dubbel controleren van medicatie in de apotheek leverde een forse daling op van het aantal verkeerde medicijn uitgiften. (David U; Canadian Journal of Hospital Praxis) Het aantal verkeerde uitgiften daalde van 5% naar 5% van 5% (is 0,025%) bij double checking van de uitgegeven medicatie op recept. De gevallen waar het bij Ďdouble checkí alsnog niet goed ging waren terug te voeren op niet goed leesbare recepten.
Het gezondheidszorg systeem in het Verenigd Koninkrijk (NHS) voerde een double check systeem in voor alle intraveneus toe te dienen medicijnen op de verpleegafdeling. Dit behelst dat er 2 verpleegkundigen bij de toediening van deze medicatie betrokken zijn.

De eerste leest het recept op, de tweede pakt de ampul/flacon met de medicatie en leest het etiket hardop voor en vraagt aan de houder van het recept of dit de goede flacon is. Dan pakt de tweede de materialen die nodig zijn om deze medicatie toe te dienen.
De eerste leest van het recept de naam van de patiŽnt op met het doseringsvoorschrift. De tweede controleert de naam van de patiŽnt bij de patiŽnt en controleert het doseringsvoorschrift in de status.
De eerste maakt nu de medicatie in de spuit of infuus klaar, markeert de spuit of het infuus met een sticker met de medicatie en geeft de exacte dosering en weg ter controle door aan de tweede. De tweede neemt nu de medicatie over, leest nog eens hardop de naam van de patiŽnt en geeft hardop weer welke weg het medicijn dient te volgen en vraagt de eerste of dit correct is. Bij Ďjaí wordt het medicijn dan aan de patiŽnt toegediend.

Bij het volgen van dit systeem is het voorbereiden van de medicatie en de toediening ervan dubbel gecontroleerd en is er volgens de Ďbedrijfskundigeí regels geen onbewuste fout mogelijk. Fouten zijn wel mogelijk indien de 2 verpleegkundigen bewust met elkaar zijn overeengekomen dat zij een bepaalde fout zullen gaan maken. In dat laatste geval zijn zij ook geheel verantwoordelijk (en toerekeningsvatbaar en strafbaar) voor het maken van de fout. Dit systeem is het enige systeem dat bedrijfskundig Ďwaterdichtí is en daarom de naam ĎDouble check medication systemí mag hebben.
Systemen die hiervan afwijken krijgen soms wel die naam, maar verdienen die dus niet. Mooie felgekleurde etiketten of Ďcooleí etiketten printertjes met ingebouwde datum/tijd afdruk, zorgen ook niet voor dezelfde mate van zekerheid van een double check systeem.
Het beschreven systeem is exorbitant duur, het vraagt bijna een verdubbeling van de toch al hoge personele kosten. Daar komt nog bij dat extra mensen op een operatiekamer het infectierisico vergroten. Het systeem is tijdrovend, bij het toedienen van noodmedicatie in een acute situatie is het waarschijnlijk na de check niet meer nodig de medicatie toe te dienen.
Aan de andere kant: het systeem is wel goed en het is zinvol om de wel haalbare goede dingen uit een dergelijk systeem te gebruiken:
- Recept: Als de anesthesiemethode voor de bewuste patiŽnt bekend is geworden, kan er ook een recept voor de medicatie van die patiŽnt worden gemaakt. Dit kan heel makkelijk worden geautomatiseerd en het recept kan de dag van te voren worden afgedrukt en zelfs door de apotheek worden opgetrokken. De te gebruiken medicatie is nu bekend en terdege gekoppeld aan de patiŽnt.
- Personen betrokken bij deze patiŽnt: de tweede controle wordt uitgevoerd door de persoon die de medicatie toedient. De 2e controle door de Ďomloopí of Ďde collega van de OK hiernaastí valt hiermee af als goede methode. De enige goede methode is dat degene die het medicament toedient de opgetrokken spuiten controleert met het uitgeschreven recept en bij de assistentie vraagt of deze spuiten horen bij Ďdeze patiŽntí.
In Ďwho_mc_topic-11.pdfí worden aanbevelingen gedaan om de veiligheid van het geven van medicatie te vergroten zonder zeer ingrijpende maatregelen te nemen. Er wordt gekozen om het via de weg van bewustwording van de gevolgen en het geven van opleiding de situatie te verbeteren. De onderdelen Ďadministrationí en Ďmonitoringí zijn van belang voor de toediening van anesthesie medicatie. Hierna volgen de aandachtspunten daaruit:
Toedienen:
Het verkrijgen van de medicatie en het voorbereiden ervan tot een Ďklaar voor gebruikí eenheid. Hierbij zijn betrokken: tellen, berekenen, oplossen, mengen en verdunnen, markeren of bereiden in een bepaalde vorm.
Controle op allergieŽn.
Controle op het toedienen aan: de juiste patiŽnt, in de juiste dosering, volgens de opgegeven weg, op het juiste tijdstip.
Het documenteren van de gegeven medicatie.
Monitoren:
Het observeren van de patiŽnt om te bepalen of de medicatie werkt, op de juiste manier is ingezet en dit niet tot schade aan de patiŽnt leidt.
Het documenteren van de monitoring.
Fouten bij het toedienen en voorbereiden van medicatie komen vaak voort uit:
Het door elkaar gebruiken van merknamen en generieke namen. Het gebruik van generieke namen heeft de voorkeur.
Namen van medicijnen die op elkaar lijken. Atropine en Adrenaline lijken veel op elkaar en bij een spoedeisende situatie bestaat het gevaar van verwisseling. Tegenwoordig wordt Adrenaline meer aangeduid met Epinefrine, maar dat lijkt weer meer op Efedrine en is het verschuiven van het probleem.
Misverstanden over Ďgrammení, Ďmilligrammení en Ďmillilitersí en Ďmicrogrammení.
Verkeerd berekende doseringen.
PatiŽnten verwisselingen komen tijdens de anesthesie niet veel voor, maar het blijft een gevaarlijke mogelijkheid.
Haast en onbekendheid met de situatie zijn veel voorkomende factoren in ongelukken bij het toedienen van medicijnen.

 3.4 Infusen

Infusen zullen in veel gevallen worden ingebracht in de inleidingruimte. Primair zal het infuus de functie van "waakinfuus" vervullen.
De huidige mogelijkheden op het gebied van anesthesiologie maken het ook mogelijk om patiŽnten met ernstige pathologie te opereren. Tegenwoordig maakt het infuus deel uit van het systeem tot toedienen van medicijnen. Hierdoor is de "waak" functie van het infuus wat op de achtergrond geraakt en wordt het infuus "vaatvuller" en "medicatie regelaar".

 3.4.1 Soorten systemen

Dit zal in een aantal gevallen vragen om wat afwijkende infuussystemen met bijspuitpunten en mogelijkheden tot het aankoppelen van extra infusen.
Soms worden er op een infuus druppeltellers aangesloten. Dit vraagt een speciale vorm van de druppelkamer. Denk hierom als zo een infuussysteem niet standaard gebruikt wordt.
Veel infuussystemen zijn voorzien van een druppelkamer met zeefje. Het is dan eigenlijk een transfusiesysteem. Dit zeefje is bedoeld om kleine embolieŽn uit het transfusiebloed te filteren. In veel gevallen werkt dat ook zo. Kijk maar eens naar het zeefje in een infuussysteem nadat bloed of packed cells zijn opgevolgd door zout of zout/glucose. Het zeefje zit dan vol met fibrinedraden en stolseltjes.
De regelaars van infuussystemen zijn over het algemeen zeer beperkt wat betreft nauwkeurigheid. Als een kolf er vier uur over mag doen om in te lopen, dan zijn in die vier uur flowvariaties van 200% geen bijzonderheid! Voor een patiŽnt op een operatiekamer is dit niet een zodanig groot probleem omdat er altijd iemand naast zit die de infuussnelheid bewaakt. (JŠ toch?)
Voor het toedienen van medicijnen kan een grote inloopnauwkeurigheid een vereiste zijn. Denk maar eens aan infusen met een hypotensiemedicatie (Arfonadģ, nitroprusside natrium) of infusen waarin een onderhoudsdosis van een hypnoticum zit (Diprivanģ of Hypnomidateģ) of infusen met dopamine. Vaak zal voor dergelijke toepassingen een microdruppelaar of een microburet in het infuussysteem zijn opgenomen. Tegenwoordig worden vaak perfusor-(spuiten)pompen of volumetrische infuuspompen voor dit doel gebruikt.

 3.4.2 Soorten infuuskolven

Voor de opkomst van de kunststoffen waren er uitsluitend glazen flessen als houders voor infuusvloeistof. Omdat flessen niet samen kunnen vouwen, moeten zij belucht worden met een beluchtingslang. Deze slang is een hele goede toegangsmogelijkheid voor micro-organismen. Na infusen met flessen gegeven ziet men dan ook gemiddeld 10% meer flebitis optreden dan na infusen toegediend in bijvoorbeeld plastic zakken. Als er toch met flessen gewerkt moet worden, zorg er dan voor dat het watje in het beluchtingslangetje droog blijft. Alleen dan kan het zijn functie als (HEPA) filter vervullen.
Er zijn ook plastic flacons die samen kunnen vouwen. Deze hebben de vorm van een fles maar zijn gemaakt van een soepel plastic. In de praktijk vinden velen dat ook hier bezwaren aan kleven, bijvoorbeeld dat ze slecht leeglopen als ze niet belucht worden. Als ze wel belucht worden geeft dit weer de nadelen van beluchting.
Belucht flacons nooit door een naald in de dop of door het plastic te steken. Door het ontbreken van een filter hebben micro-organismen vrije toegang tot de vloeistof.

 3.5 Het "primen" van een infuussysteem

Primen (spreek uit: praimen) is een Engels woord en betekent zoiets als: gereed maken, voorbereiden of grondslag leggen (primer is grondverf).
Het is de bedoeling dat de slang van het infuussysteem gevuld wordt met infusievloeistof en dat er geen luchtbelletjes meer in zitten. Het infuussysteem is aan de binnenkant steriel en het liefst willen we dat zo houden. Werk daarom als volgt:
Desinfecteer de insteekopening van de infuuskolf (fles of zak). Bij sommige soorten infuuszakken hoeft dit niet omdat de insteekplaats afgeschermd is van de buitenwereld en met de inhoud van de zak is mee gesteriliseerd.
Steek de aansluiting van het infuussysteem in de kolf en houdt de druppelkamer op de kop.
Laat nu de druppelkamer vollopen tot 2/3 van de inhoud. Draai hem om en laat de vloeistof in het systeem lopen. Laat het net zolang doorlopen tot er geen belletjes meer in zitten.
Knijp niet de lucht uit de druppelkamer de infuuskolf in. Dit zou hetzelfde effect geven als een kolf met een beluchtingslang. Als je een glazen kolf gebruikt moet je dit beslist niet doen. Door de druk die je in de kolf aan-brengt, loopt de infuusvloeistof door de beluchtingslang naar boven en kan het watje natmaken. Het filtereffect van het watje is dan weg! Kans op flebitis!

 3.6 Het inbrengen van een infuus

Het aanleggen van infusen is een handeling waarbij de huid geperforeerd wordt en is daarmee gedefinieerd als een medische handeling. Volgens de op dit moment nog geldende wet op de uitoefening van de geneeskunst is deze handeling voorbehouden aan artsen.
In de praktijk blijkt echter dat deze handeling gezien wordt als een onderdeel van de voorbereiding die de anesthesie personeel treft voor het inleiden tot anesthesie.
In principe zou hiervoor de "verlengde arm" constructie moeten gelden. Dit houdt in dat de arts de handeling per patiŽnt, per keer, per persoon moet opdragen. De arts zal zich ervan moeten verzekeren dat de persoon de handeling naar behoren kan uitvoeren en de persoon aan wie de handeling gedelegeerd wordt, moet er ook van overtuigd zijn dat hij de handeling naar behoren kan uitvoeren.
Als een arts deze zaken zou controleren en deze opdrachten op deze manier zou verstrekken, dan heeft hij het infuus eerder zelf aangelegd dan dat hij al deze regelingen getroffen heeft.
Meestal zijn hierover al dan niet stilzwijgende afspraken gemaakt. Vergis je echter niet in het risico dat je loopt als je ermee akkoord gaat dat je infusen aanlegt. Welke wettelijke regeling er ook komt, het ontslaat je nooit van de verplichting tot zorgvuldig handelen.
Een autorisatieverklaring is geen wettelijke regeling maar een juridische constructie. Je sluit dan een overeenkomst met iemand waarbij je verklaart dat je iets goed kunt doen. De arts mag er dan ook op rekenen dat je bekwaam bent. Als je dan een fout maakt, is je strafrechtelijke kwetsbaarheid groter. Het behoort tot jouw beroepsverantwoordelijkheid om in een bepaalde situatie de opdracht tot het medisch handelen af te wijzen, en dit kan ook gebeuren als men geautoriseerd is.
Opname van het beroep in de wet BIG, maakt de daad weliswaar niet meer illegaal, maar zij maakt, net als de autorisatieverklaring, de toerekeningsvatbaarheid voor schuld als je het verkeerd doet, groter! Je zult dan ook niet leren om infusen aan te leggen, maar leren erbij te assisteren. Of je in de praktijk leert om infusen aan te leggen is geheel jouw zaak. Je bepaalt echter zelf of je het doet.

 3.6.1 Je hebt nodig:

Desinfecteermiddel voor de huid en een gaas of depper.
Intraveneuze canule.
Bevestigingsmateriaal voor die canule.
Ge"primed" infuus + systeem.
Onderlaagje van bijvoorbeeld celstof.
Stuwband.

 3.6.2 Hoe gaat het?

Met behulp van de stuwband wordt de arm gestuwd zodat de vaten goed zichtbaar zijn. Er wordt een vat aan de bovenzijde van de arm opgezocht. Is hier geen goed vat beschikbaar, dan kan worden uitgeweken naar de handrug.
Plaatsen aan de onderzijde van de arm en op de pols zijn niet zo geschikt.
(Onderzijde van de arm * kans op arteriepunctie)
(Op de pols * kans op knikken van de canule
Desinfecteer de punctieplaats (eventueel scheren!). In tegenstelling tot wat je misschien zou denken, dient scheren niet in eerste instantie de hygiŽne. Door het scheren wordt een verbeterde hechting van het fixatiemateriaal mogelijk. Met scheren maak je kleine huidletsels die een entree voor bacteriŽn zijn. Haren zijn goed te desinfecteren. In het algemeen geldt: scheer zo min mogelijk.
Presenteer de canule.
De huid wordt nu strak gehouden en de naald wordt iets naast het vat door de huid gestoken. Dit gebeurt niet direct boven het vat want dan is de kans groot dat er in ťťn keer dwars door het vat geprikt wordt. (* Hematoom!)
Daarna wordt de naaldpunt door de vaatwand geprikt en een eindje het vat ingeschoven.
De naald wordt nu uit de canule verwijderd. Het bloed zal, als de canule goed zit, uit de canule lopen.
De stuwband kan af en het infuus kan worden aangesloten. Als het infuus goed loopt en er geen bobbel in de buurt van de prikplaats verschijnt, kan de canule worden gefixeerd.

 3.6.3 Wat kan er fout gaan?

Ľ De canule ligt paravasaal; Er ontstaat een bobbel met infuusvloeistof onder de huid.
Ľ De naald gaat aan de ene kant het vat in en aan de andere kant er weer uit. Er zal waarschijnlijk een hematoom ontstaan als de naald en de canule weer teruggetrokken worden. Dit hematoom kan voor de patiŽnt zeer pijnlijk zijn. Goede compressie op de drukplaats kan het hematoom verminderen.
Ľ Steek nooit bij een mislukte punctie de naald terug in de canule. De canule kan hierdoor geperforeerd worden of, nog erger, afscheuren en in het lichaam achterblijven.
Ľ Als een canule toch in een arterie terecht is gekomen, dan zal het bloed in het infuussysteem omhoog lopen.
Ľ Elke perforatie van de huid levert een potentiŽle infectiekans.

 3.7 Het inleiden

Als er een infuus is aangelegd met de mogelijkheid tot bijspuiten, is het inleiden verder een betrekkelijk eenvoudige zaak. Inleiden kan gebeuren met tranquillizers uit de benzodiazepinen groep (midazolam) of door narcotische analgetica (Fentanylcitraat, Sufentanylģ) of met hypnotica. Onder de laatste groep vallen de meest gebruikte. Zij verdienen door hun speciale mogelijke complicaties enige aandacht.
Thiopental
Thiopental natrium (Penthotalģ, Nesdonalģ) is een van de veel gebruikte hypnotica. Het wordt "gevriesdroogd" aangeleverd. De dosering bedraagt ongeveer 0,5mg/kg, maar door de specifieke manier van toedienen wordt de dosering niet berekend en dan toegediend. Thiopental wordt titrerend gegeven, dat wil zeggen langzaam ingespoten tot de patiŽnt slaapt.
Thiopental is een sterk basische stof (pH Ī 12) en sterk irriterend voor de vaatwand en de daarin zittende musculatuur. Contact met een onverdunde oplossing van 50mg/ml geeft een onmiddellijke vasoconstrictie die vervelende gevolgen kan hebben. Hierdoor is thiopental als een zeer giftige stof te beschouwen. Een intracardiale injectie van zelfs een geringe hoeveelheid heeft bijna onmiddellijk een hartstilstand tot gevolg.
Bij paravasale inspuiting van Thiopental ontstaat een witte plek in de huid door de vasoconstrictie. Mocht een dergelijke complicatie zich voordoen, bijvoorbeeld door het perforeren van de vaatwand door de canule van het infuus of de naald, laat dan alles zitten en beweeg niets. De patiŽnt zal een scherpe pijn aangeven! Spuit zo snel mogelijk fysiologisch zout door dezelfde naald of canule om het paravasaal geraakte depot van Thiopental te verdunnen en zo de pH te verlagen. Daarna kunnen eventueel corticosteroÔden ingespoten worden om de acute ontstekingsreactie te verminderen.
Bij inspuiten van Thiopental in een eindarterie heeft nog veel vervelender consequenties. Door de contractie van de arterie ontstaat in het gebied van de eindarterie hypoxie die niet verholpen kan worden omdat de arterie dichtzit. Het gevolg kan zijn dat de patiŽnt vingers verliest vanwege gangreen. De patiŽnt geeft een brandende pijn aan in het verloop van de arterie vanaf de inspuitplaats.
Laat ook in dit geval de naald of canule op zijn plaats zitten en spuit zo snel mogelijk fysiologisch zout in. Meestal laat men dit volgen door LidocaÔne 0,5 of 1% zowel tegen de pijn als om vaatverwijding te bewerkstelligen. Daarna kunnen weer corticosteroÔden gegeven worden om de ontstekingsreactie tegen te gaan.
Om de gevolgen van de paravasale en arteriŽle injectie van Thiopental te beperken gebruikt men oplossingen van 25mg/ml in plaats van 50mg/ml. Er wordt dan een proefdosis van 25mg gegeven en aan de patiŽnt gevraagd of het pijn doet. Is dat het geval dan handelen als een paravasale injectie en een nieuwe toegang tot het vat zoeken.
Het bijspuiten in een goed lopend infuus lost een aantal problemen op. De Thiopental wordt verdund en komt bovendien niet in een arterie (goed lopende infusen in arteriŽn lopen de kolf in, in plaats van uit) en ook niet paravasaal (er bestaan geen goed lopende paravasale infusen).
Etomidate (Hypnomidateģ)
Etomidate werd aan het eind van de jaren zeventig als "het" antwoord op de Thiopental problemen met betrekking tot vaatirritatie en cardiac output gezien. Na enige tijd bleek uit onderzoek dat regelmatig thrombophlebitiden optraden bij het gebruik van Etomidate.
De dosering van Etomidate wordt ineens gespoten gebaseerd op het gewicht van de patiŽnt. Er wordt hierbij dus niet getitreerd zoals bij Thiopental. De dosering bedraagt 0,2mg/kg.
De patiŽnt klaagt nogal eens over pijn bij de injectie. Bij gebruik van een snel- en goedlopend infuus is dit minder. Etomidate leidt niet tot vasoconstrictie (zoals Thiopental) maar geeft wel meer kans op phlebitis.
Propofol
Propofol (Diprivanģ) is voor wat betreft cardiodepressie en vaatwandirritatie niet beter dan Thiopental. De dosering bedraagt 2mg/kg lichaamsgewicht als inleidingmiddel. Het inspuiten van Propofol is vaak pijnlijk, mede hierdoor wordt het vaak titrerend gegeven. Een snel lopend infuus geeft veel verbetering. Het grote voordeel van Propofol is de korte werking en het volledig wakker zijn van de patiŽnt. PatiŽnten worden vaak enigszins eufoor en ontremd wakker. Dit heeft in Engeland aanleiding gegeven tot protesten van vrouwelijk verkoeverkamer personeel bij het gebruik van Propofol als inleidingmiddel voor mannelijke patiŽnten.
Na het spuiten van de hypnotica kan er verder gegaan worden met een z.g. "kapnarcose" via een gastoedieningsysteem. De patiŽnt ademt spontaan of wordt van tijd tot tijd geassisteerd door met de ballon te beademen.

 3.8 Ogen verzorgen

Tijdens anesthesie kan het voor de patiŽnt wel eens onmogelijk om de ogen volledig te sluiten. In een normale slaap kan de patiŽnt de ogen verdraaien om zonder het knipperen met de oogleden toch de hele cornea vochtig te houden.
Het langdurig uitgedroogd zijn van de cornea kan permanente schade opleveren tot blindheid aan toe. Let ook op of het masker van een gastoedieningsysteem niet te groot is of verschuift zodat het met de cornea in aanraking kan komen.
Om corneabeschadiging te voorkomen:
- Blijf met vingers of gaas van de cornea af. Doe ook geen testen op prikkeldemping aan de cornea.
- Als de patiŽnt niet volledig de ogen met de oogleden kan sluiten, gebruik dan oogzalf om uitdroging tegen te gaan.
- Plak de oogleden met een makkelijk "lossende" pleister tegen elkaar aan. Dit maakt echter het controleren van de pupilgrootte wat moeilijk. Daarom verdient de bovenstaande methode de voorkeur. Een combinatie van methoden is ook mogelijk.
- Indien men tijdens de anesthesie ťťn of beide ogen niet kan controleren (K.N.O., oogheelkunde, plastische chirurgie, neurochirurgie), pas dan zalf en pleister toe.

 3.9 Bewaking

Zorg ervoor dat een patiŽnt, ook al is deze wakker, nooit alleen in een voorbereidingsruimte staat.
Circulatoire en ventilatoire collapsen doen zich meestal vlak na de inleiding voor. Zorg daarom voor een goede pols-, tensie- en ventilatiecontrole. De vasomotoriek van een patiŽnt is direct na het inleiden niet erg stabiel. Het vervoer van een instabiele patiŽnt veroorzaakt dan ook vaak sterke bloeddrukschommelingen. Het is dan ook aan te bevelen eerst de bloeddruk te meten voordat een patiŽnt de operatiekamer wordt opgereden.

 Doelstellingen

De student kan de inrichting en de technische voorzieningen van de inleiding of voorbereidingsruimte benoemen.
De student kan de handgrepen voor het klaarleggen van medicijnen en infusen weergeven.
De student kan de aandachtspunten met betrekking tot bescherming, hygiŽne en identificatie bij het klaarleggen van medicijnen opnoemen.
De student kan de handgrepen voor een veilige inleiding weergeven.
De student kan de handelingen bij paravasaal spuiten van inleidingmiddelen benoemen.
De student kan de handelingen voor het verzorgen van de ogen noemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 4 De patiŽnt als monitor

Bladwijzers:
4.1 Wat betekent monitoring?

4.2 Ademhalingsmonitors
4.2.1 Ademfrequentie, 4.2.2 Afwijkingen
4.2.3 Tidal volume (ademteugvolume), 4.2.4 Afwijkingen:
4.2.5 Ademhalingsdrukken, 4.2.6 Afwijkingen:
4.2.7 PartiŽle koolzuurgasspanning, 4.2.8 Afwijkingen:
4.2.9 PartiŽle zuurstofspanning, 4.2.10 Afwijkingen

4.3 Bewustzijnsmonitors
4.3.1 Lidslagreflex, 4.3.2 Pijnprikkel, 4.3.3 Cornea reflex

4.4 Circulatiemonitors
4.4.1 Frequentie, 4.4.2 Afwijkingen, 4.4.3 Regulariteit, 4.4.4 Afwijkingen, 4.4.5 Equaliteit of gelijkheid, 4.4.6 Afwijkingen, 4.4.7 Pols amplitude,
4.4.8 Parameters
4.4.9 Perifere doorbloeding
4.4.9.1 Weefselperfusie, 4.4.9.2 Hersenperfusie, 4.4.9.3 Nierperfusie, 4.4.9.4 Bloeddruk, 4.4.9.5 Afwijkingen, 4.4.9.6 Het meten van bloeddruk,
4.4.9.7 Fouten en nauwkeurigheid

Doelstellingen

 4.1 Wat betekent monitoring?

Letterlijk vertaald betekent het: bekijken. Voor de meeste betekent monitor het toestel om een ECG te laten zien.
In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van de meer algemene term "bekijken" of "bewaken". Dit houdt in dat er maar ťťn monitor zal zijn. De monitors zijn alle delen of de patiŽnt als geheel. We kijken naar:
- Ademhalingsmonitors
- Bewustzijnsmonitors
- Circulatiemonitors
In dit hoofdstuk zullen niet de technische hoogstandjes aan bod komen, maar juist die monitoringmethoden die met eenvoudige middelen uitgevoerd kunnen worden. De monitoring zal voornamelijk gericht zijn op de spontaan ademende patiŽnt.
Een visie.
Wil men patiŽntgericht werken, dan mag de patiŽnt niet vertegenwoordigd worden door de uitslagen op een apparaat! Bovendien mag het niet zo zijn, dat als de stroom uitvalt of als de batterijen leeg zijn, dat dan ook de operatie afgebroken moet worden omdat men de patiŽnt niet meer goed kan bewaken. Laat het altijd zo zijn: "het apparaat bevestigt wat ik aan de patiŽnt zie!"
Maar, het gebruik van de patiŽnt als monitor geeft pas een indicatie van moeilijkheden als de patiŽnt dit door onfysiologische uitingen aan de bewaker, presenteert. Dit is eigenlijk te laat en daarom af te keuren. Huidige apparatuur is dermate gevoelig dat al geanticipeerd kan worden voordat de patiŽnt in een dermate onfysiologische toestand is gekomen dat hij als monitor fungeert.
Laat daarom de apparatuur de fysiologische toestand van de patiŽnt vertegenwoordigen maar niet de patiŽnt als geheel.

 4.2 Ademhalingsmonitors

Een snurkende ademhaling is een belemmerde ademhaling.
Prent deze openingsregel goed in je hoofd! De bewusteloze patiŽnt heeft niet altijd de reflexen om zelf de ademweg vrij te houden. Een langdurige blokkade kan fataal zijn.
Observatiepunten
De volgende observatiepunten geven een aanknoping bij het bewaken van de spontane ademhaling van de patiŽnt. Zij zijn niet te zien als absolute waarden maar meer als indicatoren.
Huidskleur: roze, rood of bleekblauw.
Geluid:   snurkend, rochelend, piepend bij in- of uitademing, zacht suizend.
Beweging:  thoraxexcursies: diep of gering, snel of langzaam, intrekken van de hals, gebruik van hulp-ademhalingsspieren, buikademhaling. N.B. Let op: als bij intrekken van hals of thorax tegelijk de buik opbolt, is dit een paradoxale ademhaling. Deze wijst op (totale) hoge luchtweg obstructie en restverslapping.
Luchtpassage: niet of wel, zacht of krachtig.
Wat valt er verder te bewaken?
Ademfrequentie
Tidal volume (ademteugvolume)
Ademminuutvolume
Ademhalingsdrukken (zowel bij beademen als bij spontane ademhaling)
PartiŽle koolzuurspanning in de uitademinglucht
PartiŽle zuurstofspanning in in- en uitademinglucht
Geluid.
Snurken geeft meestal aan dat de luchtweg door de tong voor een deel versperd wordt. Rochelen geeft meestal aan dat de luchtweg door slijm of vocht geobstrueerd is.
Piepen. In dit geval spreekt men van stridor. Als een patiŽnt piept bij het uitademen is er meestal sprake van een obstructie door slijm in de bronchioli. Piepen bij het uitademen noemt men daarom een "lage stridor". Als een patiŽnt piept bij het inademen is er vaak sprake van een obstructie in of vlak onder het strottenhoofd.
Zacht ruisend vinden we normaal.

 4.2.1 Ademfrequentie

Voor een volwassene ligt een normale ademfrequentie ergens tussen de 8 en 16 maal per minuut. De meeste monitoring zal wel op schatting van die frequentie berusten. Als je de waarde echt gaat bepalen is het een kwestie van tellen met een zandlopertje in de hand. (Je bent toch niet zo'n viespeuk die een horloge draagt, wel?)

 4.2.2 Afwijkingen

Ademdepressie door analgetica: bij een geringe depressie zie je dat de frequentie afneemt en dat de tijd tussen twee ademhalingen (adempauze) toeneemt. De diepte van de ademhaling neemt toe.)
Bij een grotere depressie is er geen ademhaling meer. Soms kun je merken dat de ademdepressie op zijn retour is. De patiŽnt gaat dan inspireren iets nadat je in de ballon knijpt! Dit houdt overigens niet in dat de ademhaling dan binnen korte tijd voldoende zal zijn!)
Ademdepressie door hypnotica: zowel Thiopental natrium als Etomidate en Propofol geven ademdepressie. Dit komt door het onderdrukken van de hersenfunctie.)
Bij een lichte overdosering van Thiopental en Etomidate is deze ademdepressie van korte duur, maar bij het gebruik van Propofol is de ademdepressie wat hardnekkiger.

 4.2.3 Tidal volume (ademteugvolume)

Het eenvoudigste is: kijken naar de ballon. Wordt deze goed leeggezogen en daarna weer gevuld, dan is er sprake van voldoende tidal volume. (gebruik daarom alleen al een kleinere ballon bij kinderen!)
Thoraxexcursies hebben betekenis bij het beoordelen van de wil tot ademhalen, niet voor de ademhaling zelf. Het is heel goed mogelijk dat een patiŽnt geen "lucht" krijgt, maar wel goede thoraxexcursies heeft. De frequentie van de ademhaling is hier ook van af te lezen.)
Intrekken van de hals wijst op obstructie van de ademwegen evenals het gebruik van hulpademhalingsspieren.)
Naast thoraxademhaling bestaat er ook buikademhaling. Door het strekken van het diafragma wordt de buikinhoud naar beneden/voren geduwd. Dit is een onderdeel van de buikademhaling. Een ander deel wordt gevormd door de buikpers die kan worden gebruikt bij geforceerd uitademen.)
Beter wordt het bij gebruik van een spirometer. De turbinespirometers zijn los tussen een kap en de rest van het gastoedieningsysteem te monteren. Advies: probeer er eens een uit op een dag dat je kap-inleidingen doet. Ze verraden meteen of de kap goed afsluitend op het gezicht van de patiŽnt wordt gehouden!

 4.2.4 Afwijkingen:

Grote tidal volumina zie je nog wel eens bij ademdepressie door analgetica (zie vorige paragraaf). Kleine tidal volumina zijn meestal het gevolg van obstructie of een "lekkende kap of masker".

 4.2.5 Ademhalingsdrukken

Een routinť bij de anesthesie kan van de ademhalingsdrukken een indruk krijgen door te kijken naar de wangen van de patiŽnt. Bollen deze op, dan is de druk positief en vallen zij in dan is er sprake van een negatieve druk. Dit is allesbehalve betrouwbaar en dus hoogstens een vuistregel!)
Vroeger was er aan een anesthesietoestel een U-vormige stijgbuismanometer bevestigd. Deze meter werd gevuld met water en zo kon je zien welke druk (in cm H2O) er heerste in het patiŽntensysteem. Bij een buislengte van 40cm ontstond er zo gelijk een overdrukbeveiliging. Immers bij een druk van meer dan 80 cm H2O stroomde het water uit de stijgbuis en liep de druk automatisch weg! Water is echter een goede voedingsbodem voor bacteriŽn, vandaar dat er nu meestal gemeten wordt met een diafragma drukmeter. In beademingsmachines wordt meestal een elektronische drukmeter gebruikt.

 4.2.6 Afwijkingen:

Een normale inademingdruk is -0,5kParel (-5cm H2O). Lagere drukken vind je als er te weinig gas wordt toegevoerd of als een geÔntubeerde patiŽnt hikt. De druk kan dan wel tot -5kParel (-50cm H2O) dalen! Een normale uitademingdruk is 0,5kParel (5cm H2O) bij gastoedieningsystemen met enige weerstand. Hogere drukken vind je bij een halfgesloten expiratie ventiel of bij obstructie in het gastoedieningsysteem.

 4.2.7 PartiŽle koolzuurgasspanning

Een roze huidskleur is normaal. Een rode kleur van de patiŽnt kan diverse oorzaken hebben, zoals het stapelen van CO2. Bij een hoge pCO2 in het bloed van de patiŽnt wordt deze niet alleen rood, maar zweet bovendien sterk. Als de patiŽnt spontaan ademt en verder geen afwijkingen heeft met betrekking tot de ademprikkel, dan zal deze patiŽnt ook hijgen "als een postpaard". Dit is de eenvoudigste manier van monitoring.
De hiervoor beschreven verschijnselen treden op bij een pCO2 van ongeveer 8kPa of 8vol% en hoger.
Bij capnografie wordt er meestal het aantal volumeprocenten CO2 gemeten aan het eind van de uitademing (End Tidal CO2 of EtCO2) Vroeger was een capnograaf op een operatiekamer iets bijzonders, tegenwoordig is deze machine bijna standaard op elke operatiekamer en inleidingruimte te vinden.

 4.2.8 Afwijkingen:

Bij een spontaan ademende patiŽnt is de normale kleur roze. Afwijkingen bij hypercapnie zijn:
Rode kleur
Zweten.
De oorzaak kan zijn:
* Hypoventilatie.
* Pijn
* Verzadigde absorbers of absorbers waarin kanaalvorming (channelling) is opgetreden!
* Koorts
* HyperthyreoÔdie
* Maligne hyperthermie
Afwijkingen bij hypocapnie zijn:
Bleek
Duizelig (als de patiŽnt wakker is).
De oorzaak kan zijn:
* Bloeddrukdaling
* Hyperventilatie
* Longembolie
* Shock
* Hartstilstand resulteert na vier ademhalingen in pCO2=0)

 4.2.9 PartiŽle zuurstofspanning

Een bleekblauwe kleur kan door een tekort aan zuurstof in het bloed veroorzaakt worden. De huid wordt blauw door de aanwezigheid van niet geoxideerd hemoglobine. Denk er om dat iemand met een tekort aan hemoglobine dus ook een tekort aan geoxideerd hemoglobine heeft en dus niet blauw wordt! Deze grens ligt ongeveer bij een Hb van 6 mmol/liter.
De eenvoudigste monitor is de patiŽnt zelf. Voordat iemand blauw wordt moet de O2 saturatie van het bloed echter gedaald zijn onder de 70%.
Polarografische analysers of analysers met een brandstofcel kunnen pO2 meten. Deze meting is echter meestal niet erg snel. Dat houdt in dat trendmeting wel mogelijk is maar "per ademteug" meten wordt wat moeilijker.
Paramagnetische analysers zijn veel sneller en kunnen een "oxigram" maken. Het gaat dan om concentraties in het gasmengsel en deze hebben niet zoveel monitorende waarde als de verzadiging van het bloed.
Het is tegenwoordig goed mogelijk om de zuurstofverzadiging van hemoglobine (SO2) te meten. Dit gebeurt met behulp van infrarood licht. De opnemer kan dan meteen als plethysmograaf dienst doen.

 4.2.10 Afwijkingen

De patiŽnt krijgt een bleekblauwe/grauwe kleur.
Dit kan veroorzaakt worden door:
-Een verwisseling van de O2 slang met een slang van een andere gassoort. Maar dan heb je het toestel niet goed gecontroleerd!
-Het losschieten van de toevoerslang naar het gastoedieningsysteem, of je hebt vergeten de kraan van "ventilator" naar "manual" te zetten.
-Je hebt vergeten de zuurstofkraan open te draaien (bij de moderne toestellen is dit niet meer mogelijk!).
Een normale O2 saturatie van het hemoglobine (SO2) ligt tussen de 90 en 100%. Lagere waarden hebben vaak de al hierboven genoemde oorzaken.

 4.3 Bewustzijnsmonitors

Dit zijn heel eenvoudige monitors, maar er bestaan ook heel ingewikkelde. De eenvoudige zijn voor dit hoofdstuk gereserveerd.
Wat kunnen we aan het bewustzijn monitoren? Wel, als we ingewikkelde monitoren gebruiken, dan kunnen we zowat alles monitoren. Met een "Brain activity monitor" kun je niet alleen zien of iemand bewusteloos is, maar ook of de spierverslapper niet uitgewerkt raakt. Maar we zouden ons bij de eenvoudige soorten houden.
We willen alleen weten of iemand slaapt en hoe diep die dan wel slaapt.

 4.3.1 Lidslagreflex

Om te controleren of iemand slaapt kun je hem of haar over de wimpers strijken. De reflex die dit uitlokt is zo sterk, dat je echt wel bewusteloos moet zijn om dan niet met de ogen te knipperen. Deze methode wordt wel gebruikt bij het inleiden in narcose.

 4.3.2 Pijnprikkel

Als je iemand in zijn schouderspieren knijpt, zijn oorschelp omdraait, in het gezicht mept of hard op zijn voorhoofd klopt, dan dien je een behoorlijke pijnprikkel toe. Diepbewusteloze patiŽnten reageren hier niet op. Van niet-diepbewusteloze patiŽnten die net wakker worden kun je, terecht, een klap terug verwachten. Functioneler dan slaan is het optillen van de kaakhoek.

 4.3.3 Cornea reflex

Van alle gemene dingen is dit wel de gemeenste! Open iemands oog en raak met je vinger de cornea aan. Als de patiŽnt genoeg analgetica, relaxantia of hypnotica heeft gehad zul je niet merken dat hij zijn oog wil dicht knijpen.
Wij doen echter alles om de ogen van de patiŽnt te beschermen (zalf en zo), dan moet je natuurlijk niet met je vingers aan de cornea komen! De cornea reflex wordt getest met een wattenbol in een puntje gedraaid. Dit is een medische handeling!

 4.4 Circulatiemonitors

Dit onderdeel beperkt zich tot de non-invasieve typen. De invasieve typen komen later wel aan de orde.
Pols tellen en pols voelen is waarschijnlijk de eenvoudigste manier van cardiac output meten. Iemand die hierin routine heeft opgebouwd, zal door eenvoudig pols voelen en tellen al veel over de toestand van de patiŽnt te weten kunnen komen. Op de operatiekamer bij de anesthesiologie ben je in de gelegenheid om je die routine eigen te maken. Helaas nemen de frequentietellers op ECG, O2 saturatiemeters en plethysmograaf de noodzaak tot het pols voelen enigermate weg. Je zult je dus bewust moeten gaan trainen om de routine te krijgen.
Denk er om dat "polsvoelen" je veel meer informatie verschaft dan alleen frequentie en vulling.

 4.4.1 Frequentie

Tijdens een operatie kan de pols van een patiŽnt variŽren tussen 50 en 120 slagen per minuut. Wat op dat moment normaal is, hangt sterk af van de leeftijd van je patiŽnt.
Als je geroutineerd bent en je voelt een langzame pols krijg je misschien dat "waar staat de atropine" gevoel. Een langzame pols is niet zo schadelijk als een snelle pols als de bloeddruk maar binnen de grenzen van het normale blijft.
Een snelle pols is veel schadelijker. Het vraagt veel arbeid van het hart en in het ergste geval komt het overeen met fibrilleren. Bedenk hierbij dat de coronair arteriŽn zich tussen de twee contracties vullen. Hoe korter de tijd hier tussen, des te slechter de vulling en de perfusie van de hartspier! Maar bij een hoge frequentie wordt er juist veel van de hartspier gevraagd.

 4.4.2 Afwijkingen

Een snelle pols kan veroorzaakt worden door:
* Stress, de patiŽnt is "wakker" of "aware".
* Pijn, dit geeft ook stress.
* Hypoventilatie, te lage zuurstofspanning of een te hoge koolzuurspanning geven een snelle pols.
* Hypovolemie, bloed of vochtverlies verminderen de zuurstoftransport capaciteit en het hart probeert dit te compenseren door een hogere pompsnelheid.
Een langzame pols kan veroorzaakt worden door:
* Vagale prikkels en/of demping van het sympathische zenuwstelsel (veel hypnotica en analgetica doen dit.)
* Het gebruik van succinylcholine (het zenuwstelsel van de patiŽnt wordt hiermee voor de gek gehouden)
* Hypervolemie op weg naar decompensatio cordis.

 4.4.3 Regulariteit

Een "pols" is irregulair als de slagen elkaar niet in regelmatige tussenpozen opvolgen. Als je geroutineerd bent is het mogelijk om respiratoire aritmie te ontdekken. Dit ontstaat door de lichte vagale prikkeling bij het uitrekken van de thoraxwanden tijdens de inademing. Het komt vaker voor bij jonge patiŽnten dan bij oudere. Verder kun je extra systolen voelen (als je patiŽnt die heeft, natuurlijk). Beschouw een "extra" als een hartslag met verminderd rendement. Het hart verricht wel de arbeid voor de slag, maar haalt er niet de normale cardiac output mee. Soms is dit niet zo bezwaarlijk, maar dat hangt sterk van de conditie van het hart van de patiŽnt af.

 4.4.4 Afwijkingen

AritmieŽn (met name extra systolen) kunnen veroorzaakt worden door:
* Cardiotoxische stoffen zoals barbituraten en dampanesthetica (Halothaan bij oudere mensen was berucht).
* Afkoeling in het algemeen, maar ook afkoeling van het hart door infusievloeistoffen (centrale lijn) In de hartchirurgie wordt mede door de temperatuur van de cardioplegievloeistof het hart "stilgelegd".
* Een centrale lijn die in het rechter ventrikel ligt te "kwispelen" werkt als een pacemaker en kan extra's veroorzaken.
* Teveel aan koolzuur in het bloed.
* Onvoldoende zuurstofvoorziening van het hart door:
te lage zuurstofspanning in het bloed.
onvoldoende bloedstroom door het hart.
Denk hierbij ook aan shock, lage bloeddruk, hypoventilatie.
* Verhoogde catecholamine spiegel van de patiŽnt. Dit kan door zenuwachtigheid van de patiŽnt zijn, maar ook een gevolg zijn van medicatie zoals efedrine, adrenaline, theophylline en nog vele andere &alfa; en Ŗ activatoren.
* Lage frequentie (de extra systolen noemen we dan: escape slagen) door:
* Vagale prikkel (intuberen, extuberen, uitzuigen, braken, peritoneale prikkel, anus oprekken etc.).
* Medicatie zoals: Neostygmine, succinylcholine.
* Elektrolytenbalans verschuiving (de balans tussen kalium en calcium heeft invloed op depolarisatie en repolarisatie van de hartspiercellen).
* Stress en pijn bij "ondiepe" narcose en te weinig analgetica.

 4.4.5 Equaliteit of gelijkheid

De vulling van de arterie met bloed is per slag gelijk aan de vorige slag.
Dit zal niet het geval zijn bij "extra's". Door het verschil in vulling van de ventrikels zal er bij het uitdrijven van het bloed uit het hart ook een verschil in vulling zijn van het vaatbed. Lees voor de mogelijke oorzaken de vorige paragraaf.

 4.4.6 Afwijkingen

Als tussen twee "metingen" van de pols de vulling verschilt, is er misschien sprake van een sterke systolische bloeddruk verandering (kijk dan ook eens naar de plethysmograaf en naar de capnograaf). Als er in het zieken-huis vaatoperaties verricht worden moet je eens de pols voelen als er bij het inbrengen van een aortabifurcatie-prothese een vaatklem van de aorta of van de iliaca gehaald wordt. Je zult waarschijnlijk wel schrikken van het effect. (Het hart van de patiŽnt waarschijnlijk ook.)

 4.4.7 Pols amplitude

De pols amplitude wordt bepaald door de vulling van de arteriŽn. Bij equaliteit wordt er gekeken naar het gelijk blijven van de pols amplitude. Pols amplitude (ook wel polsgrootte genoemd) wordt beschreven met de termen "krachtige" of "weke pols". De pols amplitude is een van de indicatoren waaraan de toestand van het vaatbed afgelezen kan worden. Denk hierbij aan arteriosclerose en basale tonus van de arteriŽn.

 4.4.8 Parameters

Alle in de vorige paragrafen genoemde meetgegevens kun je afleiden uit het plethysmogram en/of zuurstofsaturatiemeter. Maar door de pols van een patiŽnt beet te pakken kun je nog veel meer te weten komen. Je kunt ook voelen of je patiŽnt klam is of warm of koud. Dit zijn vaak bijkomende meetgegevens (parameters) die je in het kader van een echt patiŽntgerichte aanpak niet moet onderschatten!
Overwegingen bij de volgende constateringen:
Warme pols/hand:
* Koorts
* Perifere vasodilatatie door: allergie, verhoogd CO2
* Maligne hyperthermie (gelukkig zeldzaam)
Koude pols/hand:
* Afkoeling door infuus en operatie in een koude operatiekamer.
* Lage bloeddruk (perifere vasoconstrictie)
* Shock
* Embolie
Droge patiŽnt:
* Dit vinden we normaal.
Natte of klamme en warme patiŽnt:
* Hoog CO2 (is de patiŽnt ook rood? meteen kijken!)
* Ondiepe narcose, stress, pijn. (tranen de ogen van de patiŽnt?)
Natte of klamme en koude patiŽnt:
* Lage bloeddruk of shock
* Nervositas (het koude zweet)
Wees eens eerlijk; had je gedacht dat je deze dingen allemaal uit pols voelen kon bepalen? Combineer deze gegevens eens met die van bloeddruk en de kleur van de patiŽnt. Je zult merken dat je met deze gegevens dan zeer goed geÔnformeerd bent zonder dat je "high-tech" apparatuur gebruikt. Je weet inderdaad niet of het nu supra-ventriculaire slagen of ventriculaire slagen zijn en ook niet of de temperatuur nu 38.1°C of 40.5°C is, maar je kunt de anesthesie al aardig sturen door deze gegevens te meten en te rapporteren.

 4.4.9 Perifere doorbloeding

 4.4.9.1 Weefselperfusie

Aan de kleur van de huid is de mate van perifere doorbloeding af te lezen. Een roze huid vinden we normaal. Bleek geeft vaak aan dat het vaatbed "dicht" zit, rood echter geeft een vasodilatatie aan.
Perfusie is belangrijker dan cardiac output en bloeddruk. Een patiŽnt waar van de perfusie in orde is kan best een systolische bloeddruk hebben van 70mmHg zonder dat er maatregelen genomen hoeven worden. Denk er wel om dat het lichaam mogelijkheden heeft om bepaalde delen beter te perfunderen en de perfusie in andere delen te stoppen.
Weefselperfusie kan bepaald worden door de capillaire refill te bekijken. Druk hiervoor op de huid of op een nagel van de patiŽnt. De kleur onder de nagel en op de plaats waar met de vinger gedrukt wordt, veranderd dan naar wit. Als je loslaat zal de kleur weer roze worden. Onder de nagel gebeurt dit redelijk snel. De kleur van de huid keert wat langzamer terug naar roze. Als de kleur van de nagel binnen een seconde weer roze is en als de kleur van de huid binnen twee seconden weer roze is, dan is er sprake van een normale refill. De doorbloeding van de huid is dan goed. Dit hoeft nog niets te zeggen over andere organen zoals de nieren!

 4.4.9.2 Hersenperfusie

De refill van hersenen kun je niet direct bepalen. Als je echter een patiŽnt moet monitoren die een lokaal/regionale anesthesie heeft, dan kun je er van uitgaan dat als de patiŽnt nog praat en zich goed voelt, er voldoende circulatie naar de hersenen is, ook bij een systolische bloeddruk van 6mmHg.
Wordt de patiŽnt verward en/of gaat hij gapen of raakt deze zelfs bewusteloos, dan is die systolische druk van 100mmHg toch niet voldoende! Sla alarm!

 4.4.9.3 Nierperfusie

De minimum perfusiedruk voor een nier om nog te filtreren ligt bij 60mmHg. Een patiŽnt met voldoende nierperfusie en voldoende perfusiedruk produceert minimaal 0,5 ml urine per kg lichaamgewicht per uur. Door de urineproductie te monitoren met behulp van een urimeter of iets dergelijks kun je zien of de nierperfusie goed is. De patiŽnt moet dan echter een katheter hebben en die wordt niet altijd gegeven.

 4.4.9.4 Bloeddruk

Dit woord is al enige malen gevallen. Het is een gemakkelijk te bepalen grootheid waar tot op vandaag veel van de sturing van een anesthesie op heeft berust. In de nabije toekomst zal meting van zuurstofconsumptie door de patiŽnt in dit opzicht wel eens een belangrijker rol kan gaan spelen dan het bloeddruk verloop.
De bloeddruk wordt bepaald door de cardiac output en de perifere weerstand. In een sommetje zou het er zo uitzien:
Bloeddruk = Cardiac output x perifere weerstand.
Bij een verandering van de bloeddruk verandert er iets aan ťťn of beide factoren.
In bloeddruk onderscheiden we twee aan de hartactie gerelateerde hoofdgrootheden.
Systolische druk: De maximum druk die door de hartspier op het bloed uitgeoefend wordt tijdens het uitdrijven van het bloed.
Diastolische druk: De laagste druk in de arteriŽn na het sluiten van de aortakleppen in het hart, net voor de eerstvolgende contractie van de hartspier.
Je kunt hier uit opmaken dat de systolische druk voor een groot deel door het hart bepaald wordt en dat de diastolische druk veel meer afhangt van perifere weerstand en van vulling, maar dat wist je waarschijnlijk al.
120/80mmHg wordt beschouwd als normale bloeddruk. Als je hieraan vast houdt, kom je op een operatiekamer niet vaak normale bloeddrukken tegen.
De Wereld Gezondheid Organisatie vindt dat je systolische drukken van 160mmHg en hoger moet zien te voorkomen. Dit is voor een patiŽnt tijdens anesthesie ook een heel aardige grens. (Het leggen van dergelijke grenzen hangt natuurlijk sterk van de beginbloeddruk af!)
Bij 60mmHg komt de nierperfusie in het gedrang, vandaar dat je extra alert dient te zijn als de systolische druk de 60mmHg nadert (tenzij er vaatverwijders gebruikt worden om hypotensie te bereiken. Het vaatbed van de nieren verwijdt dan ook.)
Aan de diastolische druk kunnen we niet veel doen omdat dit van de patiŽnt afhangt. Vaatverwijders hebben echter een grote invloed.

 4.4.9.5 Afwijkingen

Lage bloeddruk door:
Medicatie van uiteenlopende aard kan invloed hebben op de bloeddruk door verandering van de perifere weerstand en vasodilatatie.
Cardiotoxische stoffen beÔnvloeden de contractiekracht van de hartspier. Barbituraten en dampanesthetica zijn hier goed in.
Ondervulling levert minder bloed op om rond te pompen. Door het verminderde aanbod neemt de cardiac output af en daalt de bloeddruk. Orthostatische hypotensie en het zogenaamde "poolen" van bloed bij het gebruik van spierverslappers leveren een relatieve ondervulling op doordat er geen gebruik wordt gemaakt van de totale hoeveelheid bloed. Denk hierom bij houdingsveranderingen van een patiŽnt tijdens anesthesie. De anafylactische shock hoort ook in deze groep thuis. Bij de verbloedingshock is er sprake van een absolute ondervulling.
Overvulling kan gecombineerd met decompensatio cordis ook een lage bloeddruk geven.
Veel gemaakte denkfout: Ondervulling geeft lage bloeddruk, dus overvulling geeft een hoge bloeddruk. Dit is niet waar!
Hoge bloeddruk door:
Hoge catecholamine spiegel.
Dit kan door stress of pijn zijn, maar ook door catecholaminen "uit de fabriek" (adrenaline, isoprenaline en andere vooral Ŗ activatoren) Medicatie zoals perifere vasoconstrictoren (Aramine)

 4.4.9.6 Het meten van bloeddruk

Bloeddrukmetingen worden op twee manieren uitgevoerd:
* Invasief.
* Non-invasief.
Dit hoofdstuk was niet bedoeld voor technische hoogstandjes dus we beperken ons tot de non-invasieve methode. Hoe werkt het:
Door een manchet rond de arm te leggen is het mogelijk met een bepaalde druk de arterie dicht te drukken. Het is in principe niet anders dan het tourniquet bij bloedleegte.
Als je het tourniquet langzaam leeg laat lopen zal er op een moment geen druk genoeg op de arterie worden uitgeoefend om de arterie dicht te drukken. Het bloed stroomt dan bij de hoogste druk onder het tourniquet door en je kunt in de arterie een geruis horen (Korotkoff geruis). Dit geruis wordt veroorzaakt door de turbulenties van het bloed in de arterie.
Bij verdere verlaging van de druk door het tourniquet zal de bloedstroom niet meer onderbroken worden en dus continu stromen. Het ruisen houdt nu op. Dit gebeurt bij de diastolische druk.
Een naald van een oscillotonometer begint bij de systolische druk te bewegen met de grootste uitslag. Bij de diastolische waarde slaat de naald niet noemenswaardig meer uit. Bij het meten met een oscillotonometer speelt ervaring met de methode een grote rol.
Je kunt de systolische waarde ook bepalen door de arterie radialis te palperen en de waarde nemen waarbij je de arterie voelt pulseren. Deze is ongeveer 10 mm Hg lager dan de werkelijke systolische bloeddruk maar je hebt meteen informatie over koud en/of klam etc.
Tegenwoordig zijn automatische bloeddrukmeters geen zeldzaamheid meer. Deze hebben sensoren in de manchet om Korotkoff geruisen te detecteren of werken volgens het oscillotonometer principe. Deze meters geven vaak de meetwaarden aan op een display. Je krijgt dan naast de systole en de diastole ook vaak de frequentie en de gemiddelde arteriŽle druk te zien (Mean Arterial Pressure, afgekort MAP. In Nederland zijn we echter niet zo gewend aan het werken met de gemiddelde arteriŽle druk. In de Verenigde Staten wordt hier wel veel gebruik van gemaakt.
Nog mooier wordt het als er bij het toestel een printer zit die een trendmatige curve kan laten zien. Een inwendige klok geeft de meter dan de opdracht de meting te starten. Soms heeft een dergelijke meter een computeruitgang zodat de waarden meteen op een anesthesieformulier worden ingevuld.

 4.4.9.7 Fouten en nauwkeurigheid

Hoe kun je bij bloeddrukmeten de "mist ingaan"?
Bij de Riva Rochi methode:
Doe de manchet om de linkerarm en voel de arterie radialis in de rechter. Dit is een reŽle mogelijkheid als er een operateur aan het hoofdeinde moet werken en je moet met de monitorende toestellen aan het voeteneinde staan.
Denk er om: Rambo heeft duidelijk een andere manchet nodig dan een baby! Pas de maat van de manchet aan op de diameter van de bovenarm. Je kunt ook bloeddruk meten aan een been. De elektronische bloeddrukmeters moeten meestal omgeschakeld worden als er een andere (grotere of kleinere) manchet aangesloten wordt.
Leg een manchet ook strak aan. Niet zo strak dat er stuwing optreedt, maar ook niet zo los dat de meter eerst 20 mm Hg aan moet wijzen voordat er door de manchet pas druk uitgeoefend wordt op de bovenarm.
Non-invasieve metingen hebben zo hun voor- en nadelen:
Voor:   Infectie is uitgesloten omdat de huid intact blijft.
      De meting is eenvoudig uit te voeren en gaat snel.
Tegen:   De meting is niet erg nauwkeurig. Onder de waarde van 50mm Hg hoef je de meting niet meer serieus te nemen.
      Bij elke bepaling moet je weer beslissen: "Hoor ik het nu wel of hoor ik het niet?" De gemeten waarde is erg afhankelijk van degene die meet.
Het grote voordeel van elektronische meters is dat de meter bepaalt of "het hoorbaar is of niet" en niet degene die op dat moment de patiŽnt bewaakt. Maar ook voor deze meters geldt: onder de 50mm Hg zijn de uitslagen niet meer te vertrouwen. Voor operaties onder hypotensie moet er dan ook een invasieve meting verricht worden.
N.B. Ook invasieve metingen aan perifere arteriŽn hebben beperkingen en wel bij sterke vasoconstrictie door afkoeling en/of hypovolemie.

 Doelstellingen

De student kan aan de hand van de eenvoudige monitors de patiŽnt bewaken.
De student kan van de eenvoudige monitors de verschijnselen opnoemen aan de hand waarvan er tot alarmering en actie moet worden overgegaan.
De student kan de non- invasieve meting van bloeddruk en de middelen hiervoor beschrijven.
De student kan het ontstaan en de betekenis van de Korottkof- geruisen tijdens de non- invasieve bloeddrukmeting weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Auteur(s) Titel,
Uitgever
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
wettekst
ICEPICK Communications ChiPit screening programma
Icepick, Auckland, New Zealand ©2012 weblink Icepick
U David Medication Safety Alerts
Canadian Journal of Hospital Praxis - Vol 56, No.3-June 2003
   
 

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave