Neuraxiaal Anesthesie

home > terug naar module overzicht > PZT-Neuraxillair Anesthesie

Berserkers
waren sterke Noorse strijders, die, als ze zich niet in de strijd stortten, vellen droegen van de beer die ze met de hand gedood zouden hebben. Die berenvellen droegen ze om gebruik te maken van de angst die mensen hadden voor wilde dieren. Hun naam is hieruit afgeleid. 'ber' betekent beer, en 'serk' betekent huid. Als ze zich in de strijd stortten, waren ze naakt.
Tot het inleidingsritueel tot de strijd behoorden rituele groepszang en dans, waardoor de krijgers in een roes geraakten en in strijdwoede ontstaken. Deze rituelen gaven hen een onkwetsbaarheidsgevoel en zij gaven zich daardoor volledig en met eigen doodsverachting over aan de strijd. Deze rituelen gingen waarschijnlijk gepaard met het gebruik van hallucinogene middelen zoals Amanita muscaria (Vliegenzwam) met mede gemengd. Ze raakten in een staat van extase; in deze staat waren ze formidabele krijgers en schijnbaar ongevoelig voor pijn.
De term berserker is afkomstig van het Oudnoords berserkr (meervoud berserkir). Het betekent volgens bepaalde bronnen berenhemd, verwijzend naar het dragen van kledij uit berenpels gemaakt. Sommige berserkers droegen namen met björn erin als verwijzing naar de beer, de beresterke.
Volgens anderen komt het woord berserkr van bare-sark dat wil zeggen hemd-loos (hemd in de betekenis van harnas) om aan te geven dat deze strijders met naakt bovenlijf vochten, al was dit dan helemaal in het zwart volgeschilderd. De Ynglingasaga verhaalt deze traditie en zegt dat de krijgers van Odin "zonder maliënkolders liepen, en zij gingen tekeer als razende honden en wolven".

Perioperatieve Zorg en Technieken: Neuraxillair Anesthesie
Pol S. van der, Reekum, J. van, [ill J. van Reekum, ]
Uitgever: VERES Publishing

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.
VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Voorwoord en verantwoording
Deze module zal de module "Locoregionale technieken" in de band "OZT-Anesthesiologie" vervangen. De hoofdstukken die inmiddels gereed zijn worden in deze module gepubliceerd.

Doelstelling:
De student kan de anesthesioloog ter zake kundig assisteren bij het geven van een locoregionale anesthesie.
De student is in staat de patiënt adequaat te bewaken tijdens de periode van de locoregionale anesthesie.

 Inhoud

1 Anatomie en fysiologie
2 Farmacologie
3 Techniek
4 Locoregionale anesthesieën van de bovenste ledematen
5 Spinaal en periduraal anesthesie
6 Locoregionale anesthesieën van de onderste ledematen
Bronnen

 1 Anatomie en fysiologie

Bladwijzers:
1.1 Geschiedenis
1.2 Fysiologie
1.2.1 Kaliumkanaal, 1.2.2 Elektrostimulatie, 1.2.3 De invloed van lokaalanesthetica op het kaliumkanaal
Doelstellingen

 1.1 Geschiedenis

Regionale technieken zijn door de jaren heen aan wisselende belangstelling onderhevig. Voor de tijd dat algehele anesthesie relatief veilig toe te dienen was, werd regionaal anesthesie als veiliger beschouwd. Dit was tot op zekere hoogte ook zo.
Het eerste lokaalanestheticum, cocaïne, kende twee effecten: pijnstillend en opwekkend. De psycholoog Sigmund Freud werkte vooral met het laatste effect en merkte terloops in zijn beschrijvingen van experimenten met cocaïne op dat het een pijnstillend effect had. De oogarts Carl Koller sprak met Freud en Freud moedigde hem aan om verder te gaan experimenteren met cocaïne als pijnstillend middel. Het koste Koller veel strijd met de gevestigde orde (tot zelfs een duel op de sabel!) om erkenning te krijgen voor zijn ontdekking.
Met de komst van technisch geavanceerde anesthesietoestellen werd de algemene anesthesie veiliger omdat, relatief gezien, de toxiciteit van de toen toegediende cocaïne erg groot was. De chemie ontwikkelde zich op dit gebied en de anesthesioloog kreeg de beschikking over stoffen die een goed effect combineerden met een lage toxiciteit. Dit zorgde in het eind van de jaren zeventig voor een toenemende belangstelling voor regionaal anesthesieën.
Regionaal anesthesieën geven een zeer goede stressdemping als het om de ‘chirurgische’ stress gaat. Een patiënt kan echter nog wel bloot staan aan psychische stress doordat hij tijdens de ingreep bij kennis is. Voor wat betreft de oogheelkunde is deze anesthesievorm ‘weer terug bij af’, de algemene anesthesie bij oogheelkunde wordt veelal slechts toegepast ‘als het echt niet anders kan’. Meer erkenning kan de oogarts en lokaal anestheticum pionier Carl Koller zich eigenlijk niet wensen.

 1.2 Fysiologie

 1.2.1 Kaliumkanaal

Figuur 1: Kaliumkanaal (potassium channel1.png uit Wikipedia).
Kaliumkanaal (potassium channel1.png uit Wikipedia).

Het kaliumkanaal is niet zo selectief in het doorlaten van ionen als de naam doet vermoeden. Er is een tijd geweest dat men veronderstelde dat er aparte kanalen voor natrium en kalium bestonden. Dit bleek niet zo te zijn. Het kaliumkanaal laat ook natrium door.
De opbouw heeft enige overeenkomst met het hemoglobine molecuul, het bestaat uit 4 groepen waarvan elke groep 2 fosforatomen (groene pijltjes) heeft. De zuurstofatomen zijn rood en de stikstofatomen zijn blauw, de waterstofatomen zijn niet afgebeeld (de chaos is zo al groot genoeg). In het midden is een paars gekleurd kalium ion zichtbaar, deze behoort niet tot het molecuul dat het kaliumkanaal vormt.
De afbeelding toont het kaliumkanaal van buiten de plasmamembraan. De buitenzijde van het molecuul heeft een ringvormige structuur waarvan de koolwaterstof ketens elkaar ten dele overlappen. Deze structuur is niet beïnvloedbaar door elektrische lading.
De binnenzijde van het molecuul bestaat uit koolwaterstof ketens met een fosforatoom “bovenin”. Dit geeft dit deel een negatieve lading. Door de binding met het fosforatoom is de structuur gevoelig voor elektrische lading.
In het kalium kanaal is een grote hoeveelheid stikstofatomen aanwezig en zij maken een koppeling mogelijk met andere stoffen. Deze groepen vormen receptoren voor andere stoffen die voor wat betreft grootte en lading ‘passen’ op de receptor.

 1.2.2 Elektrostimulatie

Figuur 2: De actiepotentiaal en de depolarisatie van de membraan.
De actiepotentiaal en de depolarisatie van de membraan.

Door een stimulus met een neurotransmitter ontstaat een spanningstijging binnen de plasmamembraan tot boven de triggerdrempel. Hierdoor verandert de lading in de cel. Het intracellulair kalium gaat door het kaliumkanaal naar buiten en natrium komt door het kanaal naar binnen. De actiepotentiaal verandert van –70mV naar ongeveer +40mV en de polariteit keert om. Plaatselijk wordt de binnenzijde van de cel positief ten opzichte van de buitenzijde. Dit noemt men depolarisatie van de membraan. De natrium/kalium pomp zal nu weer het oorspronkelijke evenwicht gaan herstellen door het natrium uit de cel te pompen en het kalium in de cel te halen, totdat de actiepotentiaal van –70mV weer is bereikt.
Bij het plaatsen van twee zeer kleine meetelektroden op en in de cel ziet het verloop van de spanning eruit als in de figuur. De depolarisatie duurt een duizendste seconde en daarna heeft de natrium/kaliumpomp ongeveer een duizendste seconde nodig om de rustpotentiaal weer te bereiken. Deze tijd noemt men de refractaire periode.

Figuur 3: Axon met myelineschede.
Axon met myelineschede.
De refractaire periode wordt ingedeeld in een absolute en een relatieve refractaire periode. Tijdens de absolute refractaire periode heeft de cel geen mogelijkheid om opnieuw te depolariseren. Tijdens de relatieve refractaire periode kan de cel wel opnieuw worden gedepolariseerd, maar hiervoor is dan een sterkere stimulus nodig. De benodigde sterkte van een dergelijke stimulus is afhankelijk van de membraanpotentiaal, naarmate de membraanpotentiaal daalt tot in de buurt van de actiepotentiaal, is de benodigde stimulus minder sterk.
De depolarisatiegolf verloopt niet in het cytoplasma maar over het epineurium. Bij een gemyeliniseerde zenuw verloopt de depolarisatie buiten de myelineschede en “springt” van insnoering naar insnoering. Hierbij is het mogelijk dat de depolarisatiegolf een tot twee insnoeringen overslaat.
De saltatoire geleiding is voor het metabolisme zeer economisch; ten eerste is het prikkeltransport veel sneller, ten tweede is er veel minder ATP naar ADP omzetting nodig omdat alleen ter plaatse van de insnoering van Ranvier depolarisatie en repolarisatie plaatsvindt.

 1.2.3 De invloed van lokaalanesthetica op het kaliumkanaal

Figuur 4: Opbouw kaliumkanaal.
Opbouw kaliumkanaal.

Is de actiepotentiaal aanwezig, dan duwt de negatieve lading daarvan, de fosforatomen naar het ‘midden’ en is het kanaal geblokkeerd. Bij depolarisatie van de membraan ontstaat er een positieve lading en deze ‘trekt’ de negatief geladen fosforatomen naar “buiten” en dit verandert de stereometrie van het molecuul dusdanig dat het kanaal geen elektrische lading meer heeft, de negatief geladen fosforatomen elkaar afstoten en het kanaal open gaat. De afwezigheid van elektrische lading en openstaan van het kanaal maakt de doorgang voor kalium en natrium ionen mogelijk.

Figuur 5: Blokkade kalium kanaal door lokaalanestheticum.
Blokkade kalium kanaal door lokaalanestheticum.

De sterke negatieve lading van het adenosinetrifosfaat is nodig om de natrium-kalium pomp te laten werken en de actiepotentiaal over de membraan opnieuw negatief te laden. Dit kost het adenosinetrifosfaat 1 fosfaatgroep met een 2-voudige negatieve lading en het wordt omgezet in adenosinedifosfaat.
Bij repolarisatie wordt de actiepotentiaal weer hersteld en sluit het kanaal. Deze manier van openen en sluiten van het kaliumkanaal wordt “voltage gating” genoemd, het is een elektrische lading die bepaalt of het kanaal open is of gesloten. Er is ook een vorm die “ligand gating” wordt genoemd. Hierbij wordt het kanaal gesloten door bindingen (ligands) met een andere stof.
Lokaalanesthetica hebben geen lading en binden zich aan de ketens aan de onderzijde van het kanaal. De benzeenring (of bij Articaïne; de penteenring met een zwavel atoom, het thiopeen) zorgt tevens voor een fysieke blokkade van het kanaal. De situatie van het kanaal verandert van voltage gating naar ligand gating. De ligand gating is veel trager en naar mate de eiwitbinding van het lokaalanestheticum met het kaliumkanaal eiwit sterker is zal het kaliumkanaal langer “geligeerd” (dicht gebonden) blijven door het lokaalanestheticum. Er is geen natrium en kalium ionenstroom door het geblokkeerde kanaal en er kan geen repolarisatie met opbouw van de actiepotentiaal plaatsvinden.

Figuur 6: De weg van het lokaalanestheticum.
De weg van het lokaalanestheticum.
 

 Doelstellingen

De student kan de opbouw van een natrium-kalium kanaal weergeven.
De student kan de fasen van depolarisatie en repolarisatie en de opbouw van de actiepotentiaal in de zenuwcel weergeven.
De student kan de geleiding door een gemyeliniseerd axon en een ongemyeliniseerd axon verklaren.
De student kan de invloed van een lokaalanestheticum op het natrium-kalium kanaal weergeven.
De student kan het verschil tussen ‘ligand gating’ en ‘voltage gating’ weergeven.
De student kan de topologie van receptorplaatsen voor lokaalanestheticum in het natrium-kalium kanaal weergeven.
De student kan de plaatsen van koppeling van het lokaalanestheticum molecule met de receptor van het in het natrium-kalium kanaal aangeven.
De student kan de weg van het lokaalanestheticum naar de receptorplaatsen van het natrium-kalium kanaal benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Farmacologie

Bladwijzers:
2.1 Structuurformule lokaalanesthetica
2.2 Esters
2.2.1 Cocaïne, 2.2.2 Procaïne, 2.2.3 Chloorprocaïne, 2.2.4 Tetracaïne
2.3 Amides
2.3.1 Articaïne, 2.3.2 Lidocaïne, 2.3.3 Prilocaïne, 2.3.4 Mepivacaïne, 2.3.5 Bupivacaïne en Levobupivacaïne, 2.3.6 Ropivacaïne
2.4 Topologie van de binding (sleutel-slot theorie)
2.4.1 pKa, 2.4.2 De mate van lipofiel zijn, 2.4.3 Eiwitbinding, 2.4.4 Maximum doseringen
2.5 Neveneffecten en toxiciteit
2.5.1 Effecten op het hart, 2.5.2 Monitoring, 2.5.3 Effecten op de hersenen, 2.5.4 Monitoring, 2.5.5 Effecten op de vaten, 2.5.6 Monitoring,
2.5.7 Hoge plasmaspiegel, 2.5.8 Antagonisten, 2.5.9 Toxiciteit
Doelstellingen

 2.1 Structuurformule lokaalanesthetica

Figuur 7: Globale structuurformule van lokaalanesthetica.
7: Globale structuurformule van lokaalanesthetica.

De benzeenring is bepalend voor de vetoplosbaarheid,
de aminegroep is bepalend voor de eiwitbinding.
De lokaalanesthetica worden ingedeeld in 2 groepen, de esters en de amiden. Het oudst bekende lokaalanestheticum; cocaïne, is een ester. De globale chemische structuurformule van een lokaalanestheticum bestaat uit een benzeenring die via een amide- of ester-koppeling met een radiaal zijn verbonden. De radiaal bestaat uit een stikstofatoom (amine) met twee ethyl of methyl groepen. Er zijn variaties mogelijk, zo kan de radiaal ook worden gevormd uit een hexaan ring waarvan een koolstofatoom is vervangen door een stikstofatoom, dit noemt men ook een piperidyl groep. Een heel bijzonder lokaalanestheticum is articaïne, het wijkt in veel opzichten af van de andere lokaalanesthetica.
De ‘benzeen’ kant van het molecuul vormt het lipofiele gedrag van een lokaalanestheticum, de ‘amine’ kant geeft het hydrofiel gedrag van een lokaal anestheticum.
Alle lokaalanesthetica zijn alkalisch of basisch, met uitzondering van het carbonzuur cocaïne. De basische lokaalanesthetica worden zonder uitzondering in zoutzuur opgelost om de pH graad naar de normaalwaarde te brengen. De zuurconstante wordt bij lokaalanesthetica weergegeven door de pKa.
Het is de ester of de amide koppeling in combinatie met het stikstofatoom, die het lokaal anestheticum in het kaliumkanaal bindt.
Doordat lokaal anesthetica basisch zijn (behalve cocaïne), wordt er bij verzuring van het bloed veel van de werkzame stof gebonden en via de nieren onveranderd uitgescheiden.

 2.2 Esters

Figuur 8: Ester koppeling.
Ester koppeling.

Esters hebben een kenmerkende O-C=O groep. Esters hebben een speciale geur en ze worden teruggevonden in feromonen (geurhormonen), olies voor gebruik in geurbranders of wierook en in parfums. De letters Q en R geven aan dat op deze plaatsen verschillende soorten ketens gekoppeld kunnen zijn. De letters geven geen aanduiding hoe deze ketens eruit zien.
Alle ester gebaseerde lokaalanesthetica hebben een ‘clearance’, bij opname in het bloed worden zij ongemetaboliseerd via de urine uitgescheiden.
Alle ester gebaseerde lokaalanesthetica worden door het plasma-cholinesterase op de plaats van de esterkoppeling ‘in tweeën geknipt’ en op deze wijze gemetaboliseerd. De ‘Q’ en ‘R’ delen kunnen daarbij stoffen vormen waarvoor allergie bestaat. Allergieën voor lokaal anesthetica komen niet vaak voor, maar als zij voorkomen is dit meestal bij lokaal anesthetica uit de ester groep. Dit ligt niet aan de ester zelf, maar aan de metabolieten bij het afbreken van het lokaalanestheticum door het plasma-cholinesterase. Bij plasma-cholinesterase deficiëntie zal het effect van een ‘ester’ langer merkbaar zijn. Het toedienen van cholinesterase remmers zoals Fysostygmine en Neostygmine zal het effect van de ester-lokaalanesthetica ook verlengen.

 2.2.1 Cocaïne

Figuur 9: Cocaïne.
Cocaïne.

Cocaïne is: Methyl-(1R, 2R, 3S, 5S)-3-(benzoyloxy)-8-methyl-8-azabicyclo [3.2.1] octaan - 2-carboxylaat en dat spreek je niet zo makkelijk uit. De molecuulformule is: C14H16NO4. Cocaïne heeft een carbonzuur- en een amino-groep en zou kunnen worden aangeduid als een “veresterd aminozuur”. Het is goed in water oplosbaar, maar voor het “cocaïne effect” moet de carbonzuurgroep eerst worden geneutraliseerd door een base.
Cocaïne is een amino-ester.
Er is iets speciaals aan cocaïne, de aminogroep maakt deel uit van een zeskant. Deze zeskant met een stikstofatoom komt wel meer voor, maar als er links en rechts van het stikstofatoom, koolstofatomen zitten die geen amide of ester verbinding hebben, dan geeft deze chemische ‘constructie’ een roeseffect, vergelijkbaar met morfineachtige stoffen. Cocaïne wordt als lokaalanestheticum niet veel meer gebruikt en valt onder de opiumwet.
Cocaïne geeft sterke vasoconstrictie en zorgt ervoor dat bij “cocaïnesnuivers” het neustussenschot zolang en zo vaak bloedleeg is, dat het afsterft. Cocaïne is meer een vasoconstrictor dan lokaalanestheticum. In xylometazoline (Otrivin®) wordt dit effect van cocaïne nagebootst en de “bloedleegte” verzorgt het slinken van het neusslijmvlies. KNO-artsen gebruiken soms cocaïne, maar door de administratieve rompslomp van de opiumwet registratie, gaan zij meer en meer over op xylometazoline.

 2.2.2 Procaïne

Figuur 10: Procaïne.
Procaïne.

Procaïne (Novocaïne®) is: 2-diethylaminoethyl 4-aminobenzoaat hydrochloride met de moleculeformule: C13H20N2O2•HCl. Merk op dat de structuurformule in de tekening het hydrochloride niet weergeeft.
Procaïne is de opvolger van cocaïne omdat het niet de verslavende effecten heeft van cocaïne. Het valt niet onder de opiumwet. Procaïne heeft twee aminogroepen, maar de werking als locaal anestheticum komt voort uit de koppeling door een ester van de aminogroep links aan de benzeenring en niet door de directe koppeling van de aminogroep rechts aan de benzeenring. De aminogroep rechts verminderd de lipofiele eigenschappen.
Procaïne geeft vasodilatatie door het effect op de C-vezels. Voor vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.

 2.2.3 Chloorprocaïne

Figuur 11: Chloorprocaïne.
Chloorprocaïne.

Chloorprocaïne (Nesacaïne®) is: 2-diethylaminoethyl-4-amino-2-chloro-benzoaat hydrochloride met de moleculeformule: C13H19ClN2O2•HCl.
Chloorprocaïne is ontwikkeld voor spinale anesthesie bij zwangere vrouwen. Chloorprocaïne heeft aan de benzeenring een chlooratoom gekoppeld en hierdoor neemt de lipofiele eigenschap van het molecuul nog verder af ten opzichte van Procaïne. Hierdoor wordt het makkelijker in het plasma opgenomen en daar gemetaboliseerd. Het wordt ook sneller via de nieren uitgescheiden en de werkingsduur is korter dan van Procaïne.
Chloorprocaïne geeft in het begin vasoconstrictie gevolgd door vasodilatatie door het effect op de C-vezels. Voor langduriger vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.

 2.2.4 Tetracaïne

Figuur 12: Tetracaïne.
Tetracaïne.

Tetracaïne (ook Pontocaïne® of Pantocaïne®) is: 2-(dimethylamino) ethyl 4-(butylamino) benzoaat met de moleculeformule C15H24N2O2. Het is een ontwikkeling van het Procaïne waarbij de amino groep aan de rechter kant is uitgebreid met een butyl (4 C-atomen) groep.
Naast de werking als lokaalanestheticum op de zenuwmembraan, werkt het ook op de calcium kanalen van het spierweefsel (o.a. hartspier). Deze eigenschap heeft er voor gezorgd dat het alleen nog maar wordt toegepast voor topicale anesthesie van slijmvliezen. Het wordt veel gebruikt voor verdoving van hoornvlies (cornea) en conjunctiva van het oog. Hierbij speelt de blokkade van calcium kanalen geen rol.
Ondanks de twee aminogroepen, is het lipofiel en werkt het langer. Het geeft geen vasoconstrictie, maar juist vasodilatatie. Voor vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.

 2.3 Amides

Figuur 13: Peptide binding.
Peptide binding.

De ester (O-C=O) koppeling tussen de benzeenring en aminogroep in de locaal anesthetica kan worden vervangen door een amide koppeling (O=C-N-H) of ook wel peptidenbinding genoemd. De peptidenbinding houdt eiwitten bij elkaar.
Amides worden niet direct uitgescheiden via de nieren en moeten eerst in de lever worden gemetaboliseerd, waarbij de peptidenbinding wordt verbroken. De metabolieten worden daarna via de urine uitgescheiden.
Als eerste een vreemde eend in de bijt van de lokaalanesthetica.

 2.3.1 Articaïne

Figuur 14: Articaïne.
Articaïne.

Articaïne is een lokaalanestheticum dat een ester is, maar ook een amide. Er is geen benzeenring, die alle andere lokaalanesthetica kenmerkt. Daarvoor in de plaats is er een vijfhoek met een zwavelatoom, ook wel thiopeen genoemd.
De chemische naam is: methyl-4-methyl-3-(2-propylamino-propanoylamino)thiophene-2-carboxylate [dit is het ester] HCl met de moleculeformule: C13H20N2O3S. Het hydrochloride is niet in de moleculeformule en de structuurformule opgenomen.
Een benzeenring maakt een stof lipofiel en zorgt er voor dat de stof in vet kan worden opgelost. De thiopeenring is lipofiel, maar niet in die mate als een benzeenring. Het middel werkt dan ook niet lang.
Bij nagenoeg alle andere lokaalanesthetica is er sprake van een ringstructuur met daaraan gekoppeld 2 “staarten” met een amino groep. De koppeling wordt gevormd door een ester (in de groep van de amino esters) of een amide (in de groep van de amino amides). Bij Articaïne is elke “staart” apart aan de ring gekoppeld, de ene met een ester koppeling en de andere met een amide koppeling. De staart met de amide koppeling heeft tevens de amino groep zodat articaïne een aminoamide ester is. Het molecuul heeft hiermee twee koppelingsmogelijkheden om zich in het kaliumkanaal ‘vast te zetten’. De dubbele koppelingsmogelijkheid vormt een verklaring voor de snelle ‘onsett’ (inwerkingtijd) van het middel. De metabolisering vindt plaats door het afknippen van esterkoppeling door het plasma cholinesterase. Van het overblijvende amino amide wordt de amidekoppeling in de lever ‘doorgeknipt’. De overblijvende stof wordt via de gal afgevoerd.
Articaïne heeft geen uitgesproken vasoconstrictieve eigenschappen, vasodilatatie ontstaat door het effect op de C-vezels. Voor vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.

 2.3.2 Lidocaïne

Figuur 15: Lidocaïne.
Lidocaïne.

Lidocaïne is 2-diethylamino-N-(2,6-dimethylfenyl)-ethaan-amide met de moleculeformule: C14H22N2O. Het wordt beschouwd als de standaard voor de locaal anesthetica, dat wil zeggen de eigenschappen van de nieuwe locaal anesthetica worden vergeleken met die van lidocaïne. Het werd lang beschouwd als ‘de gouden standaard’, maar er komen nu meldingen van toxische effecten zoals het cauda equina syndroom bij spinale toepassing. De gouden standaard begint zijn glans te verliezen.
De structuur van lidocaïne is bijna gelijk aan die van procaïne alleen de koppeling tussen de aminogroep en de benzeenring is nu een amide. Lidocaïne is meer hydrofiel dan lipofiel en de werkingsduur is betrekkelijk kort. De stof is een amino-amide en wordt in de lever afgebroken. Het passeert de niermembraan niet en wordt niet ongemetaboliseerd uitgescheiden in de urine. De metabolieten van de stof worden via de nieren uitgescheiden.
Lidocaïne is vasodilatatief en voor vasoconstrictie moet het worden gecombineerd met adrenaline.

 2.3.3 Prilocaïne

Figuur 16: Prilocaïne.
Prilocaïne.

Prilocaïne heeft als chemische naam: N-(2-methylphenyl)-2-propylamino-propanamide, met als moleculeformule: C13H20N2O. Het lijkt in werking en structuur heel veel op lidocaïne, zei het dat de “onderste” helft van het molecuul er lijkt afgeknipt te zijn.
Het is net als lidocaïne een amino-amide en wordt in de lever afgebroken. Het passeert de niermembraan niet en wordt niet ongemetaboliseerd uitgescheiden in de urine.
Net als bij lidocaïne is bij prilocaïne de stof gebalanceerd hydrofiel en lipofiel en is de werkingsduur ongeveer gelijk. Praktisch lijkt het erop dat prilocaïne iets langer werkt, maar individuele variatie tussen patiënten maakt het niet mogelijk hier eenduidig iets over te zeggen.
Prilocaïne is vasoconstrictief, dit is goed te zien in de Emla-zalf voor huidverdoving. Aanvankelijk is het vasoconstrictieve effect van de prilocaïne zichtbaar, maar later ‘wint’ het vasodilatatieve effect door het blokkeren van de C-vezels. Voor vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.
Het molecuul heeft niet de toxische bezwaren van lidocaïne en zal lidocaïne gaan vervangen voor de intrathecale (spinale) injectie, nu er meldingen zijn van het optreden van het cauda equina syndroom (hernia-achtige klachten van de cauda equina) bij gebruik van lidocaïne.

Figuur 17: Haemgroep en de oxidatieve metabolieten.
Haemgroep en de oxidatieve metabolieten.
Prilocaïne heeft echter andere bezwaren: bij metabolisering in de lever blijven er meerdere sterk oxidatieve moleculen over. De ‘staart’ met het stikstofatoom is sterk oxidatief en de amide koppeling is dat ook en samen met een uiteengevallen benzeenring vormen zij 5 sterk oxiderende moleculen. Zij zijn zo sterk oxiderend dat zij de plaats van zuurstof in de haemgroep van het hemoglobine kunnen overnemen en zo voorkomen dat zuurstof het ijzeratoom in de haemgroep bereikt. De opname van zuurstof door de haemgroepen neemt af en er ontstaat methaemoglobinaemie met cyanose.
Articaïne wordt ook in kleine oxidatieve metabolieten ‘op geknipt’. Bij articaïne kan na enige tijd methaemoglobinaemie ontstaan.
Cyanose is het eerste merkbaar aan de lippen, nagels en oorlellen. Bij gebruik van een pulsoxymeter ziet men de saturatie dalen.
De behandeling bestaat uit het toedienen van zuurstof en het inspuiten van methyleen blauw (1 mg per kg lichaamsgewicht i.v.).

 2.3.4 Mepivacaïne

Figuur 18: Mepivacaïne.
Mepivacaïne.

Mepivacaïne heeft als chemische naam N - (2,6-dimethylphenyl)- 1- methyl- piperidine- 2- carboxamide gekregen. De structuurformule is: C15H22N2O en het is het eerste synthetisch gemaakte lokaalanestheticum met een piperidyl groep in de “staart”. Afgezien daarvan is de bouw van de “kop” van het molecuul hetzelfde als van lidocaïne. De koppeling is een amide en de stof is daarmee een aminio-amide. De structuurformule lijkt door de piperidyl groep en de benzeenring, veel op het oudste lokaalanestheticum; cocaïne. De methyl groep aan de piperidyl groep laat de naam van het middel beginnen met Me. De piperidyl groep wordt in de naam van het middel weergegeven door de pi in Mepivacaïne.
Ook dit molecuul is asymmetrisch en het is daarmee mogelijk dat er links en rechts draaiende uitvoeringen zijn. In de naamgeving is dit niet duidelijk, de “N” in de naam staat voor normaal en zegt dus niets over of de stof links (S) of rechts (D) draaiend is. Afgebeeld is linksdraaiend mepivacaïne (het koolstofatoom met de amide binding zit links van het stikstofatoom in de piperidyl groep).
Mepivacaïne is licht vasoconstrictief, maar na injectie neemt de vasodilatatie door het effect van het middel op de C-vezels de overhand. Voor vasoconstrictie kan het worden gecombineerd met adrenaline.
De stof is iets meer lipofiel dan hydrofiel, maar er vindt geen duidelijke vet stapeling plaats.
Mepivacaïne wordt afgebroken in de lever en via de urine uitgescheiden.

 2.3.5 Bupivacaïne en Levobupivacaïne

Figuur 19: Bupivacaïne en Levobupivacaïne.
Bupivacaïne en Levobupivacaïne.

De naam voor bupivacaïne is:
N - (2-methylphenyl)-2-propyl-propanamide
en zou, met uitzondering van de ‘S’ gelijk moeten zijn aan de naam:
(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-carboxamide voor levobupivacaïne, omdat het racemeren zijn. Dat de namen niet gelijk zijn, geeft aan dat chemici zelf er niet over eens zijn hoe ze de naamgeving moeten gebruiken. Er is een belangrijk verschil de namen en dat is de (S) waarmee levobupivacaïne begint. Deze (S) betekent dat levobupivacaïne alleen linksdraaiende moleculen heeft, terwijl bupivacaïne een racemisch mengsel is, dat zowel links als rechtsdraaiende moleculen bevat.
De afbeelding geeft de rechtsdraaiende racemeer weer en het “draaicirkeltje” geeft aan waar de piperidyl groep kan draaien om er een linksdraaiend molecuul van te maken. De moleculeformule is voor zowel bupivacaïne en levo-bupivacaïne gelijk: C18H28N2O. De bu in bupivacaïne komt van de butaan ‘kuif’ aan de piperidyl groep. De pi in bupivacaïne geeft weer aan dat er een piperidyl groep in het molecuul zit.
Bupivacaïne en levobupivacaïne zijn sterk lipofiel, ten dele berust hierop de lange werkingsduur van het middel, want het blijft lang in de niet-eiwit gebonden staat aanwezig. Hierdoor is het mogelijk de stof bij overdosering ‘af te vangen’ met intralipid infuusvloeistof. Door de aanwezigheid van veel niet-eiwit gebonden stof, kan een blok makkelijk verschuiven na het positioneren van de patiënt.
De stof (van beide racemeren) is vasodilatatief. Voor vasoconstrictie moet gebruik worden gemaakt van adrenaline.
Bupivacaïne wordt zoals al de amino-amides afgebroken in de lever en de metabolieten worden voor het grootste deel via urine uitgescheiden.
Van bupivacaïne is bekend dat het niet alleen via binnenzijde van het axon het kalium kanaal kan blokkeren, het kan dit ook doen via de ‘buitenkant’ doen. Door deze eigenschap is de invloed op de geleiding van het hart groter dan bij de andere lokaalanesthetica. Of dit ook bij levobupivacaïne optreedt, is niet bekend.
Er zijn meldingen van een irreversibele blokkade van de ADP-ATP omzetting in cellen door bupivacaïne. Dit heeft celdood tot gevolg. Of dit ook geldt voor levobupivacaïne, is niet bekend. Zie voor deze complicaties de paragraaf over toxiciteit.

 2.3.6 Ropivacaïne

Figuur 20: Ropivacaïne.
Ropivacaïne.

Ropivacaïne heeft twee namen gekregen:
1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidine-2-carboxamide en
(S)-1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidine-2-carboxamide. De namen zijn gelijk met als bijzonderheid weer die (S) van sinistra of links. Het lokaalanestheticum is de linksdraaiende versie zoals in de afbeelding. Ropivacaïne heeft bijna dezelfde structuurformule als bupivacaïne met als verschil dat de “butaan-kuif” van 4 C-atomen aan de onderzijde is terug gesnoeid tot een “propaan-kuif” met 3 C-atomen.
De moleculeformule is: C17H26N2O en mist een C-atoom en twee H-atomen ten opzichte van bupivacaïne. De pi in de naam geeft weer de aanwezigheid van een piperidyl groep aan.
Ropivacaïne is lipofiel, maar in iets mindere mate dan bupivacaïne. Het is lipofiel genoeg om bij overdosering een deel af te vangen met intralipid infuusvloeistof. Er blijft minder Ropivacaïne in ongebonden toestand over en het blok heeft daardoor minder de neiging verder uit te breiden. De onsett tijd is iets sneller dan bupivacaïne, maar ontloopt elkaar weinig. De werkingsduur is gelijk of iets korter dan bupivacaïne. De Ro in Ropivacaine wordt soms benoemd als Rapid Onsett. De pi in de naam staat weer voor de piperidyl ring.
Ropivacaïne is vasoconstrictief. Het gebruik van adrenaline voor vasoconstrictie is niet nodig en zou in uitzonderlijke gevallen tot weefselanoxie kunnen leiden.
Ropivacaïne wordt afgebroken in de lever en via de urine uitgescheiden.

 2.4 Topologie van de binding (sleutel-slot theorie)

De 4-koloms structuur van eiwitten, zoals het kaliumkanaal, komt veel voor en het is bijna vreemd dat een lokaalanestheticum zo molecuul specifiek is. In de metafoor van de sleutel en het slot: de combinatie is erg nauwkeurig en er zijn voor de “lokaalanesthetica-sleutels” bijna geen andere “sloten te vinden”. De staarten van het lokaal anestheticum zijn te beschouwen als de “baard van de sleutel” in de sleutel-slot theorie en het is de baard van de sleutel die moet passen om de sleutel in het slot te draaien.
De topologie van de binding van het lokaalanestheticum is niet beschreven, maar het is waarschijnlijk dat de “staarten” van het lokaalanestheticum in het kaliumkanaal gaan zitten, omdat deze structuur “slanker” is. Bij cocaïne, mepivacaïne, ropivacaïne en (levo)bupivacaïne bestaan de “staarten” van het molecuul niet als zodanig en zijn het piperidyl ringen die mogelijk te groot zijn om in het kanaal te passen. Het molecuul zou dan “dwars” voor het kanaal kunnen liggen met de aminogroep voor de eiwitbinding naar het kanaal toe. Ropivacaïne en (levo)bupivacaïne hebben respectievelijk een butyl en een propyl groep, die wel in het kanaal past.

 2.4.1 pKa

De weg van het lokaalanestheticum loopt vanuit de spuit door het slangetje en de naald, naar het weefsel om de neurale schede, in de insnoering van Ranvier (als er sprake is van een gemyelinseerde zenuw).
• Hoe beter het lokaalanestheticum oplost in water (overgaat in geïoniseerde toestand) des te sneller werkt het in.
Dit wordt aangegeven in pKa. De pKa is de zuurconstante en wordt gemeten bij een pH van 7,4.
De pH van het weefsel beïnvloedt de pKa. Hoe hoger de pKa van een lokaalanestheticum, des te makkelijker dringt het door het epineurium. De “onsett” tijd wordt hierdoor voor een groot deel bepaald.

 2.4.2 De mate van lipofiel zijn

Er is geen grootheid of eenheid voor de mate waarin een stof lipofiel is. Een lipofiele stof dringt makkelijk door de plasmamembraan van dubbele fosfolipidelaag, naar de “achterkant” van het kaliumkanaal. Een hydrofiele stof wordt door lipofiele “staarten” van de fosfolipiden tegen gehouden.
• Hoe beter de vetoplosbaarheid, des te sterker werkt het middel.
Een lipofiel lokaalanestheticum dringt in grote mate door naar het gebied tussen de plasmamembranen en geeft daardoor een intense of sterke werking door de hogere concentratie van het lokaalanestheticum ter plaatse van het kaliumkanaal.

 2.4.3 Eiwitbinding

De mate van eiwitbinding bepaalt de duur van de repolarisatie stop. De eiwitbinding zorgt voor de bezetting van de atomen van de binnenwand van het kaliumkanaal.
• Hoe beter de eiwitbinding des te langer werkt het middel.
De eiwitbinding in het kanaal wordt verzorgd door de amino-ester en de amino-amide combinaties van het lokaal anestheticum. Articaïne, met zowel een ester en een amide koppeling is hierbij in het voordeel door veel passende “sleutels” aan te bieden voor het “slot” aan de binnenkant van het kaliumkanaal (uitgaande van het sleutel-slot receptor model). Het vormt een mogelijke verklaring voor de snelle werking van Articaïne.
Door de binding met het a-polaire lokaalanestheticum, wordt de voltage gating omgezet in ligand gating en wordt het kanaal geblokkeerd en daar werkt het lokaalanestheticum.

 2.4.4 Maximum doseringen

Tabel 1: Lokaalanesthetica en hun maximum doseringen.
  zonder adrenaline. met adrenaline.
Prilocaïne 5,5 8,5
Lidocaïne 2,8 7,1
Mepivacaïne 5,0 5,0
Articaïne De maximum dosering is ooit bepaald op 2000 mg voor een volwassene (75kg)
Bupivacaïne 2,1 2,1
Levobupivacaïne 2,1  

Alle lokaalanesthetica zijn toxisch bij hoge doseringen. Er kleine onderlinge verschillen, zo is Levobupivacaïne minder neurotoxisch dan Bupivacaïne bij dezelfde dosering. Bij doseringen binnen de therapeutische bandbreedte speelt de neurotoxiciteit van het lokaalanestheticum geen rol, een lokaalanestheticum dat al binnen de therapeutische dosering neurotoxisch is, zou niet worden toegelaten.
Hoewel de anesthesioloog de soort en de dosering van het lokaalanestheticum bepaalt zijn er situaties waarbij de toxische grens overschreden kan worden. Denk hierbij eens aan het bijspuiten van cocaïne in het neusslijmvlies om bloedingen te stelpen. De optelsom van het verdovende lokaalanestheticum en het vasoconstrictieve cocaïne kan teveel worden en onbedoelde effecten hebben.
Bij het niet volledig functioneren van de blokkade kan de snijdend specialist voorstellen om ‘hier en daar’ wat infiltratie te doen met een lokaalanestheticum. Let dan ook op of de maximum dosering niet wordt overschreden.
Een andere mogelijk gevaarlijke combinatie kan voorkomen bij een samengaan van een regionale techniek en een intubatie waarbij de patiënt lidocaïne gesprayd krijgt om de stembanden te verdoven.
Maximum doseringen van lokaalanesthetica hangen sterk af van de plaats waar het wordt ingespoten. Een intravasale injectie heeft een heel andere ‘maximale dosering’ dan een injectie voor infiltratie. Uit de eigen ervaring is abusievelijk injectie van een fractie van een milliliter in een zijtakje van de Arterie Carotis. De gevolgen waren een onmiddellijk convulsieve patiënt met het schuim om de mond. De maximale dosering voor een dergelijke injectie is niet te geven. De tabel geeft de maximum doses in milligrammen per kg lichaamsgewicht voor een aantal veel gebruikte lokaalanesthetica.

 2.5 Neveneffecten en toxiciteit

Depolarisatie komt niet alleen in de zenuwbanen voor maar ook in de hersenen en in het hartspierweefsel. Het is op deze plaatsen dat een lokaalanestheticum een onbedoeld effect kan hebben.
Deze effecten kan men waarnemen als er (teveel) lokaalanestheticum van af de ‘verdovingsplaats’ naar de hersenen of het hart versleept wordt of indien het lokaalanestheticum in de bloedbaan wordt gespoten. Door adrenaline aan het lokaalanestheticum toe te voegen worden de bloedvaten in de buurt van de verdovingsplaats vernauwd en er ontstaat een verminderde opname van het lokaalanestheticum in het bloed. Op deze manier kan er dus meer lokaalanestheticum gegeven worden voordat er neveneffecten optreden en het analgetisch effect duurt langer omdat het lokaalanestheticum langer op de goede plaats blijft.

 2.5.1 Effecten op het hart

Door het blokkeren van het natrium-kalium kanaal in het hartspierweefsel, verlengt van de refractaire periode van de hartspiercel en ontstaat een langzame hartactie. De pompkracht van het hart neemt af door uitval van de individuele hartspiercellen. De hartfrequentie neemt af door het stoppen van de geleiding en kan een circulatiestilstand ontstaan.
Het laten dalen van de prikkelbaarheid van het hartspierweefsel kan ook gewenst zijn. Lidocaïne werd ook gebruikt bij het onderdrukken van extra systolen die door een overmatige prikkelbaarheid van de hartspier ontstaan.

 2.5.2 Monitoring

Monitoring van de frequentie is de manier om een vroegtijdige waarschuwing te geven voor deze complicatie. Laat je niet misleiden door het feit dat het maar om een ‘lokaaltje’ gaat! Sluit ook bij lokaal anesthesie een frequentiemonitor aan (ECG, plethysmograaf/pulsoxymeter).
De eerste tekenen dat het lokaalanestheticum invloed op de geleiding gaat uitoefenen zijn het verlagen van de polsfrequentie. Vergis je echter niet in het effect van geestelijke ‘ontspanning’ van de patiënt omdat blijkt “dat het geen pijn doet”.
In tweede instantie van inwerking op de prikkelgeleiding zien we vertraging van de tijd tussen P- golf en QRS- complex en verbreding van het QRS- complex. Er zullen waarschijnlijk geen escape slagen ontstaan omdat ook de cellen van de ventrikels worden beïnvloed. Bij een nog verder voortgaan van de invloed van het lokaalanestheticum ontstaat een stilstand.

 2.5.3 Effecten op de hersenen

Het onderdrukken van depolarisatie in de hersenen uit zich vaak als eerste als sufheid. In een aantal gevallen oefent het lokaalanestheticum een speciaal effect uit op delen van de hersenen. Patiënten kunnen melden dat zij een metaalsmaak proeven of dat zij scheel zien en niet goed kunnen focusseren of het gevoel van een dikke tong hebben. Verwardheid komt ook voor.
Een andere gevreesde complicatie is het dusdanig ontsporen van de hersenfunctie dat er convulsies ontstaan.
Het is soms moeilijk te bepalen wat de weg van het lokaalanestheticum naar het hersenweefsel is. Het kan via het bloed naar de hersenen gebracht worden maar bij een spinaalanesthesie kan het ook via de liquor naar de hersenen komen. In het laatste geval is er vaak sprake van bewusteloosheid voordat de patiënt ook maar over iets heeft kunnen klagen.

 2.5.4 Monitoring

Een gesprek met de patiënt tijdens de operatie is de eenvoudigste manier van monitoren. Zodra de patiënt gaat geeuwen, suf wordt, zich niet meer kan concentreren is er mogelijk sprake van cerebraal effect van de lokaalanesthetica. Vaak geeft een patiënt ook spontaan aan dat hij last heeft van oorsuizing, visusstoornissen, een dikke tong of een metaalsmaak.
In een aantal gevallen wordt deze vorm van monitoring weggenomen doordat de patiënt met behulp van benzodiazepinen in slaap gemaakt wordt. Aangezien er in dit geval geen gebruik wordt gemaakt van een EEG-monitor, gaat deze vorm van monitoring verloren en vormen de eerder behandelde effecten op het hart parameters voor het effect op de hersenen. In het ergste geval kunnen bij een slapende patiënt convulsies waargenomen worden. Om deze te bestrijden brengt men de patiënt in narcose met een barbituraat (Thiopental), Propofol of Midazolam. Deze stoffen verminderen de gevoeligheid van de neuronen in de hersenen voor de inwerking van lokaalanesthetica.

 2.5.5 Effecten op de vaten

Lokaalanesthetica werken vasodilatatief omdat zij de C-vezels blokkeren die voor vasoconstrictie zorgen. Door deze dilatatie ontstaat meestal een bloeddrukdaling. Dit effect is het best waarneembaar bij spinaal anesthesie. Door de vasodilatatie ontstaat er een betere perfusie van het weefsel. De patiënt reageert hier meestal op met de opmerking "dat het warm wordt". Dit komt omdat voor het uitschakelen van het warmtegevoel er eerst een vasodilatatie optreedt. Door de vergrote inhoud van de bloedvaten stroomt er veel warm bloed naar het verdoofde gebied.
Door de vasodilatatie en de daarmee gepaard gaande verbeterde perfusie kan er soms met een lage bloeddruk volstaan worden. Dit is de reden waarom een ‘onfysiologisch’ lage bloeddruk geaccepteerd wordt.
Een nadeel van deze vasodilatatie en verbeterde perfusie is het meevoeren van het lokaalanestheticum van de plaats waar het zijn werking had moeten uitoefenen naar plaatsen waar we het liever niet zien, zoals de hersenen en het hart. In een aantal gevallen wordt daarom adrenaline aan het lokaalanestheticum toegevoegd. Deze adrenaline heeft een vasoconstrictieve werking en naast verlenging van de tijdsduur van het blok zorgt het ook voor minder bijeffecten.

 2.5.6 Monitoring

Het bewaken van de bloeddruk is één van de meest gebruikelijke methoden om het effect van een lokaalanestheticum op de vaten te controleren. De bloeddruk zegt niet alles over de perfusie van het weefsel en zo kan het zijn dat een lage bloeddruk acceptabel is.
Als er een lokaalanestheticum gebruikt wordt waar adrenaline in zit, let dan op dat dit niet gebruikt wordt bij zenuwen die in de buurt van een eindarterie zitten. Denk hierbij aan anesthesieën van vinger, teen, oorschelp en een stamblokkade van de penis. Als de adrenaline per ongeluk zorgt voor een constrictie van de arterie op die plaats dan sterft het ‘achterliggende’ lichaamsdeel af.

 2.5.7 Hoge plasmaspiegel

Hoewel de lokaalanesthetica veilig in het gebruik zijn, kunnen er door het effect anders dan op de bedoelde plaats, complicaties optreden. Deze zijn meestal ten gevolge van de centrale werking van het lokaalanestheticum. Zo gauw er een te hoge plasma spiegel is bereikt kunnen de volgende symptomen optreden:
• oorsuizing, licht in het hoofd, duizeligheid
• visus stoornissen, onscherp zien
• desoriëntatie, tijdelijke bewusteloosheidaanvallen
• moeilijke spraak, rillen, spiertwitching, tremoren van het gezicht en extremiteiten zijn de directe voorlopers van een gegeneraliseerde convulsie.
Indien de spiegel nog hoger wordt dan houdt de convulsieve activiteit op er ontstaat een ademhalingstilstand.
Hoe te handelen bij toxische reacties?
• waarschuw direct een anesthesioloog!
• luchtweg vrij houden en beademen met 100% zuurstof
• circulatie ondersteunen, benen omhoog leggen. Als de bloeddruk te laag is; infunderen. Eventuele medicamenteuze ondersteuning: bv. efedrine.
• bij convulsies; indien niet verholpen door hyperventilatie en zuurstof: Diazepam, Midazolam, Propofol of Thiopental.

 2.5.8 Antagonisten

Er bestaan geen antagonisten voor lokaalanesthetica. Bij een reactie op een te hoge plasmaspiegel is alleen 'wachten tot het weer over is' mogelijk. Indien men actief iets wil doen aan de plasmaspiegel van een lokaalanestheticum, is dialyse de aangewezen mogelijkheid.

 2.5.9 Toxiciteit

Algemeen:
Hoge concentraties (> 5%) van een lokaalanestheticum zijn cytotoxisch. Er ontstaat een cellulair oedeem door het blokkeren van alle natrium-kalium kanalen van de cel, met name in het cellichaam van de neuron. Hierdoor kunnen de mitochondriën (de ‘energiecentrales van de cel’) niet meer naar behoren functioneren. Celdood kan het uiteindelijke gevolg zijn.
De laatste 10 jaar heeft het gebruik van lokaalanesthetica een grote vlucht genomen op basis van de goede onmiddellijke postoperatieve pijnbestrijding die inherent is aan deze anesthesietechniek. Er moet rekening worden gehouden met een verhoogd optreden van nadelige gevolgen van het gebruik van lokaalanesthetica, die nog niet bekend waren.
Esters:
Na splitsing door het plasmacholinesterase zijn de resten van het lokaalanestheticum in staat een allergische reactie te veroorzaken. NB: dit ontstaat dus niet bij inspuiting, maar pas na metabolisering van het lokaalanestheticum. Een reactie direct bij het inspuiten zal een andere oorzaak hebben.
Prilocaïne en articaïne:
Na splitsing in de lever door alkylering van het molecuul, ontstaan 3 of meer kleine, zeer oxidatieve moleculen. Zij veroorzaken methaemoglobinaemie doordat hun affiniteit tot het hemoglobine groter is dan die van zuurstof. NB: dit ontstaat dus niet bij inspuiting, maar pas na metabolisering van het lokaalanestheticum. Een reactie direct bij het inspuiten zal een andere oorzaak hebben.
Lidocaïne:
Er is melding van huidnecrose op de insteekplaats voor huidinfiltratie met lidocaïne 2%. Geadviseerd wordt prilocaïne 2% te gebruiken. De hoeveelheid gebruikte prilocaïne is in dit geval te weinig om methaemoglobinaemie na metabolisering te veroorzaken.
Het gebruik van lidocaïne 4% spinaal is in verband gebracht met het optreden van het cauda equina syndroom. De verschijnselen zijn als van een hernia of kanaal stenose in het lumbale deel van de wervelkolom, met verlies van blaas en sfincter ani functie. De concentratie van lidocaïne voor spinale injectie is inmiddels teruggebracht naar 2%, maar omdat deze concentratie huidnecrose heeft veroorzaakt, zal in de toekomst lidocaïne voor spinale injectie mogelijk worden afgeraden of zelfs verboden worden.
Bupivacaïne:
Van bupivacaïne 0,75% wordt gemeld dat het een irreversibele blokkade van de ADP naar ATP omzetting kan veroorzaken. Aangezien de ADP-ATP omzetting in de mitochondriën plaatsvindt, lijkt het om hetzelfde mechanisme te gaan als de toxische werking van een concentratie hoger dan 5%, maar dan bij een veel lagere concentratie. Celdood is hierbij zeker. Mepivacaïne, ropivacaïne en levobupivacaïne hebben een vergelijkbare moleculaire structuur, maar voor deze stoffen is deze toxiciteit niet gemeld, er wordt nu aangenomen dat het rechtsdraaiende racemeer van bupivacaïne in het mengsel hiervan de oorzaak is. Ropivacaïne en levobupivacaïne zijn linksdraaiend en voor deze stoffen is nog geen melding geweest van dergelijke problemen en dit lijkt de hypothese dat het rechtsdraaiende racemeer hiervan de oorzaak is, te bevestigen. Daar tegenover staat dat ropivacaïne en levobupivacaïne nog maar een relatief korte tijd klinisch worden gebruikt en dat hierdoor er minder problemen te melden zijn.
Bupivacaïne kan het natrium-kalium kanaal ook via de ‘buitenkant’ van het axon bereiken. Het hoeft niet de dubbele fosfolipide laag te passeren. Ook deze eigenschap geeft aanleiding tot speculaties over celdood door het blokkeren van de ADP-ATP omzetting in de mitochondriën. Van levobupivacaïne en ropivacaïne is deze eigenschap niet bekend, maar het kan niet worden uitgesloten dat dit voor deze stoffen ook geldig is.

 Doelstellingen

De student kan een selectie van lokaalanesthetica weergeven en aangeven of het middel een amino-ester of een amino-amide is.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de werking van lokaal anesthetica benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van een geleidingsanesthesie benoemen.
De student kan de toxische effecten van lokaalanesthetica weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Techniek

Bladwijzers:
3.1.1 Lokalisatie met ultrasonore doppler echo sonde
3.1.2 Lokalisatie met een neurostimulator, 3.1.3 Stimulatie, 3.1.4 Stimulatie elektroden
3.2 Lokalisatie met ultrasound echograaf
3.2.1 De natuurkunde van ultrageluid, 3.2.2 Naalden voor peridurale injectie, 3.2.3 Naalden voor spinale injectie
Doelstellingen

De lokalisatiemethode van de zenuw is in de loop van de tijd veranderd. Uit de anatomie komt naar voren dat de zenuwbundels meestal naast grote vaten lopen. Men spreekt meestal van een vaat/zenuwbundel. Er werd in beschrijvingen van blokkades opgenomen dat het vinden en aanprikken van de arterie noodzakelijk was om daarna het lokaalanestheticum in de buurt van de zenuw te kunnen spuiten. Het paravasale blok vlg. Winnie is hiervan een voorbeeld. Er is een beschrijving van het axillaire blok waarbij men spreekt over ‘het dansen van de naald op de arterie’ als positieve identificatie van de juiste inspuitplaats. Soms werd het axillair blok beschreven als het transarteriële axillair blok, waarbij de naald bewust door de arterie werd gestoken om aan de andere kant van de arterie het lokaalanestheticum te deponeren.
Een andere mogelijkheid was de naald voorzichtig in de richting van de zenuw te brengen en aan de patiënt te vragen tintelingen of prikkelingen in het verloop van de zenuw aan te geven. Vaak gaf de patiënt bij het raken van de zenuw aan dat hij of zij een ‘schok’ voelde. Dit betekende dat de zenuw door de punt van de naald was geraakt, maar ook dat de schade al was aangericht.

 3.1.1 Lokalisatie met ultrasonore doppler echo sonde

Figuur 21: Ultrasonore doppler echo sonde.
Ultrasonore doppler echo sonde.

Door de eigenschap dat vaten en zenuwen vaak in een gezamenlijke bundel lopen, kan men stellen dat ‘als de arterie kan worden gepalpeerd, de zenuw niet zo ver weg meer is’.
Met een ultra sonore doppler sonde kan de arterie goed worden opgezocht. De punctie die daarna volgt met de naald is veel doelgerichter. Een doppler kan goed worden gebruikt bij axillaire blokken, verticaal infra claviculair blok, blokkades in de lies (3 in 1 blok) en in de knieholte (poplitea blok). Het apparaatje is klein en eenvoudig te gebruiken.
Voor een ischiadicus blok (in de bil) is er geen mogelijkheid de doppler echo te gebruiken; de afstand tot de zenuw te groot om effectief te zijn en er is geen arterie die dicht in de buurt van de n. ischiadicus loopt.
Om het depot van lokaalanestheticum nauwkeurig in de buurt van de zenuw te leggen, was het gebruik van een neurostimulator aangewezen.
 
 

 3.1.2 Lokalisatie met een neurostimulator

Figuur 22: Neurostimulator.
Neurostimulator.

De depolarisatie van de celmembraan van een neuron kan worden veroorzaakt door het aanbrengen van een elektrische lading vanuit een externe bron van elektriciteit. Van deze eigenschap wordt gebruik gemaakt bij het opzoeken van een zenuw met behulp van een neurostimulator. Het doel van het gebruik van een neurostimulator is het overbodig maken van het opzoeken van de zenuw door het veroorzaken van paresthesieën (prikkelingen of tintelingen veroorzaakt door de punt van de naald die de zenuwbundel raakt). Door een neurostimulator te gebruiken kan men zien of de punt van de naald dicht in de buurt van de zenuw zit, zonder dat deze de zenuw daadwerkelijk raakt.
Dit stelt ook eisen aan de neurostimulator zelf. Een goede neurostimulator geeft een duidelijke auditieve en visuele indicatie dat de stimulatiestroom ook werkelijk door het weefsel loopt. Zou dit niet het geval zijn, dan is het alsnog mogelijk een nervuslaesie te veroorzaken doordat de stimulatie-elektrode (naald) de zenuw beschadigd. Om dit te voorkomen zijn er anesthesiologen die geen regionale anesthesieën geven indien de patiënt onder narcose is. De narcose zou het voor de patiënt onmogelijk maken om de paresthesieën die aan een zenuwlaesie voorafgaan, aan te geven.
Er is echter een discrepantie tussen te vinden en gevonden zenuw, want het doel is het opsporen van sensibele zenuwen, maar de zenuw die uiteindelijk gevonden wordt, is juist een motorische zenuw. Omdat deze zenuwen in eenzelfde bundel lopen, is het toch mogelijk om op basis van een gevonden motorische zenuwvezel, een goed blok aan te leggen voor sensibele zenuwen. Na de inspuiting van een klein beetje van het lokaalanestheticum neemt de afstand tussen elektrode en zenuwbundel toe, waardoor de zenuwcellen niet meer door een stroomstootje te depolariseren zijn.

 3.1.3 Stimulatie

Figuur 23: Lading als product van stroom en tijd.
Lading als product van stroom en tijd.

Voor depolarisatie van de celmembraan van een neuron moeten er gedurende een bepaalde tijd voldoende positieve ladingsdragers op de celmembraan aanwezig zijn. Het aantal ladingsdragers wordt bepaald door de elektrische stroom die de neurostimulator door het weefsel stuurt, vermenigvuldigd met de tijd. De stimulatie van een zenuw volgt uit de I (voor de stroom) x t (voor de tijd) relatie.
Het product van stroom en tijd noemt men lading en wordt uitgedrukt in Coulomb. 1 Ampère x 1 seconde = 1 Coulomb. Eén Coulomb is voldoende om een onsje biefstuk in ongeveer 80gram rosbief te veranderen en is dus veel te veel voor stimulatie. Een behoorlijke waarde om mee te starten is 1 milliampère x 100 micro seconde = 100nC of 0,1µC (100 nano Coulomb of 0,1 micro Coulomb). Deze lading is niet groot genoeg om plaatselijk een spier tot contractie aan te zetten, maar is wel genoeg om op ongeveer 5mm afstand van de zenuw een depolarisatie van de zenuwcelmembranen te veroorzaken.
Hoewel het de lading is die tot stimulatie van de zenuwcel leidt, geeft men bij de meeste stimulatoren de stroom weer als in te stellen variabele. De pulsduur van 100µs. is dan vast ingesteld. Dit is voor de hand liggend omdat er voor de elektrische stroom gebruik wordt gemaakt van een instelbare constante stroombron. De in te stellen stroomsterkte is variabel tussen 0,1 en 5mA.
Een aantal stimulatoren kennen ook een regelbare breedte van de puls. De pulsduur is dan meestal instelbaar tussen 30 en 200µs. De reden hiervoor is dat er wordt beweerd dat een kortere pulsduur bij een hogere stroom geen pijnlijk gevoel geeft bij de patiënt en dus alleen de motorische vezels zou depolariseren.
Om te kunnen beoordelen of de elektrische stimulus een motorische vezel depolariseert, worden deze stimuli met een instelbare tussentijd gegeven. Men noemt dit ook wel de interpuls tijd of de frequentie. Hierbij is er geen grote reeks van instelmogelijkheden. Men kiest meestal voor een interpuls tijd van 1 seconde of een frequentie van 1 Hertz en in een enkel geval kiest men voor een interpuls tijd van 0,5 seconde of een frequentie van 2 Hertz.
Bij het stimuleren wordt gezocht naar de kleinste lading die nog depolarisatie veroorzaakt. Dit is een indicatie dat de elektrodepunt de geringste afstand tot de zenuw heeft. Er wordt een drempelwaarde bepaald voor de lading, waarbij de zenuwvezels nog depolariseren. Hierbij geldt, hoe lager de waarde, des te beter het blok. Dit gaat helaas niet altijd op en de ultrasound lokalisatie laat soms zien dat de naald al dicht in de buurt van de zenuw is, terwijl er nog geen depolarisatie plaatsvindt. Dit betekent ook dat de veiligheid die wordt toegeschreven aan het werken met een neurostimulator in een aantal gevallen een schijnveiligheid is.

 3.1.4 Stimulatie elektroden

Figuur 24: Naaldpunt.
Naaldpunt.
Short bevel-naald met teflon® isolatie tot de bevel.

Voor de elektrische stimulatie van zenuwen, worden naaldelektroden gebruikt die lijken op een injectienaald. De naaldtip is een “short bevel” type. De keuze voor een short bevel wordt gemaakt omdat een naald met een lange bevel de zenuw zou kunnen beschadigen. Een naald met een korte bevel penetreert echter veel moeilijker de huid of spierweefsel. Het prikken met een relatief dikke naald (relatief ten opzichte van de bevel) met een korte bevel is soms pijnlijk. Om dit tegen te gaan wordt de insteekplaats vaak verdoofd met een beetje Lidocaïne (Articaïne zou door de korte onsett tijd een beter middel zijn).
Naalden voor stimulatie zijn van een elektrische isolatie voorzien, maar dit is niet noodzakelijk indien er met een geringe lading wordt gestimuleerd. Een kleine elektrische lading stimuleert de plaatselijke spieren niet en geeft dus alleen stimulatie van de motorische zenuwen in de buurt van de naald. Dit vraagt echter veel meer kennis van de anatomie omdat er ook stimulatie van de zenuw optreedt als de naaldpunt al dieper is ingestoken dan het niveau van de zenuw.
Op de afbeelding is een ovaal getekend, die de grens van de isometrische (gelijke) ladingsdichtheid voorstelt. De zenuwvezels binnen de ovaal zullen door de lading depolariseren. Een naald met de isolatie tot aan de bevel zal verder van de zenuw afblijven en is daarmee veiliger dan een naald zonder isolatie. Echter het lokaalanestheticum zal weer verder van de zenuw worden gedeponeerd en zou de blokkade minder intens kunnen zijn. Dit zijn echter veronderstellingen en zowel de geïsoleerde als de ongeïsoleerde naald wordt gebruikt voor het opsporen van zenuwen.
De isolerende laag van de naald is gemaakt van PFTE (Teflon®) en heeft zeer gunstige eigenschappen voor weefselpassage.
Lokalisatie door elektrostimulatie met een neurotracer om de zenuw op te sporen was de ‘gouden standaard’. Die kwalificatie heeft het moeten afstaan aan de ultrasound echograaf.

 3.2 Lokalisatie met ultrasound echograaf

Figuur 25: Lokalisatie met een ultrasound echograaf.
Lokalisatie met een ultrasound echograaf.
Lokalisatie met een ultrasound echograaf, beeld.
Ovaal 1: Jugularis onder de fascie.
Ovaal 2: net boven de scalenuspoort, de plexus brachialis.

Rond 2000 worden de eerste tests gedaan met het lokaliseren van zenuwen met een ultrasound echograaf. Na 5 jaar van klinische trials is er zoveel ervaring dat de ultrasound echograaf klinisch bruikbaar is. Deze ervaring betreft vooral de interpretatie van wat er op het scherm te zien is.
Door Doppler functie te integreren is tevens het verschil te zien tussen de arterie en de vene die in de buurt van de zenuwen liggen, dit draagt bij aan de veiligheid van deze methode.

 3.2.1 De natuurkunde van ultrageluid

Lokalisatie door geluid wordt door vleermuizen gebruikt bij het oriënteren in het donker. Griffin en Pierce, 2 Amerikaanse wetenschappers ontdekten deze vorm van echolocatie toen ze in 1930 merkten dat vleermuizen geluiden maakten met een frequentie van 20kHz en meer. Dit geluid is door mensen niet meer waar te nemen. De Italiaan Spallanzani vermoedde dit al in 1880, maar zijn proeven waarmee hij dit aantoonde werden weggehoond.
Deze voor vleermuizen lage frequentie (en daarmee lange golflengte) van 20kHz gebruiken ze voor globale oriëntatie. Komen ze dichterbij een object, dan gaan ze over op een hogere frequentie van meer dan 100kHz (en dus een korte golflengte) om meer detail “te zien”. Het oplossend vermogen van de echolocatie van de vleermuizen is variabel en wordt aangepast aan de omstandigheid.
De reflectie (echo) van het voorwerp vindt plaats op de overgang van lucht naar een stof met meer dichtheid zoals water, steen, hout of metaal. De reflectie vindt plaats omdat een stof met een grotere dichtheid een andere weerstand voor de voort rollende geluidsgolf heeft. Door de grotere dichtheid kan de stof minder goed “in veren” met de drukvariaties van de geluidsgolf. Deze weerstand tegen “in veren” noemt men ook “akoestische impedantie”. Het deel van de drukgolf dat niet wordt geabsorbeerd door het in veren reflecteert van het oppervlak van de stof met de grotere dichtheid. Hoe hoger de akoestische impedantie, des te sterker het gereflecteerde signaal.
De vorm van het reflecterende oppervlak is bepalend voor de richting waarin de drukgolf wordt terug gekaatst. Is het oppervlak van de stof met een hogere akoestische impedantie ruw of ongelijk, dan ontstaat er verstrooiing van de gereflecteerde drukgolf in alle richtingen. Is het oppervlak bol, dan is de reflectie “divergent” (een telkens wijder wordende bundel).
Onder water werkt dit ook; een geluidsgolf door het water reflecteert op een voorwerp met een hogere dichtheid. Na het zinken van de Titanic heeft men dit gebruikt voor het detecteren van de vorm van de ijsberg onder water. Metalen onderzeeboten geven ook een reflectie en de militaire toepassing heette “sonar” (SOuNd detecting And Ranging).
De broers Curie ontdekten het fenomeen piëzo elektriciteit bij een Toermalijn kristal. Piëzo elektriciteit ontstaat indien een kristal wordt verbogen in een bepaalde richting. De opgewekte spanning kan zo groot zijn dat er een elektrische ontlading in de vorm van een vonk volgt. De richting waarin het kristal moet worden verbogen is afhankelijk van de kristallijnen van de opbouw van het kristal.

Figuur 26: Reflectie, golflengte en verstrooiing.
Reflectie, golflengte en verstrooiing.
Omgekeerd werkt het ook, een kristal buigt als er een elektrische spanning op wordt gezet. Door een serie elektrische pulsen op een kristal te zetten zal het verbuigen en een reeks drukgolven veroorzaken. Door het kristal van de pulsgenerator af te schakelen en het aan te sluiten op een ontvanger zullen de gereflecteerde drukgolven in het kristal een spanning opwekken en deze spanning is representatief voor de mate van reflectie. Tijdens het omschakelen van zenden naar ontvangen is het kristal “doof”. Een echo van de overgang van kristal naar de behuizing wordt zo onderdrukt, maar een luchtbel tussen de huid en de behuizing is wel zichtbaar want de akoestische impedantie van water is veel hoger dan de akoestische impedantie van lucht. De gel tussen de sonde en de huid moet vrij zijn van luchtbellen anders geven deze ongewenste echo's.
De in het kristal opgewekte spanning van de reflectie wordt omgezet, waarbij een sterke echo een wit puntje maakt en een zwakke echo een grijs puntje maakt, geen echo is zwart. Worden er een aantal kristallen op een rij gezet (in een array), dan vormt elk kristal een lijn van witte, grijze en zwarte punten en ontstaat er een bundel van beeldlijnen met reflecties. De intensiteit van het witte puntje op het beeldscherm geeft de dichtheid van de echo weer. Hoe wit de weergave op het scherm is, kan worden ingesteld met de versterking van de ontvanger (Gain).
Figuur 27: Uitzenden van een drukgolf en ontvangen van de reflectie.
Uitzenden van een drukgolf en ontvangen van de reflectie.
De tijd die de ontvanger wacht op de gereflecteerde echo's bepaald de diepte in het weefsel. Dit kan worden ingesteld (Depth), het verlaagt de resolutie en vergroot het overzicht.
Bij het begin van de toepassing van de ultrasoon echografie, is de elektrostimulatie in de achtergrond gebruikt om de interpretatie vergissingen te voorkomen. Na enige oefening is dit niet meer nodig. Uit de ervaringen in het begin is naar voren gekomen dat er soms nog geen sprake was van stimulatie, terwijl de naaldpunt op of zelfs in de zenuwbundel zichtbaar was. Ook de tegenovergestelde situatie is voorgekomen, de naaldpunt is nog ver van de zenuw terwijl er met een geringe lading en drempelwaarde kan worden gestimuleerd. Dit plaatst de aan elektrostimulatie toegekende verhoogde veiligheid op losse schroeven en het vormt een verklaring waarom soms blokken met een lage drempelwaarde voor elektrostimulatie toch niet goed “zitten” en blokken met een hoge drempelwaarde voor elektrostimulatie juist verrassend goed werken.

 3.2.2 Naalden voor peridurale injectie

Figuur 28: Een short bevel naald en een regular bevel naald (sc, im en iv).
Een short bevel naald en een regular bevel naald (sc, im en iv).
Figuur 29: Periduraalnaald met afgeronde punt.
Periduraalnaald met afgeronde punt.
Figuur 30: Tuohy-naald.
Tuohy-naald.

Hoewel het in principe mogelijk is om met elke 2 tot 3 inch lange naald een periduraal anesthesie te geven, heeft de periduraalnaald een speciale punt. Dit is nodig omdat het gebied waarin het lokaalanestheticum wordt gespoten zeer vaatrijk is. Het beschadigen van die vaten kan tot een hematoom leiden. Dit hematoom kan weer compressie geven van de zenuwen met neurologische uitval als gevolg. Om deze complicatie te vermijden, gebruikt men een naald met een "short bevel" zoals de Crawford naald.
Door gebruik te maken van een korte bevel is er een minder uitgesproken ‘spies’effect. Hierdoor wordt een vat minder snel aangeprikt maar meer ‘opzij’ geduwd.
Om het aanprikken van vaten te voorkomen, zijn er meerdere naaldvormen in gebruik. Zo is er een naald met een totaal afgeronde tip en een gaatje in de zijkant. Deze naald heeft enige overeenkomst met een blaaskatheter en lijkt een beetje op de Whitacre spinaal naald. De afgeronde tip heeft wel een scherpe introducer nodig om bindweefselstructuren zoals het ligamentum flavum te passeren. Het prikken met een dergelijke naald is pijnlijk en daarom wordt de huid en het onderliggende weefsel met een lokaalanestheticum verdoofd.
De Tuohy-naald heeft een zijdelings gebogen tip. Dit geeft een ‘ronde’ voorkant, waarmee wordt bereikt dat vaten minder snel worden geperforeerd. Met deze naald is het mogelijk katheters in te brengen. Door de zijdelings gebogen opening is het mogelijk de katheter te sturen. De richting waarin de katheter opgeschoven wordt, komt overeen met de plaats van de inkeping in de Luer-conus.
Naalden voor peridurale en spinale injectie werden in het verleden meermaals gebruikt. Deze werkwijze is af te keuren omdat er geen garantie is te geven op het absoluut vrij zijn van eiwitten of andere chemische stoffen die meningitis kunnen veroorzaken.
Bij assistentie en het componeren van sets moet men er goed op letten de naalden zo te behandelen dat er geen bramen aan de tip ontstaan! Een dergelijke braam is meestal scherp op een plaats waar dit nu juist niet mag. Bovendien veroorzaakt een braam vaak een rafelige scheur die, in tegenstelling tot een scherpe snede, slecht dichtgaat. Een naald die ergens tegenaan is gestoten heeft beslist een braam met alle mogelijke narigheid van dien.
Let ook op de mandrijn; deze kan ook beschadigd worden. In dat geval kan de naald er nog goed uitzien maar kan de mandrijn de vaten beschadigen. De mandrijn van een periduraalnaald past alleen bij de naald waar deze in zit en kan niet gebruikt worden voor andere naalden. Het slijpen van de naald en mandrijn gebeurt zeer precies en in één procesgang. Houd daarom naald en mandrijn zorgvuldig bij elkaar!

 3.2.3 Naalden voor spinale injectie

Figuur 31: Naald met bevel volgens Quincke.
Naald met bevel volgens Quincke.
Figuur 32: Pajunk Sprotte punt.
Pajunk Sprotte punt.
Figuur 33: Whitacre punt.
Whitacre punt.

Aan het begin van de jaren tachtig verloor de spinaal anesthesie terrein aan de peridurale techniek. Dit werd nog eens versterkt door de introductie van het snelwerkende Articaïne (Ultracaïne DS®) dat eigenlijk bedoeld was voor de tandarts (DS staat voor dental syringe). Articaïne kreeg van sommigen ook de bijnaam "Turbocaïne", omdat het de tijd tussen inspuiten en snijden sterk bekortte.
Eind jaren tachtig werd de ‘race’ naar de dunste naald ingezet. Één en ander resulteerde in 1990 in 30G naalden voor spinaal anesthesie. Deze naalden zijn zo dun en precies geslepen dat het perforeren van de huid de naald al bot maakt. Deze naalden moeten beslist in combinatie met een aparte inbrengnaald (introducer) gebruikt worden. Door het gebruik van steeds dunnere naalden werd het optreden van "post spinal headache" teruggedrongen. Dit heeft weer bijgedragen tot hernieuwde populariteit van de spinaal anesthesie.
De spinale naald heeft een bevel volgens Quincke en wordt alleen met mandrijn gebruikt. De mandrijn is weer exact passend bij deze naald en mag niet verwisseld worden. Het gebruik van de naald zonder mandrijn kan tot gevolg hebben dat de naald een ‘propje’ weefsel uitponst wat vervolgens de liquor verhindert naar buiten te stromen zodat de plaatsbepaling niet correct kan verlopen.
Hier geldt hetzelfde wat ook voor de peridurale naald geldt: beschadig de punt niet! Een beschadiging/braam maakt het gat in de dura onnodig groot.
Niet alleen de diameter van de naald is bepalend voor het gaatje in de dura. Naast het streven naar de dunste naald heeft men het ook gezocht in de vorm van de punt van de naald. Belangrijk hierbij is dat men ervan uitgaat dat de dura opgebouwd is uit vezels die in de lengterichting verlopen. Zou de naald met de bevel horizontaal door de dura gestoken worden dan zullen er onvermijdelijk een aantal van deze vezels doorgesneden worden. Door de naald dun te maken worden er minder vezels doorgesneden.
Indien de bevel verticaal wordt gehouden, is het sneetje in de vezelrichting en zullen er meer vezels naar links en rechts geduwd worden in plaats van doorgesneden.
Dit uitgangspunt leidde tot een aantal variaties in de vorm van de punt van de spinaalnaald.
Pajunk en Sprotte ontwikkelden een naald met een potloodpunt en een gat in de zijkant. Door de symmetrische opbouw van de punt bestaat er geen verschil in de beveldoorsnede en het is daarmee onbelangrijk geworden of de naald met het gat naar boven, onder of naar de zijkant wordt ingebracht.
Door de beperkingen in fabricagetechnieken werd het gat in de zijkant nogal groot en de naald moest nogal ver door de dura heen gestoken worden om ervoor te zorgen dat het gehele gat binnen in de duraruimte was. Hierbij werden wat vaker zenuwvezels geraakt met de voor de patiënt onprettige ervaring van een ‘schok’. De naaldvorm leverde echter bijna geen doorgesneden duravezels op en kende daardoor minder post spinal headache als bij een naald van gelijke dikte en een short bevel.
Een verbetering van de Pajunk-Sprotte punt is de Whitacre-punt. Het gaatje in de zijkant is kleiner en verder naar de punt toe aangebracht. Het nadeel van de naald die ver in de dura gebracht moet worden is hierdoor niet aanwezig, terwijl het voordeel van de niet snijdende potloodpunt gebleven is.
Onderzoeken geven aan dat het vóórkomen van post spinal headache bij een 25G Whitacre naald gelijk is aan het vóórkomen van post spinal headache bij 29G Quincke naald. De 25G Whitacre naald laat zich door zijn grotere diameter beter sturen en kan vaak zonder aparte introducer gebruikt worden.

 Doelstellingen

De student kan de werking van een zenuwstimulator weergeven.
De student kan een zenuwstimulator bedienen.
De student kan de invloed van stroom en pulsbreedte op depolarisatie van een zenuwcel weergeven.
De student kan de werking van een echograaf weergeven.
De student kan een echograaf bedienen.
De student kan de fenomenen reflectie, verstrooiing, frequentie en blinde of dove afstand uitleggen.
De student kan de goede eigenschappen van een naaldpunt van een periduraalnaald benoemen.
De student kan de goede eigenschappen van een naaldpunt van een spinaalnaald benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 4 Locoregionale anesthesieën van de bovenste ledematen

Bladwijzers:
4.1 Doel van deze anesthesievorm
4.2 Topografische anatomie van de zenuwen
4.3 Sensibel geïnnerveerde gebieden
4.4 Nervusblokkaden van de schouder en de arm
4.4.1 Benodigdheden, 4.4.2 Patiëntenvoorlichting
4.5 Inspuiten van lokaalanestheticum
4.6 Interscalenus blokkade vlg. Pippa
4.6.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 4.6.2 Effect en monitoring,
4.6.3 Interscalene blokkade vlg. Winnie, 4.6.4 Pippa versus Winnie, 4.6.5 Verticaal Infraclaviculair Blok
4.7 Scalenus blok met een ultra sound echograaf
4.7.1 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding, 4.7.2 Effect en monitoring
4.8 Axillair blok
4.8.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 4.8.2 Effect en monitoring
4.9 Radialis, Medianis en Ulnaris blokkade
4.9.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 4.9.2 Effect en monitoring
4.10 Oberst blokkade
4.10.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 4.10.2 Effect en monitoring
4.11 Intra veneus regionaal anesthesie (Biers blok)
4.11.1 Patiëntenvoorlichting, 4.11.2 Benodigdheden, 4.11.3 Positioneren en de plaats van inspuiten, 4.11.4 Effect en monitoring
Doelstellingen

 4.1 Doel van deze anesthesievorm

Regionale anesthesieën van de bovenste ledematen lenen zich bij uitstek voor die operaties waarbij een langdurige en intense postoperatieve pijnbestrijding wordt gevraagd. Door de wat verlengde inwerkingduur worden deze anesthesieën vaak gecombineerd met ‘narcose’ met als doel de psychische stress van de patiënt te dempen en tevens het laatste traject van de ‘onsett’ (inwerking), waarbij sommige zenuwtakken naar de huid nog niet geheel zijn geblokkeerd, zonder pijn door te komen. In die gevallen is er dan alleen nog een morfinomimeticum nodig voor de inductie. De rest van de operatie kan de patiënt spontaan ademend ondergaan. De patiënt ‘slaapt’ dan op een mengsel van inhalatie anesthetica of een infuus met een hypnoticum (Propofol perfusor).
Het voordeel van deze anesthesievorm blijkt pas op de verkoeverkamer: de patiënt is snel en goed wakker, maar heeft de eerste 24 uur nauwelijks of helemaal geen pijnstiller nodig doordat het blok nog steeds werkt. Hier komt nog bij dat het mogelijk is om een katheter in het gebied van de voornaamste zenuwbundels aan te brengen en deze katheter op een perfusorpomp aan te sluiten voor een techniek die het best laat omschrijven met Continue Perifere Pijnbestrijding of CPP (analoog aan de Continue Peridurale Analgesie of CPA).
Het is niet altijd noodzakelijk een algemene anesthesie toe te dienen bij een locoregionale anesthesie, maar dit hangt vaak af van de tijd die men heeft om het blok goed in te laten werken. Er zijn een aantal ingrepen waarbij een algehele anesthesie echter slecht gemist kan worden. Dit betreft veelal operaties aan de schouder zoals een totale schouderprothese of een artroscopie van de schouder. Een hoge blokkade van de cervicale plexus is hier onvoldoende omdat spieren in de schoudergordel motorisch worden geïnnerveerd vanaf de thoracale segmenten.

 4.2 Topografische anatomie van de zenuwen

Figuur 34: Schematische weergave van de plexus brachialis.
Schematische weergave van de plexus brachialis.

De afbeelding hierboven geeft de innervatie van de arm weer. Beschouwen we de bovenste en onderste aftakkingen van het ruggenmerg dan valt op dat daar gestippeld weergegeven zenuwen uittreden. De gestippelde weergaven duiden op anatomische varianten en het is niet altijd het geval dat hier zenuwen vandaan komen die een deel van de arm innerveren.
Deze anatomische varianten verklaren waarom in sommige gevallen een blokkade van de plexus brachialis toch een gevoelige plek op de arm geeft. Er is dan sprake van een anatomische variant waarbij tussen de tweede en derde thoracale wervel een zenuw naar de arm loopt.
Hiervan kan ook sprake zijn aan de bovenzijde waar op C4 soms een zenuw uit het ruggenmerg komt die in de neurale schede samenloopt met de zenuwen uit C5. Deze variant levert minder vaak problemen op aangezien het lokaalanestheticum meestal in de neurale schede wordt gebracht en zo ook deze tak mee zal nemen in de blokkade. Dit is echter afhankelijk van de hoeveelheid en de concentratie van het ingespoten lokaalanestheticum.

 4.3 Sensibel geïnnerveerde gebieden

Figuur 35: Dermatomen van de sensibele innervatie van de arm.
Dermatomen van de sensibele innervatie van de arm.

De sensibele innervatie en de motorische innervatie komen niet overeen. Dit wil zeggen dat de motorische tak die een vinger laat bewegen, niet in dezelfde zenuwbundel loopt met de zenuw die de sensibiliteit van de huid van diezelfde vinger verzorgt. Ook is van belang dat de strekkers en buigers van de vingers niet in de vinger zitten, maar in de onderarm. De zenuwen die deze spieren innerveren eindigen dus in de onderarm en de zenuwen voor de sensibiliteit van de huid eindigen in de huid van de vinger zelf.

 4.4 Nervusblokkaden van de schouder en de arm

Nervusblokkaden vragen meestal wat meer tijd en de voorbereidingen zijn er dan ook naar.

 4.4.1 Benodigdheden

• Lokaalanestheticum
• Spuit(en)
• Naald (soms meerdere van verschillende lengten)
• Afdekmateriaal (bijvoorbeeld gatdoek)
• Steriele handschoenen en een steriele jas.
• Markeringsstiften (niet oplosbaar in alcohol).
• Zenuwstimulator met speciale naaldset en een ECG- elektrode als retour elektrode.
• Echograaf met hoes en steriele gel.
De hoeveelheid lokaalanestheticum die wordt ingespoten is bij intravasale injectie gevaarlijk. Daarom is het raadzaam een controle uit te voeren op de hartfrequentie. Een ECG-monitor met plethysmograaf/pulsoxymeter moet worden aangesloten. Teveel gevraagd voor “maar een lokaaltje”? Er zijn heel goede redenen om het toch te doen.

 4.4.2 Patiëntenvoorlichting

Voor de patiënt levert een nervusblokkade de gewaarwording van verlamming op van een deel van het lichaam. Licht hier de patiënt terdege over in. Het onverwachte verlamd zijn kan een patiënt panisch maken. Vaak is er bij het inwerken van de verdoving sprake van het ‘warmte’ gevoel. Vraag aan de patiënt of deze dit kenbaar wil maken.
Vergeet niet de patiënt naast de gebruikelijke voorlichting te vertellen waarom de anesthesioloog soms aan 'body painting' doet en waarom het soms even duurt voordat de werkelijke verdoving ingespoten wordt. Een patiënt die al een hele tijd heeft liggen of zitten wachten op een prik heeft zich alleen maar zenuwachtiger gemaakt en zal als het op prikken aankomt veel minder meewerken.
Als een patiënt vanwege een longaandoening een lokaalanesthesie krijgt en de toedieningplaats daarvan is in de hals, dan kan het zijn dat het hoofd van de patiënt onder afdekmateriaal verdwijnt. Voor zenuwachtige patiënten kan dit een gevoel van benauwdheid geven. Dit geldt in versterkte mate voor patiënten die al vaker met benauwdheid te maken hebben gehad. Overigens geldt voor scalenusblokkaden een relatieve contra-indicatie bij patiënten met COPD. Het scalenusblok blokkeert ook de nervus Phrenicus aan één kant en dit leidt weer tot een diafragma hoogstand van het hele diafragma.

 4.5 Inspuiten van lokaalanestheticum

Bij gebruik van een neurostimulator:
• Regel de afgegeven lading terug totdat het twitchen net zichtbaar is.
• Aspireer (zuig op) en kijk of er geen bloed zichtbaar is in de slang net achter de hub van de naald.
• Spuit dan langzaam in, het twitchen moet meteen stoppen.
• Geef aan of het makkelijk of zwaar gaat.
Stopt het twitchen niet, dan ben je waarschijnlijk bezig in een vene te spuiten en wordt de patiënt convulsief na 2 tot 3ml. Verder handelen zoals weergegeven bij ‘complicaties’.
Bij gebruik van een ultra sound echograaf:
• Niet aspireren (opzuigen). Dit kan een vene tegen de naald aanzuigen en perforeren. Met de ultra sound echograaf kan de naaldtip zichtbaar worden gemaakt en worden beoordeeld of deze in de vene zit.
• Spuit dan langzaam in en kijk op het scherm van de ultra sound echograaf of er vloeistof om de zenuw zichtbaar wordt. Kun je dit niet op het scherm zien, volg dan de aanwijzingen van de anesthesioloog.
• Geef aan of het makkelijk of zwaar gaat.
Belangrijke regel: altijd langzaam inspuiten! Geef bij het inspuiten doorlopend aan hoeveel er op deze plaats van de naaldtip of kathetertip is ingespoten.
Omdat arteriën en venen op de ultra sound echograaf goed zichtbaar zijn, is de regel: ‘geen regionaal bij stollingstoornis of gebruik van antistolling’ niet langer geldend.

 4.6 Interscalenus blokkade vlg. Pippa

Doelgebied van de blokkade: Schouder, bovenarm tot en met de elleboog. Afhankelijk van de anatomische varianten kan de gehele arm verdoofd zijn. Daarnaast spelen het ingespoten volume en de gekozen concentratie ook een rol. In de praktijk lijkt het er zelfs op dat de kracht van het inspuiten (en daarmee de kracht van de ‘straal’ waarmee het lokaalanestheticum uit de naald komt) een rol speelt in de uitbreiding van het blok.
• Niet geïndiceerd voor: Humerus fractuur door het schokken van de arm bij het stimuleren.
• Niet toepassen bij patiënten met COPD of andere ademhalingsproblemen.
• Niet toepassen bij incoöperatieve patiënten of patiënten waarbij de communicatie moeizaam verloopt.

 4.6.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

Bij deze techniek is een coöperatieve patiënt een noodzaak. De patiënt moet zitten en het hoofd naar achter en naar voren kunnen bewegen om de intervertebraalruimte van C6 en C7 te kunnen bepalen. Het insteekpunt van de naald ligt hiervan 3cm naar lateraal. Dit punt wordt afgetekend met een viltstift.
Het penetreren van de huid kan pijnlijk zijn en de naald moet na de huid door de spieren van de nek gestoken worden tot vlak bij de zenuwwortels. Spant de patiënt de schouderspieren aan, dan is het soms onmogelijk om de naaldpunt op de goede plaats te krijgen. Lokale verdoving van de huid in combinatie met Midazolam i.v. of Alfentanil i.v. of alleen Alfentanil i.v. maken het inbrengen van de naald dragelijker.

Figuur 36: Pippa blok als stripverhaal.
1
Plaats bepalen                                                                                                                                                    Punctie
2
Twitch (arm in uitgangspositie)                                                                                                          Twitch (arm iets naar voren).
3
Zwelling in de hals                                                                                                                               Zwelling van voren gezien 4
Scoop in verdoofd gebied (lijntje!)                                                                                                          Patiënt is wakker tijdens de operatie.

De 10cm lange naaldelektrode wordt aangesloten op een neurostimulator. De neurostimulator wordt ingesteld op 1mA bij een pulsbreedte van 0,3ms (0,3µC of 300nC). De naald wordt vanaf het insteekpunt in de richting van het Cricoïd gestoken totdat er motorische reactie te zien is van de bovenarm. Soms wordt de lading dan gehalveerd om nog iets dichter bij de zenuw te komen en de motorische reactie van de arm te verkleinen.
Bij motorische respons zit de naaldpunt dicht bij de zenuwwortels en kan het lokaalanestheticum worden ingespoten.
Tijdens het inspuiten moet de patiënt het hoofd absoluut stilhouden want de naaldpunt ligt zo dicht bij de dura dat het verdraaien van het hoofd ervoor kan zorgen dat de naaldpunt binnen de dura terechtkomt en meteen een hoge spinaal tot resultaat heeft.
Het in te spuiten volume lokaalanestheticum ligt tussen de 20 en 40ml. Gebruik 10 of 20ml luer lock spuiten, want er moet vaak hard op de zuiger worden gedrukt om de vloeistof door de 10cm lange naald heen te krijgen.
Door de doornuitsteeksels van de halswervels is het blok moeilijk met een ultrasound echograaf uit te voeren. Daar staat tegenover dat een ventrale benadering voor een interscaleen blok juist heel goed is uit te voeren met een ultrasound echograaf en dat het verdoofde gebied bijna gelijk is.

 4.6.2 Effect en monitoring

De gebieden achter de schouder en ventraal van de M. pectoralis major zijn zelden in het blok inbegrepen. Voor artroscopieën van de schouder is het blok soms ontoereikend. De doelstelling ligt hier voornamelijk op het gebied van de postoperatieve pijnbestrijding en het blok moet worden aangevuld met een algehele anesthesie.
Operaties aan de bovenarm zijn wel goed mogelijk en bij operaties aan de elleboog kan een bloedleegteband worden aangelegd zonder dat de patiënt hier last van heeft of last van gaat krijgen.
Omdat de wortels van C3, C4 en C5 ook worden verdoofd, is de n. Phrenicus uitgeschakeld en neemt het ademvolume iets af. De hulpademhaling kan wel worden gebruikt om dit te compenseren. Er mag nooit een Pippa blok aan twee kanten worden gegeven, want dit zou het hele diafragma uitschakelen en resulteren in een te gering ademvolume. Monitoring van de ademhaling kan plaatsvinden door het gebruik van een pulsoxymeter.
Soms bereikt het lokaalanestheticum de n. Recurrens en treedt er heesheid op door enkelzijdige parese van de stembanden.

Figuur 37: Syndroom van Horner.
37: Syndroom van Horner.
Syndroom van Horner, kenmerken:
Vernauwde pupil.
Hangend ooglid.
Dieper liggen van het oog.

Het ganglion Stellatum ligt dicht in de buurt van de inspuitplaats en kan worden geblokkeerd. Dit leidt tot het syndroom van Horner (hangend ooglid en spreken met een ‘dikke tong’). Dit is vervelend voor de patiënt, maar niet levensbedreigend.
De onsett tijd van het blok is afhankelijk van het gebruikte lokaalanestheticum. Controleer in elk geval of de huid van de incisieplaats is verdoofd door met een naald te prikken en te vragen of het ‘scherp’ is. Een patiënt die eenmaal teleurgesteld is in de werking van het blok, zal tijdens de operatie zenuwachtig worden en veel ‘meer pijn’ voelen. Op dezelfde plaats bijspuiten is niet meer mogelijk omdat elektrostimulatie niet meer mogelijk is. Meestal moet men bij een onvolledig blok uitwijken naar algehele anesthesie.
Door het kortwerkende Alfentanil en Propofol is het eveneens mogelijk een combinatie van sedatie en analgesie te geven. Deze ‘minimal anesthesia’ geeft voldoende pijnstilling voor de chirurgie langs de ‘randen’ van het blok en de Alfentanil zorgt mede voor een euforiserend effect. Dit zorgt ervoor dat zelfs indien de patiënt niet echt slaapt, deze de operatie toch comfortabel ondergaat. De Alfentanil wordt met een perfusorpomp toegediend met een dosering van 0,6mg per uur bij een volwassene. Bij een te trage ademhaling moet de dosering worden teruggebracht. Een dosering van minder dan 0,1mg per uur heeft geen duidelijk effect (bij volwassenen van 50 tot 70kg).
Dit alles ten gevolge van de blokkade van de ‘hals’- sympathicus.
Is de Alfentanil niet voldoende, dan kan Propofol verder voor sedatie zorgen. De dosering ligt dan tussen 200 mg per uur, langzaam af te bouwen tot 50mg per uur (voor volwassenen van 50 tot 70kg). Het is het mooiste indien de beide farmaca zo worden toegediend dat de wimperreflex behouden blijft. Het spreekt voor zich dat de ademhaling bij deze sedatievorm zeer goed moet worden bewaakt.

 4.6.3 Interscalene blokkade vlg. Winnie

Figuur 38: Plaats van het Winnie blok.
Plaats van het Winnie blok.

Doelgebied van de blokkade: Schouder, bovenarm tot en met de elleboog. Afhankelijk van de anatomische varianten kan de gehele arm verdoofd zijn. Daarnaast spelen het ingespoten volume en de gekozen concentratie ook een rol. In de praktijk lijkt het er zelfs op dat de kracht van het inspuiten (en daarmee de kracht van de ‘straal’ waarmee het lokaalanestheticum uit de naald komt) een rol speelt in de uitbreiding van het blok.
Het Winnie blok op de traditionele manier is niet veilig genoeg, nu de ultrasound echograaf gebruikt kan worden. Vaten, zenuwen en pleurakoepel zijn met een echograaf goed zichtbaar en vergroten de veiligheid.

 4.6.4 Pippa versus Winnie

De nervus Phrenicus wordt bij het Winnie blok en het Pippa blok bijna altijd uitgeschakeld. Het doelgebied van de verdoving is voor beide methoden gelijk.
Bij het Winnie blok passeert de naald de vaten (paravasaal blok) niet altijd en de kans op intravasale injectie is groter. Bij de achterste benadering vlg. Pippa worden de vaten min of meer beschermd door Processi Transversum van de wervels. De Pleurabladen kunnen bij het Winnie blok makkelijker worden geperforeerd en de kans op een pneumothorax is daardoor wat groter, dit komt maar heel sporadisch voor.
Beide methoden kennen een succespercentage van ongeveer 90 tot 95%, maar het lijkt erop dat het Pippa blok iets hoger zal gaan scoren bij de anesthesioloog met ervaring. Mogelijk komt dit door dat de inspuitplaats iets dichter bij de wortels van de zenuwen ligt en dat op deze manier ook die zenuwen in het blok worden betrokken die anders vanwege anatomische varianten hier buiten zouden blijven. Het voorgaande blijft waar indien met elektrische neurostimulatie gebruikt voor de lokalisatie van de zenuwen.
Bij ultrasound echografie ligt het weer anders, in de handen van een ervaren anesthesioloog maakt de ultrasound echografie de vaten en zenuwen zo goed zichtbaar, dat complicaties, verbonden aan het Winnie blok, kunnen worden vermeden.
Naast de Pippa en de Winnie methoden zijn er nog een aantal voorste benaderingen van de plexus brachialis. De plaats van inspuiten bij deze blokkaden ligt in het verloop van de plexus tussen de inspuitplaats van het Winnie blok en de inspuitplaats van het Verticaal Infraclaviculair Blok.
Het gebruik van een ultrasound echograaf heeft de controverse tussen deze vormen van anesthesie definitief beslist in het voordeel van het ultrasound geleid interscaleen blok. Het Hornersyndroom komt in gelijke mate voor bij alle interscalene blokkaden.

 4.6.5 Verticaal Infraclaviculair Blok

Het doelgebied van het Verticaal Infraclaviculair Blok loopt vanaf het gebied van de nervus axillaris (zie hiervoor de afbeelding met de dermatomen), de bovenarm tot de hand met de vingers. De mediale nervus cutaneus (binnenzijde van de bovenarm) is niet altijd in het blok betrokken. Dit hangt af van de anatomische varianten en of het lokaalanestheticum via de neurale schede naar boven wordt opgeduwd.
De complicaties die kunnen optreden bij het VI-Blok met gebruik van een neurotracer ten opzichte van een laag interscaleen blok met een ultrasound echograaf, maken het VI-Blok obsoleet.

 4.7 Scalenus blok met een ultra sound echograaf

Zowel het Pippa blok, het Winnie blok als het Verticaal infra claviculair blok zijn op de gebieden van veiligheid en werking door de ultra sound geleide methode ingehaald. Met de echograaf kan selectief worden gezocht naar zenuwvezels en –bundels die vanuit de halswervels naar buiten komen. Zo kunnen de bundels van C2-C5 apart worden behandeld van de bundels van C6-Th1. Op deze manier kan met veel minder lokaalanestheticum (en daarmee minder bijwerkingen) een goede pijnblokkade worden verzorgd voor verschillende delen van de arm. Wenst men meer effect in de onderarm en hand, dan worden de bundels van C6-Th1 verdoofd en wenst men juist de schouder te verdoven dan worden de bundels van C2-C5 opgezocht en verdoofd.
De hoeveelheid lokaalanestheticum is ruim gehalveerd ten opzichte van de 40ml voor een Pippa blok of een VI-blok, in enkele gevallen is 10ml genoeg geweest voor voldoende blokkade bij een schouderoperatie. De goede plaatsbepaling en de daarmee verbonden vermindering van het gebruik van lokaalanesthetica verhogen de veiligheid van de methode in grote mate.

 4.7.1 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding

Figuur 39: Elastomeer pompen.
Elastomeer pompen.

Bij alle scalenus blokken en het axillair blok is het mogelijk een katheter in te brengen. Door deze katheter (eindstandige katheter, zoals een periduraal katheter) wordt postoperatief met een perfusor of een elastomeer pomp 250ml per 24 uur van een lokaalanestheticum ingespoten. Hiervoor worden meestal lagere concentraties gebruikt dan bij een ‘single shot’ dosering van een blok. Bupivacaïne 0,25% of 0,1% en ropivacaïne 0,2% zijn veel gebruikte concentraties, maar andere concentraties en andere lokaalanesthetica kunnen ook worden gebruikt. Bij deze methode mag nooit gebruik worden gemaakt van adrenaline of epinefrine in het lokaalanestheticum!
Deze methode van ‘continu bijgeven’ van een lokaalanestheticum wordt ook ingezet bij het bestrijden van dystrofie in een ledemaat. Door de werking op de parasympathische zenuwen, wordt de vasoconstrictie van de kleine arteriën opgeheven en verbetert de doorbloeding. De combinatie van pijnstilling in het verloop van de zenuw en de verbetering van de doorbloeding van het weefsel kan de vicieuze cirkel van de dystrofie doorbreken.
Bij het inbrengen van een katheter wordt gebruik gemaakt van een naald – canule combinatie die lijkt op de naald/canule van een subclaviculaire CVD lijn. De aansluiting van de zenuwstimulator vindt plaats met een stekkertje in de hub van de naald en de teflon canule over de naald dient als isolatie. De stroom vloeit vanuit de naaldpunt in het weefsel. (Zie ook de afbeelding hiernaast.) Nadat de naald met de canule op de goede plaats zijn beland (twitchen van de arm), wordt de canule zorgvuldig op zijn plaats gehouden en de naald uit de canule getrokken. Daarna wordt een 18 of 20G katheter door de canule opgeschoven totdat deze weerstand van het weefsel ontmoet. De canule kan nu over de katheter worden teruggetrokken, waarbij er weer goed op gelet moet worden dat de katheter op dezelfde plaats blijft zitten.
Nadat het inspuitpunt op de katheter is bevestigd kan het lokaalanestheticum worden ingespoten (Bij inspuiten altijd controleren of de katheter nog op de goede plaats ligt, door eerst op te zuigen en te controleren of er geen bloed of lucht kan worden opgezogen!). De katheter moet goed op de huid bij de insteekplaats worden gefixeerd. Bij voorkeur wordt de katheter vastgeplakt op een stuk dubbelzijdig kleefpleister en deze weer met pleister afgedekt.
Er wordt een bacteriefiltertje gebruikt om het ingespoten lokaalanestheticum vrij van micro-organismen te houden.

 4.7.2 Effect en monitoring

Operaties aan de bovenarm, elleboog, hand en vingers zijn goed mogelijk, maar het aanleggen van een bloedleegteband kan de patiënt last bezorgen.
De wortels van C3, C4 en C5 zijn zelden in het blok inbegrepen en de nervus Phrenicus wordt meestal niet uitgeschakeld. Deze blokkadevorm is daarmee ook geschikt voor patiënten met COPD of andere ademhalingsbeperkingen. Monitoring van de ademhaling kan plaatsvinden door het gebruik van een pulsoxymeter. De onsett tijd van het blok is afhankelijk van het gebruikte lokaalanestheticum. Controleer in elk geval of de huid van de incisieplaats is verdoofd door met een naald te prikken en te vragen of het ‘scherp’ is. Een patiënt die eenmaal teleurgesteld is in de werking van het blok, zal tijdens de operatie zenuwachtig worden en veel ‘meer pijn’ voelen. Op dezelfde plaats bijspuiten is niet meer mogelijk omdat elektrostimulatie niet meer mogelijk is. Meestal moet men bij een onvolledig blok uitwijken naar algehele anesthesie, maar een ‘minimal anaesthesia’ zoals beschreven bij het Pippa blok zou ook uitkomst kunnen bieden.

 4.8 Axillair blok

Het Axillair blok is in vroegere dagen heel duidelijk een paravasaal blok geweest. De zenuwbundel loopt achter de arterie en de arterie werd opgezocht en er werd soms bewust doorheen geprikt om transarterieel het blok aan te leggen. Een andere methodiek is het ‘laten dansen’ van de naald op de arterie; hierbij werd (en wordt) de naald zo dicht langs de arterie gestoken dat de hub van de naald buiten de huid heen en weer bewoog in het ritme van de hartslag. Eén centimeter dieper prikken en de naald ligt tegen de zenuwbundel, wat dan door de patiënt moet worden bevestigd door het aangeven van ‘tintelingen’ (paresthesieën) in het verloop van de zenuw. Dit betekende dan dat de zenuw was gevonden (en soms ook was gelaedeerd). De bovenstaande methoden zijn voor een groot deel verlaten en dit werd mogelijk door de komst van de neurostimulator.

 4.8.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

De patiënt ligt op de rug met de te verdoven arm naar boven en de elleboog in flexie over het hoofd (‘haren kammen’ houding). Bovenop de schouder wordt de huidelektrode voor de neurostimulator aangebracht (deze plaats is niet kritisch). De 5cm lange naaldelektrode wordt aangesloten op een neurostimulator. De neurostimulator wordt ingesteld op 1mA bij een pulsbreedte van 0,3 m sec (0,3µC of 300nC). In de oksel wordt de arterie opgezocht en onder/naast de arterie wordt de stimulatie-elektrode ingebracht.
Het twitchen van de hand en de vingers geeft aan dat de stimulatie-elektrode in de buurt van de zenuw is gekomen en de stroom kan dan tot de helft worden teruggeregeld. Kan dan weer een goed effect worden bereikt, dan kan het lokaalanestheticum worden ingespoten. Kijk ook naar de afbeelding, hier wordt een vinger distaal van de injectieplaats tegen het humerusbot aangedrukt om er voor te zorgen dat het lokaalanestheticum zich zoveel mogelijk naar proximaal verspreidt. Dit trucje moet ervoor zorgen dat het blok ‘zo hoog mogelijk’ komt te zitten. Er zijn ook anesthesiologen die dit proberen te bereiken met het aanleggen van een stuwband halverwege de bovenarm. Het effect van deze maatregel is zeer onregelmatig. Er is wel uitbreiding van het blok aangetoond, maar meestal is de maatregel niet effectief genoeg om voornamelijk de Cutaneus Medius in het blok te betrekken.
Het ingespoten volume lokaalanestheticum ligt tussen de 30 en 60ml. Het kan gunstig zijn een groter volume van een lage concentratie in te spuiten om zo een ‘hoger’ blok te bereiken, maar dit zal alleen werken indien het weglopen van de vloeistof naar distaal kan worden verhinderd.
De ultra sound echograaf kan ook worden ingezet bij het axillair blok. Omdat de zenuw dan te volgen is, bereikt men een flinke vermindering van het volume lokaalanestheticum en kan de uitbreiding ‘naar boven’ met de echograaf worden gemonitoord.

 4.8.2 Effect en monitoring

Het doelgebied van het axillair blok begint vanaf de elleboog en loopt tot de handen en vingers. Het is met name geschikt voor operaties distaal van de elleboog. Het zijn de anatomische varianten die bepalen of de bovenarm bij het blok is inbegrepen, is dit het geval, dan kan ook een bloedleegte tourniquet worden aangelegd zonder dat dit de patiënt zeer doet.
Omdat de punctieplaats altijd buiten de thorax blijft is het blok geschikt voor patiënten met ademhalingsproblemen en stollingsstoornis. Dit geldt natuurlijk niet voor de transarteriële methode en bij een abusievelijk aanprikken van de arterie moet dan wel voor een zeer goede tamponnade worden gezorgd.
Test met een stompe naald de grens van de blokkade en bij voorkeur wordt deze afgetekend met een niet door jodium uit te wissen stift. De praktische ervaringen met dit blok zijn echter dat de Cutaneus Medius niet in de verdoving is inbegrepen en dat er voor een bloedleegteband een extra gebied moet worden geïnfiltreerd om de band verdraagbaar te doen zijn voor de patiënt.
Een andere goede mogelijkheid is om ook nu sedatie met Propofol en Alfentanil te geven. Dit lijkt een beetje dubbel: en ‘lokaal’ en ‘algeheel’, maar de patiënten zijn zo snel wakker en helder na het stopzetten van de toediening van Propofol en Alfentanil, dat het geen invloed heeft op de verkoevertijd.

 4.9 Radialis, Medianis en Ulnaris blokkade

Figuur 40: Plaats van het Ulnaris blok.
Plaats van het Ulnaris blok.
Figuur 41: Plaats van het Radialis blok.
Plaats van het Radialis blok.
Figuur 42: Plaats van het Medianus blok.
Plaats van het Medianus blok.

Het doelgebied van de blokkade van deze drie zenuwbundels omvat het distale deel van de onderarm en de hand. Deze blokkade is minder geschikt voor operaties aan de onderarm, maar goed mogelijk voor operaties aan de pols en de hand. Als nadeel geldt dat het niet goed mogelijk is om bloedleegte aan te leggen zonder dat dit voor de patiënt pijnlijk is.
Doordat er drie injectieplaatsen zijn, vraagt deze blokkade nogal wat tijd en dit in combinatie met een pijnlijk bloedleegte tourniquet, maakt de blokkade niet erg populair voor peroperatieve pijnbestrijding. Maar er is met deze blokkaden wel een heel ‘mooie’ postoperatieve pijnbestrijding mogelijk vooral omdat dan vaak de blokkade van een van de drie volstaat.

 4.9.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

Voor het opzoeken van de Ulnaris wordt de arm meestal geflecteerd over de thorax heen gelegd. In de fossa aan de mediale zijde van het Olecranon loopt de zenuw. De zenuw wordt opgezocht met een 5 cm stimulatie elektrode en een zenuwstimulator. De zenuw loopt dicht onder de huid en kan snel worden gevonden. Het stimuleren van de Ulnaris geeft dorsoflectie van de hand. Het ingespoten volume van het lokaalanestheticum hoeft niet meer te zijn dan 5 - 10ml, omdat het depot tussen de benige structuren bijna niet weg kan lopen. Is de zenuw gevonden en verdoofd, dan wordt de arm geabduceerd en in suppinatie gebracht.
Lateraal van het aanhechtingspunt van de bicepspees op het Os Radialis ligt de Nervus Radialis. Ook nu wordt de zenuw opgezocht met een 5 cm stimulatie-elektrode en een zenuwstimulator. Bij stimulatie geeft Radialis palmairflectie van de hand.
Het is meestal niet zinvol om verder te zoeken met een kleine lading. De zenuw ligt veelal vast tussen pezen en bot. Een depot van 5 - 10ml lokaalanestheticum is voldoende om in deze beperkte ruimte een goed blok te verzorgen.
Juist proximaal van de pols, tussen de flexorpezen van D III en D IV bevindt zich het punctie punt. Met een 5cm stimulatie elektrode en een zenuwstimulator wordt de zenuw opgezocht. Het stimuleren van de Medianus heeft als effect dat de patiënt een vuist maakt en de hand in palmairflectie brengt.
Is de zenuw gevonden, dan wordt 5–10ml lokaalanestheticum ingespoten.

 4.9.2 Effect en monitoring

Het effect van het blok of de blokken te controleren moet met de “pinprick” test de grens van het verdoofde gebied worden opgezocht en vastgesteld. Omdat deze blokkaden nooit de bovenarm bereiken, is het gebruik van bloedleegte onmogelijk zonder extra anesthesie, daarom wordt deze methode meer voor postoperatieve pijnbestrijding of als "reddingsblok" gebruikt.
Peroperatieve pijnbestrijding is wel mogelijk bij handoperaties indien de operateur bereid is af te zien van bloedleegte. Vroeger moest de patiënt bij inzet als anesthesie bij repositie van polsfracturen, wel even door de zure appel van het ‘twitchen’ heen bijten, maar bij gebruik van een US echograaf is dit niet meer nodig.

 4.10 Oberst blokkade

Figuur 43: Plaats van het Oberst blok.
Plaats van het Oberst blok.

Aan de weerszijden van elke vinger loopt de zenuwvaatbundel met daarin de eindarterie naar de vingertop. Anatomische varianten spelen hier geen rol.
Een van de toepassingen van een Oberst blok is het verbeteren van de doorbloeding van een vinger doordat het ook een sympathicus blokkade geeft. Dit kan als therapie worden gebruikt bij dystrofie of de ziekte van Reynault, maar kan ook worden toegepast om de plethysmograaf een mooie curve te laten schrijven. Persoonlijk heb ik de voorkeur dit te doen door de hand en arm goed warm te houden en zo een vasodilatatie in stand te houden in plaats van dit te doen door een kleine sympathicus blokkade.
Operaties aan de vinger (verwijderen corpora alienum, wondtoilet, nagelbedhechting of verwijderen van een nagel) zijn goed mogelijk en met een stukje siliconenslang kan er zelfs een kleine bloedleegte worden aangelegd.
 
 
 
 

 4.10.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

De hand wordt met het dorsum naar boven op een plat vlak gelegd. Een depot van voldoende lokaalanestheticum (5ml is meestal voldoende) aan twee zijden van de stam van de vinger resulteert in een verdoving van de hele vinger vanaf de injectieplaats. Mogelijk werkt het op de injectieplaats meer als infiltratie anesthesie, maar meer naar de vingertop toe werkt het als een regionaal anesthesie. Let op, er mag geen adrenaline of epinefrine aan het lokaalanestheticum worden toegevoegd! Een vasoconstrictor zou de eindarterie zo kunnen laten contraheren dat necrose van de vinger het gevolg is.

 4.10.2 Effect en monitoring

Deze typische ‘polikliniek anesthesie’ wordt meestal door de operateur zelf gegeven en gemonitoord en hij of zij heeft beslist te maken met een niet (meer) coöperatieve patiënt indien het blok onvoldoende is of nog niet goed is ingewerkt. Misschien biedt het snelwerkende Articaïne een oplossing voor het ongeduld dat sommige operateurs eigen is. Door het geringe volume dat wordt gebruikt zijn toxische verschijnselen uitgesloten (behalve allergieën).

 4.11 Intra veneus regionaal anesthesie (Biers blok)

Deze methode wordt ook wel "Biers blok" genoemd (naar de pionier van de lokale anesthesie August von Bier).
De I(ntra) V(eneus) R(egionale) A(nesthesie) is te beschouwen als een infiltratie anesthesie over een groot deel van het lichaam. Er is dan ook nogal wat lokaalanestheticum mee gemoeid, ongeveer 20 tot 40ml. Dit is bij intraveneuze inspuiting voldoende om een ongewenste reactie te zien. Het feit dat deze reactie niet optreedt, komt doordat het betreffende lichaamsdeel eerst bloedleeg is gemaakt en met een tourniquet is afgesloten van de rest van de circulatie.

 4.11.1 Patiëntenvoorlichting

De IVRA vraagt nogal wat voorbereiding en als dit in het bijzijn van de patiënt gedaan wordt heeft men mooi de tijd de patiënt voor te lichten. Schenk hierbij aandacht aan het feit dat de arm of het been eerst bloedleeg gemaakt wordt voordat er een lokaalanestheticum wordt ingespoten. Een bloedlege arm is per definitie ook hypoxisch/anoxisch en dit is beslist geen prettig gevoel. Hierdoor heeft de IVRA voor de arm aan populariteit verloren ten opzichte van de plexusblokkade via de interscalene benadering of subclaviculaire benadering.
Aan de andere kant is de IVRA eenvoudig, maar de patiënt moet even door de zure appel heen bijten. De dubbel uitgevoerde manchet maakt e.e.a. draaglijker. Het is ook mogelijk de patiënt met een perfusor met Alfentanil te sederen en door deze nare periode te helpen. Een volwassene kan 0,5mg Alfentanil verdragen zonder direct een ademstilstand te krijgen. Wordt dit opgevolgd door 0,5mg per uur via een perfusorpomp, dan is de patiënt meestal goed gesedeerd en doorstaat deze het nare gevoel van de drukkende band zonder veel problemen.

 4.11.2 Benodigdheden

Bloedleegte apparatuur met als bijzonderheid een tourniquet met een dubbele manchet en een goed functionerende methode om de toe/afvoerweg van de manchet af te sluiten.
rubberen (Martin) zwachtel.
intraveneuze canule.
lokaalanestheticum.
desinfecteer materiaal.

 4.11.3 Positioneren en de plaats van inspuiten

Eerst wordt er een intraveneuze canule ingebracht. Een canule zonder ‘bijspuitpunt’ heeft hierbij de voorkeur door het lage profiel van een dergelijke canule. De canule wordt door de Martin zwachtel nogal ferm tegen de huid gedrukt en indien er dan een bijspuitpunt aanwezig is, doet dit meer pijn dan strikt noodzakelijk.
Na het bloedleeg maken van het ledemaat met de Martin zwachtel wordt de ‘bovenste’ (proximale) manchet opgeblazen. Het lokaalanestheticum wordt ingespoten en verdeelt zich over het vaatbed en het weefsel. Na de inwerking van het lokaalanestheticum kan nu de ‘onderste’ (distale) manchet worden opgeblazen. Deze manchet oefent zijn druk uit in het gebied waar het lokaalanestheticum werkt en de patiënt merkt de druk dan ook niet (of veel minder). Zo kan de bloedleegte lang volgehouden worden zonder veel last voor de patiënt.
Anderen gebruiken de manchetten afwisselend om zo de onplezierige situatie niet telkens op dezelfde plaats te geven.
Het opheffen van de IRA gebeurt door de manchet(ten) leeg te laten lopen. Er wordt hierbij gesteld dat er na vijf minuten geen lokaalanestheticum meer vrij komt in de bloedbaan omdat dit geheel eiwitgebonden is. Aan de andere kant is er de ervaring dat patiënten die een half uur een IVRA hebben gehad na het losmaken van de tourniquet wat ‘slaperiger’ worden.
Om het ineens vrijkomen van veel lokaalanestheticum tegen te gaan, wordt de tourniquet ook gefaseerd opgeheven. Hierbij laat men de manchet eerst geheel leeglopen om hem daarna weer geheel op te pompen. Dit herhaalt men enige malen om ten slotte het tourniquet geheel te verwijderen.
Bij het volgen van deze methode moet men er om denken dat de manchet geheel leeg moet lopen en niet zover dat er stuwing ontstaat! In het gestuwde bloed is het meeste lokaalanestheticum opgenomen en dit komt dan nog in korte tijd vrij bij het totaal wegvallen van de druk uit de manchet!

 4.11.4 Effect en monitoring

De monitoring wijkt niet af van de gebruikelijke monitoring bij regionale anesthesieën. Bij het gebruik van Prilocaïne is een pulsoxymeter verplicht. Methemoglobinemie zal echter pas na een half uur of later kunnen optreden. Iets wat absoluut goed bewaakt moet worden is de druk in de manchet. Helaas hebben deze manchetten geen ingebouwde drukmeter. Dit zou wel raadzaam zijn, omdat de drukmeter op de pomp door afknikken van de slangen wel eens niet representatief kan zijn voor de werkelijke manchetdruk.

 Doelstellingen

De student kan van de besproken blokkaden de punctieplaats weergeven.
De student kan de middelen en materialen voor de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de nawerking van de besproken blokkaden benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 5 Spinaal en periduraal anesthesie

Bladwijzers:
5.1 Segmentering en dermatomen
5.2 Soorten blokkades van de ruggenmergszenuwen
5.2.1 Caudaal en periduraal anesthesie
5.2.1.1 Benodigdheden, 5.2.1.2 Voorbereiding en voorlichting, 5.2.1.3 Positioneren van de patiënt bij caudaal anesthesie, 5.2.1.4 Methode,
5.2.1.5 Dosering, 5.2.1.6 Positioneren van de patiënt bij periduraal anesthesie, 5.2.1.7 Methode
5.2.2 Sedativa
5.2.3 Mogelijke complicaties en monitoring
5.2.3.1 Blokhoogte en effect, 5.2.3.2 "Spinal tap", 5.2.3.3 Total spinal, 5.2.3.4 Nervus laesies, 5.2.3.5 Post peridural headache, 5.2.3.6 Infectie
5.2.4 Postoperatief
5.2.5 Spinaal anesthesie
5.2.5.1 Benodigdheden, 5.2.5.2 Voorbereiding en voorlichting, 5.2.5.3 Positioneren van de patiënt bij spinaal anesthesie, 5.2.5.4 Methode,
5.2.6 Mogelijke complicaties en monitoring
5.2.6.1 Blokhoogte en effect, 5.2.6.2 Hoge liquordruk, 5.2.6.3 Bloeddrukdaling, 5.2.6.4 (Te) hoog blok, 5.2.6.5 Total spinal, 5.2.6.6 Infectie,
5.2.6.7 Nervuslaesie, 5.2.6.8 Post spinal punction headache
5.2.7 Postoperatief
Doelstellingen

 5.1 Segmentering en dermatomen

Figuur 44: Segmentering van de mens als viervoeter.
Segmentering van de mens als viervoeter.

Neurologisch gezien is het lichaam opgedeeld in vanuit het ruggenmerg geïnnerveerde segmenten.
Omdat de zenuwvezels het ruggenmerg via de tussenwervel ruimtes verlaten hebben de segmenten de naam van de onmiddellijk daaronder liggende wervel gekregen. Dus C2 is het segment waarvan de innerverende zenuwvezels tussen de eerste en de tweede cervicale wervel naar buiten komen. Het segment waarin de navel ligt heet Th (thoracale) 10, de zenuwvezels van dit segment komen uit de tussenwervel ruimtes tussen Th9 en Th10, etc.
Het zou logisch lijken dat de voeten geïnnerveerd worden via S5 (sacrale 5). Dit is niet het geval. Het anale gebied wordt geïnnerveerd via S5 en geldt hiermee als neurologisch ‘einde’ van het lichaam. De innervatie van de voeten verloopt via takken van de nervus Ischiadicus en de nervus Femoralis. Deze zenuwbundels treden uit het ruggenmerg in het lumbale en sacrale gebied. Dit is de reden dat een anesthesie van de anaalstreek het blok ‘lager’ behoort te zitten dan voor de voeten.
De segmentering van de staande mens lijkt wat onlogisch, maar beelden we de mens af in een vroeger stadium van zijn evolutie dan is de segmentering veel logischer. De lijnen gemerkt 1 en 2 geven de scheiding aan tussen respectievelijk cervicale/thoracale en lumbale/sacrale zenuwbanen.
De getekende lijntjes vormen de scheiding tussen de oorsprong van de sensibele huidzenuwen. Deze lijntjes worden ‘dermatomen’ genoemd. De segmentering en enige kennis daarvan is van belang bij het monitoren van patiënten met een regionaal blok. Door te weten tot welke ‘hoogte’ het blok zich na de "onset" tijd (inwerktijd) bevindt kan een onbedoelde uitbreiding van het blok bewaakt worden en bij een te sterke uitbreiding kan er tijdig actie op ondernomen worden.

Figuur 45: Segmenten en de bijbehorende sympathisch en parasympathisch geïnnerveerde gebieden.
Segmenten en de bijbehorende sympathisch en parasympathisch geïnnerveerde gebieden.

Naast de zenuwen van het willekeurige zenuwstelsel lopen er ook sympathische zenuwvezels door het ruggenmerg. Ook deze vezels worden in de verdoving betrokken en zij spelen een rol in vooral de vaatverwijding die bij regionale anesthesie ontstaat.
Voor de ‘hoge’ blokkades is het van belang te weten dat er een uitgesproken vasodilatatie kan ontstaan. Dit komt het sterkst naar voren bij de spinale anesthesie. Hierbij worden ook de vezels van de sympathisch zenuwstelsel geblokkeerd. Dit geeft een vergroting van het vaatvolume van het splanchnicus gebied, met een sterke bloeddrukdaling als gevolg.
Naast de vaatverwijdende eigenschappen heeft het sympathische en parasympathische zenuwstelsel ook invloed op de darmen en de blaas. Deze invloed is vaak niet direct merkbaar, maar zou verantwoordelijk kunnen zijn voor misselijkheid na locoregionale anesthesie van het onderlichaam. Eén ding is wel zeker, het uitschakelen van de Sympathicus is de oorzaak van mictieproblemen na spinale anesthesie.
 
 
 
 
 
 
 

 5.2 Soorten blokkades van de ruggenmergszenuwen

Er zijn drie veel gebruikte blokkades in het lumbo-sacrale gebied, te weten: caudaal anesthesie, spinaal anesthesie en epi- of periduraal anesthesie. De laatste twee namen worden meestal voor dezelfde techniek gebruikt. Het caudaal blok wordt naar de plaats van het effect van de anesthesie ook wel "rijbroekblok of -
anesthesie" genoemd. De plaats van het verdoofde gebied komt overeen met het versterkte kruis van een paardrijbroek. Voor zowel de periduraal- als het caudaalblok geldt dat het lokaalanestheticum in de ruimten buiten de harde hersenvliezen wordt gespoten. Deze ruimten worden ook de arachnoïdale ruimte of spinnenwebruimten genoemd. Bij de spinaal anesthesie wordt het lokaalanestheticum in de liquor cerebrospinalis gespoten en moeten de harde hersenvliezen gepasseerd worden.

 5.2.1 Caudaal en periduraal anesthesie

Voor een caudaalblok wordt in de mediaanlijn een toegang gezocht tussen het os coccygis en de sacrale wervels. Men bereikt zo de zenuwtakken van de cauda equina (paardenstaart) en door hier een depot van lokaalanestheticum omheen te leggen ontstaat het blok. De hoogte van het blok (het meest proximale segment waar de uitwerking merkbaar is) hangt sterk af van de hoeveelheid milliliters lokaalanestheticum dat ingespoten wordt. Meestal wordt S1 als maximum gewenste hoogte aangehouden omdat een hoger blok veel meer anestheticum vraagt en men zo een toxische dosering zou kunnen bereiken. De lengte van de patiënt en de daarmee verband houdende lengte van het ruggenmergskanaal spelen ook een rol bij de ‘hoogte’ van het blok. Voor een blokkade met een effect ‘hoger’ dan S1 wordt dan ook een periduraal anesthesie gebruikt.
Bij het periduraalblok wordt toegang gezocht tussen twee lumbale wervels of tussen de vijfde lumbaalwervel en de eerste sacraalwervel. Lokalisatie van deze plaatsen gebeurt vaak met behulp van de denkbeeldige lijn tussen de cristae iliaca superior.
Voor een periduraalblok is de thoracale en zelfs de cervicale wervelkolom een mogelijke plaats.
Het gebied waar het effect van de anesthesie merkbaar is, hangt af van de hoeveelheid ingespoten lokaalanestheticum en de lengte van de patiënt.

 5.2.1.1 Benodigdheden

Elke punctie van de huid moet als een operatie worden beschouwd en voor zowel de periduraal als de caudaal anesthesie zijn er dan ook handschoenen, een steriele jas en afdekmateriaal nodig.
Veelal wordt een set met de volgende inhoud gebruikt:
• Desinfectiemateriaal.
• Afdekmateriaal.
• Spuit en naalden voor verdoving van de huid.
• Speciale periduraalnaald (Crawford, Tuhoy).
• Spuit voor "loss of resistance" techniek.
• Spuit(en) voor toedienen van het lokaalanestheticum.
• Wondverband en fixatiemateriaal.
• In een aantal gevallen bevat deze set ook nog:
• Periduraalkatheter.
• Filter (0,5µm).
Draag verder zorg voor een goede veneuze toegang eventueel met een infuus en zorg voor medicijnen ter bestrijding van hypotensie en bijwerkingen van het lokaalanestheticum.

 5.2.1.2 Voorbereiding en voorlichting

Een goede veneuze toegang is beslist nodig bij peridurale en caudale anesthesie. Dit in verband met de vasodilatatie die kan ontstaan. Een infuus wordt niet altijd gegeven. Men kan de vasodilatatie bestrijden door het gebruik van vasoconstrictieve medicatie of door het toedienen van vloeistoffen om de relatieve ondervulling te compenseren. Beide methoden hebben hun voorstanders.
Een actuele bloeddrukmeting is een vereiste! Hier volstaat niet de bloeddruk die ooit gemeten werd op de afdeling tijdens de opname, maar alleen de bloeddruk van minder dan twee minuten terug!
ECG-monitoring is nodig om effecten van het lokaalanestheticum op de geleiding te beoordelen. De plaatsing van de elektroden is meestal niet kritisch. Het beoogde effect van het blok gaat niet zo hoog dat elektroden in het te desinfecteren gebied komen. Bij geleidingsafwijkingen moet men voor een afleiding kiezen die het mogelijk maakt deze afwijking te monitoren.
In combinatie met het plethysmogram van een O2 saturatiemeter is een goed beeld te verkrijgen van de perfusie van dat deel van het lichaam dat niet verdoofd is. Het verdoofde deel van het lichaam wordt vanwege de vasodilatatie juist heel goed geperfundeerd
Uit de klinische praktijk blijkt vaak dat de lumbaalpunctie en de caudaal/periduraal/spinaal anesthesie bij patiënten in een slecht daglicht staan. Van de lumbaalpunctie is dit enigszins voorstelbaar, maar de "prik in de rug" voor anesthesie verdient deze "slechte pers" niet. Veel patiënten herzien hun mening achteraf wel, maar tijdens het prikken kan een zenuwachtige patiënt zijn of haar onontbeerlijke medewerking omzetten in tegenwerking zodat alle kwade verhalen over "de prik in de rug" een zelfvervullende profetie worden. Een goede, maar vooral ook eerlijke voorlichting kan hier helpen.
Licht de patiënt in over wat er van de anesthesie te merken is zoals voorbijgaande verlamming van het onderlichaam en het zonder pijn kunnen voelen dat er ‘iets’ gedaan wordt. Probeer ook, als dit in je vermogen ligt, het blok de tijd te geven om in te werken (haastige spoed doet de patiënt geen goed!).
Tijdens de operatie kan een goed contact met de patiënt beter werken dan milliliters benzodiazepines. Het mooiste compliment dat je kunt krijgen is een patiënt die na de operatie opmerkt: "ik had niet gedacht dat het hier zo gezellig was." Denk hierbij ook aan de monitorende mogelijkheden van een gesprek, een patiënt die helder over iets praat heeft beslist geen last van een slechte cerebrale perfusie, wat zijn of haar bloeddruk ook moge zijn!

 5.2.1.3 Positioneren van de patiënt bij caudaal anesthesie

Voor het aanleggen van een caudaal blok wordt de patiënt meestal op de buik gelegd met een rol onder het bekken. Dit geeft meestal geen problemen tenzij de reden voor operatie moeilijkheden veroorzaakt als de patiënt in deze houding gebracht wordt. Zijligging is ook een mogelijkheid maar de benadering is dan minder makkelijk.
Indien de caudaal anesthesie bij kinderen wordt gebruikt met postoperatieve pijnstilling als doel, dan wordt het kind meestal eerst in narcose gebracht en wordt vervolgens de caudaal anesthesie gegeven. Vaak gebruikt men in dit geval de zijligging.
Denk erom dat in buikligging desinfecterende vloeistoffen via de bilnaad naar de uitwendige geslachtsdelen kunnen stromen en dat dit een branderig gevoel kan geven. Probeer dit te voorkomen.

 5.2.1.4 Methode

Na positionering wordt het gebied van de punctieplaats bepaald en daarna gedesinfecteerd. De bepaling van de plaats kan met behulp van een markeerstift gebeuren, maar dan moet deze wel bestand zijn tegen desinfectans. Met uitzondering van de patiënten die in narcose zijn, wordt de punctieplaats verdoofd met een lokaal anestheticum. Dit omdat de lange naald nogal dik is en het prikken pijnlijk kan zijn. De bepaling van de punctieplaats wordt na het infiltreren van het lokaalanestheticum moeilijker omdat het kunstmatige oedeem van het geïnfiltreerde lokaalanestheticum het palperen bemoeilijkt.
De punt van de naald wordt nu tussen het staartbeen en de heiligbeenwervel in de spinnenwebruimten gebracht. Met behulp van de "loss of resistance" of de "hanging drop" methode wordt bepaald of de naaldpunt goed zit. Het aanprikken van de dura is zeer onwaarschijnlijk zodat meteen de dosis toegediend wordt. De naald wordt nu verwijderd, een kleine wondbedekking aangebracht en de patiënt kan weer op de rug worden gelegd.
Het begrip "loss of resistance" staat voor de techniek waarbij een spuit aangeeft of de spinnenwebruimten bereikt zijn. Er wordt een spuit gebruikt waarvan de zuiger zeer soepel in de cilinder kan bewegen. Hiermee ontstaat een goed gevoel voor de weerstand tegen inspuiten van lucht. Deze weerstand wordt veroorzaakt door de weefsels waarin de naaldpunt zich op dat moment bevindt. Is dat het ligamentum flavum tussen de wervels, dan zal de lucht in de spuit met moeite ingespoten kunnen worden, zijn het echter de spinnenwebruimten, dan zal de zuiger van de spuit zich zeer gemakkelijk helemaal in laten drukken. Dit komt door de onderdruk die in de spinnenwebruimten heerst. Bij een glazen spuit gaat dit gepaard met een kenmerkend ‘tikje’ van de zuiger tegen het einde van de cilinder. Er kan nu geen lucht of vocht meer worden teruggezogen. Ter verificatie kan de proef nog eens herhaald worden.
Vaak werd hiervoor een glazen spuit gebruikt omdat kunststof spuiten niet soepel genoeg ingedrukt konden worden. Tegenwoordig zijn er wel kunststof spuiten waarvan de zuiger voldoende soepel beweegt om de loss of resistance techniek toe te passen.
Bij de "hanging drop" techniek wordt gebruik gemaakt van de onderdruk in de spinnenwebruimten. Na punctie van de huid en het passeren van het eerste deel van de ligamenten wordt een druppel steriel fysiologisch zout aan de luerconus van de naald gehangen. De druppel moet de hele opening bedekken. Daarna wordt de naald voorzichtig opgevoerd. Heeft de naaldpunt de spinnenwebruimten nog niet bereikt, dan zal de druppel aan de conus blijven hangen. Op het moment dat de spinnenwebruimten bereikt worden, zal door de onderdruk die daar heerst, de druppel naar binnen worden gezogen. Deze proef kan slecht herhaald worden omdat men dan weer met de naaldpunt de spinnenwebruimten moet verlaten en we waren net blij dat we die bereikt hadden. Controle op de goede positie van de naaldpunt is mogelijk en wel door de patiënt een paar maal diep adem te laten halen. De druk in het ruggenmergskanaal varieert namelijk met de intrathoracale druk. Bij het gebruik van een periduraalnaald met een doorzichtige kunststof conus ziet men dan het vloeistofspiegeltje van het fysiologisch zout met de ademhaling heen en weer bewegen.

 5.2.1.5 Dosering

De dosering hangt sterk af van het aantal segmenten dat verdoofd moet worden. Omdat de grootte van de segmenten (de afmeting van de wervel en daarmee van het wervelkanaal) afhangt van de leeftijd, is leeftijd van invloed op de hoeveelheid. Eigenlijk is leeftijd hierin geen stabiele factor omdat het meer om de lengte gaat dan om de leeftijd. Een uitgerekende dosering ligt tussen 1,6 tot 1,8ml per segment. Voor 5 lumbale en 5 sacrale segmenten komen we dan uit tussen de 16 en 18ml in totaal.
Bij caudaal anesthesie wijkt men meestal van deze regel af omdat de bovengrens van het blok door de hoeveelheid bepaald wordt. Hierbij wordt de bovengrens als het ware ‘naar boven in’ gespoten zoals water in een peilglas. Dit vraagt zeker bij ‘hoge’ blokkades om meer lokaalanestheticum (in ml) dan met de segmenten methode uit te rekenen is.

 5.2.1.6 Positioneren van de patiënt bij periduraal anesthesie

Er zijn twee houdingen mogelijk: zittend en liggend.
Om met de naald tussen twee wervels door te komen, is het belangrijk dat de patiënt een ‘ronde’ rug maakt. Voor zwangeren en oude patiënten valt dit niet altijd mee.
Indien de patiënt zittend geprikt wordt, ga dan voor de patiënt staan zodat deze voorover gebogen enigermate steun vindt. Let erop dat de handen van de patiënt niet op de rand van bed of operatietafel rusten. De patiënt zou ze kunnen gebruiken om zich op te drukken en daardoor de naald af kunnen klemmen tussen de wervels. Vraag of de patiënt de handen voor de knieën wil houden. Meestal geeft dit een goed gebogen rug.
De liggende houding wordt ook veel gebruikt. Dit kan een blokkade opleveren die aan de ‘onderkant’ (de kant waarop de patiënt ligt) wat meer uitgesproken werkt dan aan de andere zijde. Ga ook in dit geval vóór de patiënt staan en ondersteun de goede houding door met de handen in de knieholte van de patiënt te helpen met het optrekken van de knieën. Dit levert meestal een goed gebogen rug op. Om bij een liggende patiënt de wervelkolom in horizontale positie te houden, wordt er meestal een kussentje onder de lumbale wervelkolom geschoven zodat een zijdelingse kromming door het inzakken van de matras op deze manier wordt opgeheven.

 5.2.1.7 Methode

Eerst wordt de punctieplaats bepaald. De anesthesioloog kan hiervoor de lijn tussen de beide cristae iliaca superior gebruiken als referentie. Daarna wordt de huid gedesinfecteerd met een desinfectans dat de markering van de punctieplaats niet uitwist.
De gebruikelijke plaats hiervoor is de tussenwervel ruimte tussen L5 en S1, maar het is ook mogelijk dat andere plaatsen worden gekozen. De punctieplaats voor een periduraal anesthesie hoeft niet altijd in het lumbale gebied te liggen maar kan ook thoracaal zijn. De benadering van de periduraal ruimte is daar weliswaar wat moeilijker, maar het is om segmenten te beïnvloeden die bij postoperatieve pijn ademhalingsmoeilijkheden zouden veroorzaken. Te denken valt hierbij aan een blok tussen Th10 en Th6 bij een galblaas operatie om zo per- en postoperatieve pijn tegen te gaan. In het geval van de galblaasoperatie geeft men dan meestal een combinatie anesthesie, dus een periduraal plus algehele anesthesie.
Om te voorkomen dat de nogal forse naald voor periduraal anesthesie de patiënt veel pijn doet, wordt eerst met behulp van een snelwerkend lokaalanestheticum een infiltratie anesthesie gegeven op de insteekplaats.
Vervolgens wordt de naald ingebracht. Als het ligamentum flavum is gepasseerd, wordt met de techniek van de hanging drop of die van de loss of resistance bepaald of de periduraal ruimte is bereikt. Als de mandrijn wordt teruggetrokken mag er geen heldere, lichaamswarme vloeistof uit de naald lopen anders is er zeker sprake van een spinal tap.
Indien de periduraalruimte positief geïdentificeerd is, wordt een proefdosis gegeven van een snelwerkend lokaalanestheticum. Deze proefdosis bestaat uit ongeveer 3ml. van het lokaalanestheticum dat gebruikt gaat worden voor de periduraal. Treedt na een paar minuten geen kenmerkend effect op, dan mag men aannemen dat er geen gaatje in de dura zit waardoor er onbedoeld toch een toegang tot de spinaalruimte zou zijn.
Na de controle kan de dosis voor periduraal anesthesie worden toegediend. Een andere mogelijkheid is dat er een katheter wordt opgevoerd om als de eerste dosis is uitgewerkt een volgende dosis toe te dienen. Dit noemt men wel ‘topping-up’. Verder kan ook van de katheter gebruik gemaakt worden om peridurale analgesie te geven met een morfinomimeticum.
Bij het gebruik van een katheter wordt deze zorgvuldig gefixeerd met pleister en de wond wordt goed afgedekt om infecties te voorkomen. Bij de fixatie van de katheter moet men er goed op letten dat deze niet knikt op de plaats waar deze uit de huid naar buiten treedt. Indien het teflon buisje eenmaal geknikt is, dan bestaat er meestal een permanente verstopping en kan er helemaal geen vloeistof meer passeren.

 5.2.2 Sedativa

Bij langdurige ingrepen onder periduraal anesthesie geeft men de patiënt veelal iets om te ‘slapen’ zodat deze de ingreep in alle rust kan doorstaan. Dit slaapmiddel neemt echter een zeer belangrijk monitoring aspect weg, namelijk het gesprek met de patiënt. Hier kan nog bijkomen dat er ongewenste reacties naar aanleiding van het gebruik van het sedativum kunnen optreden. Afhankelijk van het middel en de daarbij optredende reacties zal hier bij de monitoring rekening mee gehouden moeten worden.

 5.2.3 Mogelijke complicaties en monitoring

ECG en plethysmograaf zijn al genoemd als instrumenten voor het monitoren van de patiënt. In deze paragraaf wordt verder ingegaan op mogelijke complicaties en de vroege verschijnselen daarvan.

 5.2.3.1 Blokhoogte en effect

Bepaal voor de operatie begint de sympathische en sensibele blokhoogte. De motorische blokkade is minder belangrijk en soms niet gewenst. Noteer in alle gevallen de sensibele blokhoogte.

 5.2.3.2 "Spinal tap"

Bij periduraal anesthesie is het mogelijk dat, ondanks voorzichtigheid en gebruik van een naald met afgeronde punt, deze toch de dura mater perforeert. Doordat de naald voor een periduraal punctie veel dikker is dan een spinaalnaald, ontstaat er dan meteen een relatief groot gat in de dura. Hierdoor kan vooral bij jonge patiënten verhoudingsgewijs veel liquor weglekken. De hierdoor mogelijke "post spinal headache" is in dit geval niet de belangrijkste complicatie (zie bij spinaal anesthesie). Er bestaat het gevaar dat een te grote hoeveelheid lokaalanestheticum in de liquor gespoten wordt met als gevolg een "total spinal". Er is sprake van een spinal tap als er liquor terugstroomt uit de naald. Dat het om liquor gaat en niet om de oplossing van lokaalanestheticum, is te constateren aan de temperatuur van de terugstromende vloeistof. Liquor is warm en het lokaalanestheticum is kouder (in de praktijk is dit verschil niet gemakkelijk te constateren).
De "spinal tap" heeft meestal tot gevolg dat de anesthesioloog afziet van een periduraal en er soms dan maar een spinaal van maakt. Ook kan nu een algehele anesthesie worden gegeven.
Het ‘repareren’ van een spinal tap kan gebeuren met het aanleggen van een "blood patch". Hierbij wordt bloed (ca 20ml.) van de patiënt genomen en net buiten de dura in de periduraalruimte gespoten. Het stolsel dat hier nu ontstaat, dekt het gat in de dura af en moet verdere lekkage voorkomen. In plaats van bloed gebruikt men ook wel infuusvloeistof met gelatine.
Een andere methode is de in de arachnoïdea heersende onderdruk op te heffen met 20ml. fysiologische zoutoplossing. Ook combinaties van "blood patch" en vullen met fysiologisch zout worden gebruikt.

 5.2.3.3 Total spinal

Een perforatie van de dura hoeft zich niet altijd te manifesteren door terugstromende liquor uit de naald. Een kleine perforatie kan zich sluiten zodra de naald iets teruggetrokken wordt. Bij een licht verhoogde druk door het inspuiten van het lokaalanestheticum kan het gaatje opengaan en het lokaalanestheticum komt dan toch in de spinaalruimte terecht. Meestal geeft men daarom van te voren een proefdosis van drie milliliter en wacht dan af. Ontstaat er dan een groot blok, dan is de dura geperforeerd en spuit men niet meer in. Het geven van deze proefdosis sluit het inspuiten van het lokaalanestheticum binnen de dura niet helemaal uit zodat er, ondanks alle voorzorg, toch lokaalanestheticum binnen de dura terecht komt met een total spinal als gevolg.
Bij een total spinal ontstaat anesthesie over alle segmenten van het lichaam inclusief de hersenen. De patiënt raakt in korte tijd bewusteloos, krijgt een ademstilstand, een zeer lage bloeddruk (meestal niet meer te meten) en een trage pols of zelfs hartstilstand. Soms ontstaan er, door de inwerking van het lokaalanestheticum op de hersenen, convulsies. Snel ingrijpen is geboden. De patiënt moet worden geïntubeerd en worden beademd met hoge concentraties zuurstof om het gebrekkige zuurstoftransport zoveel mogelijk te compenseren. Tegen de lage bloeddruk worden vasoconstrictoren gegeven (adrenaline, efedrine). Deze stoffen kunnen ook een te trage hartactie versnellen, soms moet er hartmassage worden toegepast. Convulsies kunnen bestreden worden met barbituraat (Nesdonal®, Penthotal®), propofol en/of benzodiazepines (Valium®, Temesta®, Seresta®, Dormicum®). Het lijkt vreemd om in deze situatie van een uiterst lage cardiac output te kiezen voor stoffen zoals thiopental die de cardiac output nog verder kunnen verlagen, maar men moet hierbij bedenken dat thiopental ook enigszins bescherming biedt tegen de gevolgen van hersenanoxie.

 5.2.3.4 Nervus laesies

Gelukkig komt deze complicatie niet veel voor. De nervus laesie is meestal niet een direct gevolg van de punctie omdat de zenuwen zelf niet geraakt worden. Bij het ontstaan van een hematoom door het aanprikken van een vene in het vaatrijke arachnoïdale gebied kan er wel een zenuwinklemming optreden. Aangezien de mogelijkheid tot het direct tonen van een dergelijke inklemming zich verschuilt achter de effecten van het blok, wordt het hematoom eigenlijk nooit meteen gedraineerd.

 5.2.3.5 Post peridural headache

Hoofdpijn na peridurale injectie komt in zeer geringe mate voor. Men heeft altijd aangenomen dat dit het gevolg zou zijn van het ‘schampen van de dura’ door de punt van de Tuhoy naald en dat deze hoofdpijn dus hetzelfde is als een post spinal headache. De incidentie vergroot iets door de inzet van een periduraal katheter voor postoperatieve pijnbestrijding.
Dit laatste doet vermoeden dat niet een gaatje in de dura hiervan de oorzaak is, maar het naar binnen brengen van lichaamsvreemde stoffen. Een opgeschoven katheter kan meer stoffen naar binnen brengen dan alleen een naald. De post peridural headache kan worden veroorzaakt door het rubbereiwit van de steriele handschoenen en door het poeder van de handschoenen naar binnen worden meegenomen. Beter (en makkelijker) is het om poedervrije handschoenen te gebruiken.

 5.2.3.6 Infectie

Infecties geïntroduceerd via een katheter ziet men uiteraard pas op een later tijdstip. Vaak gaat een dergelijke infectie gepaard met roodheid van de insteekplaats. Deze infectie kan zelfs uitlopen op een meningitis. Denk hierbij aan wat al vermeld werd bij de preoperatieve screening van de patiënt.

 5.2.4 Postoperatief

Bij de postoperatieve bewaking van de patiënt kan strikte toepassing van de Aldrete schaal problemen veroorzaken. De patiënt komt meestal op de verkoeverkamer met ‘verlamde’ benen en dit ‘kost punten’. Aan de andere kant kan het aanwezig zijn van een katheter de postoperatieve pijnbestrijding vergemakkelijken.
Naast de bewaking van de chirurgische aspecten is er de bewaking betreffende het uitwerken van de anesthesie. Bij het terugkeren van de zenuwfuncties treedt weer vasoconstrictie op. Dit kan de oorzaak zijn van een hypervolemie als de voorafgaande vasodilatatie door infusie is gecompenseerd en de patiënt verder weinig vocht heeft verloren tijdens de ingreep. De hypervolemie kan betrekkelijk onschuldige gevolgen hebben zoals een volle blaas, maar ook ernstiger gevolgen zoals decompensatio cordis. Het een en ander hangt af van de nierfunctie en de conditie van het hart. De keuze van de anesthesioloog voor een lumbaal anesthesie hangt daarom sterk af van de cardiale toestand van de patiënt.
De aanwezigheid van een periduraalkatheter kan de postoperatieve pijnstilling vergemakkelijken. Er hoeft niet altijd gebruik gemaakt te worden van een lokaalanestheticum voor postoperatieve pijnstilling. Een morfinomimeticum grijpt ondermeer aan op de synapsen van de sensibele achterhoorn en indien periduraal gespoten is het dicht bij de betreffende synapsen in de buurt. Op deze manier kan met heel weinig morfinomimeticum toch een goede pijnstilling bewerkstelligd worden zonder dat dit snel tot ademdepressie zal leiden. De handelingen voor het toedienen van morfinomimetica of lokaalanesthetica verlopen zoals eerder beschreven bij "topping up". Als er al een infuuspomp voor continue peridurale analgesie aanwezig is, blijft deze tijdens de postoperatieve periode nog in bedrijf met de peroperatieve dosering of men begint aan een afbouwschema
De terugkeer van de patiënt naar de afdeling zou volgens het scoreschema van Aldrete pas kunnen als de anesthesie geheel is uitgewerkt wat betreft de motorische activiteit. Plaats en personeelsgebrek doen volgens velen de patiënt vaak onterecht vroeg terugkeren naar de afdeling. "Topping up": als de patiënt aangeeft dat de fijne tast weer terugkomt of dat het mogelijk is weer te bewegen, dan kan het noodzakelijk zijn opnieuw een lokaalanestheticum te geven. Dit gaat alleen goed als er een katheter is ingebracht. Zou dit voorkomen bij een "single shot" periduraal dan blijft alleen de mogelijkheid tot algehele anesthesie over.
Indien men toestemming heeft verkregen om lokaalanestheticum bij te geven dient de volgende procedure in acht worden genomen: Controleer eerst de positie van de kathetertip door met een steriele spuit te aspireren. Indien men dan een heldere vloeistof op kan zuigen, is kennelijk de dura mater geperforeerd en mag niets meer worden toegediend. De anesthesioloog moet worden gewaarschuwd en bepaalt de verdere gang van zaken.
Indien de controle goed is kan er een hoeveelheid lokaalanestheticum worden bij gespoten. Zorg ervoor hierbij absoluut steriel te werken. Maak zo nodig gebruik van 0,2µm filters en ga heel zorgvuldig om met dopjes (neem een nieuwe na elke opening!). Denk er om dat een meningitis fataal kan zijn!
De hoeveelheid bij gespoten lokaalanestheticum is meestal niet gelijk aan de eerste dosis. De hoeveelheid voor "topping up" is ongeveer de helft van het volume van de eerste dosis (met dezelfde concentratie).
Continue peridurale analgesie
Deze methode zou men ook ‘continuous topping up’ kunnen noemen. Indien men de patiënt voortdurend evenveel lokaalanestheticum toedient als deze metaboliseert en afvoert, blijft de anesthesie/analgesie bestaan. Dit gebeurt veelal met behulp van een volumetrische infuuspomp. De instelling van het toe te dienen aantal milliliters per minuut hangt af van het gekozen lokaalanestheticum of morfinomimeticum. Bedenk hierbij dat zowel concentratie als het volume een rol spelen omdat het volume de omvang van het blok bepaalt en de concentratie meer van invloed is op de blokkade van de zenuwvezels.

 5.3 Spinaal anesthesie

De methode om tot een spinale blokkade te komen, lijkt veel op de periduraal anesthesie, echter met dit verschil dat de naald zeer veel dunner is.
De punt van de naald wordt echter door de dura heen gevoerd, zodat de methode om de goede positie te bepalen wezenlijk anders is. De techniek van de spinale anesthesie is op dit punt eenvoudiger. Het bereiken van het juiste punt wordt aangegeven door het terugstromen van liquor uit de naald.
Het gaatje in de dura, veroorzaakt door de perforatie van de naald, moet zo klein mogelijk zijn. Om dit te bereiken gebruikt men naalden met een steeds geringere diameter. Dit maakt de techniek enigszins moeilijker omdat er bij een 29G naald nauwelijks spontaan liquor terugloopt. Er zal dan geaspireerd moeten worden.
De hoeveelheid lokaalanestheticum die ingespoten wordt is zeer gering. De blokkade van de zenuwwerking gebeurt in het ruggenmergskanaal zelf en grijpt alle soorten zenuwen aan. Doordat het lokaalanestheticum niet door losmazig bindweefsel wordt ‘vastgehouden’ zoals bij de peridurale methode, is het risico van een ‘hoger blok dan gedacht’ groter. Het gebruik van hyperbare oplossingen van lokaalanestheticum kan hierbij van nut zijn.

 5.3.1 Effecten van belang bij bewaking

• Houding
Door motorische en sensibele blokkade heeft de patiënt geen controle over de extremiteiten. Soms geeft men aan met “opgetrokken benen” te liggen terwijl dit niet het geval is. In deze situatie is het begin van contractuurvorming mogelijk. Let op de houding om dit te voorkomen.
• Hemodynamiek
Voor de "hoge" blokkades is het van belang te weten dat er een uitgesproken vasodilatatie kan ontstaan. Dit komt het sterkst naar voren bij spinale anesthesie. Hierbij worden de vezels van het sympathisch zenuwstelsel geblokkeerd. Dit geeft een vergroting van het vaatvolume van het splanchnicus gebied onder het blokkadeniveau. Het splanchnicus gebied kan meer dan een liter van het circulerende volume opnemen, met als gevolg: een sterke bloeddrukdaling. De bloeddrukregulatie door vasoconstrictie is door de blokkade uitgeschakeld. De patiënt is daardoor hemodynamisch zeer onstabiel en de bloeddruk moet daarom bewaakt worden.
• Gaatje in de dura
Post- spinale hoofdpijn ontstaat doordat de hersenen, die normaal in een bad van liquor “drijven”, bij afnemen van de hoeveelheid liquor de bescherming van deze 'als schokbreker' werkende vloeistof verliezen, waarna de kenmerkende hoofdpijn optreedt. De hoeveelheid weglekkende liquor hangt af van de liquordruk t.o.v. de weefseldruk bij de perforatieplaats van de dura. Als de patiënt rechtop gaat zitten of staan zal deze druk toenemen, doordat er een kolom vloeistof druk uitoefent op de perforatie.
De weglekkende hoeveelheid is nu afhankelijk van de opening. Is deze opening gesloten, dan is er niets aan de hand. Is deze opening klein, dan lekt er weinig weg en merkt de patiënt dat niet. Is de opening en de hoeveelheid weggelekte liquor groot, dan krijgt de patiënt hoofdpijn. Door de patiënt plat te laten liggen voorkomt men het ontstaan van een te grote liquordruk op het gaatje. Dit is de reden dat soms 'platte' bedrust voorgeschreven werd aan patiënten na een spinaal.
De trend is momenteel om spinale anesthesieen met dunne naalden te zetten (27-29 Gauge). Het voordeel hiervan is dat het punctie-'gat' in de dura minimaal is, waardoor bijna geen lekkage van liquor plaats vindt. Door de ontwikkeling van spinaalnaalden die de vezels splijten in plaats van snijden, valt het 'gaatje' in de dura beter dicht.
Blijft het lek bestaan, dan is er slechts één remedie; het aanbrengen van een bloodpatch. Zie hiervoor de paragraaf “spinal tap” bij peridurale anesthesie.

 5.3.2 Benodigdheden

Naast de steriele jas en handschoenen is het volgende nodig:
• desinfecteermateriaal
• afdekmateriaal
• 5ml spuit met ca 3ml lokaalanestheticum (soms is 1ml al voldoende)
• Quincke bevel, Pajunk-Sprotte- of Whitacre punt spinaalnaald (bij een zeer dunne naald ook een introducer)
• wondverband
Indien er gebruik wordt gemaakt van een introducer naald, dan kan deze zo dik zijn dat de huid verdoofd moet worden om de patiënt niet teveel pijn te doen. In dat geval komt er nog bij:
• 2 of 5ml spuit met lokaalanestheticum en naald ter verdoving van de huid.
Zeker nu geldt: draag zorg voor een goede intraveneuze toegang met d.m.v. een waakinfuus en zorg weer voor medicatie ter bestrijding van hypotensie en bijwerkingen van het lokaalanestheticum.

 5.3.3 Voorbereiding en voorlichting

De bloeddrukdaling ten gevolge van vasodilatatie is bij een spinaal anesthesie veel meer uitgesproken dan bij een periduraal anesthesie. Dit komt doordat er meer zenuwen in een kortere tijd veel sterker beïnvloed worden en eveneens de sympathische vezels aangegrepen worden. Kortom, het totaaleffect op de zenuwen is ingrijpender. De methode om deze vasodilatatie te compenseren is ter keuze van de anesthesioloog. Ook hier geldt dat er gekozen kan worden voor vasoconstrictors of voor het opvullen van het vaatbed of een combinatie van beide.
Zeker nu is goede informatie over hartfunctie en bloeddruk vereist! Dus een actuele bloeddruk en niet van "gisteren was het nog ...". Een ECG-monitor om het effect op de geleiding te volgen is niet echt nodig want er wordt maar een kleine hoeveelheid lokaalanestheticum gegeven. Daar staat tegenover dat het risico van een total spinal aanwezig is en er cardiale effecten door een plotselinge bloeddrukdaling kunnen ontstaan. Dit vraagt juist wel om een ECG-monitor. Toch maar aansluiten!
Een plethysmograaf met O2 saturatiemeting kan ook nu weer goede diensten bewijzen als deze op het niet verdoofde deel van het lichaam wordt bevestigd.
Indien de voorbereiding in de nabijheid van de patiënt plaats vindt, heeft men weer de mogelijkheid tot begeleiding en uitleg van wat er gaat gebeuren.

 5.3.4 Positioneren van de patiënt bij spinaal anesthesie

Veelal wordt bij spinaalanesthesie gebruik gemaakt van een hyperbare oplossing van een lokaalanestheticum. Dit heeft als consequentie dat de patiënt meestal zittend het lokaalanestheticum ingespoten krijgt. Door gebruik te maken van een hyperbare oplossing voorkomt men zo dat het blok ‘te hoog’ komt te zitten.
Bij gebruik van een hypobare oplossing zal het lokaalanestheticum ‘opstijgen’. In dit geval moet het hoofd lager gebracht zijn dan de rest van de wervelkolom. Dit is veelal een onhandige positie waarbij de patiënt in een soort knie-elleboog houding gebracht wordt. Deze methode wordt dan ook weinig toegepast.
Bij een zijligging voor een spinaalanesthesie zal er bij gebruik van een hyperbare lokaalanestheticum oplossing een uitgesproken werking zijn aan één kant. In die gevallen waarbij dit nodig is kan van dit effect doelbewust gebruik gemaakt worden.
In alle gevallen zal de patiënt een gebogen rug moeten maken. Hierdoor wordt de opening tussen de wervels groter en kan de dura makkelijker bereikt worden. Bedenk dat indien een haardunne naald het bot raakt, deze beslist wordt beschadigd! Zorg er bij het positioneren van de patiënt dan ook voor dat dit wordt voorkomen.

 5.3.5 Methode

Nadat de punctieplaats bepaald is, wordt deze gedesinfecteerd. Hiervoor wordt geen jodium gebruikt. Er zijn namelijk een aantal gevallen van ‘chemische’ meningitis gezien na een spinaal anesthesie. De jodium wordt ervan verdacht hiervan de oorzaak te zijn omdat deze zich bij de punctie aan de punt van de naald kan hechten en zo mee naar ‘binnen’ genomen wordt. Laat daarom in elk geval het desinfecteermiddel goed drogen.
Bij het gebruik van een 22G tot 25G naald is een introducer meestal niet nodig. Omdat een prik voor de verdoving van de huid ook met een 22G naald zou gebeuren, wordt in dit geval van verdoving van de huid afgezien. Wordt er een dunne (25G tot 30G) naald gebruikt met een introducer, dan wordt de huid vaak wel verdoofd. Dit hangt af van de dikte van de introducer.
De naald -al dan niet via de introducer- wordt tussen de wervels door naar de dura gevoerd. Bij het perforeren van de dura houdt men de naald ‘op de kant’ zodat de bevel van de naald naar de linker of rechter zijkant wijst. De vezels van de dura verlopen van boven naar onder en men gaat ervan uit dat het beter is de dura in de vezelrichting te splijten in plaats van deze dwars op de vezelrichting te snijden. Hierdoor zou het gaatje in de dura zich beter kunnen sluiten en is de kans op liquorlekkage en de daarmee gepaard gaande ‘post spinal headache’ minder.
Na perforatie van de dura wordt de mandrijn teruggetrokken om te zien of er liquor terugstroomt. Bij dunne naalden is dit wat moeilijker en moet er soms geaspireerd worden om te zien of de tip van de naald wel in de liquorruimte zit.
Soms ‘ontmoet’ de naald binnen de dura een zenuwvezel. Dit ervaart de patiënt vaak als een ‘elektrische schok’ ergens in de benen of onderlichaam. Dit is erg vervelend en kan de medewerking van de patiënt danig verminderen. Meestal ontstaat er geen schade aan de zenuw omdat deze de ruimte heeft om langs de punt van de naald af te glijden. De "short bevel" helpt hierbij.
Door het terugstromen of aspireren van liquor is de binnenzijde van het ruggenmergskanaal positief geïdentificeerd en kan het morfinomimeticum ingespoten worden. Dit gebeurt meestal niet in één keer maar gefaseerd. Hierbij wordt het lokaalanestheticum telkens weer een beetje verdund met liquor zodat niet alles ‘onderin’ terecht komt (bij gebruik van een hyperbare oplossing).
Tijdens het inspuiten geeft de patiënt meestal al ‘een tintelend gevoel’ aan of meldt dat "de benen warm worden". Houdt nu de patiënt goed vast want indien deze rechtop zit zal het langzaam intredende motorisch blok het verder de patiënt onmogelijk maken zichzelf in balans houden.
De naald kan er nu uitgehaald worden en de insteekopening kan verbonden worden.
De patiënt kan nu weer op de rug gelegd worden waarbij een lichte anti-Trendelenburg houding wordt aangeraden. Bedenk dat zolang het lokaalanestheticum nog niet totaal gebonden is, de mogelijkheid bestaat dat het zich in de richting van de hersenen verplaatst. Dit kan een ongewenste uitbreiding van het blok betekenen en mogelijk, maar niet waarschijnlijk, kunnen leiden tot een "total spinal".

 5.3.6 Mogelijke complicaties en monitoring

 5.3.6.1 Blokhoogte en effect

* punctieplaats en blokhoogte
De bovenzijde van het blok is een belangrijk gegeven voor de bewaking. Het spinale blok zal zich zeker 5 segmenten boven de punctieplaats uitbreiden. De punctieplaats dient, ter bepaling van de blokhoogte, te worden aangegeven.
Bepaal voor de incisie de sensibele en sympathische blokhoogte. Door anatomische variaties is niet goed te bepalen of de oorsprong van de vezels van de N. Cutaneus Lateralis Femoris op lumbaal of op thoracaal niveau ligt. Bij 80% van de populatie is dit op L1 maar bij 20% van de populatie is dit op Th12 of zelfs Th11. Bij deze groep is een incisie kort na het zetten van de spinaalanesthesie pijnlijk. De bovengrens van het sympathische blok wordt bepaald door de grens van het voelen van warmte en koude.
Dit doet men door eerst met het koude voorwerp een deel van het lichaam aan te raken wat zich zeker boven het blok bevindt. Daarna rolt men het koude voorwerp in de richting van de bovengrens van het blok en vraagt de patiënt aan te geven wanneer het “koude”gevoel ophoudt. Het is nodig dat de patiënt referenties heeft voor “koud” en “niet-voelbaar”. Hiervoor zijn gekoelde metalen rolletjes of flesjes met een koude vloeistof goede instrumenten.
Aan de hand van het plaatje met de segmentering kan men nu bepalen wat de blokhoogte op dit moment is. De blokhoogte hoort direct na de inwerking van het blok te zijn genoteerd, zodat een uitbreiding van het blok kan worden vastgesteld. Controleer bij daling van de zuurstofsaturatie en/of benauwdheid de blokhoogte.
Het effect van het sensibele blok wordt bepaald met een stompe naald (het is niet de bedoeling dat de huid al wordt geperforeerd). Het motorische blok wordt aangegeven in een ‘Bromage’ schaal, waarbij B1 staat voor geen motorisch blok, B2 staat voor een gedeeltelijk motorisch blok (de benen zijn zwaar, maar kunnen nog wel worden bewogen)en B3 staat voor een totaal motorisch blok.
Tabel 2: Enige blokhoogte niveaus voor operaties onder spinaal.
Operatie: Blokhoogte: Operatie: Blokhoogte:
Sectio Th 6 Perianaal abces Th 12
TURP Th 8 Varices Th 12
Herniotomie Th 8 Fem-Pop bypass Th 12
Hemorroïden Th 10 Amputatie been Th 12
Totale heup prothese Th 10 Beenchirurgie Th 12-L 1
Cystoscopie Th 12 Arthroscopie L 1
* Punctietijd en lokaalanestheticum
De duur van het blok hangt af van het gebruikte middel. In de navolgende opsomming worden de middelen met hun respectievelijk werkingsduur weergegeven:
* Prilocaïne 2% ca. 3 uur totdat het middel restloos is uitgewerkt.
* Bupivacaïne 0,5% ca. 5-6 uur totdat het middel restloos is uitgewerkt.
De sensibele en motorische zenuwen krijgen het eerst hun functie terug. Pas later komt de functie van de sympathische vezels terug. Dit heeft te maken met de dikte van de myelineschede om de vezels. De vezels van de sensibele en motorische zenuwen hebben een dikke myelineschede, zij verliezen hun functie later en krijgen de functie eerder terug. De sympathische vezels hebben een veel dunnere myelineschede. Zij verliezen eerder de functie en krijgen hem later terug. Dit is de reden dat een patiënt vaak aangeeft dat “de benen warm worden” voordat er gevoelloosheid optreedt. De uitval van de sympathicus functie geeft eerst de vasodilatatie en het instromen van “warmer” bloed in de benen, voordat de sensibele vezels hun functie verliezen.
Bij het uitwerken van het blok kan de patiënt de benen bewegen zonder ze te “voelen”. Daarna komt het gevoel terug. De patiënt kan nu staan en lopen, maar de sympathische vezels zijn op dit moment nog steeds niet functioneel en er bestaat nog steeds kans op orthostatische hypotensie en problemen met de blaasfunctie. De blaasfunctie wordt voor het grootste deel door de parasympathicus bepaald.
De punctietijd geeft een indicatie voor de zo belangrijke begintijd van de blokkade.

 5.3.6.2 Hoge liquordruk

Hoge liquordruk is eigenlijk geen complicatie, maar kan, als deze niet bij de preoperatieve screening is opgemerkt, een probleem worden. Bij een hoge liquordruk zal onmiddellijk na de punctie de liquor wegstromen. Bij een zittende patiënt zal de liquor vanuit de schedel naar beneden stromen en de hersenen in het foramen ‘persen’, met hersenbeschadiging als gevolg. Deze complicatie is hoewel uitzonderlijk, zeker niet onmogelijk. De moderne zeer dunne naalden maken dat dit bijna niet meer voor komt.

 5.3.6.3 Bloeddrukdaling

De bloeddrukdaling na een spinaal anesthesie is ondermeer afhankelijk van de hoogte van het blok. Bij een blokhoogte tot de Th5 dermatoom zal er zeker sprake zijn van een bloeddrukdaling. Niet altijd is de bloeddrukdaling zo uitgesproken dat het toedienen van vasoconstrictors en ß-activatoren of infusie nodig is. Houdt deze echter altijd bij de hand. De mogelijke bloeddrukschommelingen maken de spinale techniek niet acceptabel voor patiënten met cardiale problemen. Het hart van dergelijke patiënten zou grote variaties in de veneuze terugvloed niet goed kunnen verwerken.
Vasoconstrictors en ß-activatoren hebben als voordeel dat de patiënt postoperatief niet alle extra infusievloeistof hoeft uit te plassen, en als nadeel dat zij ook invloed hebben op het hart en op de coronairvaten ook constrictieve invloed hebben terwijl dit juist daar niet nodig is.

 5.3.6.4 (Te) hoog blok

Blokkades waarvan de hoogte boven de dermatoom van Th3 (boven de tepellijn) uitkomen, worden beschouwd als ‘te hoog’. Krijgt de patiënt een tintelend gevoel in de pink of worden de armen zwaar, dan is het blok zeker te hoog (Th1 en C8 zijn dan bij het blok inbegrepen). Controleer bij de melding van de patiënt dat “de handen tintelen” eerst naar de ademhaling en naar de blokhoogte op de romp, want de tintelingen kunnen ook worden veroorzaakt door hyperventilatie van de zenuwachtige patiënt. De diagnose: “(te) hoog blok” kan alleen met zekerheid worden gesteld, als de bloeddruk laag is en de blokhoogte boven de tepellijn uitkomt.
Een te hoog blok is vooral vervelend voor de patiënt. De langzame uitbreiding naar een total spinal komt nagenoeg niet voor, want dat gaat juist snel. Zo snel, dat de patiënt niet meer de tijd krijgt om dit aan te geven.
De patiënt merkt in de eerste plaats dat de buikpers niet meer werkt doordat de innervatie van buikspieren is geblokkeerd. Zij melden dit vaak als “een zwaar gevoel op de maag”. Zijn de tussenribsspieren uitgevallen, dan geeft de patiënt aan dat het ademhalen zwaar gaat. De patiënt kan echter nog steeds voldoende ademhalen omdat het diafragma voor 75% van het ademvolume in rust zorgt. De problemen van het hoge blok zijn meer van psychische dan van fysiologische aard.
De oplossing voor het probleem bestaat daarom in eerste instantie uit het sederen van de patiënt en het met een masker toedienen van zuurstof. Indien er geen tekenen van het afnemen van het ademvolume aanwezig zijn, kan hiermee worden volstaan.
Is het duidelijk dat het blok nog verder ‘naar boven’ uitbreidt, dan moet actie worden ondernomen om de luchtweg vrij te houden en over te gaan op beademen van de patiënt. Een larynxmasker kan dan goede uitkomst bieden, intuberen is de tweede methode van keuze.

 5.3.6.5 Total spinal

Het mechanisme van de total spinal is al uitgelegd bij de periduraal anesthesie. Bij de periduraal anesthesie is het de hoeveelheid lokaalanestheticum die voor een total spinal kan zorgen, bij een spinale anesthesie is het de uitbreiding van het blok die voor een total spinal kan zorgen. Bij het gebruik van niet isobare oplossingen van een lokaalanestheticum is de houding van de patiënt sterk bepalend voor de hoogte van het blok. Houd hier rekening mee bij de positie van de patiënt op de operatietafel en bij het verstellen van de operatietafel.
De monitoring en te ondernemen acties zijn hetzelfde als bij periduraal anesthesieën.

 5.3.6.6 Infectie

Een microbiële infectie na een spinaal anesthesie komt maar zelden voor. Dit komt omdat er zeer weinig vloeistof wordt ingespoten en omdat de naald, in tegenstelling tot een katheter, er maar zeer kort in blijft zitten.
De chemische meningitis is al genoemd. Door zorgvuldig te werken en ervoor te zorgen dat naald en lokaalanestheticum niet in contact komen met jodium, kan deze complicatie voorkomen worden.
Er zijn ook vormen van meningitis beschreven die veroorzaakt werden door het poeder van de handschoenen. Dit werd in verband gebracht met het opzuigen van lokaalanestheticum in de -meestal glazen- spuit, waarbij de zuigersteel in contact kwam met het poeder. Er moeten poedervrije handschoenen worden gebruikt.

 5.3.6.7 Nervuslaesie

Dit is een heel vervelende complicatie die pas veel later opgemerkt wordt omdat deze zich verschuilt achter de ‘verlamming’ die het gevolg is van het blok. Door de naald in het gebied van de cauda in te voeren, waar de zenuwvezels los in de liquor hangen, komt deze complicatie echter niet vaak voor.

 5.3.6.8 Post spinal punction headache

De post spinale punctie hoofdpijn is aan het begin van de tachtiger jaren bijna het einde geweest van de spinaal anesthesie. Men ging zelfs zover te zeggen dat de spinaal anesthesie alleen nog maar toegepast werd omdat het "een eenvoudige techniek" was. De indicatie voor een spinaal werd alleen gesteld voor een patiënt die voor een T.U.R. kwam waarbij het door vasodilatatie verloren gegaan bloedvolume automatisch opgevuld werd door de opgenomen resectievloeistof. Zo kon men het T.U.R. syndroom voorkomen.
De spinaal anesthesie blijft echter een zekere, eenvoudige techniek maar dat gat in de dura zou kleiner moeten. Door dit gat lekt tijdens en na de operatie liquor weg. De hoeveelheid weglekkende liquor hangt af van de liquordruk ten opzichte van de weefseldruk bij de perforatieplaats van de dura. Als de patiënt rechtop gaat zitten of staan zal deze druk toenemen doordat er een hele kolom vloeistof druk uitoefent op de perforatie. De weglekkende hoeveelheid is nu afhankelijk van de opening. Is deze gesloten, dan is er niets aan de hand. Is deze opening klein, dan lekt er weinig weg en merkt de patiënt dat niet. Is de opening groot en de hoeveelheid weggelekte liquor ook groot dan krijgt de patiënt hoofdpijn.
Deze hoofdpijn ontstaat doordat de hersenen -die normaal in een ‘bad’ van liquor drijven- bij afnemen van de hoeveelheid liquor, de bescherming van deze als ‘schokbreker’ werkende vloeistof kwijtraken, waarna de kenmerkende hoofdpijn van de post spinal punction headache optreedt.
Om het gaatje in de dura zo klein mogelijk te houden, is een dunne naald een oplossing. Door de vezels van de dura te splijten in plaats van door te snijden valt het gaatje beter dicht. Deze zaken voorkomen het weglekken van liquor. Door de patiënt plat te laten liggen voorkomt men bovendien het ontstaan van een te grote liquordruk op het gaatje. Dit is de reden dat soms ‘platte bedrust’ voorgeschreven werd aan patiënten na een spinal. Na gebruik van de ‘dunne naald’ zou dit niet meer nodig zijn. Bij een patiënt die een "spinal tap" heeft ondergaan bij een periduraal is het zeer goed mogelijk dat de ‘platte bedrust’ alsnog voorgeschreven wordt.

 5.3.7 Postoperatief

Postoperatieve pijnstilling door "topping up" is bij spinaalanesthesieën onmogelijk. Er zal verder gegaan worden met een morfinomimeticum indien dit nodig is.
Bij het uitwerken van het blok moet weer rekening worden gehouden met de terugkeer van de vaattonus en het toenemen van de veneuze terugvloed naar het hart. Bij cardiaal bezwaarde patiënten is een meer dan normale oplettendheid geboden. Voor de Aldrete score geldt hetzelfde als bij de periduraal anesthesie, het niet aanwezig zijn van de motoriek ‘kost punten’.

 Doelstellingen

De student kan van de besproken blokkaden de punctieplaats weergeven.
De student kan de middelen en materialen voor de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de nawerking van de besproken blokkaden benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 6 Locoregionale anesthesieën van de onderste ledematen

Bladwijzers:
6.1 Doel van deze anesthesievorm
6.2 Topografische anatomie van de zenuwen
6.3 Sensibel geïnnerveerde gebieden
6.4 Nervusblokkaden van het been
6.4.1 Benodigdheden, 6.4.2 Patiëntenvoorlichting, 6.4.3 Inspuiten van lokaalanestheticum
6.5 Psoas compartiment blok
6.5.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 6.5.2 Effect en monitoring
6.6 Ischiadicus blok
6.7.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 6.7.2 Effect en monitoring
6.8 Drie in een blok (Femoralis, Obturatorius en Cutaneus lateralis femoris)
6.8.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 6.8.2 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding, 6.8.3 Effect en monitoring
6.9 Poplitea blok (N. peroneus blok in combinatie met een Saphenus blokkade)
6.9.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 6.9.2 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding, 6.9.3 Effect en monitoring
6.10 Oberst anesthesie van de tenen
6.10.1 Positioneren en de plaats van inspuiten, 6.10.2 Effect en monitoring
Doelstellingen

 6.1 Doel van deze anesthesievorm

Naar analogie van de locoregionale anesthesieën van de bovenste ledematen, zijn ook de locoregionale anesthesieën van de onderste ledematen bij uitstek geschikt voor die operaties waarbij een langdurige en intense postoperatieve pijnbestrijding wordt gevraagd. Vaak worden deze anesthesieën vaak gecombineerd met ‘narcose’ met als doel de psychische stress van de patiënt te dempen en tevens het laatste traject van de ‘onset’ (inwerking), waarbij sommige zenuwtakken naar de huid nog niet zijn geblokkeerd, zonder pijn door te komen. In die gevallen is er dan alleen nog een morfinomimeticum nodig voor de inductie. De rest van de operatie kan de patiënt spontaan ademend ondergaan. De patiënt ‘slaapt’ dan op een mengsel van inhalatie anesthetica of een infuus met een hypnoticum (Propofol perfusor).
Bij de inzet van een bloedleegte tourniquet, gecombineerd met een ingreep die langer dan 45 minuten duurt, is een vorm van sedatie aan te bevelen. De langdurige houding op de operatietafel is niet erg comfortabel en na 45 minuten neemt de tourniquetpijn zulke vormen aan dat deze alleen nog bestreden kan worden met een analgeticum.
Postoperatieve pijnbestrijding is mogelijk door een katheter in het gebied van de voornaamste zenuwbundels aan te brengen en deze katheter op een perfusorpomp aan te sluiten of op geleide van een numerieke pijnscore een lang werkend lokaalanestheticum te geven.

 6.2 Topografische anatomie van de zenuwen

Figuur 46: Schematische weergave van de plexus lumbosacralis.
Schematische weergave van de plexus lumbosacralis.

De afbeelding hierboven geeft de innervatie van het been weer. De plexus lumbosacralis verloopt niet in een schede zoals de plexus brachialis. Het is daardoor iets moeilijker om een groot deel van de zenuwen in een keer te blokkeren. Deze anatomische varianten (in stippellijnen aangegeven) verklaren waarom in sommige gevallen een blokkade van de plexus lumbosacralis niet effectief is. Er is sprake van een aantal anatomische varianten waarbij in de plexus lumbalis zenuwen van Th 12 zijn vervlochten. Er is dan eigenlijk sprake van een plexus thoracolumbalis. De oorsprong van de zenuwen van de plexus sacralis variëren ook sterk, er zijn varianten waarbij de plexus al bij L2 begint en tot de ramus van S1 doorloopt en andere varianten waarbij de ramus van S3 zenuwvezels aan de plexus doorgeven. Men spreekt van een geprepositioneerde plexus indien er een groot deel van de zenuwen uit de sacrale rami zich samenvoegen tot de nervus Ischiadicus.
Hiervan kan ook sprake zijn aan de bovenzijde waar op C4 soms een zenuw uit het ruggenmerg komt die in de neurale schede samenloopt met de zenuwen uit C5. Deze variant levert minder vaak problemen op aangezien het lokaalanestheticum meestal in de neurale schede wordt gebracht en zo ook deze tak mee zal nemen in de blokkade. Dit is echter afhankelijk van de hoeveelheid en de concentratie van het ingespoten lokaalanestheticum.

 6.3 Sensibel geïnnerveerde gebieden

Figuur 47: Dermatomen van de sensibele innervatie van het been.
Dermatomen van de sensibele innervatie van het been.

De sensibele innervatie en de motorische innervatie komen niet overeen. Dit wil zeggen dat de motorische tak die een teen laat bewegen, niet in dezelfde zenuwbundel loopt met de zenuw die de sensibiliteit van de huid van diezelfde teen verzorgt.

 6.4 Nervusblokkaden van het been

Nervusblokkaden vragen meestal wat meer tijd en de voorbereidingen zijn er dan ook naar.

 6.4.1 Benodigdheden

Lokaalanestheticum
Spuit(en)
Naald (soms meerdere van verschillende lengten)
Afdekmateriaal (bijvoorbeeld gatdoek)
Steriele handschoenen en een steriele jas.
Markeringsstiften (niet oplosbaar in alcohol)
Zenuwstimulator met speciale naaldset en een ECG- elektrode voor de aarding.
Ultra Sound echograaf.
Steriele hoes en gel.
De hoeveelheid lokaalanestheticum die wordt ingespoten is bij intravasale injectie gevaarlijk. Daarom is het raadzaam een controle uit te voeren op de hartfrequentie. Een ECG- monitor met plethysmograaf/pulsoxymeter moet worden aangesloten.

 6.4.2 Patiëntenvoorlichting

Voor de patiënt levert een nervusblokkade de gewaarwording van verlamming op van een deel van het lichaam. Licht hier de patiënt terdege over in. Het onverwachte verlamd zijn kan een patiënt panisch maken. Vaak is er bij het inwerken van de verdoving sprake van het ‘warmte’ gevoel. Vraag aan de patiënt of deze dit kenbaar wil maken.
Vergeet niet de patiënt naast de gebruikelijke voorlichting te vertellen waarom de anesthesioloog soms aan 'body painting' doet en waarom het soms even duurt voordat de werkelijke verdoving ingespoten wordt. Een patiënt die al een hele tijd heeft liggen of zitten wachten op een prik heeft zich alleen maar zenuwachtiger gemaakt en zal als het op prikken aankomt veel minder meewerken.

 6.4.3 Inspuiten van lokaalanestheticum

Bij gebruik van een neurostimulator:
• Regel de afgegeven lading terug totdat het twitchen net zichtbaar is.
• Aspireer (zuig op) en kijk of er geen bloed zichtbaar is in de slang net achter de hub van de naald.
• Spuit dan langzaam in, het twitchen moet meteen stoppen.
• Geef aan of het makkelijk of zwaar gaat.
Stopt het twitchen niet, dan ben je waarschijnlijk bezig in een vene te spuiten en wordt de patiënt convulsief na 2 tot 3ml. Verder handelen zoals weergegeven bij ‘complicaties’.
Bij gebruik van een ultra sound echograaf:
• Niet aspireren (opzuigen). Dit kan een vene tegen de naald aanzuigen en perforeren. Met de ultra sound echograaf kan de naaldtip zichtbaar worden gemaakt en worden beoordeeld of deze in de vene zit.
• Spuit dan langzaam in en kijk op het scherm van de ultra sound echograaf of er vloeistof om de zenuw zichtbaar wordt. Kun je dit niet op het scherm zien, volg dan de aanwijzingen van de anesthesioloog.
• Geef aan of het makkelijk of zwaar gaat.
Belangrijke regel: altijd langzaam inspuiten! Geef bij het inspuiten doorlopend aan hoeveel er op deze plaats van de naaldtip of kathetertip is ingespoten.
Omdat arteriën en venen op de ultra sound echograaf goed zichtbaar zijn, is de regel: ‘geen regionaal bij stollingstoornis of gebruik van antistolling’ niet langer geldend.

 6.5 Psoas compartiment blok

Doelgebied van de blokkade: Het Psoas compartiment blok zou, bij voldoende uitbreiding van het lokaalanestheticum, een ‘halve periduraal anesthesie’ moeten opleveren. De uitbreiding is een probleem en het komt vaak voor dat het effect niet op de gewenste plaats aanwezig is. Het tegenovergestelde is ook mogelijk; het blok wordt een ‘hele periduraal anesthesie’. Meestal wordt het gebied onder de navel met inbegrip van lies, bil en heup wordt opgegeven als het doelgebied van de blokkade.
Niet geïndiceerd voor: femurfractuur door het schokken van het been bij het stimuleren.
Niet toepassen bij niet coöperatieve patiënten of patiënten waarbij de communicatie moeizaam verloopt.
Met de echograaf is de juiste inspuitplaats moeilijker te beoordelen en wordt het gebruik van de echograaf weinig toegepast.

 6.5.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

De patiënt wordt in zijligging gebracht met de operatiezijde aan de bovenkant. Op de rug wordt de inspuitplaats afgetekend en met een neurotracer wordt de plexus opgezocht. Bij contracties van spieren die door de betrokken zenuwen worden geïnnerveerd en het bepalen van de minimum stimulatiestroom, kan er worden ingespoten.
Vanuit de zenuwplexus in het Psoas gebied wordt meer dan het gehele been geïnnerveerd en sterke spiertrekkingen kunnen het gevolg zijn. Controleer door aspiratie eerst of de punt van de naald niet in een vat zit. Er is beschreven dat door een punctie dicht naast de wervelkolom, de dura van een zenuwwortel werd gepuncteerd. Zou er zonder aspiratie worden ingespoten, dan is een total spinal een van de mogelijke complicaties!

 6.5.2 Effect en monitoring

Het gebied waarin het blok werkt blijft meestal beperkt tot de huid onder de navel en het lies/bil/heup gebied. Bij een zeer goede spreiding van het anestheticum kan het gehele been zijn verdoofd.
Intravasale injectie komt niet vaak voor, maar peridurale injectie en spinale injectie zijn beschreven. Bij het testen van het blok moet de anesthesioloog worden gewaarschuwd als het effect niet enkelzijdig is of als het zich tot boven de navel uitbreidt. Het anestheticum is dan waarschijnlijk periduraal terechtgekomen. Bij het inspuiten kan een total spinal optreden. Zie hiervoor het vorige hoofdstuk voor het nemen van maatregelen hierbij.

 6.6 Ischiadicus blok

Doelgebied van het blok: De achterkant van het bovenbeen (de laterale zijde is soms inbegrepen, maar kan door een anatomische variant buiten het blok vallen), de laterale zijden van het onderbeen en de voet. De grote teen kan bij het blok zijn inbegrepen.
Het Ischiadicus blok wordt meestal gecombineerd met een ander blok om een voldoende pijnstilling van het onderbeen gegeven.
Niet geïndiceerd voor: tibia en fibulafractuur door het schokken van het onderbeen bij het stimuleren.
Niet toepassen bij patiënten met stollingstoornis.
Niet toepassen bij niet coöperatieve patiënten of patiënten waarbij de communicatie moeizaam verloopt.

 6.7.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

Figuur 50: Inspuiten bij een Ischiadicus blokkade.
Inspuiten bij een Ischiadicus blokkade.
Figuur 49: Plaatsbepaling en stimuleren bij een Ischiadicus blokkade.
Plaatsbepaling en stimuleren bij een Ischiadicus blokkade.

De patiënt wordt in zijligging gelegd met de te verdoven zijde boven. Het been wordt ongeveer 45° geflecteerd. Er wordt een lijn getekend tussen de trochanter major en het kuiltje van het SI gewricht. Halverwege deze lijn wordt op 5cm afstand en haaks op deze lijn naar distaal een punt gezet. Deze punt ligt boven de collum femoris, waar de nervus Ischiadicus loopt (Dit is precies het punt dat men dient te vermijden bij een intramusculaire injectie in de bil).
Een andere mogelijkheid is een lijn te tekenen tussen trochanter major en de bovenzijde van de bilspleet. Op 2/3 afstand van de trochanter major wordt 1cm boven deze lijn een punt gezet. Dit punt ligt ook weer boven de collum femoris. Op de foto zijn de beide methoden weergegeven en zij leveren dezelfde plaats op.
Met een lange stimulatie naald (10cm, maar soms is er een naald van 15cm nodig) wordt de zenuw opgezocht. De instelling van de stimulator is in de meeste gevallen: 1mA maximaal, bij een pulsbreedte van 0,1ms (0,1µC of 100nC) en een herhalingsfrequentie van 2Hz.
Bij stimulatie van de Ischiadicus ontstaat het ‘gaspedaal intrappen’ van de voet. Na bepaling van de minimum stimulatiestroom, meestal rond de 0,3mA, kan er worden ingespoten.
De vene en de arterie femoralis lopen aan de voorzijde, zij zullen niet snel worden aangeprikt. Echter, het collum femoris is zeer goed doorbloed en deze bloedvoorziening verloopt via korte maar zeer dikke vaten. Zij kunnen worden aangeprikt en er moet terdege worden gecontroleerd of het anestheticum niet intravasaal wordt gespoten. Dus eerst aspireren en dan inspuiten.
De patiënt moet zich goed stilhouden omdat de Ischiadicus kan worden beschadigd door de naaldpunt. Dit kan ernstige consequenties hebben (klapvoet).

 6.7.2 Effect en monitoring

Met de “pinprick” test wordt gecontroleerd of het blok goed zit. Het verdoofde gebied omvat de achterkant van het bovenbeen, de kniekuil, de mediale en laterale zijde van het onderbeen. De kuit, de voetzool en het scheenbeen komen vaak uit de femoralis en ‘doen niet mee’, maar variaties in de anatomie kunnen soms gebieden verdoven die ‘officieel’ niet verdoofd kunnen worden en omgekeerd. Het blok wordt daarom gecombineerd met het 3 in 1 blok tot het 1 beens blok.
Bij gebruik van bloedleegte moet worden nagegaan of alle zijden van het bovenbeen zijn verdoofd. Is dit niet het geval dan is het raadzaam de bloedleegte zo kort mogelijk en met een zo laag mogelijke occlusiedruk te gebruiken. Duurt de bloedleegte langer dan een kwartier en het blok werkt niet aan alle zijden, bereidt de patiënt dan voor op een sterke sedatie, overgaand in narcose.

 6.8 Drie in een blok (Femoralis, Obturatorius en Cutaneus lateralis femoris)

In de lies lopen drie zenuwen in de zenuw/vaatbundel met de arterie femoralis mee. Zij kunnen met 1 punctie worden geblokkeerd. Het doelgebied van het blok omvat de voorzijde en de mediale en laterale zijde van het bovenbeen, de knie, voorzijde en laterale zijde van het onderbeen en de bovenzijde van de voet met de tenen.
Dit blok heeft een bemoeilijkende factor in de vorm van de aanwezigheid van een accessoire (extra) N. Obturatorius. Deze geeft takken af naar de huid van de mediale zijde van het bovenbeen en de lies. Het door deze zenuw verzorgde gebied is sterk variabel maar valt meestal binnen het gebied dat traditioneel aan de N. Obturatorius wordt toegekend. Een incomplete verdoving van de laterale zijde van het bovenbeen tot aan de knie is hieraan te wijten.
Verder melden de boeken over deze techniek, dat het drie in een blok vaak een twee in een blok is. De plaats van inspuiten is makkelijk te vinden, maar zo inspuiten dat drie zenuwen worden geblokkeerd is moeilijker. Daarom wordt een groot volume (20ml) van een lage concentratie lokaalanestheticum gebruikt, met een verhoogde kans op intravasale injectie of veneuze opname van het lokaalanestheticum. Bij de inzet van een ultra sound echograaf kan heel doelgericht worden gewerkt en het volume sterk worden gereduceerd (tot 10ml.)

 6.8.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

De patiënt ligt op de rug en in de lies wordt de arterie opgezocht. Palpatie is een goede mogelijkheid, maar bij zwaarlijvige patiënten kan de arterie moeilijk te vinden zijn. Doppler echografie is een handige methode om de arterie met zekerheid te vinden.
Ongeveer 1 centimeter lateraal van de arterie bevinden zich de drie (soms 4) zenuwen.
De naald voor het opvoeren van de katheter is nogal fors. De punctie van de huid is pijnlijk. Infiltratie met een lokaalanestheticum brengt enig comfort. Het is ook mogelijk een 0,5mg Alfentanil te geven bij een volwassene. Zodra deze aangeeft wat draaierig te worden, zal de punctie van de huid bijna pijnloos verlopen.
Na punctie in de richting van de zenuw wordt naar het punt van maximale stimulatie gezocht. De instelling van de stimulator is in de meeste gevallen: 1mA maximaal, bij een pulsbreedte van 0,1ms (0,1µC of 100nC) en een herhalingsfrequentie van 2Hz. De spiercontracties die voor de beste verdoving van het been zorgen zijn die van de Quadriceps femoris. Zij verzorgen ‘het dansen van de patella’. De contracties van de M. sartorius kunnen ook zeer sterk zijn, maar geven aan dat de tip van de stimulatienaald dichter bij de N. obturatorius ligt, dan bij de N. femoralis.

 6.8.2 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding

Bij incisies aan de voorzijde van het been zoals bij totale knie protheses, intramedullaire fixatie met osteosynthese materiaal en tibia kop osteotomieën kan een katheter voor lange tijd een goede postoperatieve pijnstilling verzorgen. In het bijzonder bij de knieprotheses is een goede pijnbestrijding nodig om de fysiotherapie zo snel mogelijk postoperatief te kunnen beginnen.
De tip van de katheter ligt dan bij de N. Femoralis en het werkingsgebied van de pijnbestrijding is het geïnnerveerde gebied van de Femoralis. De toediening van het lokaalanestheticum kan plaatsvinden in de vorm van boli, gestuurd op basis van de terugkeer van de motoriek en een pijnscore of met een perfusorpomp. Hierbij is de terugkeer van de motoriek de belangrijkste sturing.

 6.8.3 Effect en monitoring

Figuur 51: Totale knie prothese bij een Ischiadicus blok en een 3 in 1 blokkade met katheter.
Totale knie prothese bij een Ischiadicus blok en een 3 in 1 blokkade met katheter.

Het effect van het drie in een blok is het duidelijkst in het bovenbeen en de knie. De achterzijde van het bovenbeen is niet bij het blok inbegrepen en er zal voor het aanleggen van bloedleegte een extra vorm van analgesie gegeven moeten worden zoals een spinaal, periduraal, Ischiadicus blok of algehele anesthesie. Dit laatste lijkt een beetje dubbel, maar indien de patiënt aangeeft ‘echt te willen slapen’ is dit een goede mogelijkheid. Het 3 in 1 blok met de katheter geeft dan een zeer goede mogelijkheid voor postoperatieve pijnbestrijding.
Een goed 3 in 1 blok in combinatie met een Ischiadicus blok werkt van af de lies tot de tenen. Het lijkt mogelijk om zelfs een femurfractuur te reponeren, maar de sensorische innervatie van de mergholte is niet geblokkeerd en de patiënt voelt drukveranderingen in de mergholte. Het ‘aanslaan’ van een femurcomponent van een totale knieprothese is pijnlijk en een het inbrengen van een mergpen voor het bepalen van de as van het femur geeft ook een pijnlijke drukverhoging. Deze kortstondige heftige pijn is het best te onderdrukken met Alfentanil, maar dan moet de Alfentanil wel werken voordat de drukverhoging in de mergholte optreedt.
Geeft de patiënt aan tijdens de operatie wakker te willen blijven, dan treedt meestal na drie kwartier bloedleegte bij de patiënt een onaangenaam gevoel in. De patiënt klaagt over een irritant gevoel in het been en omschrijft dit meestal als een ‘moe’ gevoel. Dit gevoel wordt met de tijd erger tot het uiteindelijk voor de patiënt onhoudbaar is geworden. Dit fenomeen noemt men ook tourniquetpijn. Het is alleen te onderdrukken door opiaten te geven. Een perfusorpomp met Alfentanil kan uitkomst bieden, maar ook hier geldt dat de pomp ‘al moet lopen’ voordat de patiënt over het vermoeide gevoel gaat klagen. Een dosering van 1 mg/hr is voor een volwassene voldoende om pijnstilling en een lichte sedatie te geven zonder dat er ademdepressie ontstaat. Is de pijn al aanwezig, dan moet deze eerst met een bolus van 1 mg worden onderdrukt voordat er verder kan worden gegaan met perfusie van 1 mg/hr.

 6.9 Poplitea blok (N. peroneus blok in combinatie met een Saphenus blokkade)

Voor operaties aan de enkel en de voet is het Poplitea blok in combinatie met een Saphenus blok zeer geschikt. Boven de enkel neemt het werkingsterrein snel af, maar een bloedleegte tourniquet halverwege het onderbeen wordt meestal nog wel verdragen. Dit hangt sterk af van de druk die men gebruikt om occlusie te bereiken. De inzet van een perfusorpomp met een sedativum zoals bij het 3 in 1 blok is beschreven, maakt het voor de patiënt draaglijker.

 6.9.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

Het positioneren van de patiënt voor een Poplitea blok kan op twee manieren: wil men een uitgebreide plaatsbepaling doen om de huid maar 1 keer te puncteren en kort te zoeken, dan is een buikligging aan te bevelen.
Geroutineerde anesthesiologen die ‘de zenuw kunnen zien zitten’ positioneren de patiënt op de rug en flecteren het been in de knie en heup om onder het onderbeen langs te prikken. Zij leggen hierbij vaak het been op de eigen schouder of laten dit door de assistent met flexie in knie en heup vasthouden.
Ligt de patiënt op de buik, dan is het ook mogelijk om meteen de N. Saphenus te verdoven. Aangezien de stimulator hierbij gebruikt kan worden, is een grote mate van zekerheid te verkrijgen voor de goede plaatsbepaling.

 6.9.2 Katheter voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding

Op de punctieplaats van het popliteablok kan een katheter worden ingebracht. Dit geeft de mogelijkheid tot langdurige postoperatieve pijnbestrijding of de behandeling van reflexdystrofie van de voet. De methode van inbrengen en fixatie verschilt niet van die bij het 3 in 1 blok.

 6.9.3 Effect en monitoring

De blokhoogte komt niet boven de knie. Vaak is het gehele onderbeen verdoofd, maar soms ‘begint’ het blok net boven de enkels. Op het gebied van de sympathicus geeft dit blok nauwelijks problemen, de vasodilatatie is nooit zo uitgesproken dat er een tensiedaling ontstaat. Intraveneuze injectie kan wel voorkomen en kan leiden tot convulsies. Zoals bij alle blokken geldt: eerst aspireren en controleren, dan pas inspuiten.

 6.10 Oberst anesthesie van de tenen

Aan de weerszijden van elke teen loopt de zenuwvaatbundel met daarin de sensibele zenuw. Anatomische varianten spelen hier geen rol. Een van de toepassingen van een Oberst blok is het verbeteren van de doorbloeding van een teen doordat het ook een sympathicus blokkade geeft. Dit kan als therapie worden gebruikt bij dystrofie, diabetes of de ziekte van Reynault.
Operaties aan de teen (verwijderen corpora alienum, wondtoilet, nagelbedhechting of verwijderen van een nagel en zelfs het verwijderen van een kootje) zijn goed mogelijk en met een stukje siliconenslang kan er zelfs een kleine bloedleegte worden aangelegd.

 6.10.1 Positioneren en de plaats van inspuiten

Figuur 53: Plaats van het Oberst blok.
Plaats van het Oberst blok.

De teen wordt vanaf het dorsum van de voet benaderd. De naald wordt langs het bot van de distale falanx gestoken totdat deze aan de andere kant bijna door de huid steekt. Daarna wordt de naald teruggetrokken terwijl het lokaalanestheticum wordt ingespoten. Een depot van lokaalanestheticum (5ml is voldoende) aan twee zijden van de stam van de vinger resulteert in een verdoving van de hele vinger vanaf de injectieplaats. Mogelijk werkt het op de injectieplaats meer als infiltratie anesthesie, maar meer naar de top werkt het als een regionaal anesthesie. Let op, er mag geen adrenaline of epinefrine aan het lokaalanestheticum worden toegevoegd! Een vasoconstrictor zou de eindarterie zo kunnen laten contraheren dat necrose van de teen het gevolg is.
 
 
 
 
 
 

 6.10.2 Effect en monitoring

Ondanks de eenvoud van deze anesthesie, is deze heel goed bruikbaar bij teencorrecties. Het blok is voldoende om MCP en DIP gewrichten te verwijderen en een artrodese uit te voeren.
Voor de operatieve behandeling van de proximale interphalangeale gewrichten moet worden bij verdoofd. Dit kan gebeuren met een depot van lokaalanestheticum in het gebied tussen de tenen (zwemvlies anesthesie).

 Doelstellingen

De student kan van de besproken blokkaden de punctieplaats weergeven.
De student kan de middelen en materialen voor de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de besproken blokkaden benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de nawerking van de besproken blokkaden benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Auteur Titel, uitgever
Besse T.C. Pijnbestrijding m.b.v. de periduraal catheter.
Operationeel 1986, no. 2, blz. 13
Pol. S. van der Interscalene blokkade van de plexus brachialis met behulp van zenuwstimulatie.
Operationeel 1987, no.4, blz. 15
Reekum J. van Operatieve Zorg en Technieken, Anesthesiologie.
Veres Publishing, Oosterbeek 2e druk 1992, ISBN 90 801578 1 2
Reekum J. van Syllabus Post Graduate Course “Locoregionale technieken bovenste ledematen”.
Veres Publishing Oosterbeek 2001
Schadé dr. J.P. Compendium neurologie,
De Tijdstroom Lochem 1974, ISBN 90 6087 730 6
Schadé dr. J.P. De functie van het zenuwstelsel, Aula boekenreeks,
Het Spectrum Utrecht/Antwerpen 1976, ISBN 90 274 5019 6
Tetzlaff John E. Clinical Pharmacology of Local Anesthetics
Butterworth Heinemann 2000, ISBN 0-7506-9797-0
Vonhögen L.H. Spinale anesthesie bij Sectio Ceasarea.
Operationeel 1990, no. 5, blz. 10
Weber E.W.G.,
Slappendel dr. R.
Cursusboek logoregionale anesthesie,
Stichting tot bevordering van de Anesthesiologie, Nijmegen, januari 1999, ISBN 90 8038161 6
Zuurmond W.W.A. Postspinale punctiehoofdpijn na spinale anesthesie.
Operationeel 1987, no. 3, blz. 16

Wikipedia is een goede bron. Ga naar de url: http://nl.wikipedia.org/wiki/Hoofdpagina voor de Nederlandse versie. De Engelse versie is vaak gedetailleerder en de Nederlandse, Franse en Duitse versies zijn soms opvallend anders. De versies zijn naast elkaar gebruikt om kruisreferenties te maken.

De gebruikte trefwoorden zijn:
Neuron Plasmamembraan Sphingomyeline
Zenuwcel Phospholipids Fosfatidylcholine
De namen van de lokaalanesthetica Fosfolipiden Kalium kanaal (potassium channel)

De Amerikaanse website: http://www.neuraxiom.com is een aanrader voor iedereen die geïnteresseerd is in ultra sound plaatsbepaling van zenuwen. De webmaster Jack Vander Beek (Amerikaan met Nederlandse voorouders) houdt de website heel goed ‘up to date’ met tekeningen en video streams.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave