Wondverzorging en Wonddrainage

home > terug naar module overzicht > OZT-Wondverzorging en Wonddrainage

Ragnarok (Godenschemering): het laatste gevecht tijdens het einde van de wereld

Thor trekt op tegen de wereldslang, maar heeft de grootste moeite met het monster. Voor een laatste worp heft hij zijn arm op en de hamer mist zijn doel niet. Hij treft de kop van de slang en verplettert die. Stervend spuwt het gedrocht echter zoveel gif uit, dat Thor nog slechts negen stappen achteruit kan doen, voordat hij in de etter (het gif) verdrinkt.
Dan Lindholm, Godenverhalen uit de Edda

De zoon van Fjorgyn (Thor)
gaat zonder schande
negen schreden
van de dode slang.

J. de Vries, Edda, De voorspelling van de Wolwa (VoluspŠ)

Operatieve Zorg en Technieken: Wonddrainage en Wondverzorging
Reekum, J. van, [ill J. van Reekum, omslag: Mik Wolkers; Duckpix]

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876. NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing Van Spaenweg 16, 6862 XK Oosterbeek

 Voorwoord

Voorwoord bij de eerste druk
Wonddrainagen hebben in deze tijd van veelvuldig gebruik van antibiotica, een wat "stoffig" imago gekregen. De snijdend specialist zal zeker proberen het inbrengen van drains te vermijden waar dat kan. Toch zijn er gevallen waarin zij of hij er niet omheen kan en wordt er een drain ingebracht.
Hoe klein de drainage ook mag zijn, een drain overstijgt alle disciplines in de gezondheidszorg. De eenvoudigste capillaire wonddrain beÔnvloedt niet alleen de patiŽnt, maar ook behandelplan, verpleegplan, administratie en overdracht. De patiŽnt is gediend bij een multidisciplinaire aanpak, waarbij de werkers in die disciplines op de hoogte zijn van wat de anderen doen.
De opzet van deze OZT-uitgave is een integrale benadering van natuurkunde, scheikunde, medische techniek, drain- en wondverzorging in combinatie met patiŽntenvoorlichting. Na het inbrengen van een drainage zijn patiŽnt en drain een eenheid geworden. Een scheiden van de aanpak over deze disciplines is slecht voor patiŽnt en drainage, onderscheiden van de aanpak van de disciplines daarentegen levert voordelen op. Ieder kan dan het beste in de totaalaanpak toevoegen. Hiermee is het noodzakelijk dat de inhoud van het boek buiten de disciplinaire grens van Operatieve Zorg en Technieken komt. De "methode gerelateerde" benadering is interdisciplinair en de disciplines zullen zelf een weging en schifting van de leerdoelstellingen moeten maken om tot een specifieke invulling in de totaalaanpak te komen.
Om niet alleen theoretisch bezig te zijn is gekozen om de controles van de complexe thoraxdrainage in een checklistvorm op te nemen. Er is naar gestreefd om deze checklist universeel toepasbaar te laten zijn op alle systemen.

Oosterbeek, december 1993, Han van Reekum

Bij de multimedia uitgave:
Om de toepasbaarheid binnen de chirurgie en de verkoeverkamer te verhogen, is het hoofdstuk ĎWondverzorgingí toegevoegd. De afbeeldingen zijn waar dat mogelijk is in kleur weergegeven.

Oosterbeek, maart 2012, Han van Reekum.

Bij de toevoeging van het microprocessor gestuurde drainsysteem:
Er bestaat nog slechts een systeem dat aan de bovenstaande beschrijving voldoet. Door de uitgebreide monitoringfuncties en de inherente toegenomen veiligheid, is het te verwachten dat de klassieke systemen uiteindelijk vervangen zullen worden. Op de spoedeisende hulp zal tijdens de interventie wel plaats zijn voor Ďdrogeí ťťn weg kleppen zoals de Heimlich glottis klep.

Oosterbeek, juni 2015, Han van Reekum.

 Inhoud

1 Wondverzorging
2 Geschiedenis van wonddrainage
3 Natuurkunde
4 Fysiologie en techniek
5 Het gebruik van drains
6 Droge, computer gecontroleerde drainsystemen
Bronnen

 1 Wondverzorging

Bladwijzers:
1.1 Wondverzorging door de jaren heen
1.2 Verzorgen van de operatiewond
1.2.1 De ideale wond
1.2.2 De chirurgische wond, 1.2.3 Middelen ter verzorging van deze wond,
1.2.4 De chirurgische wond met verhoogde contaminatiegraad, 1.2.5 Verzorging van de chirurgische wond met verhoogde contaminatiegraad,
1.2.6 De gecontamineerde wond,1.2.7 Verzorging van de gecontamineerde wond,
1.2.8 De open wond, 1.2.9 Verzorging van de open wond
1.3 Antibiotica beleid
Doelstellingen

 1.1 Wondverzorging door de jaren heen

De wondverzorging heeft zijn oorsprong op de slagvelden, waar met slag en steekwapens de conflicten werden uitgevochten. De eerste wondverzorgers waren de artsen die met het leger meetrokken om in eerste instantie de hogere officieren van de legerleiding te behandelen. In een gunstig geval bemoeide deze legerchirurgijn zich ook met de gewone soldaten.
Zowel de Egyptenaren als de Grieken en Romeinen hebben geschreven teksten achter gelaten hoe wonden te behandelen. Zo is er uit het oude Egypte de nasale toediening van opium bekend om de pijn van de behandeling te stillen en de Grieken zochten het in kruiden en de Romeinen gebruikten wijn als antisepticum.
In de vroege middeleeuwen gaat veel van deze klassieke kennis verloren en wordt wondverzorging vooral een zaak van kloosterlingen die met het leger meetrekken. Zij gebruiken vloeibaar lood of kokende olie om wonden dicht te schroeien en te ontsmetten. Kunnen zij het slachtoffer niet helpen met de genezing van de wond, dan kunnen zij in elk geval nog geestelijke bijstand verlenen in de laatste uren.
Tijdens de renaissance is er een hernieuwde belangstelling voor de klassieke Griekse en Romeinse opvattingen, maar voor wat betreft de wondverzorging wordt het wiel weer opnieuw uitgevonden. Zo bestaan er opvattingen dat een wond moet 'pussen' omdat deze anders niet goed geneest.
Pas na Semmelweiss, Pasteur en Lister wordt het mechanisme van contaminatie, doorbloeding en ontsteking begrepen. Het is dan ook pas in de twintigste eeuw dat er sprake is van op wetenschappelijke basis gepleegde wondverzorging.
In de jaren zeventig van de twintigste eeuw ontstaat er een speciale tak van de verpleegkunde die zich richt op wondverpleging. Het focus ligt hierbij op de decubituswond. De operatiewond en het trauma blijft meer iets voor de arts.

 1.2 Verzorgen van de operatiewond

Om een goed inzicht te krijgen in de verzorging van de operatiewond is het nodig om wonden in soorten in te delen. Voor elke soort kan een andere verzorging nodig zijn.

 1.2.1 De ideale wond

De ideale wond ziet er als volgt uit:
De wond heeft rechte, gladde wondranden die tegen elkaar liggen.
Er bevinden zich geen vreemde elementen of genecrotiseerde delen in.
Er zijn geen venen of arteriŽn die bloeden.
De contaminatiegraad is laag of zelfs nul.
Helaas zijn er niet zoveel ideale wonden.

 1.2.2 De chirurgische wond

De chirurgische wond benadert het meest de ideale wond:
De wondranden zijn recht en glad en liggen goed tegen elkaar.
Er zijn geen bloedende vaten.
Er bevinden zich geen vreemde elementen in (omdat gazen en instrumentarium zijn geteld door de instrumenterende en de omloop en in orde bevonden).
De contaminatiegraad is laag (omdat de omloop de huid zorgvuldig heeft gedesinfecteerd en iedereen de hygiŽnische disciplines goed in acht heeft genomen)
Maar:
Er zijn plaatsen met necrose (elektrochirurgietoepassingen, ligaturen en hechtingen).
Deze wond zal waarschijnlijk 'per primam intentionem' genezen. Het is niet te verwachten dat het lichaam veel last zal hebben van de kleine necrotische plekjes die worden veroorzaakt door elektrochirurgie, ligaturen en hechtingen. Er hoeft in eerste instantie geen rekening te worden gehouden met pus, exsudaat en vreemde lichamen.
De wond kan geheel worden afgesloten van de buitenwereld en zo kan contaminatie van buitenaf worden voorkomen.

 1.2.3 Middelen ter verzorging van deze wond

Bij deze wond kan er gebruik worden gemaakt van wondsprays op kunststofbasis en van zelfklevende kunststof folies. De beschermende kunststof laag die door een spray is aangebracht, heeft nog wel eens de neiging te barsten door bewegingen van de patiŽnt. Het afsluiten van de wond is dan niet meer volledig. De kunststof folies hebben als voordeel dat zij goed afsluiten van de buitenlucht zonder barsten en dat het wondgenezingproces goed kan worden gevolgd.
Als er toch nog enig vocht uit de wondranden komt (dit is haast niet te vermijden), dan is het beter eerst een absorberende laag van steriel celstof of gazen op de wond te leggen. Bij voorkeur wordt er gekozen voor een absorberend product dat niet aan de wond kleeft zoals Melolinģ, Metalineģ, enz. Hierna kan een volledig afsluitende laag worden aangebracht.
Bedenk wel dat voor het aanbrengen van deze wondbedekking er een optimaal steriel veld aanwezig moet zijn en dat dit niet moet worden aangebracht met bebloede operatiehandschoenen. Het ingedroogde bloed vormt, van het immuunsysteem afgesloten, een ongestoorde voedingsbodem voor micro-organismen. Dus:
* Opnieuw desinfecteren, laten indrogen, schone handschoenen aandoen en dan pas het verband aanbrengen!

 1.2.4 De chirurgische wond met verhoogde contaminatiegraad

Dit soort wonden ontstaat als er tijdens de ingreep, al dan niet per ongeluk, een weg wordt geopend naar de relatieve buitenwereld (darm, bronchus, blaas). De contaminatiegraad is afhankelijk van voorbereiding die de patiŽnt heeft ondergaan voor de operatie (lavage, darmsterilisatie).
In een aantal gevallen zal de snijdend specialist dan een drain inbrengen.
Er zal bij dit soort wonden rekening moeten worden gehouden met abcedering en een grotere hoeveelheid exsudaat.

 1.2.5 Verzorging van de chirurgische wond met verhoogde contaminatiegraad

Geheel afsluiten van deze wond is uit den boze. Wondvocht moet juist kunnen ontsnappen om ophoping te voorkomen. Wat er nodig is, is een sterk absorberende laag die dit vocht kan opnemen. Deze laag moet elke 24 uur worden verwisseld of zodra de laag is 'volgezogen'. Dit is ook van toepassing bij het gebruik van een capillaire drain. Ook deze wond heeft recht op steriele behandeling al lijkt deze wat 'viezer'. Dus:
* Desinfecteren en dan met schone handschoenen het verband aanbrengen!
Bij het gebruik van een drain moet de wondrand om de drain niet vergeten worden. De wond om de drain is te beschouwen als een wond waarvan de wondranden wijken. Deze wond voldoet niet aan de voorwaarden voor een chirurgische wond en mag dus niet worden afgesloten. De wondbedekking moet van een absorberend materiaal zijn.

 1.2.6 De gecontamineerde wond

Deze soort wonden verkeert in een ongunstiger positie ten opzichte van wonden met verhoogde contaminatiegraad. Deze wond ontstaat door het openen van een ruimte waar zich erg veel micro-organismen bevinden, bijvoorbeeld rectum, abcessen, empyemen. De genezing van deze wonden zal altijd 'per secundam intentionem' geschieden. In alle gevallen wordt een vorm van drainage toegepast.

 1.2.7 Verzorging van de gecontamineerde wond

De verzorging van deze wond is als bij de wond met de verhoogde contaminatiegraad. Er zullen waarschijnlijk grote absorberende celstof kompressen worden aangebracht, die vaak moeten worden verwisseld.

 1.2.8 De open wond

In enkele gevallen is het onmogelijk om wonden te sluiten. Dit kan zijn omdat het defect te groot is of omdat de contaminatiegraad zo hoog is, dat zeker abcedering zal ontstaan. In deze gevallen wordt de wond niet gesloten maar laat men de wond dichtgranuleren. Voorbeelden van dit soort wonden: operatiewond na een sinus pilonidalis operatie, decubituswonden, perineale abcessen, grote huiddefecten na traumata.

 1.2.9 Verzorging van de open wond

De wond kan worden opgevuld door gaas. Dit gaas wordt van tijd tot tijd vervangen door een schoon gaas. Dit kan erg pijnlijk zijn. Soms gebeurt dit vervangen onder anesthesie. Bij het verwisselen van het gaas wordt de wond geÔnspecteerd en schoon gemaakt (spoelen met polividon-jodium oplossing of waterstofperoxide).
Er is ook een schuimvormend middel op de markt waarmee het defect kan worden opgevuld. Er worden goede resultaten gemeld met deze methode.
Een andere optie is het aanleggen van een vacuŁmsysteem met een schuimlaag (Pulsevac) dat de zuigdruk verdeelt en zo granulatieweefsel doet ingroeien in de wondranden. Later kan het defect dan met een huidlap worden bedekt. Dit is een vorm van wonddrainage met een andere hoofddoelstelling dan het afvoeren van gevormd excudaat.

 1.3 Antibiotica beleid

Doorgaans wordt er een begin gemaakt met antibiotica op de operatiekamer of inleiding. Een goede antibiotica profylaxe begint 60 tot 30 minuten voor de operatieve ingreep. De antibiotica profylaxe kent twee doelstellingen:
1. Het tegengaan van infecties ten gevolge van het openen van de huid (de natuurlijke bescherming wordt doorbroken).
2. Het beschermen tegen micro-organismen met een schadelijke invloed op het hart (cardioprotectie, Ŗ-hemolytische streptokok, de veroorzaker van acuut reuma {ďLickís the bones, bites the heartĒ})
De gebruikte soort antibiotica wordt veelal bepaald door de infectiecommissie van het ziekenhuis. Bij cardioprotectie is het meestal de cardioloog die het antibioticum bepaalt.
Bij het per ongeluk openen van de relatieve buitenwereld (darmperforatie) wordt er tijdens de operatie een antibioticum beleid ingesteld. Op de verkoeverkamer en de verpleegafdeling wordt dit dan voortgezet. Het hierbij gebruikte antibioticum heeft als voornaamste doel de bestrijding van anaŽroben zoals de Flagyllus. Een veel gebruikt antibioticum heet dan ook Flagylģ (Metronidazol).
Op de verkoeverkamer en de verpleegafdeling of IC wordt het antibiotica beleid gecontinueerd zoals het in de overdracht is vermeld.

 Doelstellingen

De student kan twee doelstellingen voor het starten van een antibiotica schema noemen.
De student kan een indeling in soorten weergeven van wonden.
De student kan van elke wondclassificatie de verzorgende handelingen noemen.
De student kan van elke wondclassificatie de wondverzorgingsmiddelen weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Geschiedenis van wonddrainage

Bladwijzers:
2.1 Abcesincisies, 2.2 De oudst bekende ingrepen in de drukhuishouding, 2.3 Actief en passief draineren
Doelstellingen

 2.1 Abcesincisies

Hippocrates beschreef de eerste abcesincisies. Deze werden verricht door een heet metalen voorwerp tegen de huid over het abces te houden. Door coagulatie en verdamping barstte het weefsel om het abces open en de etter kon dan aflopen. Niet altijd overleefde de patiŽnt deze ingreep maar een aantal heeft het wel geholpen en de koortsen verdwenen.
Het naar buiten brengen van etter werd op den duur zo sterk geassocieerd met genezing, dat in de late middeleeuwen en de vroege renaissance tot in de negentiende eeuw, een pussende wond als een voorwaarde werd gezien voor genezing. Een patiŽnt die zonder pus genas was eigenlijk niet echt beter. Pas in de negentiende eeuw ontstond het besef dat pus en etter hoorden bij de ontsteking die de patiŽnt ziek maakte en deed men pogingen ontstekingen te voorkomen.
Het incideren van een abces als therapie, berust op het afvoeren van exsudaat op basis van de in het weefsel aanwezige druk. Dit is een passieve drainage van een abces en hoort hierdoor tot de oudst bekende methode en doelstelling van drainage.

 2.2 De oudst bekende ingrepen in de drukhuishouding

Het openen van de schedel is al heel oud, De oude Egyptenaren en AssyriŽrs boorden gaten in de schedel van de overledenen om de ziel de mogelijkheid te geven het lichaam te verlaten.
De Inca's en de Grieken en Romeinen kenden dit gebruik ook, maar pasten het minder vaak toe. Na de strijd vond men benevens de zichtbaar gewonden ook een aantal slachtoffers die kennelijk door een klap op het hoofd bewusteloos waren geworden. Bij een aantal van de strijders werd de rituele schedelboring verricht om de ziel vrij te laten. Dat men eigenlijk bij hen een trepanatie verrichtte om het subduraal hematoom te ontlasten werd nooit bekend, maar het heeft kennelijk in een aantal gevallen wel geholpen. Gesterkt door het positieve resultaat verrichtte men vaker op deze gewonden trepanaties. Zonder het te weten streefden de geneesheren de tweede doelstelling van draineren na: herstellen van de drukhuishouding.
Niet alleen vonden archeologen beschrijvingen van trepanaties maar ook het instrumentarium zelf werd gevonden. Wie denkt dat de patiŽnten van deze vroege artsen geen schijn van kans maakten zonder een fatsoenlijke aseptische techniek, zal zich wel verbazen over de vondst van schedels in graven waarbij herstelde resten van boorgaten in de schedel werden aangetroffen. De patiŽnten hadden niet alleen de ingreep overleefd maar hebben postoperatief lang genoeg geleefd om het bot te laten herstellen.

 2.3 Actief en passief draineren

Figuur 1: Wangensteen apparaat.
Wangensteen apparaat.

Aan het einde van de negentiende eeuw had de medische wetenschap zoveel vorderingen gemaakt dat men op dat moment gefundeerd kon ingrijpen in de drukhuishouding. Het afhevelen van lichaamsvocht door slangen naar beneden af te leiden werd gezien als een verbetering ten opzichte van de passieve drainage door capillaire werking en de verhoogde druk in weefsel. Doordat er geen toestel voor het opwekken van een onderdruk werd gebruikt, waren dit passieve drainages.
Wangensteen construeerde een toestel waarbij met het overhevelen van water van de ene in de andere kolf een onderdruk gemaakt werd. In de beschrijving van het toestel gaf hij aan dat de geringe zuigdruk geen nadeel was daar het lichaam grotere zuigdrukken 'niet kan verdragen'. Pas rond 1980, als een aantal nadelen van de hoogvacuŁm drainage aangetoond worden, zal blijken hoezeer hij gelijk heeft gehad met zijn bewering. Hij werd hiermee de pionier van de beschreven actieve drainagesystemen.
Eerst worden zuigdruk en zuigcapaciteit door elkaar gebruikt om zowel het afvloeien van vocht, als de drukhuishouding in het lichaam te beÔnvloeden. In een aantal gevallen is dit niet te combineren en ontstaan verschillende soorten systemen voor actieve drainage. Met de komst van de sumpdrain is er een duidelijke scheiding gekomen tussen actief draineren door zuigdruk en actief draineren door zuigcapaciteit.

 Doelstellingen

De student kan het verschil tussen actieve en passieve drainage weergeven.
De student kan de twee doelen van actief draineren weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Natuurkunde

Bladwijzers:
3.1 Zuigkracht of zuigdruk
3.1.1 Hevelwerking, 3.1.2 Capillairwerking, 3.1.3 Capaciteit
Doelstellingen

 3.1 Zuigkracht of zuigdruk

In de natuurkunde, verbonden met drainage, is zuigkracht een belangrijk onderdeel. Zuigkracht wordt vaak uitgedrukt in cm H2O. Als er wordt gesproken over een zuigkracht van 20cm H2O, wil dat zeggen dat de bron een 'druk' kan produceren die een hoeveelheid water 20cm omhoog kan zuigen. Dat is dan een 'druk' die 20cm H2O lager is dan de druk van de buitenlucht. Men spreekt dan ook wel over 'onderdruk'.
Eigenlijk is er geen zuigkracht die het water omhoog zuigt, maar van een lagere druk waardoor de buitenlucht de kans krijgt om vanaf de andere kant het water omhoog te duwen! Zuigkracht is dus geen kracht maar een druk. Het woord 'kracht' is een verwarrend gebruik van een grootheid en zal verder worden vervangen door zuigdruk of onderdruk.

Figuur 2: Atmosferische druk.
Atmosferische druk.

Atmosferische druk
De druk om ons heen ontstaat door de gasmoleculen in de atmosfeer. De dikte van deze laag bepaalt de druk. Omdat gasmoleculen maar een kleine massa hebben (weinig wegen) zal de laag dik moeten zijn om een druk te veroorzaken.
Het voorbeeld demonstreert dat een druk in een afstand gemeten kan worden. De atmosferische druk kan in kilometers lucht uitgedrukt worden. De geringe massa van lucht zorgt er dan voor dat er geen eenvoudige getallen ontstaan (bv. 10.000.000m lucht).
Water heeft een veel grotere massa dan lucht en levert een meer handelbare aanduiding op. Zo is de luchtdruk op zeeniveau ongeveer gelijk aan een kolom van 10m water. Nemen we een stof met een nog grotere massa bv. kwik dan is de druk op zeeniveau ongeveer gelijk aan een kolom van 76cm kwik.
De hoogte van de kolom is afhankelijk van de vloeistof of gas en niet van de doorsnede van die kolom.
Een andere methode om druk aan te geven is het berekenen van de kracht per oppervlak. NB. een kracht per vierkante meter is niet gelijk aan alleen een kracht.
Die kracht wordt, in het oude systeem, meestal uitgedrukt in kilogram force (kgf). Een veel gebruikt oppervlak is 1cm2 en zo ontstaat een eenheid van kg/cm2. De gebruikte grootheid (zoals in formules wordt gebruikt) was en is de P (van Pressure of Pression). Heel toevallig is de luchtdruk op zeeniveau gelijk aan 1kg/cm2 en dit levert de grootheid Atmosfeer (Atm. of AtŁ) op. Deze grootheid wordt nog steeds gebruikt om de druk in met name gasflessen aan te geven.

Figuur 3: Druk als kracht per oppervlak.
Druk als kracht per oppervlak.

Meteorologen gebruiken weer een andere aanduiding, namelijk de Bar of de millibar. Voeg dit bij de andere gebruikte grootheden en de chaos is compleet want we kunnen druk uitdrukken in: meter water, cm water, cmHg (kwikkolom), Torricelli (mmHg), Atmosfeer en Bar. Voor het drukaandeel dat een gas aan een gasmengsel bijdroeg, werd ook wel 'procent' gebruikt. Zoveel eenheden maakt het er niet duidelijker op.
Om orde te scheppen hebben natuurkundigen een nieuw stelsel van maten en gewichten bedacht; het SI (SystŤme International) stelsel. In dit nieuwe stelsel gaat men uit van de F (van Force) als grootheid van kracht en de "Newton" (N) als eenheid van kracht. De grootheid voor oppervlakte is de a (van area) en de eenheid is de vierkante meter (m2). Door nu van alles de basiseenheid te nemen wordt de formule voor druk:
P = F / a
en in grootheden:
1 Pascal = 1 Newton (kracht)/1m2 (oppervlakte).
De 'Pascal' is de eenheid van druk en de P blijft de grootheid van druk.
Het nulpunt van deze schaal is het absolute nulpunt, dus:
0 Pascal = 0 Newton per 1m2.
Dit kan alleen als er geen enkele molecuul van een gas aanwezig is. Deze toestand is alleen bekend als het absolute vacuŁm. Op zeeniveau heerst er ongeveer een druk van 10 Newton per 1cm2. Dit is gelijk aan 100.000 Newton per m2 of 100.000 Pascal. Bij de weergave van de druk in cm H2O gaat men uit van de druk op zeeniveau als nulpunt. Dit houdt in: 0cm H2O is 100 kiloPascal (kPa)! Dan is -10cm H2O gelijk aan 90 kiloPascal. In de schaal van Pascal is er alleen een waarde groter dan nul! Negatieve waarden bestaan niet. Men kan immers geen vacuŁm dieper maken dan het absolute vacuŁm!
Het hanteren van het nulpunt in een drukschaal wordt niet door iedereen consequent aangehouden. Het kan voorkomen dat er gesproken wordt over "-10kParel" of over "200kParel". Met de afkorting 'rel' bedoelt men 'relatief', dat wil zeggen 'ten opzichte van de druk van de buitenlucht op zeeniveau'.

Figuur 4: Drukschalen.
Drukschalen.

Vanaf dit punt zal er alleen nog gesproken worden van Pascal als eenheid van druk. Daar alle drukken gemeten worden ten opzichte van de buitenluchtdruk, zal er telkens de toevoeging 'rel' achterstaan om aan te geven dat het gaat om een waarde ten opzichte van de luchtdruk op zeeniveau.
Aanvankelijk zal het wel wat vreemd aandoen, want iedereen is gewend aan andere eenheden. Voor een goede onderlinge relatie is het hanteren van ťťn eenheid uiteindelijk veel gemakkelijker. De hier volgende tabel geeft de omrekenfactoren weer tussen de verschillende eenheden.

Tabel 1: Omrekenfactoren.
  kiloPascal hectoPascal millibar cm H2O Atmosfeer mm Hg
1 kiloPascal = 1 10 10 10 0,01 7,60
1 hectoPascal = 0,1 1 1 1 0,001 0,76
1 millibar = 0,1 1 1 1 0,001 0,76
1cm H2O = 0,1 1 1 1 0,001 0,76
1Atm. = 100 1000 1000 1000 1 760
1 mm Hg = 0,13 1,3 1,3 1,3 0,0013 1

De druk van 1 hectoPascal en 1 millibar en 1 cmH2O komen overeen. Indien de hectoPascal als eenheid gebruikt wordt zullen de getallen hun 'vertrouwde' grootte behouden, uitgezonderd de getallen voor de bloeddruk.

 3.1.1 Hevelwerking

Figuur 5: Buishevel.
Buishevel.

Hevelwerking is een direct gevolg van het drukverschil tussen de boven- en de onderkant van een vloeistof- of gaskolom. In laboratoria is de steekhevel een veel gebruikt instrument. De werking van een pipet is gebaseerd op dit principe en wie met een spuit een vloeistof optrekt maakt daarvan eveneens gebruik.
De slang- of buishevel wordt veel gebruikt bij drainage, maar ook door lieden die autobrandstof stelen en door wijnmakers. De werking is als volgt: het is bekend dat een kolom van een gas of vloeistof een bepaalde druk uitoefent. Als we een buis van een meter lengte nemen, deze rechtop houden en vullen met water, dan heerst erbovenop die kolom een druk die gelijk is aan de atmosferische druk (Patm.). Onder aan de kolom heerst een tegendruk die gelijk is aan de atmosferische druk plus de druk van een meter luchtkolom (P1matm) (we zijn een meter naar beneden gegaan). De druk boven op het waterspiegeltje bedraagt de atmosferische druk (Patm.) plus de druk van een meter waterkolom (P1mH20) (het water in de buis).
De druk veroorzaakt door een meter waterkolom is veel groter dan de druk veroorzaakt door een meter gaskolom en het water zal uit de buis lopen. Verlengen we die buis aan de bovenzijde met een slang, die weer in een bak met water wordt gehouden, Dan heerst er op het oppervlak in die bak de atmosferische druk (Patm.). De druk boven op het waterspiegeltje aan het einde van de buis is bijna net zo groot en de druk van de waterkolom komt daar nog bij. De tegendruk is gelijk aan de atmosferische druk, het water zal weer uit de buis stromen. Aan de andere kant duwt de atmosferische druk het water uit het bakje weer de slang in, vandaar gaat het naar de buis, valt door de buis heen en loopt weg.

 3.1.2 Capillairwerking

Dit berust op adhesie. Adhesie is de aantrekkingskracht tussen verschillende stoffen. Indien een vloeistof door een bepaalde vaste stof beter aangetrokken wordt dan door de vloeistof zelf, dan zal het tegen deze vaste stof 'opkruipen'. Natuurkundigen spreken dan van een "holle meniscus".
Indien er twee wanden van een vaste stof heel dicht tegen elkaar staan, zal het opkruipen van de vloeistof tegen de ene wand het opkruipen van de vloeistof tegen de andere wand meehelpen tot het geheel bovenaan is gekomen. Zo kan bloed heel gemakkelijk in een dun glazen buisje worden 'opgezogen'. Bedenk ook dat bloed opzuigen in een gaas op hetzelfde principe berust. De wanden van de vaste stof in het gaas worden gevormd uit de katoenvezels waaruit de draden van het gaas zijn gesponnen.

 3.1.3 Capaciteit

Naast zuigdruk speelt ook de capaciteit van de bron een rol. Er zijn drainages waarbij een hoge zuigdruk niet is toegestaan omdat zij dan tot weefselbeschadiging leiden, in andere gevallen kan een hoge zuigdruk niet worden toegepast omdat dit de drukhuishouding teveel zal verstoren. Bij deze zuigsystemen is de capaciteit belangrijk.
De capaciteit van een zuigsysteem wordt meestal uitgedrukt in liter per minuut (lit/min). Volgens het nieuwe systeem wordt het uitgedrukt in liter per seconde en als het dan allemaal mathematisch wordt ziet dat er in de grootheden zo uit:
C = V ◊ t-1
Waarbij geldt:
  C  voor capaciteit
  V  voor volume
  t  voor tijd
De notatie x-1 is een wiskundig trucje om geen deelstreep (/) te gebruiken. Er staat eigenlijk: C = V / t.
De eenheden die hier bij horen zijn:
  C  in liters per seconde (l.s-1 of l/s)
  V  in liter (l)
  t  in seconde (s)
In de gezondheidszorg gaat men meer uit van liters per minuut. Dit getal is gewoon 60 maal groter dan liters per seconde en er is geen aanleiding om dit niet te blijven gebruiken.
Capaciteit speelt een grote rol in thoraxdrainage en drainages met een sumpdrain. Het door elkaar halen van zuigdruk en zuigcapaciteit kan gevaarlijke verwarringen opleveren, zeker bij thoraxdrainage.

 Doelstellingen

De student kan het verschil tussen capaciteit en zuigdruk duiden in zowel grootheden als eenheden.
De student kan de capillaire werking verklaren.
De student kan de omrekenfactor voor de verschillende eenheden voor druk verklaren.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 4 Fysiologie en techniek

Bladwijzers:
4.1 Fysiologie
4.1.1 Drainage van ruimte tussen weefsel
4.1.1.1 Drukhuishouding bij drainage van ruimte tussen weefsel, 4.1.1.2 Pathologie bij drainage van ruimte tussen weefsel
4.1.2 Drainage van bestaande holten
4.1.2.1 Drukhuishouding bij het draineren van de thoraxholte, 4.1.2.2 PathologieŽn en hun invloed op de drukhuishouding,
4.1.2.3 Drukhuishouding bij draineren van de peritoneaalholte
4.2 Techniek
4.2.1 Vloeistof drukmeter, 4.2.2 Membraan drukmeter, 4.2.3 Regelen van de zuigdruk
4.2.3.1 Vloeistof drukregelaar (stijgbuismanometer), 4.2.3.2 Membraan drukregelaar, 4.2.3.3 Veiligheid en het aflaten van overdruk
4.2.4 Ventielwerking
4.2.4.1 Waterslot, 4.2.4.2 Heimlich flutter valve, 4.2.4.3 Ventielfunctie met behulp van een reed valve
4.2.5 Bronnen voor zuigdruk
4.2.5.1 Wangensteen apparaat, 4.2.5.2 Venturi, 4.2.5.3 VacuŁmpomp
Doelstellingen

 4.1 Fysiologie

Draineren is een niet geringe ingreep op de drukhuishouding in het lichaam. De drukhuishouding van de verschillende organen loopt sterk uiteen en daarom is behandeling van de fysiologische drukken van een aantal organen en orgaanstelsels noodzakelijk.
Vanuit fysiologisch oogpunt zijn er twee soorten drainages:
1.  Drainage van ruimte tussen weefsel.
2.  Drainage van een bestaande holte.
Bij draineren speelt de drukhuishouding en de veranderingen daarvan, een grote rol. Met name bij de thoraxdrainage komt dit sterk naar voren.

 4.1.1 Drainage van ruimte tussen weefsel

 4.1.1.1 Drukhuishouding bij drainage van ruimte tussen weefsel

In de normale toestand is weefsel of zijn weefseldelen aaneengesloten. De druk van het interstitiŽle vocht in dit weefsel, de weefseldruk, is afhankelijk van de bloeddruk. De bloeddruk zorgt, in combinatie met de colloÔd osmotische druk, voor diffusie van plasma naar de interstitiŽle ruimte.
Door spieractie ontstaan er tijdelijke verhogingen van die druk. Een andere invloed is de orthostatische druk (druk die ontstaat door de houding) waarbij in lager geplaatste delen hogere drukken aanwezig zijn.
De weefseldruk in rust komt overeen met de gemiddelde bloeddruk min de diffusiedruk tot het meetpunt plus de orthostatische druk op dat punt. Er kan ook worden uitgegaan van de veneuze druk plus de diffusiedruk en de orthostatische druk op het meetpunt.
De drukken worden weergegeven in hecto Pascal. Dit is ongebruikelijk voor de bloeddruk, maar het is veel eenvoudiger omdat de totale druk in hecto Pascal (hPa) of kilo Pascal (kPa) wordt weergegeven en zo hoeft er dan niet te worden omgerekend.
De normale bloeddruk is ongeveer 156hParel (120mmHg) systolisch en 104hParel (80mmHg) diastolisch. Een goede maat voor de gemiddelde bloeddruk is 130hParel.
Veneuze drukken worden naast mmHg ook in cm waterkolom weergegeven en het omzetten van cm water naar hPa is gemakkelijk want 1cm waterkolom komt overeen met 1hParel. De centraal veneuze druk ligt tussen de 0 en 10cm water of 0 en 10hParel. Merk op dat het hier gaat om een druk t.o.v. de atmosferische druk, daarom de toevoeging 'rel' voor relatief.
De beschrijving van de weefseldruk levert geen duidelijke getallen op en daarom nemen we een concreet punt, een plaats in de subcutis halverwege het bovenbeen van een staand persoon. De lengte van deze persoon is 1,80 meter. De gemiddelde bloeddruk op dit punt is 130hParel.
Het punt ligt op 70cm hoogte ten opzichte van de grond en dit voegt 70cm waterkolom of 70hParel toe. Deze orthostatische druk wordt beperkt door kleppen in het veneuze systeem tot de afstand tussen de kleppen. Deze bedraagt ongeveer 10cm. De diffusiedruk is ongeveer 120hParel en dit gaat er af omdat dit verloren gaat om vocht van het arteriŽle vaatbed naar het weefsel te krijgen.

130hParel (gemiddelde bloeddruk)
-120hParel (diffusiedruk van arterie naar weefsel)
+10hParel (orthostatische druk, de afstand tussen 2 veneuze kleppen)
+15hParel (veneuze druk)
35hParel (totaal druk op dat punt ten opzichte van de grond)

Een buisje in de subcutis van het bovenbeen zal vloeistof naar buiten laten lopen met een druk van 35hParel ten opzichte van een potje op de grond.
Wat is nu het belang van deze rekenkundige oefening? We zien dat er in het lichaam een druk heerst die vloeistof naar buiten kan brengen. We zien ook dat als de vloeistof zich hoog ten opzichte van de opvangpot bevindt, de hevelwerking een belangrijker bijdrage levert dan de gehele weefseldruk. Een door vloeistof gevormde holte in het subcutane weefsel met daarin een vloeistof, zal de neiging hebben leeg te lopen naar een punt direct buiten het lichaam met een druk van ongeveer 20hParel. Wordt die holte gevoed door een arterie, dan neemt de druk vanzelfsprekend toe.
Belangrijk is, dat er geen zuigdruk nodig is om vocht af te laten lopen. Capillaire drainages maken van deze fysiologische eigenschap gebruik.
Gesloten hoogvacuŁmdrains brengen in dit gebied een zuigdruk van ca. -800hParel aan. Dit levert een dermate grote verstoring van de drukhuishouding dat er door deze enorme zuigdruk extravasatie van bloed ontstaat en dat er in de opvangpot vaak weefsel of delen van weefsel wordt gevonden. De drain werkt in een aantal gevallen als een zuigcurette!

 4.1.1.2 Pathologie bij drainage van ruimte tussen weefsel

De pathologie behorend bij deze drainages is vaak 'chirurgisch'. Indien het niet zeker is dat een chirurgische wond 'per primam' geneest, dan brengt de chirurg een drain in om het te verwachten exsudaat af te laten lopen.
Is er sprake van een abces, dan is de indicatie voor een drain duidelijk. Een abces geneest niet en de inhoud van het abces wordt niet geresorbeerd. Er is maar ťťn mogelijkheid, incideren en af laten lopen van de inhoud en de weg naar buiten open houden tot het lichaam de kans heeft gehad de ontsteking op te ruimen.
Met de komst van gesloten drainagesystemen heeft er een verschuiving van indicatie plaats gevonden. Niet alleen abcessen en gecontamineerde wonden worden gedraineerd, maar ook de grotere incisies. Deze worden gedraineerd om het ontstaan van een hematoom in de kiem te smoren.
Diagnostiek.
Dit is alleen van toepassing op drainage van abcessen.
ē   De patiŽnt heeft een rode, warme en pijnlijke zwelling.
ē   De patiŽnt heeft koorts.
Bij inkapseling van het abces is de koorts vaak minder hoog en kan er sprake zijn van algemene malaise en verhoging.

 4.1.2 Drainage van bestaande holten

 4.1.2.1 Drukhuishouding bij het draineren van de thoraxholte

Figuur 6: Interpleurale en interpulmonale drukken.
Interpleurale en interpulmonale drukken.

Na thoraxchirurgie is een thoraxdrain noodzakelijk om de gemaakte pneumothorax op te heffen en het in de thorax opgehoopte vocht af te voeren. De pleurabladen absorberen wel gassen en vocht, maar niet in zulke grote hoeveelheden als dat nodig kan zijn na chirurgie.
De thorax kent door zijn functie in de ademhaling een heel bijzondere drukhuishouding en het inbrengen van een drainage heeft zeer grote consequenties voor die drukhuishouding. We gaan uit van drie toestanden, te weten inademing, uitademing en rust.
Deze drukken gelden niet in extreme omstandigheden. Iemand die een ballon opblaast, geforceerd uitademt tijdens inspanning of perst, kan een positieve interpleurale druk hebben. Een diepe inademing kan de oorzaak zijn van -25hParel interpleurale druk. Bij hikken worden interpulmonale drukken van -45hParel en nog lager gemeten. Het drainagesysteem zal hiermee rekening moeten houden en ook voor deze situaties geschikt moeten zijn.
De interpleurale druk is licht negatief en dit is de plaats waar het uiteinde van de drain zich bevindt. Door de negatieve interpleurale druk, zal deze ruimte altijd de neiging hebben om zich vol te zuigen met lucht als dat mogelijk is! Een "open" drain zal lucht in de thorax laten stromen en de long geheel laten samentrekken. Daarom moet een thoraxdrainage altijd luchtdicht aangebracht zijn en voorzien zijn van een ventiel.
Orthostatische drukverschillen leveren ook nu weer een belangrijke bijdrage. In de longtoppen heerst bij de staande mens een lagere druk dan in de sinussen. Door het gewicht van de met bloed gevulde longen is de druk in de sinussen nul of zelfs positief bij uitademen of in rust. Hiervan wordt bij thoraxdrainage specifiek gebruik gemaakt voor het laten aflopen van vocht zoals bij een chylothorax of een hematothorax.
Intrapulmonale druk is licht negatief bij inademen en licht positief bij uitademen. Praten of zingen levert al een verhoging van de intrapulmonale druk op. De druk is sterk afhankelijk van de stromingsweerstand. Deze weer-stand is er altijd. Alleen in het geval dat er geen stroming is, dus in rust, is er een druk gelijk aan de atmosferische druk. Zeker nu geldt weer dat deze waarden niet gelden voor een beademde patiŽnt of bij extreme respiratoire condities!
Er bestaat geen afspraak voor de plaats van meting en de houding van het lichaam bij de meting van de drukken in de thorax. Dit is de reden waarom de normaalwaarden zo sterk kunnen verschillen. Men moet zich voor elke genoemde druk realiseren waar deze in de thorax gemeten is en of er is uitgegaan van een liggende of zittende houding.

 4.1.2.2 PathologieŽn en hun invloed op de drukhuishouding

Er bestaan pathologische situaties waarbij thoraxdrainage plaats vindt. Zo is thoraxdrainage geÔndiceerd bij:
ē   ernstige pleuritis (exsudativa),
ē   chylothorax, hematothorax.
Voor al deze pathologieŽn geldt dat zij een bedreiging vormen door het opvullen van de ruimte tussen de pleurabladen met een vloeistof. Op deze manier verstoren zij de drukhuishouding en verkleinen zij de ruimte voor de longen in de thoraxholte. Dit geeft weer aanleiding tot beperking van de ventilatie.
Pleuritis exsudativa, chylothorax, hematothorax.
Diagnostiek.
De patiŽnt is benauwd en heeft ademhalingsmoeilijkheden. Indien de ruimte voor de longen sterk verkleind is, zijn er gestoorde bloedgaswaarden. De zuurstofsaturatie (O2sat) is lager dan 70%. Bij voldoende hemoglobine in het bloed kan cyanose optreden.
Pijn is niet kenmerkend voor de 'vloeistof gevulde' thorax. Het trauma dat een hematothorax heeft veroorzaakt is wel pijnlijk.
Het ademgeruis is gedempt door het exsudaat. Het 'over elkaar wrijven' van de pleurabladen is onder in de thorax niet te horen. Het exsudaat zal, bij een staande patiŽnt, in de pleurasinussen zakken en de longen 'drijven' op het exsudaat. Hierdoor kan over de bovenste longvelden het ademgeruis nog niet gedempt zijn.
Door de vermindering van de ruimte in de thoraxholte zullen er atelectasen ontstaan. Deze dragen bij tot de gestoorde gaswisseling.
Koorts is er bij pleuritis exsudativa naar aanleiding van een infectie of bij een pleuritis carcinomatosa met necrose van de tumor.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van thoraxfoto's bij in- en uitademing. De lucht in de longen wordt donker afgebeeld op de foto en het exsudaat beeldt zich lichter af dan de long.

Figuur 7: De spanningspneumothorax in fasen.
De spanningspneumothorax in fasen.

Pneumothorax.
In het geval dat de thoraxholte gevuld wordt met een gas ontstaat de mogelijkheid van een spanningspneumothorax of, populair gezegd, een 'ventielpneumothorax'. Dit kan bij elke vorm van trauma en chirurgie voorkomen. De pathologische situatie hierbij is de:
Pneumothorax bij emfyseem.
Diagnostiek.
De patiŽnt is benauwd en heeft ademhalingsmoeilijkheden. Indien de ruimte voor de longen sterk verkleind is, kan er sprake zijn van gestoorde bloedgaswaarden. De zuurstofsaturatie (O2sat) is lager dan 70%. Bij voldoende hemoglobine in het bloed kan cyanose optreden.
Een pneumothorax is altijd pijnlijk.
Het ademgeruis is gedempt door de lucht tussen de pleurabladen. Het 'over elkaar wrijven' van de pleurabladen is boven in de thorax niet te horen. De lucht zal, bij een staande patiŽnt, in de pleurakoepel 'opstijgen'. Bij veel lucht trekken de longen zich terug naar de hoofdbronchus. Hierdoor zal over de hele thorax het ademgeruis gedempt zijn.
Door de vermindering van de ruimte in de thoraxholte zullen er atelectasen ontstaan. Deze dragen bij tot de gestoorde gaswisseling.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van thoraxfoto's bij uitademing. De lucht in de longen wordt donker afgebeeld op de foto en de met bloed gevulde long beeldt zich lichter af. Bij een geringe hoeveelheid lucht is er een sikkel van (donker afgebeelde) lucht op de plaats van de longtop zichtbaar. Indien zich veel lucht in de in de thorax bevindt, wordt de long (lichter doordat er meer ijzerhoudend bloed in zit in plaats van lucht) afgebeeld als een boonvormige structuur aan de hoofdbronchus.
Heel typerend voor de spontane pneumothorax is, dat het meestal lange, magere mannen treft.
Spanningspneumothorax.
Een direct gevolg van de spanningspneumothorax is de mediastinumverschuiving. Deze ontstaat door de telkens verder opbouwende druk in de thoraxhelft. Dit is een levensgevaarlijke situatie waarbij de ruimte voor de andere long wordt verkleind en het hart en de vaatsteel van en naar het hart in de 'verdrukking' komt en er zo een circulatiestilstand ontstaat. Bedenk dat bij het ondeskundig omgaan met een thoraxdrainage dit eveneens kan gebeuren!
Diagnostiek.
De patiŽnt is benauwd en heeft ademhalingsmoeilijkheden. De ruimte voor de longen is sterk verkleind, de bloedgaswaarden zijn gestoord. Bij voldoende hemoglobine in het bloed kan cyanose optreden.
Een spanningspneumothorax is pijnlijk door tractie aan en compressie van de hoofdbronchi.
Het ademgeruis is verdwenen. Het 'over elkaar wrijven' van de pleurabladen is niet te horen.
Door de verschuiving van het hart en vermindering van de ruimte in de thoraxholte zullen er ritmestoornissen en veranderingen in de 'venous return' ontstaan. Het uiteindelijke gevolg is circulatiestilstand.
U heeft geen tijd voor thoraxfoto's! Afhankelijk van de afmeting van het lek zal de circulatiestilstand vroeger of later intreden. Zoek met een stethoscoop de aangedane kant op en voer een spoed ontluchting uit met behulp van een injectienaald. Na deze actie moet er een thoraxdrain worden aangebracht, ook als het geen pneumothorax blijkt te zijn.
…ťn volledig gecollabeerde long is niet in die mate levensbedreigend als een spanningspneumothorax. Het is de mediastinumverschuiving die de circulatiestilstand veroorzaakt en tevens de ventilatie van de andere long vermindert.
De benodigde interpleurale druk om een volledig 'ingeklapte' long te ontplooien bedraagt -20hParel (-20cmH2O). Dit is een veel lagere druk dan de normaal aanwezige -4hParel (-4cmH2O), om de longen ontplooid te houden. Dit heeft te maken met de compliance van de longen. Een samengetrokken long heeft meer druk (aan de binnenkant) of meer zuigdruk (aan de buitenkant) nodig om zich te ontplooien dan een reeds ontvouwen long.

De ballon metafoor.
De overeenkomst tussen een geheel gecollabeerde long en een speelgoedballon is treffend. Als deze met de mond opgeblazen wordt, merkt iedereen dat voor het eerste uitzetten van de ballon heel hard geblazen moet worden. Na dit eerste uitzetten heeft men veel minder druk nodig om de ballon verder op te blazen.

 4.1.2.3 Drukhuishouding bij draineren van de peritoneaalholte

In de peritoneaalholte heerst in rust een kleine negatieve druk. De orthostatische druk heeft een veel grotere invloed, maar wordt nog overtroffen door de druk van de 'buikpers'. De spieren in de abdominaalwand kunnen zeer hoge drukken produceren, 200hParel is geen bijzonderheid.
Diegenen die betrokken zijn bij buikoperaties kennen de problemen bij het sluiten van de buik ingeval de patiŽnt die spieren spant. Maar ook de geringe negatieve druk kan voor problemen zorgen indien het peritoneum wordt geopend, de negatieve druk zorgt ervoor dat de buikorganen tegen het peritoneum worden aangezogen. De snijdend specialist maakt daarom eerst een plooitje in het peritoneum voordat het wordt ingeknipt. In dit plooitje mogen zich geen buikorganen bevinden anders bestaat het gevaar voor onbedoelde perforatie van die organen.
Na het inknippen ontstaat er meteen een "luchtbel" onder het peritoneum (pneumoperitoneum) en de organen zakken naar onder weg, met uitzondering van de situatie dat zij aan het peritoneum verkleefd zijn.
De orthostatische druk in het peritoneum wordt gebruikt bij de niet vaak meer toegepaste houdingsdrainage.
Voorbeelden hiervan zijn:
De Fowlerse houding om pus of vocht naar de ruimte bij het rectum (Douglas holte) te laten lopen.
De Trendelenburg houding om pus of vocht naar de ruimte onder het diafragma te laten lopen.
Nadien werden deze ruimtes dan geopend en gedraineerd. Tegenwoordig brengt men meteen een drain in op de plaats waar het bloed of exsudaat vrijkomt en wordt pus en/of vocht direct naar buiten geleid.
Veranderingen en ingrepen in de drukhuishouding van de peritoneaalholte hebben niet zulke grote consequenties als die in de thoraxholte. Een pneumoperitoneum is niet levensbedreigend, hoewel het de ademhaling een beetje bemoeilijkt.
De drukhuishouding op microniveau kan wel in gevaar worden gebracht door een zuigdrainage. Een drain waarop een grote zuigdruk aanwezig is, zorgt voor extravasatie van vocht en kan hematomen veroorzaken. Wordt de zuigdruk verder vergroot dan kan een drain als een zuigcurette werken en op deze manier weefsel uitsnijden en zo trauma veroorzaken. De maximaal te gebruiken zuigdruk in de buikholte zou niet lager mogen zijn dan -40hParel (-40cmH2O), extreme gevallen uitgezonderd.
Een goed functionerende zuigdrainage volgens het sumpdrain systeem kent nagenoeg geen zuigdruk en kan op deze manier geen trauma veroorzaken.

 4.1.2.4 PathologieŽn en hun invloed op de drukhuishouding

Pas in zeer extreme gevallen wordt de druk in de buikholte een probleem. Het gaat meer om de vulling van de buikholte in plaats van de druk die deze vulling veroorzaakt. Een zwangerschap is een goed voorbeeld van een 'vulling' die een dermate hoge druk kan veroorzaken dat het tot problemen kan komen (regurgitatie, compressie van de vena cava).
PathologieŽn waarbij drainage in aanmerking kan komen zijn:
Acites.
Gegeneraliseerde peritonitis.
Diagnostiek.
De patiŽnt heeft een bolle, gespannen buik. In ernstige gevallen zijn er ademhalingsmoeilijkheden.
Bij peritonitis ten gevolge van een bacteriŽle ontsteking is er koorts.
Echografie geeft uitsluitsel of het uitsluitend vocht betreft of dat er ook een vaste tumor aanwezig is.
Andere indicaties zijn:
   Buikchirurgie waarbij de darm geopend is en er wondcontaminatie is.
   Pancreas chirurgie (pancreatitis!)

 4.2 Techniek

Techniek op het gebied van drainage is terug te voeren naar meet- en regeltechniek van zuigdruk en capaciteit. In deze volgorde worden zij dan ook behandeld.
Bij thoraxdrainage is ventielwerking belangrijk. Naast het waterslot zal ook de Heimlich flutter valve worden verklaard.
Voor het meten van zuigdruk zijn grofweg twee methoden te onderscheiden te weten: 'natte en droge' meting.

 4.2.1 Vloeistof drukmeter

Figuur 8: Vloeistof drukmeting.
Vloeistof drukmeting.

De 'natte' metingen kennen vaak een ingebouwde veiligheid en zijn zeer aanschouwelijk. Dit heeft deze vorm van meten erg populair gemaakt. Een minder leuk aspect van de 'natte' meting is de slechte microbiŽle hygiŽne die inherent is aan het gebruik van water.
Het meten van druk met een vloeistof kan goed vergeleken worden met een balans. In feite is een U-vormige buis met daarin een vloeistof een balans voor de druk die het gas op de vloeistofoppervlakken uitoefent.
Hierbij geldt de natuurkundige wet van de communicerende vaten:
In communicerende vaten staan de vloeistofspiegels in hetzelfde horizontale vlak.
Op deze wet zijn een aantal uitzonderingen geformuleerd;
*  zo moet er sprake zijn van ťťn soort vloeistof.
*  Er mag geen capillair vat bij betrokken zijn.
*  Het vat mag niet afgesloten worden (van de atmosferische luchtdruk)
Van deze laatste uitzondering wordt gebruik gemaakt bij het meten van gasdrukken met behulp van een waterkolom. De gasdruk op de vloeistofspiegel in het ene been is dan even groot als de gasdruk en de druk van de vloeistofkolom die in het andere been van de u-buis boven de vloeistofspiegel uitsteekt. Ingeval er een zuigdruk gemeten wordt, zal de zuigdruk in cm vloeistofkolom af te lezen zijn, en ook nu geldt, mocht de zuigdruk te groot worden dan zal de balans zo verstoord worden, dat er lucht aan gezogen wordt.

Figuur 9: Buis in buis drukmeter.
Buis in buis drukmeter.

De balans kan ook gevormd worden uit een buis die in een bak met een vloeistof gestoken wordt. De werking is overeenkomstig maar de exacte druk is door de optische vervorming die de vloeistof geeft, slecht af te lezen. Bij het gebruik van kwik als vloeistof is dit zelfs helemaal niet mogelijk omdat kwik ondoorzichtig is.
De vloeistofdruk meting is nauwkeurig in vergelijking met zijn eenvoud. Omdat de massa van water redelijk constant is (er is voldoende gesteriliseerd water voorhanden in een ziekenhuis) en er een eenvoudige ijkingvorm kan zijn (liggen de spiegels in hetzelfde horizontale vlak als er geen drukverschil is?), is deze methode erg aantrekkelijk.
 
 
 

 4.2.2 Membraan drukmeter

Figuur 10: Membraan drukmeter.
Membraan drukmeter.

Droge metingen van druk worden meestal uitgevoerd met een membraan drukmeter. Dit geldt voor de metingen van de zuigdrukken zoals die bij drainage aangetroffen worden.
De andere drukmeter, de Bourdonbuis drukmeter is meer geschikt voor hoge drukken en wordt meer toegepast bij het meten van (hoge) gasdrukken in cilinders voor zuurstof en dergelijke.
Elektronische drukmeting bij drainagesystemen komt (nog) niet voor.
De membraan drukmeter werkt als volgt:
Een membraan met een eigen veerkracht wordt over een doosje gespannen en luchtdicht vastgemaakt. Indien er een gas met een hogere druk dan de buitenlucht in dit doosje wordt gebracht, bolt de membraan op. Hierdoor verplaatst zich de membraan en deze verplaatsing is een maat voor de kracht die op de membraan wordt uitgeoefend. Hoe groter (voor wat betreft het oppervlak) de membraan is, des te verder zal deze uitbollen en zich verplaatsen.
De meter is zeer gevoelig en kan in hPa nauwkeurig zijn. Indien men thuis een barometer heeft, werkt deze waarschijnlijk volgens dit principe.
De schaal van zo een meetinstrument moet met zorg gemaakt worden om voldoende nauwkeurig te zijn. Een snelle ijking is niet goed mogelijk en de temperatuur kan veel invloed hebben op de uitslag van de meter.

 4.2.3 Regelen van de zuigdruk

De meetmethoden voor zuigdruk dragen ook de mogelijkheden tot het regelen van de zuigdruk met zich mee. Twee methoden kunnen worden onderscheiden:
1  Vloeistof drukregelaar (stijgbuismanometer).
2  Membraan regelaar.

 4.2.3.1 Vloeistof drukregelaar (stijgbuismanometer)

Figuur 11: Vloeistof drukregelaar (stijgbuismanometer).
Vloeistof drukregelaar (stijgbuismanometer).

In een luchtdicht afgesloten fles met water zijn in de deksel drie openingen aangebracht. …ťn van deze openingen is aangesloten op het vacuŁm en de andere is aangesloten op een opvangpot. Uit deze opvangpot is een regelmatige toevoer van een klein beetje lucht mogelijk (donkere bellen).
In de derde opening zit een buis waardoor buitenlucht kan toetreden. Deze buis steekt met het uiteinde in het water.
Bij het ontstaan van onderdruk in de fles zal er een lagere druk boven de vloeistofspiegel in de fles heersen dan boven de vloeistofspiegel in de buis. Dit heeft tot gevolg dat de vloeistofspiegel in de fles iets stijgt, en de vloeistofspiegel in de buis sterk daalt. Hoever de vloeistofspiegel in de buis daalt, hangt af van de zuigdruk. Omdat er water in dit systeem wordt gebruikt, is bij gebruik van een centimeter-maatverdeling op de buis de onderdruk af te lezen in cmH2O. Door de buis die in het water steekt verschuifbaar te maken, kan de zuigdruk ingesteld worden.
Als de druk (in cmH2O) lager wordt dan de lengte van de buis (in cm) onder water steekt, dan zal er buitenlucht toestromen. De lucht stijgt in grote bellen naar het oppervlak (lichtere bellen) en wordt opgezogen door de vacuŁmpomp. De toestromende hoeveelheid lucht vanuit de opvangpot en de uit het water opborrelende lucht moeten door dezelfde opening worden afgevoerd Als er zoveel lucht toestroomt dat de capaciteit van de pomp overschreden wordt, dan neemt de onderdruk boven de vloeistof af totdat een evenwicht is bereikt tussen pompcapaciteit en onderdruk boven de vloeistofspiegel.
Resumerend: als de stijgbuismanometer borrelt, is de zuigdruk gelijk aan de ingestelde druk. De ingestelde zuigdruk in cm H2O is gelijk aan de lengte in centimeters die de stijgbuis in het water steekt.
Daar bij een sumpdrain altijd lucht via de drain toetreedt, zal de drukregelaar alleen werken als de luchttoevoer geblokkeerd is, of als de pompcapaciteit zo groot is dat deze veel meer dan alleen de aangezogen lucht vanuit de opvangpot opneemt. Op deze manier wordt voorkomen dat de druk zo laag wordt dat er weefselbeschadiging optreedt.

 4.2.3.2 Membraan drukregelaar

Figuur 12: Membraan drukregelaar.
Membraan drukregelaar.

De membraan drukregelaar is gebaseerd op de membraan drukmeter. Het instrument wijst nu geen druk aan, maar in de plaats van een wijzer te bewegen wordt een opening afgesloten. Hierdoor kan er geen gas meer worden afgezogen en de zuigdruk wordt kleiner.
Het veel gebruikte reduceerventiel voor gassen onder hoge druk werkt eveneens op deze manier.
De werking berust op het doorbuigen van de membraan, waarop een afsluitertje is gemonteerd (het driehoekige puntje). Dit afsluitertje wordt door de membraan in de opening geduwd als de zuigdruk voldoende is. Hierdoor wordt de weg naar de grotere zuigdruk van de centrale vacuŁmvoorziening afgesloten en de zuigdruk kan daarom niet verder toenemen.
Als er uit de drain voldoende lucht komt om de zuigdruk te verkleinen, zal de membraan niet meer omhoog gedrukt worden en wordt de opening naar het centrale vacuŁm weer vrij gegeven. Nu wordt de zuigdruk weer groter.
Door de toename van de zuigdruk buigt de membraan weer door en het afsluitertje blokkeert de afvoer van lucht. Deze cyclus blijft zich herhalen en op deze manier blijft de zuigdruk constant.
Heel belangrijk is de referentie opening naar de buitenlucht. Deze mag nooit afgesloten of dichtgestopt zijn! Via deze opening staat de andere kant van de membraan in contact met de buitenlucht. Alleen via deze opening drukt de atmosferische luchtdruk de membraan omhoog en kan de regelaar bij voldoende zuigdruk sluiten. Bij het dichtstoppen van dit gaatje zou de buitenlucht de membraan niet meer omhoog kunnen duwen en dit kan aanleiding geven tot veel te grote zuigdrukken!
De zuigdruk is te regelen door de 'kraanzitting' (het gaatje dat door het afsluiterpennetje wordt gedicht) naar boven te schroeven. Voor het doorbuigen van de membraan is nu meer kracht nodig en de zuigdruk op de membraan moet nu groter zijn voordat het afsluitertje het gaatje kan afdichten. Naar boven schroeven is dus een grotere zuigdruk en naar beneden schroeven is dus een kleinere zuigdruk.
De membraanregelaar is kleiner en ook moderner en niet in de laatste plaats hygiŽnischer dan de vloeistofregelaar vanwege het ontbreken van water.

 4.2.3.3 Veiligheid en het aflaten van overdruk

Figuur 13: Vloeistof drukregelaar bij het uitvallen van het vacuŁm.
Vloeistof drukregelaar bij het uitvallen van het vacuŁm.

Door diverse omstandigheden kan het gebeuren dat het vacuŁm niet meer naar behoren werkt (disconnectie, stroomstoring, afklemmen van de slang etc.). Bij een sumpdrain loopt het exsudaat dan weg door de beluchtingopening maar er ontstaat geen levensbedreigende situatie. Bij thoraxdrainage kan dit een ontoelaatbare drukverhoging tot gevolg hebben.
Denk even mee; een actieve drainage levert een zuigdruk op van -20hParel (-20cmH2O) (de instelling van de drukregelaar). Bij uitval van het centraal vacuŁm of de vacuŁmpomp op enigerlei manier, moet de patiŽnt een druk opbouwen, voordat de lucht uit de interpleuraalholte kan ontsnappen. Deze druk bedraagt meer dan 40hParel (40cmH2O) (de lengte van de stijgbuis van diezelfde drukregelaar maar nu uitstekend boven het wateroppervlak). Deze druk zorgt beslist voor een mediastinum verschuiving en zal de dood van de patiŽnt tot gevolg hebben.

Figuur 14: Beveiliging door buis in buis drukmeter.
Beveiliging door buis in buis drukmeter.

Een vloeistofdrukmeter heeft een ingebouwde veiligheid hiervoor. Bij een te hoge druk zal de vloeistof uit de U buis geblazen worden en er ontstaat een verbinding met de buitenlucht (zie de werking van de vloeistofdrukmeter). De instelling van de 'ontsnappingsdruk' is gelijk aan de lengte die de buis in het water steekt. Wordt er van een dergelijke drukmeter gebruik gemaakt, dan ontsnapt de lucht in de vorm van bellen naar buiten zodra een druk boven de ingestelde druk wordt bereikt. Op deze manier blijft een eventuele positieve druk tussen de pleurabladen beperkt tot enige hParel (enkele cmH2O) en komt het niet tot een mediastinum verschuiving.
Door de hoogte van de waterkolom te meten meet men ook de onderdruk waarmee het systeem zuigt. Doordat dit meetpunt dichter bij de patiŽnt ligt, is de meting nauwkeuriger dan het instellen van een onderdruk d.m.v. de vloeistofdrukregelaar (stijgbuismanometer).

 4.2.4 Ventielwerking

 4.2.4.1 Waterslot

Figuur 15: Waterslot.
Waterslot.

Een waterslot bestaat uit een fles met een laagje water. In dit water steekt een buis. Deze buis steekt Ī 4cm onder de vloeistofspiegel. De ruimte boven de vloeistofspiegel staat in verbinding met de buitenlucht of met een drukregelaar.
Als de druk hoger wordt dan die, welke nodig is om 4cm water uit het buisje te persen, (4cmH2O dus) dan zal er lucht uit het buisje door het water ontsnappen.
Doordat de inhoud van het buisje gering is ten opzichte van de inhoud van het bakje zal de vloeistofspiegel in het bakje niet veel stijgen. De druk die nodig is, verandert daarmee niet veel.
Als er onderdruk heerst in de aansluiting, zal de vloeistofspiegel in het buisje stijgen. Doordat ook nu de vloeistofspiegel in het bakje niet veel verandert, zal er geen lucht aangezogen kunnen worden.
Het waterslot werkt als een ventiel. Er is weinig druk nodig om lucht door het water heen te blazen, maar er is een veel grotere onderdruk nodig om lucht aan te zuigen. In de thoraxdrainage wordt dit wel het "ťťn fles systeem" genoemd. Dit is het oorspronkelijke BŁlau drainagesysteem, een pleura heveldrainage met alleen een waterslot.
Elke wastafel heeft een dergelijke voorziening, maar het heet dan zwanenhals of sifon. Ook hiervoor geldt: er kan wel water door heen naar de afvoerbuizen, maar er kan geen lucht (met rioolgeur) terug uit de afvoer. Zeer terecht heet dit ook een 'stankafsluiter'.
Een thoraxdrain die aangesloten is op een waterslot zal, als de interpleurale druk van de patiŽnt bij uitademing groter wordt dan 4hParel. (4cmH2O), lucht laten ontsnappen. Bij inademing door de patiŽnt, zal er ondanks een grote onderdruk geen lucht de thoraxholte inlopen.

 4.2.4.2 Heimlich flutter valve

Figuur 16: Heimlich flutter valve.
Heimlich flutter valve.

Waarom bestaat er de wens om tot een 'droog' thoraxdrainage systeem te komen? MicrobiŽle redenen zijn de voornaamste, maar een droog thoraxdrainage systeem kan ook liggend functioneren. Zou een waterslot omvallen, dan loopt het water eruit en is de ventielfunctie verdwenen. Dit kan de patiŽnt in een levens-gevaarlijke situatie brengen.
Naast het 'natte' waterslot zijn er ook ventielen te krijgen voor toepassing bij thoraxdrainage. Zij worden veelal bij het transport van een patiŽnt gebruikt omdat het dan niet nodig is een omvangrijke pompinstallatie mee te nemen. Deze uitvoeringen vragen geen water. Hierbij wordt een hoesje van plastic in een hardplastic omhulsel gebruikt. In de Engelse literatuur heet dit de 'Heimlich flutter valve'. Een goede Nederlandse vertaling zou zijn: 'Heimlich glottis klep'.
Bij het uitademen loopt de lucht via het soepele plastic hoesje naar buiten en bij inademen klapt dit plastic hoesje ineen en sluit de drain daarmee voor het toetreden van lucht af. De werking is te vergelijken met de glottis die ook door dichtklappen de toevoer naar de trachea sluit.

 4.2.4.3 Ventielfunctie met behulp van een reed valve

Figuur 17: Reed valve of 'rietklep'.
Reed valve of 'rietklep'.

Bij het gebruik van 'waterloze' thoraxdrainagesystemen worden aan de gebruikte kleppen en regelaars hoge eisen gesteld. Het mechaniek van deze kleppen is vaak zeer fragiel om in de doorlaatrichting een zo laag mogelijke weerstand voor de stromende lucht op te leveren. De klep mag daarentegen niet zo fragiel zijn dat er geen hoge druk in de sperrichting geblokkeerd kan worden. Constructeurs van dergelijke kleppen moeten telkens de afweging maken: 'Robuust en bestand tegen een hoge druk in sperrichting, maar een hogere weerstand in doorlaatrichting' tegenover 'Fijntjes en een lage weerstand in doorlaatrichting maar slechts bestand tegen een lagere druk in sperrichting'.
Een 'reed valve' is een andere klep, die robuuster is dan de Heimlich flutter valve. Dit noemt men de 'reed valve', de 'riet klep'. Reed is niet de naam van de persoon die deze klep heeft uitgevonden, maar de naam van de plant met de pijlvormige bladeren en de holle stengels, die langs de waterkant groeit. Saxofonisten, fagottisten en hoboÔsten kennen ook een 'riet'. Het is een plaatje riet dat, door erop te blazen, in trilling komt en zo de toon van het instrument opwekt.
De trilling wordt opgewekt doordat het riet de opening naar het instrument afwisselend dicht stopt en weer opent. Het afdichten van de opening is precies dat, waar de constructeurs van reed valves gebruik van maken.
Een reed valve is steviger dan een flutter valve. Het afdekplaatje kan van een dun stuk metaal worden gemaakt en zo zeer hoge drukken in sperrichting weerstaan. De weerstand in doorlaatrichting wordt dan wel wat groter. De reed valve kan de functie van het waterslot overnemen. De gebruikte reed valve heeft dan in doorlaatrichting evenveel weerstand als een waterslot, maar de druk in sperrichting kan veel hoger zijn. De ventielfunctie in de sperrichting van een reed valve is veel beter dan die van een waterslot.
Heeft de reed valve alleen maar voordelen? Zeker niet. Zo mag er absoluut geen vocht of secreet in contact komen met het 'riet'. De klep gaat dan kleven en kan in doorlaatrichting een zeer hoge weerstand voor lucht opleveren. Bij een droge thoraxdrain kan dit niet gebeuren en is dit nadeel van de reed valve zonder invloed op het veilig functioneren.

 4.2.5 Bronnen voor zuigdruk

 4.2.5.1 Wangensteen apparaat

Het Wangensteen apparaat wordt niet meer gebruikt. Het vullen van de kolven, het bewaken van de vulling, het regelmatig draaien van de kolven en de bijna onvermijdelijke knoeiboel als er een aansluiting losschoot maakten het tot een onhandelbaar ding. Men moet wel bedenken dat het toestel voor zijn tijd enige zeer waardevolle inzichten met betrekking tot drainage bevatte. De inzichten met betrekking tot weefseltrauma door te grote zuigdruk zijn weer zeer actueel en hebben niets van hun waarde verloren.

 4.2.5.2 Venturi

Figuur 18: Venturiwerking.
Venturiwerking.

In een venturi worden snelheid en druk omgezet naar andere waarden. Door een stof door een dunne buis naar buiten te persen, ontstaat achter de opening van die buis een lagere druk. De uitstromende stof zuigt als het ware de moleculen achter de opening van die nauwe buis mee.
Iedereen heeft hier al eens kennis meegemaakt indien er achter een vrachtwagen op de snelweg werd gereden. Het zuigeffect heet dan "slipstream" en in de scheepvaart heet dit "zog" of "kielzog". Kijkt men naar het gras in de berm, dan ziet men dat aan de voorzijde van de vrachtwagen het gras door de 'boeggolf' van de vrachtwagen weggeduwd wordt, terwijl aan het achtereind van de vrachtwagen het gras weer naar de weg toebuigt. Het zog achter de wagen zuigt het gras naar de plaats van de wagen toe. Een stuk papier dat langs de weg ligt kan nog meters met de vrachtwagen worden meegezogen.
Omdat het laten rondrijden van vrachtwagens in ziekenhuizen wat bezwaarlijk is, wordt er meestal gebruik gemaakt van een gas venturi. Hiermee wordt in een buis een dunne straal gas (lucht of zuurstof) uitgeblazen. Door het zuigeffect achter het uitstromende gas wordt zo een vacuŁm opgewekt. De zuigdruk is meestal niet erg groot, maar het toestel is aangenaam klein en daarin schuilt de kracht van dit systeem.

 4.2.5.3 VacuŁmpomp

Figuur 19: Zuigerpomp.
Zuigerpomp.

Zuigerpomp.
Een ieder die ooit een vloeistof in een injectiespuit heeft opgezogen weet hoe een vacuŁmpomp werkt. Het verschil tussen de injectiespuit en de pomp is het laten toestromen van de lucht in de cilinder en het er weer uitblazen. Dit gebeurt met ventielen. Deze vormen een dwingend eenrichtingverkeer voor de luchtmoleculen.
Om de pomp goed te laten functioneren wordt de zuiger in de cilinder met olie gesmeerd. Dit heeft tot gevolg dat de pomp niet voor elke stof geschikt is. De meeste gassen vormen geen probleem. Vloeistoffen of kleine vaste deeltjes kunnen de eenrichtingskleppen blokkeren of doen vastklemmen en vaste deeltjes kunnen de zorgvuldige passing van de zuiger in de cilinder vernielen. Het is een vereiste dat er geen andere stoffen dan gassen door deze pomp opgezogen worden. Vlotterkleppen en filters, zoals die worden toegepast bij drainage systemen, zorgen hiervoor.
 
 
 
 
 
 

Figuur 20: Balgsysteem.
Balgsysteem.

Balgsysteem.
Er bestaat geen principieel verschil tussen de zuigerpomp en het balgsysteem. Bij een balgsysteem zijn de zuiger en cilinder ťťn geheel, er is geen los bewegende zuiger maar een balg waarvan het volume vergroot en verkleind kan worden. Door de balg een eigen veerkracht te geven zal deze zich willen ontplooien. Dit ontplooien gebeurt met een kracht die specifiek is aan het materiaal en de constructie van de balg. Hierdoor ontstaat een (uitzet) kracht/ (balg)oppervlak en dus een zuigdruk.
Door het ontbreken van een bewegende zuiger in een cilinder is er ook geen smering van bewegende delen nodig. Het systeem is daarmee niet gevoelig voor vloeistoffen die een goede werking kunnen verhinderen. De balg zelf kan het opvangreservoir zijn en tevens zorgen voor de zuigdruk.
Indien er grote hoeveelheden exsudaat worden verwacht kan de balg veelal worden afgetapt. Dit kan via kranen of terugslagkleppen gebeuren. De gebruikte terugslagkleppen vertonen veel gelijkenis met de Heimlich flutter valve.
De voordelen van het gebruik van een balg bij drainages is de beperkte ontplooiingskracht van de balg. Deze kracht verandert maar weinig tussen het punt van geheel ontplooid en het punt van maximaal ingedrukt. Hiermee is de opgewekte zuigdruk over het gehele traject van ontplooiing nagenoeg constant.

Figuur 21: Centrifugaalpomp.
Centrifugaalpomp.

Centrifugaalpomp.
Een andere pompvorm is de centrifugaalpomp. Hierbij worden door de middelpuntvliedende kracht de lucht-moleculen naar buiten geslingerd. Een schoepenwiel 'veegt' met vleugels de moleculen naar de omtrek. Via een uitlaat worden de moleculen naar buiten gevoerd.
In het centrum van de centrifuge ontstaat dan een tekort aan moleculen en dit merkt men als een lagere druk. De atmosferische druk heeft de neiging dit "tekort" weer aan te vullen.
Deze pomp kent geen precies passende delen of kleppen en hoeft niet met olie of vet gesmeerd te worden. Hierdoor is deze pomp minder gevoelig voor het opzuigen van vloeistoffen of vaste deeltjes. De meest gebruikte centrifugaalpomp voor zuigdruk is de stofzuiger. Het mag duidelijk zijn dat er juist in dit apparaat geen pomp gebruikt mag worden die gevoelig is voor stof.
De zuigdruk die deze pomp kan opwekken is groter dan met een venturisysteem opgewekt kan worden, maar niet zo groot als de zuigdruk die met een vergelijkbare zuigerpomp opgewekt kan worden. Een groot voordeel van deze pomp is de grote capaciteit die mogelijk is, er kunnen kubieke meters lucht mee verplaatst worden.

 Doelstellingen

De student kan de drukken benoemen in: weefsel, thoraxholte en buikholte, gerelateerd aan de fysiologische toestand.
De student kan de gevolgen van een pneumothorax en een pneumoperitoneum weergeven.
De student kan de werking van toestellen voor het meten van zuigdruk verklaren.
De student kan de werking van toestellen voor het regelen van zuigdruk verklaren.
De student kan de werking van toestellen met een ventielfunctie verklaren.
De student kan de werking van toestellen voor drukbeveiliging verklaren.
De student kan de werking van bronnen voor zuigdruk verklaren.
De student kan een indeling van deze bronnen weergeven in storing- en onderhoudsgevoeligheid.
De student kan het nut van filters en vlotterkleppen bij het gebruik van drainage systemen verklaren.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 5 Het gebruik van drains

Bladwijzers:
5.1 De ideale drain
5.2 Waarom wordt er gedraineerd?
5.2.1 Wondverkleining, 5.2.2 Wondgenezing, 5.2.3 Abcedering opheffen, 5.2.4 Herstel drukhuishouding,
5.2.5 De gevolgen van het inbrengen van een drain
5.3 Drainagemethoden
5.3.1 Capillaire drainage
5.3.1.1 Aanbrengen capillaire drains, 5.3.1.2 Controles op het functioneren van capillaire drains, 5.3.1.3 Verwijderen van capillaire drains
5.3.2 Heveldrainage
5.3.2.1 Aanbrengen heveldrains, 5.3.2.2 Controles op het functioneren van heveldrains, 5.3.2.3 Verwijderen van heveldrains
5.4 HoogvacuŁm drainage (Redon)
5.4.1.1 Aanbrengen hoogvacuŁm drains (Redondrains), 5.4.1.2 Controles, 5.4.1.3 Verwijderen van hoogvacuŁm drains (Redondrains)
5.5 LaagvacuŁm drainage
5.5.1 Gesloten laagvacuŁm (balg) drainage
5.5.1.1 Aanbrengen van laagvacuŁm drains, 5.5.1.2 Controles op het functioneren van laagvacuŁm (balg)drains,
5.5.1.3 Verwijderen van laagvacuŁm (balg)-drains
5.5.2 LaagvacuŁmdrainage met een sumpdrain
5.5.2.1 Aanbrengen sumpdrains, 5.5.2.2 Controles op het functioneren van sumpdrains, 5.5.2.3 Verwijderen van sumpdrains
5.5.3 Thoraxdrainage
5.5.3.1 Aanbrengen thoraxdrains, 5.5.3.2 Controles op het functioneren van thoraxdrains, 5.5.3.3 De controles in een checklist,
5.5.3.4 Complicaties van thoraxdrainage, 5.5.3.5 Verwijderen van thoraxdrains
Doelstellingen

 5.1 De ideale drain

Soms gebruikt een snijdend specialist een drain. Hoewel dit de bewegingen van de patiŽnt beperkt en terwijl sommige patiŽnten "zo'n slang uit je lijf" regelrecht verschrikkelijk vinden, is het vaak een onmisbaar hulpmiddel.
De eigenschappen voor een ideale drain zijn
  De drain wordt volledig door het weefsel geaccepteerd (is 100% biocompatibel).
  De drain kan niet verstopt raken.
  De drain is zo dun mogelijk.
  Het drainlumen is zo groot mogelijk.
 De drain is van zo zacht en meegevend materiaal, dat de patiŽnt de drain niet voelt.
In deze opsomming wordt het duidelijk dat een aantal eigenschappen elkaar 'in de weg zitten'.
Een dunne drain raakt sneller verstopt dan een dikke, maar een groot drain lumen is alleen te combineren met een dikke drain waarvan de wand zo dun mogelijk is.
Een dergelijke drain knikt snel af en raakt dan toch weer verstopt.
Een zachte, meegevende drain knikt ook snel af, maar een harde stugge buis is erg onaangenaam voor de patiŽnt.
Tot op heden is er geen materiaal dat 100% biocompatibel is.
Het ligt voor de hand, de ideale drain bestaat niet. De enige oplossing is het ongemak van een drainage voor de patiŽnt zo draaglijk mogelijk te maken.
Inlichten.
De meeste drains worden ingebracht tijdens een operatie. Het inlichten van de patiŽnt behoort in de preoperatieve fase te gebeuren.
Veel patiŽnten vinden drains angstig. Dit wordt nog eens versterkt doordat het bewegen van een drain tot in het lichaam kan worden gevoeld. Op deze manier wordt een drain een nog grotere dwingeland dan een infuus. Een drain kan een reden zijn een patiŽnt in bed te houden, omdat er geen mogelijkheid is de patiŽnt met die drain te mobiliseren. In zo'n geval immobiliseert bijvoorbeeld een sumpdrain die wordt aangesloten op een vacuŁmpomp, de patiŽnt dan nog sterker dan de operatie.
Licht een patiŽnt eerlijk, maar niet met overdrijving, in over het gevoel dat een drain kan geven. Kleine capillaire drains worden meestal niet gevoeld tot ze verwijderd worden. Grotere buisdrains zijn goed te voelen en kunnen onaangename reacties veroorzaken zoals een vagale reflex bij bijvoorbeeld een peritoneaaldrain. Hieraan is niet veel te doen dan de patiŽnt te waarschuwen dat dit kan gebeuren.
Maak met de behandelend arts afspraken over wat er gedaan wordt om het onaangename gevoel te beperken en bespreek dit met de patiŽnt. Bespreek ook de bewegingsbeperking die de drainage mogelijk geeft en overleg de vormen van mobilisatie die mogelijk zijn met de drainagevorm.

 5.2 Waarom wordt er gedraineerd?

 5.2.1 Wondverkleining

Daar waar in het weefsel een onderbreking van de structuur is, ontstaat een ruimte die zich kan vullen met bloed, andere lichaamsvloeistoffen en zelfs met gassen. Zo ontstaat er een breed gebied dat zal moeten worden opgevuld door littekenweefsel.
Als deze ruimte gevuld wordt met bloed spreken we van een hematoom. Als de 'vulling' met serum gebeurt heet dit een seroom. Bij een vulling met gas heet dit een emfyseem. Gassen hebben zo hun voorkeur voor losmazig bindweefsel zoals mediastinum, retroperitoneum en subcutis.
Een dergelijke situatie is niet wenselijk. De holte, gevuld met bloed, serum of gas, is verder afgesloten van invloeden uit het immuniteitssysteem. Bovendien, door vulling van de holte worden de wanden van elkaar gehouden. Om vocht dat een holte zou kunnen vullen af te voeren worden er drains gebruikt. Door deze drains loopt het vocht uit de holte weg. Er is nu geen mogelijkheid meer voor micro-organismen om in het bloed of serum te groeien en er zijn geen ver van elkaar afstaande wondranden. Het laten aflopen van gas of vocht uit een holte om de wondranden naar elkaar toe te brengen is ťťn van de belangrijkste doelstellingen van drainage.

 5.2.2 Wondgenezing

In Duitse en Oostenrijkse literatuur over en onderzoeken naar drainage wordt als doelstelling van drainage de 'stabilisatie van de wond' naar voren gebracht. Dit geldt zeker voor actieve drainage waarbij een grote zuigdruk aanwezig is. De zuigdruk van de drain helpt 'de wondranden op elkaar te drukken' volgens de onderzoekers. Zij melden een 'weefseldoorbouw' in vier dagen. Gewoonlijk rekent men op tien dagen voor weefseldoorbouw.
De drainage vervult hier de rol van subcutane hechting en kan dit alleen als de wond luchtdicht gesloten wordt en de drain luchtdicht naar buiten gevoerd wordt. Geheel terzijde: er is een opvallende analogie met botcompressie en botgenezing te vinden in dit Duits-Oostenrijkse standpunt. In de Engelstalige literatuur wordt deze 'weefselcompressie' niet zo sterk benadrukt.

 5.2.3 Abcedering opheffen

Bij afsluiting van een holte van het immuniteitssysteem, is ťťn bacterie al genoeg om zich in het vocht in deze holte te vermenigvuldigen tot een grote kolonie. Het immuniteitssysteem kan dit immers maar beperkt tegengaan! Nu kan er een abces ontstaan. Als dit gebeurt in een reeds bestaande holte dan noemt men dit een empyeem.
De oudste doelstelling van draineren is de therapie indien de holte met vocht al is omgevormd tot een abces of empyeem. Door pus af te voeren, voert men ook veel micro-organismen af en valt of de holte samen, of de functie van de holte wordt hersteld.

 5.2.4 Herstel drukhuishouding

De holte hoeft niet gemaakt te zijn door de snijdend specialist maar kan ook reeds in het lichaam aanwezig zijn. Voorbeelden van deze holten zijn: thorax, peritoneum, gewrichten en blaas. Vooral bij thoraxdrainage speelt het herstel van de drukhuishouding een belangrijke rol.

 5.2.5 De gevolgen van het inbrengen van een drain

Een drain zorgt voor een permanente verbinding van een deel van het lichaam naar de buitenwereld. Zo kan vocht het lichaam verlaten. Houdt er overigens wel rekening mee dat dit vocht ook mineralen en eiwitten bevat. Dit verlies zal moeten worden aangevuld.
Een permanente verbinding met de buitenwereld is ook een 'porte d'entrťe' voor micro-organismen. Het moet wel gezegd dat, als er ťťn micro-organisme langs de drain naar binnen komt en zich gaat vermenigvuldigen, dit er meestal direct weer wordt 'uitgespoeld'. De drain gedraagt zich als een 'vreemd lichaam' en zal uiteindelijk afgestoten worden. De mate waarin dit gebeurt hangt sterk af of de drain in een infectieus gebied is aangebracht en van de biocompatibiliteit van het materiaal.
Er bestaan gesloten drainagesystemen die het nadeel van een open porte d'entrťe in mindere mate hebben. Bij een gesloten drainagesysteem is er door het lumen van de drain geen toegang meer tot de holte. Hiermee is dan het infectiegevaar bezworen. Maar wat te doen als het opvangsysteem vol zit? Bij het vervangen van dat systeem moet de gesloten weg worden geopend.
Een systeem mag echter nog steeds gesloten heten als er een terugslagklep in is aangebracht en als het opvangsysteem na deze klep is opgenomen. Het opvangsysteem kan af te tappen zijn of kan verwisselbaar zijn.

 5.3 Drainagemethoden

Het hangt sterk van de functie van de holte af, hoe er moet worden gedraineerd. Is er sprake van een bestaande holte, dan zal er nooit een drain worden aangelegd waar met een hoog vacuŁm aan zal worden gezogen, dit zou de drukhuishouding teveel kunnen verstoren. Bij een subcutaan hematoom zou wel een hoog vacuŁm kunnen worden gebruikt.
Er zijn dus verschillende soorten drainages voor verschillende soorten weefsel en holten. Bovendien kunnen we het draineren nog bevorderen door de toepassing van onderdruk, zodat het vocht actief wordt afgezogen.
De drainage methoden kunnen worden onderscheiden in actief en passief. Een ander onderscheid is in open en gesloten. Het volgende schema geeft een indeling in deze groepen.

Draineren in schema

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 5.3.1 Capillaire drainage

Figuur 22: Capillaire drain.
Capillaire drain.

Dit soort drains zorgt voor een open weg naar de buitenwereld vanaf de plaats waar moet worden gedraineerd. De capillaire werking zorgt ervoor dat er een licht actief transport van vloeistof naar buiten plaatsvindt. Doordat er geen gebruik gemaakt wordt van een externe zuigbron noemt men de drainage passief.
Het opvangen van het vocht geschiedt met behulp van verbandmateriaal zoals witte watten, hydrofiel gaas of celstof. Stomazakjes worden hier ook wel toegepast. Vaak is het moeilijk om de verloren hoeveelheid vocht te meten. Dit is beslist een nadeel van deze soort drainage. De drainage is dan ook niet geschikt als er grote hoeveelheden wondvocht moeten worden gedraineerd.
Deze drainage is open en laat, omdat hierdoor een ontstekingsproces wordt onderhouden, soms een lelijk litteken achter.

 5.3.1.1 Aanbrengen capillaire drains

In het gebied waar het meeste exsudaat wordt verwacht wordt de opening van de drain aangebracht. De functie van de drain is niet zozeer het aflopen of het transport van vloeistof of gas als wel het voorkomen dat de wond dicht granuleert. Een drain met een matige biocompatibiliteit is in dit geval niet zo'n groot bezwaar. De drain mag niet lang in situ blijven omdat deze dan wordt ingekapseld in bindweefsel. Dit blokkeert het goede aflopen van exsudaat.
De andere opening komt buiten de huid. Heeft de drain een buisvorm, dan kan een vorm van vochtopvang aan de drain vastgemaakt worden. Een dergelijke vochtopvang heeft veel overeenkomst met een katheterzak voor urine.
Een andere mogelijkheid is het gebruik van stomazakjes. Het drain uiteinde komt eenvoudig in dit zakje en de rest is afgesloten van de buitenlucht. Er is zo enige controle op het vocht- en bloedverlies. De meest gebruikte opvang is een sterk absorberend gaas of celstof. Het capillaire effect van de drain gaat nu direct over in het capillaire effect van het gaas- of celstofkompres. Een goede controle op vocht- en bloedverlies is dan niet meer mogelijk.
De bevestiging van de drain gebeurt met een hechting of met een pleister. Dit laatste alleen als de huid in de buurt van de drain goed schoon en droog gemaakt kan worden.
Let erop, dat bij het vastplakken van een drain dit niet zo strak gebeurt, dat de drain in de huid wordt gedrukt. Dit kan decubitus veroorzaken.
Het aantal en de lengte van de drains zouden bekend moeten zijn. Dit voor de controle op volledige verwijdering.

 5.3.1.2 Controles op het functioneren van capillaire drains

Een goede controle op het functioneren is er eigenlijk niet.
Het niet meer 'aflopen' of lopen van de drain kan twee dingen betekenen:
er is geen groot wondvochtverlies,
de drain is ingekapseld of zit verstopt.
Bij snel rood wordende gazen of kompressen of een zich snel vullende katheter- of stomazak is de zaak duidelijk:
er is een bloeding.
Vaak krijgt een patiŽnt anticoagulantia in de vorm van heparine. Dit is de oorzaak van diffuse bloedingen. Een drukverband kan helpen bij kleine diffuse bloedingen. Soms moet het toedienen van anticoagulantia gestaakt worden. Indien een bloedende arterie of grote vene de oorzaak is, dan is chirurgisch ingrijpen de enige uitweg.
Het verraderlijke is het langzaam rood wordende kompres. Is er door aflopen in katheterzakjes of stomazakjes nog enige indruk te krijgen over de hoeveelheid, deze monitor is niet meer aanwezig bij het gebruik van kompressen. Men kan een indruk krijgen door de kringen op het verband met een viltstift te omcirkelen en na enige tijd weer te kijken of de kring zich heeft vergroot. Is dit het geval, dan komt er nog steeds vocht of bloed uit de drain. De bepaling van de hoeveelheid blijft giswerk.

 5.3.1.3 Verwijderen van capillaire drains

Juist door de meestal geringe biocompatibiliteit van het drain materiaal voor capillaire drains, is de drain makkelijk te verwijderen. Het bindweefsellaagje hecht zich niet aan de drain en deze zit betrekkelijk los in de wond.
Reinig voor het uithalen van de drain de omgeving goed, maar gebruik geen bijtende desinfecteermiddelen. Veel weefselnecrose zal het desinfecteermiddel niet geven want daar zorgt het bindweefsellaagje rond de drain wel voor. Het prikt wel en dit is gezien de matige aseptische omgeving, een kwaad dat wel vermeden kan worden.
Controleer de bevestiging van de drain. Het kan zijn dat de drain is vastgemaakt met een hechting. Deze hechting kan inmiddels verborgen zitten in een korst van ingedroogd exsudaat! Meteen de drain verwijderen door een korte ruk, kan erg pijnlijk zijn voor de patiŽnt. Denk hierom!
Is de drain gebruikt voor het ontlasten van een abces, houd er dan rekening mee dat deze sterk gecontamineerd is. Het verbinden van de wond gebeurt dan ook met veel absorberend materiaal om het laatste fysiologische 'uitspoelen' van de wond mogelijk te maken. Het is zeer waarschijnlijk dat de drain een diepe infectie heeft voorkomen, maar toch een oppervlakkige infectie heeft veroorzaakt. Niet zelden is er een rode rand van infiltraat rond de drain opening te zien.
Controle
Na het verwijderen van de drain moet deze gecontroleerd worden op compleet zijn, dit kan gebeuren door de lengte te vergelijken met de opgegeven lengte op het operatieverslag en de integriteit van de drain te beoordelen. Een gerafeld uiteinde van een drain kan betekenen dat er een stukje in de wond is achtergebleven. Dit achtergebleven stuk is een vreemd lichaam en zal aanleiding zijn tot een infectie.
 

 5.3.2 Heveldrainage

Figuur 23: Heveldrain.
Heveldrain.

De drain heeft de vorm van een buis met aan het uiteinde een gat, eventueel is er een gat in de zijkant. In sommige gevallen is er een perforatie aangebracht.
Door de druk van de te draineren vloeistof in de lichaamsholte loopt deze vloeistof in het lumen van de drain. Als de opvangzak die op de drain wordt aangesloten lager wordt gehangen dan het te draineren gebied, ontstaat er een hevelwerking. Deze hevelwerking zorgt weer voor enig actief transport. Door het ontbreken van een externe zuigbron wordt de drainage toch passief genoemd.
Er is een gesloten uitvoering van deze drain mogelijk als de opvangzak een terugslagklep heeft en voorzien is van een aftapkraan. De vloeistof moet dan wel de weerstand van de klep overwinnen. Dit zal enige obstructie geven in het systeem.
De T-drain is ook een heveldrain maar wordt apart vermeld vanwege de bijzondere toepassing als choledochusdrain.
 

 5.3.2.1 Aanbrengen heveldrains

Figuur 24: Afknippen buisdrain.
Afknippen buisdrain.

Het geperforeerde uiteinde wordt, net als bij de capillaire drains, aangebracht in het gebied met de grootste wondvocht productie.
Indien de drain te lang is, kan deze afgeknipt worden. Denk erom dat de drain nooit důůr de gaatjes afgeknipt mag worden, maar altijd tussen de gaatjes! Dit heeft te maken met de controle op de drain tijdens het verwijderen.
Soms wordt tijdens de operatie uit een siliconen- of PVC slang, de drain "zelf gemaakt". In de slang worden dan gaten geknipt. Een andere mogelijkheid is het knippen van een "franje" aan de tip van de drain. Tegen het zelf maken van een drain is op zich geen bezwaar, maar stel uzelf de volgende vragen:
In welke mate verzwak ik het materiaal door er gaten in te knippen?
Bij het verwijderen zou de drain af kunnen scheuren op een zwakke plek.
Is bij het verwijderen nog wel controle mogelijk op de compleetheid van de drain?
Een franje aan de tip maakt het controleren op compleetheid erg moeilijk.
Indien de drain schuin wordt afgeknipt, moet dit ook in het operatieverslag gemeld worden. Bij het afscheuren van een drain zal dit meestal juist schuin gebeuren.
De drain wordt gefixeerd met pleister of met een hechting. Heveldrains zijn vaak dikker dan andere en de pleister of hechting mag de drain niet op of tegen het weefsel duwen, decubitus kan het gevolg zijn.

 5.3.2.2 Controles op het functioneren van heveldrains

Het niet meer lopen van de drain kan twee dingen betekenen:
  Er is geen groot wondvochtverlies.
  De drain is ingekapseld of zit verstopt.
In dit geval is een verstopping van de afvoerslang door een stolsel vaak zichtbaar en kan door knijpen (melken) voort gedrukt worden totdat deze in de opvangzak terechtkomt. Door de opvangzak lager dan het wondgebied te hangen ontstaat hevelwerking en zal het vocht de opvangzak inlopen.
Bij het met de hand verder duwen van wondvocht of een stolsel moet men er op letten dat er geen transport plaatsvindt in de richting van de wond. Van het vocht in de slang is onbekend of er zich micro-organismen in bevinden (tenzij bij abcesdrainage), bij terugstroming kan de wond gecontamineerd worden.
De opvangzak loopt snel vol met bloed:
  Er is een bloeding.
Bij een diffuse bloeding is een drukverband aangewezen om de bloeding te stelpen. Indien dit de bloeding niet stelpt wordt soms overgegaan tot het afklemmen van de drain. Het hematoom dat zo ontstaat zorgt voor zoveel druk in het wondgebied dat de bloeding stelpt. Men moet zich bedenken dat de functie van de drain op deze manier bewust wordt gesaboteerd. De doelstelling van de drain valt geheel weg. Als het hematoom dat ontstaat niet verkalkt of verbindweefselt, kan het hematoom na het functioneren als 'inwendig drukverband' mogelijk aflopen via de drain.
Blijft de bloeding bestaan, dan is chirurgisch ingrijpen de enige uitweg.

 5.3.2.3 Verwijderen van heveldrains

De mate waarin de drain vastzit in het weefsel wordt ook nu bepaald door de biocompatibiliteit van het materiaal. Omdat siliconerubber en PVC zeer populair zijn voor dit soort drains, is er meestal om de drain een bindweefsellaagje gevormd en laat de drain zich makkelijk verwijderen.
Heveldrains worden soms in de peritoneaalholte gebruikt (drainage van het leverbed na cholecystectomie) en met name die drains kunnen een onaangename sensatie door peritoneaalprikkeling teweeg brengen. Een vagale reflex is dan vaak het gevolg. De patiŽnt moet aandachtig bewaakt worden tijdens het verwijderen van deze drains.
De omgeving rond de drain moet gereinigd worden om contaminatie tot een minimum te beperken. Verwijder de bevestiging van de drain (hechting, pleister) Zorg voor een maximale hevelwerking en trek de drain voorzichtig uit. De opvangzak wordt niet van tevoren afgekoppeld.
Op de opening wordt een kompres gedaan om verder uitlekkend vocht op te vangen.
Controle
Bekijk het uiteinde van de drain nadat deze verwijderd is, de drain mag niet met 'halve' gaatjes eindigen. Dit zou kunnen betekenen dat er een deel van de drain in het lichaam is achter gebleven! Bij het inbrengen is er voor gezorgd dat het op lengte knippen van de drain niet door de gaatjes is gebeurd.
Helaas vermeldt het operatieverslag niet altijd precies de lengte van de drain zodat deze controlemogelijkheid niet optimaal benut kan worden.

 5.4 HoogvacuŁm drainage (Redon)

Actief draineren betekent dat er een externe zuigdruk wordt toegepast om het transport van de vloeistof of het gas te verbeteren. Soms wordt dit gecombineerd met een zuigdruk om de drukhuishouding te herstellen.
In 1959 publiceerde Redon zijn ideeŽn over een gesloten drainage systeem. Hij wilde de porte d'entrťe voor micro-organismen verregaand beperken en zag het gesloten systeem als uitkomst. Onderzoeken gaven een flinke reductie van wondinfecties te zien in vergelijking met open drainagesystemen.
Redon stelde voor een fles zo diep vacuŁm te zuigen dat de hele fles als opvangreservoir te gebruiken was en er een actieve drainage ontstond die tevens gesloten was. De basis van het voorstel is eigenlijk een denkfout: 'capaciteit bereiken door zuigdruk'. Dit samengaan van capaciteit en zuigdruk levert dan ook een aantal bezwaren op. Op zich is het idee van de gesloten drainage wel heel waardevol.
In sommige gebieden is een zeer sterk zuigende drain geen probleem. Zo kan er worden voorkomen dat een patiŽnt telkens een pomp met zich mee moet nemen om voor voldoende vacuŁm te zorgen. De gebruikelijke drukken voor deze systemen bedragen -900 hParel. (-900 cm H2O). Een publicatie van het British Journal of Surgery vermeldt echter weefseltrauma ten gevolg van deze sterke zuigdruk. Er zijn dus nadelen verbonden aan deze grote zuigdruk.
Men kan dit nadeel ondervangen door de flessen minder diep vacuŁm te zuigen. Het totaal op te zuigen volume wordt dan minder en de fles moet vaker worden verwisseld. De vergissing zuigdruk en capaciteit te combineren is hiermee het best gedemonstreerd. Voor het verwisselen van de zuigflessen is het nodig het systeem te openen. De nadelen van een open systeem komen er nog eens bij.
De Redondrain bewerkt wel de in de Duitse literatuur genoemde 'stabilisering van de wond' door de wondranden goed tegen elkaar aan te zuigen en verzorgt zo een snelle weefseldoorbouw.

 5.4.1.1 Aanbrengen hoogvacuŁm drains (Redondrains)

Figuur 25: De plaats van een hoog-vacuŁmdrain.
De plaats van een hoog-vacuŁmdrain.

Cruciaal bij het aanbrengen van Redondrainage is het luchtdicht zijn van de wond en de toegang van de buis naar het te draineren gebied. Bij capillaire drainage en bij heveldrainage kan de drain door de incisie ingebracht worden. Bij Redondrainage wordt de drain door een aparte opening in de huid aangebracht. De drain wordt hiertoe op een speciale naald gezet en vanaf de wond door het weefsel en de huid naar buiten gestoken.
Om luchtdicht af te sluiten moet de drain over enige lengte 'getunneld' worden door het weefsel. Deze lengte wordt vaak met een stip op de drain aangegeven. Hierbij gaat het om de afstand tussen de stip en het begin van het geperforeerde einde. De stip mag niet buiten de huid zichtbaar zijn of moet zich op de grens van de huid bevinden.
Indien de drain te lang is, kan deze afgeknipt worden tussen twee gaatjes, zoals bij de heveldrain.
Het fixeren of bevestigen van de drain gebeurt met pleister of een hechting. Deze hechting wordt niet door de drain gestoken want dat zou meteen een lek betekenen.
Pas na het sluiten van de wond en vůůr het weghalen van het steriele afdekmateriaal, wordt de vacuŁm gezogen fles op de drain aangesloten. Een eerste functionele controle bestaat uit het nagaan of de fles niet meteen volloopt met lucht. Indien dit gebeurt, is de huid kennelijk niet 'luchtdicht' gesloten. Het aanleggen van een drukverband of het dichtplakken van de wond met een folie, kan nu helpen, maar soms moet er opnieuw gehecht worden.

 5.4.1.2 Controles

Figuur 26: Zuigdruk controle.
Zuigdruk controle.

Het niet meer 'lopen' van de drain kan bij deze gesloten drainage drie dingen betekenen:
er is geen groot wondvochtverlies,
er is geen zuigdruk aanwezig in de fles,
de drain is ingekapseld of zit verstopt.
In dit geval is een verstopping van de afvoerslang door een stolsel vaak zichtbaar. Knijpen (melken) kan in dit geval niet omdat de slang naar de fles een dermate dikke wand heeft, dat deze zich niet laat samendrukken. Helaas moet het systeem dan geopend worden en er moet een nieuwe slang met fles worden aangesloten.
De fles loopt snel vol met bloed:
er is een bloeding.
Om de bloeding te stelpen kunnen dezelfde maatregelen getroffen worden zoals vermeld bij de capillaire drain en de heveldrain. Indien dit de bloeding niet stelpt, wordt soms overgegaan tot het afklemmen van de flexibele aansluiting op de fles. Het ontstane hematoom zorgt weer voor druk in het wondgebied dat de bloeding stelpt. Als het hematoom dat ontstaat, 'vloeibaar blijft', dus niet coaguleert, verkalkt of verbindweefselt, kan het na het functioneren als 'inwendig drukverband' mogelijk aflopen via de drain. Meestal betekent het enige tijd afklemmen van de drain ook het einde van de functionaliteit van de drainage. Er is een voorkeur voor chirurgisch ingrijpen.
Er is een controle mogelijk op de in de fles aanwezige zuigdruk. Bij de glazen flessen voor hergebruik, biedt de veerkracht van de rubber dop mogelijkheden voor zuigdrukindicatie. Boven een dunne plaats in de rubber dop worden twee uitsteeksels aangebracht. Doordat de dunne plek in de dop een membraanwerking heeft buigen de uitsteeksels weg als de fles vacuŁm gezogen is. Als er geen zuigdruk aanwezig is staan de rubber uitsteeksels in een rechte hoek met de dop.
De plastic eenmalige flessen hebben meestal een balgindicator voor de mate waarin er nog zuigdruk in de fles heerst. Soms is hier een schaalverdeling bij waarop de zuigdruk is af te lezen. Men moet zich van de nauwkeurigheid van deze meetmethode niets voorstellen. Het voorgestelde doel van deze balgdrukmeter is dat de grote zuigkracht kan worden verminderd, zodat er minder weefselschade ontstaat. Door geleidelijk lucht in de fles toe te laten, verminderd de zuigdruk en kan gewenste zuigdruk op de balgdrukmeter afgelezen worden. Maar... dit vermindert weer de capaciteit van het systeem.
De controle op de hoeveelheid door de patiŽnt geproduceerd wondvocht is zeer goed. Houdt bij het wisselen van de flessen rekening met de vochtbalans van het verpleegplan.

 5.4.1.3 Verwijderen van hoogvacuŁm drains (Redondrains)

De mate waarin de drain vastzit in het weefsel wordt nu bepaald door de resterende zuigdruk aan het einde van de drainageperiode. Indien er een grote zuigdruk aanwezig is zal deze het weefsel in de gaatjes van de drain zuigen. Bij het eruit trekken van de drain werkt deze als een zuigcurette en schraapt het bindweefsellaagje mee. Dit wordt dan meestal opgezogen in de slang. De drain zit dus vast door de eigen zuigdruk.
PVC is gebruikelijk voor dit soort drains omdat de verblijfsduur beperkt is. Er is om de drain een bindweefsellaagje gevormd en de drain laat zich makkelijk verwijderen indien de zuigdruk weggenomen is.
De omgeving rond de drain moet gereinigd worden om contaminatie tot een minimum te beperken. Verwijder de bevestiging van de drain (hechting, pleister).
Nu het dilemma:
ē  Maak ik het systeem open bij de fles, hef zo de zuigdruk op en verwijder dan de drain?
Dan neemt de kans op micro-organismen in de wond toe en de infectiekans wordt dan groter. Het bindweefsel-laagje blijft wel intact en biedt enige bescherming tegen infecties.
ē  Laat ik het systeem gesloten en trek de drain eruit terwijl deze zuigt?
Dan maak ik een nieuwe wond door het bindweefsellaagje weg te curetteren en de kans op een infectie wordt dan groter. De patiŽnt ervaart dit als onaangenaam want het doet pijn.
In de overwegingen komt in alle gevallen een vergroting van de infectiekans naar voren. Het is of men door de kat of door de hond gebeten wordt. Handel naar het protocol van uw ziekenhuis, of verricht een onderzoek naar infectiepercentages bij twee patiŽntengroepen waarbij de hoogvacuŁm drain op ťťn van de twee manieren is verwijderd. Handel dan naar de conclusies van dit onderzoek. Redon heeft alleen het effect van gesloten drainage onderzocht en niet de methoden om gesloten drainage te verwijderen!
Na verwijdering wordt op de opening een kompres gedaan om verder uitlekkend vocht op te vangen.
Controle
Bekijk weer het uiteinde van de drain nadat deze verwijderd is, de drain mag niet met 'halve' gaatjes eindigen. Dit zou weer kunnen betekenen dat er een deel van de drain in het lichaam is achter gebleven! Bij het inbrengen is er voor gezorgd dat het op lengte knippen van de drain niet door de gaatjes is gebeurd.
Indien in het operatieverslag de drainlengte is opgegeven, meet dan de verwijderde drain na en controleer of de lengte nog hetzelfde is als opgegeven.

 5.5 LaagvacuŁm drainage

Bij laagvacuŁm drainage zijn sumpdrainage en thoraxdrainage de veel voorkomende vormen. Deze drainages worden meestal bij de grotere ingrepen gebruikt.
Er kan ook een balg gebruikt worden voor het opwekken van de zuigdruk. De zuigdruk die dan opgewekt wordt is niet zo groot dat men van hoogvacuŁm kan spreken en het is dus een laagvacuŁm drainage.

 5.5.1 Gesloten laagvacuŁm (balg) drainage

Figuur 27: Gesloten laagvacuŁm drain.
Gesloten laagvacuŁm drain.

Om zowel de nadelen van weefseltrauma bij hoogvacuŁm drainage en het openen van het systeem bij laagvacuŁm drainage met een fles op te heffen, is er de volgende oplossing:
De zuigdruk wordt verzorgd door een balg, die om onderdruk te krijgen, moet worden ingeknepen. Door constructie en materiaalkeuze kan de zuigdruk niet groter worden dan -200hParel. (-200cmH2O) en loopt de druk snel op naar 0hParel. (0cmH2O) als het laatste stukje van de ontplooide balg gevuld wordt met bloed.
Door een eenrichtingsklep op te nemen in de slang naar de balg is er een gesloten, actief drainerend systeem gevormd. Telkens de balg vervangen als deze vol is, zou wat prijzig worden. Bovendien zou het aanvankelijk gesloten systeem dan een open systeem worden. Daarom is er aan de balg een opvangzak bevestigd, waar de inhoud van de balg in kan worden geleegd als deze vol is. De balg wordt hiervoor samengeknepen.
Het wisselen van de opvangzak is voldoende om het wondvocht af te voeren. Er zijn ook opvangzak systemen met een aftapkraan. Het mag dan nog steeds een gesloten systeem heten omdat kleppen het terugstromen van vocht naar de drain verhinderen.
Deze vorm van drainage is er als vervanging van de redondrainage en als gesloten drain voor drainages in het abdomen en andere plaatsen waar de hoge zuigdruk van het Redonsysteem weefselbeschadiging zou op kunnen leveren. Voor zeer teer weefsel zijn er balgen waarvan de zuigdruk geringer is dan -200hParel.
 
 

 5.5.1.1 Aanbrengen van laagvacuŁm drains

Ook nu is het luchtdicht zijn van de wond en de toegang van de buis naar het te draineren gebied van groot belang. Bij balgdrainage wordt de drain weer door een aparte opening in de huid aangebracht. De drain wordt op een naald gezet en vanaf de wond door het weefsel en de huid naar buiten gestoken. Er is geen verschil met de gesloten hoog vacuŁm-(Redon)systemen.
In geval de drain te lang is, kan deze weer afgeknipt worden tussen twee gaatjes, zoals bij de Redon- en heveldrain.
Het fixeren of bevestigen van de drain gebeurt weer met pleister of een hechting.
Pas na het sluiten van de wond en vůůr het weghalen van het steriele afdekmateriaal, wordt de balg ingedrukt en op de drain aangesloten. Een eerste functionele controle bestaat uit het nagaan of de balg niet meteen uitzet door het vollopen met lucht. Indien dit gebeurt, is de huid kennelijk niet 'luchtdicht' gesloten. Het aanleggen van een drukverband kan nu helpen, maar soms moet er toch opnieuw gehecht worden. Enige kostenbesparing is nu te realiseren omdat de balg door het omzetten van klemmen weer leeg te drukken is en opnieuw ingezet kan worden. Bij redonsystemen moet in dit geval het systeem geopend worden om een nieuwe fles aan te sluiten (of deze met het chirurgische afzuigsysteem opnieuw leeg zuigen).

 5.5.1.2 Controles op het functioneren van laagvacuŁm (balg)drains

Figuur 28: Zuigdrukcontrole.
Zuigdrukcontrole.

Het niet meer 'lopen' van de drain kan bij deze gesloten drainage drie dingen betekenen:
1.  er is geen groot wondvochtverlies
2.  er is geen zuigdruk aanwezig in de balg,
3.  de drain is ingekapseld of zit verstopt.
Een verstopping van de afvoerslang door een stolsel is zichtbaar. Knijpen (melken) is mogelijk omdat de slang naar de balg geen dikke wand heeft. Dit is niet nodig omdat de zuigdruk niet zo groot is dat het gevaar voor 'platzuigen van de slang' bestaat.
ē  De balg loopt snel vol met bloed:
er is een bloeding.
De passende maatregelen zijn gelijk aan die van de gesloten hoogvacuŁm drainage.
Er is geen controle nodig op de zuigdruk van de balg. Deze is constant tot het moment dat de balg vol zit met lucht of exsudaat. De aanwezigheid van zuigdruk is te controleren door de mate van ontplooiing van de balg te beschouwen.
Aftappen en herstellen van de zuigdruk
In de vorige paragraaf is de balg-drain getekend met ťťnrichting kleppen. Er bestaan eveneens uitvoeringen met een combinatie van klemmen en kleppen. Hierbij is het belangrijk geen vergissingen te maken als er opnieuw zuigdruk in de balg moet worden aangebracht. Er mag geen kans zijn dat het exsudaat terug wordt gestuwd naar de drain in de wond. Het is in alle gevallen raadzaam eerst de toegang naar de wond af te klemmen en dan pas andere handelingen aan het drainsysteem te verrichten!
Is de toegang naar de drain afgeklemd, dan kan de toegang naar de opvangzak geopend worden. Houdt nu de opening naar de opvangzak op het laagste punt en knijp de balg in. Het exsudaat zal nu in de opvangzak stromen. Indien er meer lucht dan exsudaat in de balg aanwezig was, zal de opvangzak zich met lucht vullen.
Als er een klemsysteem op de slang naar de opvang zak zit, sluit deze dan voordat de balg wordt losgelaten. Open nu de weg naar de drain weer en controleer of de balg niet door een lek direct volloopt met lucht.
De uitvoering van de opvangzak bepaalt of deze in zijn geheel vervangen moet worden of dat de opvangzak met een kraantje af te tappen is.
In elk geval moet het exsudaat als vochtverlies opgegeven worden in de vochtbalans.

 5.5.1.3 Verwijderen van laagvacuŁm (balg)-drains

De mate waarin de drain vastzit in het weefsel wordt niet sterk bepaald door de zuigdruk van een balgdrain. De zuigdruk van balgdrains is niet zo groot als van hoogvacuŁm drains. Het 'curette effect' bij het verwijderen zal daarom ook niet of in veel mindere mate aanwezig zijn.
Als materiaal is PVC gebruikelijk, omdat de verblijfsduur beperkt is. Er is om de drain weer een bindweefsellaagje gevormd en de drain laat zich makkelijk verwijderen ook als de zuigdruk niet geheel weggenomen is.
De omgeving rond de drain moet gereinigd worden om contaminatie tot een minimum te beperken. Verwijder de bevestiging van de drain (hechting, pleister)
Laat het systeem gesloten en trek de drain eruit terwijl deze zuigt.
Na verwijdering wordt op de opening een kompres gedaan om verder uitlekkend vocht op te vangen.
Controle.
Bekijk weer het uiteinde van de drain nadat deze verwijderd is, de drain mag niet met 'halve' gaatjes eindigen. Dit zou weer kunnen betekenen dat er een deel van de drain in het lichaam is achter gebleven! Bij het inbrengen is er voor gezorgd dat het op lengte knippen van de drain niet door de gaatjes is gebeurd. Bent u in staat de lengte van de drain te vergelijken met de opgave op het operatieverslag, laat dit dan niet na.

 5.5.2 LaagvacuŁmdrainage met een sumpdrain

Figuur 29: Sumpdrain.
Sumpdrain.

Deze drain neemt een bijzondere plaats in onder de drainagesystemen. Het is een drain met een dubbel lumen.
In het geval van een capillaire-, hevel-, Redon-, of balg-drain kan er bij een stagnatie van het af te zuigen vocht of bloed, stolling of indrogen van wondvocht optreden. Het stolsel of ingedroogd secreet kan de buis verstoppen. De verstopping is alleen op te heffen door de buis te verwijderen. Dit kan weer het genezingsproces vertragen omdat de drain nog functioneel had moeten zijn.
Door ťťn van de lumina van de sumpdrain wordt het wondvocht afgezogen. De oplossing voor het verstoppingprobleem ligt in het voorkomen van stagnatie in de drain. Door ervoor te zorgen dat er in het lumen van de drain geen wondvocht of bloed kan blijven staan, kan dit ook niet samenklonteren of stolsels vormen.
Het andere lumen laat lucht toe. Deze lucht wordt toegelaten tot aan dat uiteinde van de drain dat in de te draineren holte zit.
Door het vacuŁm zal of lucht of vocht opgezogen worden. Vocht wordt opgezogen, zodra het door de perforatie naar de binnenzijde van de drain is gelopen. Door het doorlopend zuigen en het toelaten van lucht, kan er geen vocht in de drain stil blijven staan en wordt verstopping voorkomen. De zuigdruk blijft gering en het drainsysteem is het enige dat bij goed gebruik geen verstopping laat zien in zowel drain als slangen.
Luchttoevoer.
Elke drain is een 'porte d'entrťe' voor micro-organismen, maar het is toch echt de goden verzoeken door onsteriele lucht regelrecht naar het te draineren gebied toe te voeren. Men moet wel bedenken, dat deze lucht niet door het weefsel heen gezogen wordt, maar dat de luchtstroom beperkt blijft tot de binnenzijde van de drain.
Een vorm van slecht gebruik is het afsluiten van de gaatjes voor het aanzuigen van lucht. Soms gebeurt dit niet met opzet. De patiŽnt kan zich verdraaien en door deze beweging of positie de aanzuiggaatjes afsluiten.
Bij een aantal uitvoeringen van deze drains is de luchttoevoer voorzien van een filter. Dit filter kan verstopt raken en de luchttoevoer belemmeren. Andere uitvoeringen hebben een kort slangetje dat voor de luchttoevoer zorgt. Leg geen knoop in dit slangetje! Voor het geval dat er toch vocht uitstroomt (de drain werkt dan niet naar behoren!) zijn er ťťnrichting kleppen te verkrijgen.
Een derde uitvoering kent alleen maar een gat in de drain voor het toelaten van lucht. "Deze kan niet worden afgedicht", dacht de fabrikant. Een historische vergissing want ooit trof ik op een IC een met pleister afgedichte luchttoevoer aan. De reden? "Het maakt zo'n herrie dat gesuis van lucht, dat is erg naar voor de patiŽnt". Zonder drukregelaar kan het afdichten van de luchttoevoer leiden tot ontoelaatbare drukverlaging in het te draineren gebied. Een drukregelaar of een beveiliging op een te grote zuigdruk is bij deze drainagevorm noodzakelijk.
Geen zuigdruk maar zuigcapaciteit.
Het actieve transport van wondvocht hangt niet af van de zuigdruk, maar van het passerende volume van lucht of vocht. De onderdruk die nodig is om dit passerende volume te verkrijgen hoeft niet erg groot te zijn: Ī2kParel. (20cmH2O). Weefselbeschadiging door te hoge zuigdruk komt niet voor bij goed gebruik.

 5.5.2.1 Aanbrengen sumpdrains

Figuur 30: Sumpdrainage systeem.
Sumpdrainage systeem.

Voor het aanbrengen van een sumpdrain is geen luchtdichte doorvoer door de huid nodig. Er is immers een permanent 'luchtlek' in de drain zelf aanwezig. De drain heeft een relatief grote diameter omdat zij twee lumina moet herbergen. Bij het aanbrengen via de chirurgische wond kan dit een goede wondverzorging in de weg staan omdat de drain niet erg soepel is. In een aantal gevallen wordt er voor de sumpdrain een aparte opening gemaakt.
De sumpdrain is een typische 'peritoneum-drain', de zuigdruk is laag zoals bij de heveldrain en het is een open drainsysteem. Het plaatsen van de tip van de drain is afhankelijk van het doel. Bij het draineren van een empyeem komt de tip onder in de holte van het empyeem, bij het draineren van wondvocht ligt de tip in de wond, bij een peritonitis ligt deze in de Douglasholte.
PVC is een veel gebruikt materiaal voor de sumpdrain, de verblijfsduur is kort en een lichte weefselreactie is nauwelijks een probleem. Het verstoppen van de drain is bij goed gebruik onmogelijk. Deze laatste eigenschap maakt dat de sumpdrain als open drain toch nog zijn plaats verdient tussen alle gesloten systemen.
Het 'op lengte knippen' is niet toegestaan. Hierdoor kan het kanaal voor luchttoevoer verstopt raken door weefsel en neemt de zuigdruk ongewenst grote vormen aan. Indien het geperforeerde deel te lang is, moet worden uitgeweken naar een andere drain waarvan het geperforeerde deel korter is. De drain wordt meestal met een hechting gefixeerd.
Sumpdrainages kennen zonder uitzondering een opvangpot voor het exsudaat. Indien deze pot vol raakt wordt deze afgekoppeld en vervangen door een lege, schone pot. Het openen van het systeem is hierbij geen bezwaar want het is een open drainage.

 5.5.2.2 Controles op het functioneren van sumpdrains

ē  Indien de drain niet meer 'loopt' kan dit de volgende oorzaken hebben:
1.  er is geen groot wondvochtverlies,
2.  de drain is ingekapseld.
Een verstopping van de drain en afvoerslang door een stolsel is praktisch onmogelijk door de permanente doorstroming van het systeem met lucht. Denk erom dat als er meerdere sumpdrains aangesloten worden, deze allemaal dezelfde luchtdoorstroming moeten hebben. Bij het aansluiten via een Y-stuk zonder een individuele capaciteitscontrole en bewaking, zou ťťn drain alle zuigcapaciteit op kunnen nemen terwijl de andere nog slechts als passieve drain functioneert (en misschien verstopt raakt!). Het kan nodig zijn voor elke drain een aparte opvangpot en een aparte zuigdruk/ zuigcapaciteit regeling te hebben.
ē  De opvangpot loopt snel vol met bloed:
!  er is een bloeding.
Bij een drain in het peritoneum heeft het geen zin om deze af te klemmen. Er zou pas druk ontstaan als het hele peritoneum gevuld is met bloed en het is zeker dat de patiŽnt dat niet overleeft. Drukverbanden hebben ook geen effect, chirurgisch ingrijpen is de enige oplossing.
Controle zuigdruk en -capaciteit.
De zuigdruk regeling die bij sumpdrains wordt toegepast heeft meer de vorm van drukbegrenzing dan van drukregeling. De zuigdruk mag niet te groot kunnen worden. Het zou kunnen gebeuren dat de luchttoevoer verstopt raakt en in dat geval zou er een te grote zuigdruk kunnen ontstaan.
De meest toegepaste zuigdrukregeling/begrenzing is de stijgbuismanometer. De met de stijgbuismanometer ingestelde zuigdruk is ongeveer 20hParel (20cmH2O) Bij het afklemmen/verstoppen van de luchttoevoer zal de zuigdruk niet groter worden dan deze ingestelde druk. De stijgbuismanometer hoeft niet te borrelen! De luchttoevoer via de drain kan zo makkelijk gaan dat er bijna geen zuigdruk ontstaat. Het opvoeren van de capaciteit van de pomp is niet nodig om de stijgbuismanometer te laten borrelen. Een eventueel borrelen van de stijgbuismanometer is een indicatie voor verstopping van de luchttoevoer en niet voor een goed functioneren van de drain. Zie voor de werking van de stijgbuismanometer het onderdeel 'Techniek'.
Er zijn een soort turbinetjes in een doorzichtige behuizing te verkrijgen, die aangeven of er nog een stroom van lucht is. Omdat het systeem bijna geen zuigdruk kent, is het controleren van de zuigdruk ook niet zinvol. Het systeem kent wel afzuigcapaciteit en dit laat zich goed controleren met een turbine.
Een afzuigcapaciteit van 2 liter per minuut is in bijna alle gevallen toereikend.

 5.5.2.3 Verwijderen van sumpdrains

De sumpdrain kent geen zuigdruk en zal dus ook niet door zuigdruk vastzitten. PVC is als materiaal gebruikelijk, omdat de verblijfsduur beperkt is. Ook nu is om de drain weer een bindweefsellaagje gevormd en de drain laat zich makkelijk verwijderen. Het afzuigsysteem mag tijdens het verwijderen actief zijn, het curette-effect door zuigdruk bestaat niet.
De omgeving rond de drain moet gereinigd worden om contaminatie tot een minimum te beperken. Verwijder de bevestiging van de drain (hechting, pleister)
Laat het systeem intact en trek de drain eruit terwijl deze zuigt.
Na verwijdering wordt op de opening een kompres gedaan om verder uitlekkend vocht op te vangen.
Controle
Bekijk weer het uiteinde van de drain nadat deze verwijderd is, de drain moet compleet zijn. Het gebeurt overigens zelden dat er een deel van deze stevige drain in het lichaam achterblijft.

 5.5.3 Thoraxdrainage

Voor thoraxdrainage geldt in het bijzonder dat de zuigdruk nauwkeurig geregeld moet worden. Tevens mag er geen lucht toetreden omdat er onderdruk behoort te zijn tussen de pleurabladen. Thoraxdrainage kan bedoeld zijn voor het draineren van vloeistoffen of gassen of een combinatie van die twee. In alle gevallen wordt er een herstel van de drukhuishouding in de thorax nagestreefd.
De dubbele doelstelling geeft ook een dubbele mogelijkheid voor de plaats van inbrengen van een thoraxdrain.

 5.5.3.1 Aanbrengen thoraxdrains

Ontluchting van een thoraxhelft bij spanningspneumothorax
Het is mogelijk dat u ooit met deze situatie wordt geconfronteerd. Het kan voorkomen bij acute ongevalpatiŽnten, patiŽnten met een spontane pneumothorax en patiŽnten na thoraxchirurgie. In het laatste geval werkt de thoraxdrain niet naar behoren en is het herstellen van de drainfunctie het eerst aangewezen.
 Laat de patiŽnt/slachtoffer zitten.
Er zal hierbij geholpen moeten worden omdat in bijna alle gevallen de patiŽnt reeds bewusteloos is.
 Stel de diagnose aan de hand van de gegevens in hoofdstuk 3.
Gebruik de stethoscoop en luister naar het ademgeruis in de bovenkant van de pleurakoepel. Doe dit op de rug. De helft waar u geen ademgeruis hoort is de aangedane helft.
 Palpeer de eerste voelbare rib onder het sleutelbeen, dit is de tweede rib. Palpeer nu distaal de derde rib en daaronder de intercostaalruimte.
 Steek nu een injectienaald van 5 cm lengte in de intercostaalruimte naar binnen.
Klopt uw diagnostiek, dan sist de lucht door de naald naar buiten. U kunt geen pneumothorax veroorzaken door het aanprikken van het pleura viscerale omdat dit niet meer tegen de thoraxwand zit!
Klopt uw diagnostiek niet, dan zal er lucht naar binnen gezogen worden. U kunt dit controleren met een druppel fysiologisch zout aan de naaldconus. Bij een negatieve druk wordt dit naar binnen gezogen, bij een spanningspneumothorax wordt de druppel weggeblazen.
Beadem de patiŽnt met zuurstof.
Tref verder voorbereidingen voor een spoedoperatie. Na de bovenstaande test moet in elk geval een drainage worden aangebracht.

Figuur 31: Verzamelplaats van lucht.
Verzamelplaats van lucht.

Inlichten.
Hiervoor ontbreekt de tijd, indien u tijd heeft om de patiŽnt in te lichten en deze is in staat uw inlichtingen in zich op te nemen, dan is het geen spanningspneumothorax.
Voor de drain die uitsluitend gebruikt wordt om lucht af te zuigen en de drukhuishouding te herstellen, is de apicale benadering een goede toegangsmogelijkheid. Bij een halfzittende houding van de patiŽnt zal de lucht zich vanzelf boven in de pleurakoepel verzamelen en kan daar dan gemakkelijk weggevoerd worden via de drain. Deze toegang voor de drain wordt wel gebruikt bij patiŽnten met een spontane pneumothorax. De plaats van de drain wordt door patiŽnten soms als 'niet zo hinderlijk' ervaren in vergelijking met de drain vanuit de zijkant van de thorax.
Het inbrengen van deze drain kan overal gebeuren, de komst naar een operatiekamer is niet noodzakelijk. Er is maar een beperkte hoeveelheid instrumentarium nodig:
Inlichten en positioneren:
Een pneumothorax is meestal een pijnlijke aangelegenheid. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een thoraxfoto waarbij aan de bovenzijde van de thorax een rand met lucht is te zien. Dit tekent zich af als een donkere rand boven het veel lichter afgebeelde longweefsel. Bij een geheel 'ingeklapte' long is er nog slechts een boonvormige lichte vlek zichtbaar tegen het mediastinum. In het ergste geval verschuift het mediastinum in de richting van de andere long. Het laatste heeft zeker hemodynamische gevolgen en er kan sprake zijn van circulatiestilstand.
De patiŽnt heeft het bijna altijd benauwd en klaagt over pijn bij het ademhalen. Hij of zij wil meestal rechtop zitten om gebruik te kunnen maken van de hulpademhalingsspieren.
De zittende positie is voor het inbrengen gewenst en de patiŽnt hoeft niet van houding te veranderen. Licht de patiŽnt in over wat komen gaat. Hierbij is het belangrijk de patiŽnt voor te bereiden op een mogelijk actief ontplooien van de long. Het opnieuw tegen elkaar brengen van de pleurabladen heeft tractie aan de bronchus tot gevolg. Dit geeft vaak een hoestprikkel en dat is in deze situatie erg pijnlijk.

Figuur 32: Lokaal anesthesie.
Lokaal anesthesie.

Instrumentarium:
Desinfecteermateriaal en desinfecteermiddel,
Gatlaken,
Steriele jas en handschoenen,
Lokaal anestheticum (bijvoorbeeld 10 ml spuit met LidocaÔne),
Scalpel (heftje 3 met mesje 10, 11 of 15, afhankelijk van de arts),
Naaldvoerder en minimaal 2 hechtingen,
Schaar,
Drain (meestal een complete set van een drain met een mandrijn),
Verbindingsslang met een waterslot of een Heimlich flutter-valve.
Klemmen (met beleid gebruiken!)
Eerst wordt de plaats bepaald en gemarkeerd met een stift. Na desinfecteren en het aanbrengen van het gatlaken, wordt er met een lokaalanestheticum (vb. PrilocaÔne) verdoofd. Hierbij gaat het om twee plaatsen: de ruimte onder de rib en de plaats voor de te leggen tabakszaknaad.

Figuur 33: Tabakszaknaad.
Tabakszaknaad.

Met uitzondering van de zeer spoedeisende gevallen (spanningspneumothorax), wordt er eerst een tabakszaknaad aangelegd. Deze speciale hechting is bedoeld om tijdens het verwijderen de opening van de drain meteen weer te sluiten zonder dat lucht de kans heeft in de thorax te stromen. (Zie fig. 33) De uiteinden van deze hechting worden niet geknoopt of afgeknipt. Om de draad op te bergen kan een gesteriliseerde wattenrol, zoals door de tandarts wordt gebruikt, goede diensten bewijzen.
De drain wordt met een hechting gefixeerd. De drain mag niet met de hechting tegen het weefsel geknoopt worden, maar moet 'losjes' vastzitten. Plak de drain ook niet strak op de huid vast. Dit kan uiteindelijk de oorzaak zijn van een decubitusplek onder de drain.
De opening naar de thorax wordt meestal gemaakt aan de rugzijde van de patiŽnt, tussen de eerste en de tweede rib, een handbreedte naast de wervelkolom. Een kleine incisie, niet meer dan een steekgaatje, is nodig om de drain in te brengen.

Figuur 34: Intercostaal gebied.
Intercostaal gebied.

Deze incisie wordt gemaakt aan de proximale kant van de tweede rib en niet distaal van de eerste rib. Het is vaak zo dat het mesje de tweede rib raakt. De nauwkeurige bepaling van deze plaats heeft te maken met de anatomie, de vaten en de zenuw lopen namelijk precies onder de rib en mogen niet door het mesje of de drain beschadigd worden. Het gearceerde deel geeft dit gebied aan.
De drain is meestal 14 tot 20Ch dik en van PVC. De drain heeft dan slechts een kort geperforeerd uiteinde en het is mogelijk een eindstandige drain te gebruiken. De mandrijn is scherp en heeft geen abrupte overgang met de tip van de drain, zodat snijden en dilateren in ťťn beweging plaatsvinden. De opening die op deze manier ontstaat, sluit heel nauw om de drain en voorkomt luchtlekken. Bij het inbrengen van de drain hoeft men niet bang te zijn de long te raken, deze is door de zittende houding bij een pneumothorax naar beneden gezakt, of heeft zich geheel teruggetrokken naar de hoofdbronchus.
Nadat de drain ver genoeg is ingebracht, (bij een spanningspneumothorax komt de lucht vaak borrelend langs de mandrijn uit de drain) wordt deze met een hechting vastgemaakt. De hechting mag de drain niet tegen het weefsel trekken. Een soepele folie (bv. Tegadermģ) vormt een goed wondverband, maar een gaaskompres kan ook.

Figuur 35: Drain en mandrijn.
 Drain en mandrijn.

Bijna iedereen denkt dat na het verwijderen van de mandrijn de opening van de drain zo snel mogelijk afgesloten moet worden. Dit is vaak aanleiding tot gehaast en zenuwachtig werken. Dit is absoluut niet nodig. Bedenk eerst in welke fysiologische situatie de patiŽnt verkeert voordat er klemmen op een drain worden gezet. Kijk eerst eens naar de rŲntgenfoto's.
Indien er sprake is van een geheel samengevallen long, dan geeft het snel afsluiten van de drain geen verbetering. Sterker nog, het zou zelfs tot een spanningspneumothorax kunnen komen en dan verergert het afsluiten van de drain de situatie.
Wordt de patiŽnt beademd? In dat geval is afsluiten ook niet nodig want er heerst dan een positieve druk in de longen en het afsluiten werkt de ontplooiing van de long tegen.
Is het soms een spanningspneumothorax? Dan verergert de situatie juist door het afsluiten en raakt de patiŽnt van de regen in de drup!
Is er sprake van slechts een 'rand' lucht boven in de thoraxkoepel? Dan bestaat de luchtlek al niet meer en neemt het samenvallen van de long niet toe. Een open drain vormt dan een nieuw luchtlek. Alleen in dit geval moet de drain worden afgesloten om verder samenvallen van de long te voorkomen.
Indien u voldoende informatie hebt om het bovenstaande vast te stellen en de bijbehorende overwegingen te kunnen maken, handel er dan naar. Bent u in de omstandigheid direct een waterslot of Heimlich flutter valve aan te sluiten, doe dat dan. Het aansluiten van een ťťnrichting klep, in welke uitvoering dan ook, is beter dan het afklemmen van de drain zonder verder nadenken. Controleer altijd of het waterslot/de Heimlich flutter valve goed is aangesloten met betrekking tot de stromingsrichting.
Het aansluiten van een 'drie flessen-systeem' zonder werkende pomp is hetzelfde als het afklemmen van de drain en heeft daarmee ook hetzelfde negatieve effect bij spanningspneumothorax en een geheel samengevallen long. Denk hierom!
Laterale intercostale toegang
Deze plaats voor thoraxdrains wordt voor het draineren van vocht gebruikt. Het is ook mogelijk dat er uitsluitend vocht gedraineerd gaat worden. In dit geval is er dan maar ťťn drain aanwezig. Dit is het geval bij drainage van een hematothorax, chylothorax of pleuritis exsudativa. De wonddrainage bij een totale pneumectomie is in wezen een drainage van een hematothorax en daarom wordt dan maar ťťn drain aangebracht.
De drain voor gassen.
Dit is meestal de 'dunne' drain. De diameter ligt tussen de 14 en de 20Ch, gelijk aan de drain voor de apicale benadering. De doelstellingen zijn dan ook gelijk.
Om de tip van de drain boven in de pleurakoepel te laten blijven en niet langzaam naar beneden te laten zakken, wordt de drain in enkele gevallen tijdens de ingreep met een hechting boven in de pleurakoepel vastgemaakt. Dit gebeurt met catgut, een hechtmateriaal dat na een week bijna verdwenen is.
Een andere mogelijkheid is, gebruik te maken van een voorgevormde drain waarbij een hechting aan de buitenkant voorkomt dat de tip van de drain naar beneden zakt.
De drain voor vloeistoffen.
Dit is een veel dikkere drain. Er worden maten van 28Ch en groter gebruikt. De drain is zo dik omdat het lumen groot genoeg moet zijn om dikke, taaie vloeistoffen af te laten lopen. Bij een hematothorax kan het zijn dat bloedstolsels de drain moeten passeren. Een dunne drain (20Ch en dunner) voldoet in deze gevallen niet omdat deze te snel verstopt raakt. Voor kinderen wordt de diameter van de drain bepaald door de intercostaalruimte. De drain wordt zo dik mogelijk gekozen met als voorwaarde dat deze tussen de ribben door kan.
Positioneren en inlichten.
We beperken ons even tot het inbrengen van uitsluitend een drain voor de drainage van vocht. Deze drain wordt ingebracht na thoraxchirurgie, hartoperaties en na thoracoscopieŽn. Het is mogelijk dit onder lokaalanesthesie te doen, bijvoorbeeld bij een thoracoscopie. De ingreep in de fysiologie van de patiŽnt is dan weliswaar gering maar hij of zij zal het beslist geen plezierige ervaring vinden!
Het perforeren van de pleura is pijnlijk en zal een hoestprikkel geven. Juist dit hoesten kan voor een goed verloop nadelig zijn, de behandelend arts heeft liever dat zijn patiŽnt stilzit. Waarschuw de patiŽnt voor deze nare ervaring en overleg met de arts wat er eventueel aan pijnstilling gegeven kan worden. Misschien kan een kleine premedicatie met een tranquillizer helpen.
Er wordt wel eens gebruik gemaakt van een dikwandige siliconendrain, omdat deze soepel zijn en de patiŽnt minder hinderen dan een rubber- of PVC -drain. Dit is slechts een schrale troost voor de patiŽnt want het gat in de thoraxwand moet voor deze drain groter worden.
Instrumentarium.
Dit is gelijk aan het instrumentarium voor het inbrengen van de apicale drain.

Figuur 36: Prepareren, palperen en dilateren.
Prepareren, palperen en dilateren.

Verloop.
Eerst wordt de plaats bepaald en gemarkeerd met een stift. Na desinfecteren en het aanbrengen van het gatlaken wordt er met PrilocaÔne verdoofd. Dit is niet noodzakelijk als de patiŽnt onder algehele anesthesie wordt geholpen. Drie plaatsen zijn hierbij belangrijk: de ruimte onder de rib de plaats voor de te leggen tabakszaknaad en de pleura. De intercostaalspieren en de pleura worden niet met een mes geopend, maar 'stomp' geprepareerd. Dit is zonder adequate verdoving erg pijnlijk!
Er wordt eerst een tabakszaknaad aangelegd. Zeer spoedeisende gevallen (hematothorax met bestaande bloeding) komen voor deze behandeling niet in aanmerking maar worden geopereerd om de bloeding te stoppen. De functie van deze speciale hechting is verklaard bij de apicale benadering.
De opening in de thorax wordt meestal gemaakt tussen de mid-axillair lijn en de voorste axillair lijn en tussen de vijfde en de zevende rib. Indien de opening meer aan de dorsale zijde komt, is het afknikken van de drain niet denkbeeldig. De kans is groot dat de patiŽnt de soepele drain dichtdrukt als hij of zij gaat liggen. De remedie tegen afknikken, een stugge, weinig soepele drain, zal de patiŽnt bij elke ademhaling voelen en dit is erg onplezierig.
De incisie wordt gemaakt aan de proximale kant van de bovenste rib en niet distaal van de volgende rib. De reden van de nauwkeurige plaatsbepaling is al uitgelegd bij de apicale toegang.
De intercostaalspieren en de pleura worden met een prepareerschaar of -klem gespleten. Met de vinger wordt nagegaan of de thoraxholte is bereikt. Dit is tevens een dilatatie van de opening. De drain moet nu makkelijk kunnen worden ingebracht. De drain wordt met een hechting vast gemaakt. Een soepel aansluitende folie vormt een goed wondverband, maar een gaaskompres kan ook.
Sluit nu een drainsysteem met een eenwegklep aan. Indien u een Heimlich flutter valve aansluit, bedenk dan dat deze klep door bloed of serum makkelijker verstopt raakt dan een waterslot. De Heimlich flutter valve is hier een tijdelijke oplossing. Toch geldt ook nu dat het aansluiten van een eenrichtingsklep, in welke vorm dan ook, beter is dan het afklemmen van de drain zonder verder nadenken. Controleer altijd of het waterslot/de Heimlich flutter valve goed is aangesloten met betrekking tot de stromingsrichting.
Het aansluiten van een opvangpot voor de Heimlich flutter valve of het waterslot kan de problemen die vocht voor de eenwegklep vormt opvangen. Daarover volgt in een van de volgende paragrafen uitleg.
Gecombineerde thoraxdrainage.
Bij operaties wordt voor de beide drains voor de laterale intercostale plaats gekozen, omdat deze plaats tijdens thoraxchirurgie gemakkelijk bereikbaar is. Het afvoeren van lucht om de drukhuishouding te herstellen is dan ťťn van de gecombineerde doelstellingen van deze drainage.
Voor het draineren van gassen (lucht) ligt de tip van de drain boven-voor in de pleuraholte. Voor de drainage van vocht, ligt de tip van de drain onder-achter in de pleuraholte. Indien beide doelen worden nagestreefd zijn er dus twee drains aanwezig.
Het gecombineerd nastreven van de doelen verandert niet veel aan de drainage. De verandering ligt in het aanbrengen van de drains. Dit gebeurt meestal tijdens een ingreep en het inbrengen van de drains gaat van binnen naar buiten.

Figuur 37: Thoraxdrains voor chirurgische procedure.
Thoraxdrains voor chirurgische procedure.

Drainage en ingreep.
Bij een lobectomie en het verwijderen van enfysemateuze longdelen is er sprake van hematothorax en pneumothorax. De hematothorax wordt veroorzaakt door het nabloeden van de wond in het longweefsel, de pneumothorax door het 'nalekken' van geopende alveoli. Bij een lobectomie worden twee drains ingebracht, ťťn voor de evacuatie van lucht, de ander voor evacuatie van bloed.
Bij een totale pneumectomie is een herstel van de drukhuishouding niet meer nodig omdat er geen long meer in de thoraxhelft aanwezig is. De drainage is alleen gericht op het diagnosticeren van een nabloeding en het voorkomen van een hematothorax. De bronchusstomp kan zo goed worden afgedicht dat luchtlekkage niet aan de orde is. Indien er luchtlekkage uit de bronchusstomp is, dan zal dat een weg zoeken naar het mediastinum en niet naar de thoraxholte. In dit geval ontstaat het beruchte subcutaan 'chirurgisch emfyseem'. Wie het eenmaal gezien heeft, zal de tot een 'Michelinmannetje' opgezwollen patiŽnt niet makkelijk vergeten.
Voorlichting en positionering.
De voorlichting over de drainage en de postoperatieve beperkingen en mogelijkheden zal al op de afdeling gebeuren. Door de algehele anesthesie voelt de patiŽnt gelukkig niets van het inbrengen.
De houding bij een thoracotomie is veelal een zijligging met een knik onder de thorax om de thorax te 'spouwen'. Deze ligging is zo ongewoon dat dit postoperatief wel klachten kan geven in de vorm van pijn of spierstijfheid. Vaak wordt dit afgedekt door de wondpijn.
Instrumentarium.
Bij het instrumentarium dat de instrumenterende tot zijn/haar beschikking heeft, zal het eerder genoemde aanwezig zijn. Het wordt nog aangevuld met een spitse, meestal licht gebogen klem, bv. een Overholt-GeissendŲrfer.
Verloop.
Aan het einde van de procedure, voordat de thorax gesloten wordt, maakt de chirurg in een intercostaalruimte tussen de vierde en zevende rib, op een plaats tussen de voorste en de midaxillairlijn een kleine incisie. De plaatsbepaling en de motivatie voor die plaats is al beschreven.
Met de spitse, licht gebogen klem worden de intercostaalspieren en de pleura 'stomp' geopend van af de buitenzijde. De drain wordt in de thorax gebracht en door de klem in de thorax opgepakt. Door de klem te sluiten en naar buiten te trekken wordt de drain naar buiten gevoerd. De thoraxdrain voor deze procedure is te herkennen aan de schuin afgesneden distale kant.
Deze is als een injectienaald af gesneden om passage door het gat te vergemakkelijken.
Er wordt weer een tabakszaknaad aangelegd om het gat af te kunnen sluiten bij het verwijderen van de drain.
Er zijn chirurgen die de drain over enige centimeters subcutaan 'tunnelen' voordat de drain tussen de ribben door de thorax in gaat. Dit sluit de drain iets beter af en voorkomt luchtlekkage. Deze voorzorg is alleen echt nodig als de drain geen schuine kant heeft en men bij het naar buiten trekken van de drain vermoedt dat het gemaakte gat verder open zal scheuren.
De drainopeningen zitten niet in de wond en zullen apart verbonden worden. De methode hiervoor verschilt niet van de eerder beschreven procedure.
Zolang de patiŽnt beademd wordt is er geen noodzaak de drains af te sluiten. Het is zelfs beter dit niet te doen! Indien de patiŽnt wordt nabeademd en er tijdens het vervoer naar de verkoeverkamer of intensive care wordt beademd, is het afsluiten van de drains gecontraÔndiceerd. Een lekje in de long zou alleen tijdens het insuffleren van de patiŽnt, lucht in de thoraxholte kunnen brengen. De weg terug naar de bronchus, kan bij het uitademen afgesloten zijn. Er ontstaat dan, bij afgeklemde drains, een spanningspneumothorax. De patiŽnt heeft er meer aan als de drains gewoon open blijven. Vindt u het toch 'niet vertrouwd', die geopende thoraxdrain? Maak dan gebruik van een waterslot, een 'vier flessen systeem' of een Heimlich flutter valve. Met deze systemen kunt u uw patiŽnt transporteren zonder zuigdruk en zonder het gevaar voor een spanningspneumothorax.

 5.5.3.2 Controles op het functioneren van thoraxdrains

Passieve drainage
Heimlich flutter valve.
Bij het inademen vormt zich in de thoraxholte een lagere druk dan die van de buitenlucht. De Heimlich flutter valve wordt nu door de buitenlucht dichtgedrukt en er zal geen lucht naar de thorax stromen.
Bij het uitademen stijgt de druk in de thorax. Komt deze boven de druk van de buitenlucht dan opent de hogere druk vanuit de drain de klep en stroomt de lucht naar buiten. Met elke uitademing waarbij de druk in de thorax boven die van de buitenlucht komt, duwt de patiŽnt zo de lucht uit zijn/haar thorax.

Figuur 38: Waterslot bij in- en uitademing. Het ťťn fles systeem.
Waterslot bij in- en uitademing. Het ťťn fles systeem.

Waterslot.
Bij het inademen zal de lagere druk in de thorax de vloeistof van het waterslot omhoog zuigen in het buisje. Om te voorkomen dat de vloeistof helemaal omhoog de thorax ingezogen wordt, plaatst men het waterslot op de grond, of in elk geval lager dan de thorax van de patiŽnt. De druk in de thorax zal niet zover dalen dat nu de vloeistof in de thorax van de patiŽnt terechtkomt.
Bij het uitademen is er een druk hoger dan de buitenlucht in de thorax en de lucht uit de thorax duwt het water in het buisje naar beneden. Uiteindelijk ontsnapt het in de vorm van bellen naar de oppervlakte.
Het waterslot biedt mogelijkheden om de wisselende drukken in de thorax te monitoren. De onderdruk die de patiŽnt opwekt met het inademen, is gelijk aan de lengte van de vloeistofkolom in het buisje. De druk is te bepalen in cm H2O.
De druk die nodig is voor het evacueren van lucht is gelijk aan de lengte van het buisje onder de vloeistofspiegel. Ook nu geldt dat de druk in cm H2O is te meten. Het ontsnappen van lucht door het waterslot geeft aan dat er nog steeds lucht in de thoraxholte stroomt. De bronchusstomp of naad in de long is dus nog niet geheel luchtdicht.

Figuur 39: Twee flessen systeem.
Twee flessen systeem.

Door het gebruik van een vorm van ťťnrichting klep is deze drainage een gesloten. Het laag plaatsen van het waterslot, maakt het tot een heveldrain.
Vroeger heeft men gebruik gemaakt van glaswerk voor het waterslot. Hierdoor is men ertoe gekomen dit het ťťn fles systeem te noemen. Sluit dit waterslot aan op een drain waarmee het 'zijdewee' (het pussige exsudaat bij pleuritis) wordt afgevoerd en u hebt het oorspronkelijke BŁlau drainagesysteem.
Opvangen van vocht.
Doordat er vocht (pus, bloed en/of lymfe) in het waterslot terechtkomt, zal het vloeistofniveau hoger worden. Dit houdt ook in dat de druk die nodig is voor de evacuatie van lucht tussen de pleurabladen telkens hoger wordt. Dit kan voor drukken zorgen die de 15hParel. (15cmH2O) te boven gaan en het gevolg kan een spanningspneumothorax zijn. De buis zal in hoogte regelbaar moeten zijn, zodat deze aangepast kan worden aan het nieuwe vloeistofniveau.
Een ander nadeel is, dat een mengsel van water en bloed een heel goede voedingsbodem voor micro-organismen vormt.
Bij het mengen van twee vloeistoffen is het moeilijk om te bepalen hoeveel bloed de patiŽnt nu verloren heeft. Het oorspronkelijke waterniveau zal van de totale hoeveelheid afgetrokken moeten worden. Dit systeem geeft niet in ťťn oogopslag een indicatie van de hoeveelheid verloren bloed. Het wordt duidelijker bij het twee flessen systeem'.
Een opvangpot brengt verbetering. Door een opvangpot voor het waterslot aan te sluiten wordt het vloeistofniveau van het waterslot niet verhoogd door het toegestroomde bloed.
Lucht is goed samendrukbaar, daarom is de evacuatie van lucht bij een systeem met een opvangpot niet zo goed. Tijdens het uitademen ontsnapt het samengedrukte deel niet door het waterslot en blijft achter in de thoraxholte, de slangen van het drainage systeem en de opvangpot. Bij actief draineren wordt dit nadeel geheel opgevangen.
Door het toevoegen van een steriele extra opvangmogelijkheid kan de inhoud daarvan gebruikt worden voor autologe transfusie na te zijn 'gespoeld' in een cell saver.
Denk er om dat de opvangpot en de aansluitingen van de slangen absoluut luchtdicht moeten zijn!
Actieve drainage
Als er in een thoraxhelft een volledig ingeklapte long ontplooid moet worden, vraagt dit een onderdruk van -2kParel. (= -20cmH2O). Hiervoor kan de patiŽnt niet zelf zorgen. Er moet een actief zuigend systeem aangesloten worden.
De druk van dit zuigsysteem mag niet lager worden dan -2kParel (= -20cmHO)

Figuur 40: Drie flessen systeem.
Drie flessen systeem.

Dit kan weer bereikt worden met de drukregelaar zoals beschreven bij de sumpdrain. Zo wordt er een 'drie flessen systeem' gevormd.
De moderne drukregelaars zijn van het membraantype. Door soepele membranen te gebruiken is het mogelijk drukregelaars te maken die ook goed functioneren bij lage drukken. Doordat bij deze drukregelaars geen water wordt gebruikt, blijft de ingestelde druk stabiel en onafhankelijk van plaatsing van de regelaar of de stijgbuis. Bovendien is met de afwezigheid van water weer een potentiŽle voedingsbodem voor micro-organismen geŽlimineerd.
Aflaten van drukverhoging
Indien de naad in de long lucht lekt en dit is bijna altijd het geval, kan deze lucht voor een drukopbouw in de betreffende thoraxhelft zorgen, als er geen afvoer van deze lucht is. Deze situatie ontstaat als de thoraxdrain afgeklemd wordt. Deze gevaarlijke situatie is al meer dan eens besproken. Toch wordt deze methode voor het vervoer van de patiŽnt van operatiekamer naar verkoeverkamer vaak toegepast.

Figuur 41: Vier flessen systeem.
Vier flessen systeem.

Het uitvallen van het vacuŁm of het knikken van de vacuŁmslang kan bij een 'drie flessen' systeem een gevaarlijke drukverhoging opleveren. De situatie is analoog aan het waterslot dat zich vult met bloed, er moet een hogere druk gevormd worden om de lucht uit het systeem te laten ontsnappen. Dit kan weer leiden tot de gevaarlijke situatie van mediastinumverschuiving.
Het hoesten van een patiŽnt zal drukverhogingen met zich meebrengen die door het 'drie flessen' drainagesysteem niet snel genoeg gecompenseerd kunnen worden.
Een veiligheidsinrichting in de vorm van een vierde fles kan een hoop narigheid voorkomen. De functie van deze vierde fles is gelijk aan die van het waterslot. De vloeistofkolom in de vierde fles/ manometer combinatie geeft direct de interpleurale druk weer en deze moet dus schommelen met de ademhaling. Dit laatste geeft een belangrijk extra monitoringaspect.
Door deze waterslot/ manometer combinatie kan het 'vier flessen' thoraxdrainagesysteem de patiŽnt beveiligen tegen een te hoge interpleurale druk zonder te zijn aangesloten op een bron voor zuigdruk.

Figuur 42: Eenmalig vier flessen systeem voor thoraxdrainage.
Eenmalig vier flessen systeem voor thoraxdrainage.

Het samenstellen van een thoraxdrainage systeem uit 'losse' flessen en slangen is erg leerzaam, maar daar is het belangrijkste voordeel mee genoemd. Het is bijna ondoenlijk het samengestelde systeem goed luchtdicht te krijgen en te houden. Er zijn vele mogelijkheden voor lekkage bij een systeem dat uit losse flessen bestaat. De kritieke plaatsen zijn:
!  Rubber afdichtingen van de deksels
!  De afdichtingen tussen de deksels en de doorvoer van aansluitingen.
!  De aansluitingen van de slangen.
De integrale bouw van eenmalige systemen geeft veel minder kans op lekkage van slangen en aansluitingen.
Dit maakt dergelijke systemen zeer aantrekkelijk want het afdichten van de aansluitingen vormt vaak een probleem. Meer dan eens komt het voor dat de capaciteit van een kleinere vacuŁmpomp onvoldoende is om zowel de lekken van een uit losse flessen opgebouwd systeem te compenseren en daarbij nog in voldoende mate lucht uit de patiŽnt op te nemen.
Een ander gevaar is het knikken van de slangen tussen de flessen. Het borrelen van lucht in de stijgbuismanometer lijkt aan te geven dat het systeem functioneert, maar de druk in de thorax kan door een afgeknikte slang al tot gevaarlijke hoogte zijn opgelopen. De kans op afknikken van verbindingsslangen is bij een integraal systeem niet aanwezig.
 
 
 

 5.5.3.3 De controles in een checklist

Het opzetten van het systeem:
Tabel 3: Checklist voor het opzetten van een BŁlau systeem (waterslot).
Actie Controles
Vul het waterslot met steriel water (Ī 5cm of tot het merkteken).  
Sluit de fles/pot goed af Controleer op eventuele lekkage.
Schuif het buisje zover in het water dat het einde ongeveer 1 - 2cm onder water steekt.  
Sluit de opvangpot aan. Controleer of de afdichtingen lekvrij zijn.

De vacuŁmpomp moet voldoende capaciteit en kracht hebben om -2kParel. (20cmH2O) bij twee liter per minuut op te kunnen bouwen. Centraal vacuŁm systemen kunnen zeker -2kParel opbouwen en een capaciteit van 2 liter per minuut is goed realiseerbaar.

Tabel 4: Checklist voor het opzetten van een 3 flessen systeem.
Actie Controles
Vul het waterslot met steriel water (Ī 5cm of tot het merkteken).  
Sluit de fles/pot goed af Controleer op eventuele lekkage.
Schuif het buisje zover in het water dat het einde ongeveer 1 - 2cm onder water steekt.  
Sluit de opvangpot aan. Controleer of de afdichtingen lekvrij zijn.
Vul de drukregelaar/stijgbuismanometer met water (Ī 50cm of tot het merkteken) en sluit deze af.  
Sluit deze aan op de uitgang van het waterslot. Controleer of alles lekvrij is afgedicht.
Duw de stijgbuis naar beneden tot deze ca 20cm onder de waterspiegel steekt.  
Voer de zuigdruk toe. Laat de slang, die naar de drain zal lopen, open. Het waterslot moet nu heftig gaan borrelen,
zo niet, dan is er sprake van een groot lek tussen drukregelaar/stijgbuismanometer en het waterslot.
Sluit de slang, die naar de drain zal lopen, af. De drukregelaar/stijgbuismanometer moet nu heftig gaan borrelen,
zo niet, dan is er sprake van een lek.
Borrelt het waterslot eveneens, dan zit er een lek in het gedeelte van de opvangpot.
Tabel 5: Checklist voor het opzetten van een 4 flessen systeem.
Actie Controles
Vul het waterslot met steriel water (Ī 5cm of tot het merkteken).  
Sluit de fles/pot goed af Controleer op eventuele lekkage.
Schuif het buisje zover in het water dat het einde ongeveer 1 - 2cm onder water steekt.  
Vul de overdrukbeveiliging/manometer met water tot het aangegeven merkteken (Ī 5cm of tot het merkteken).  
Schuif het buisje zover in het water dat het einde ongeveer 1 - 2cm onder water steekt.  
Sluit de opvangpot en de manometer aan. Controleer of de afdichtingen lekvrij zijn.
Vul de drukregelaar/stijgbuismanometer met water (Ī 50cm of tot het merkteken) en sluit deze af.  
Sluit deze aan op de uitgang van het waterslot. Controleer of alles lekvrij is afgedicht.
Duw de stijgbuis naar beneden tot deze ca 20cm onder de waterspiegel steekt.  
Voer de zuigdruk toe. Laat de slang, die naar de drain zal lopen, open. Het waterslot moet nu heftig gaan borrelen, zo niet, dan is er sprake van een groot lek tussen drukregelaar/stijgbuismanometer en het waterslot.
Sluit de slang, die naar de drain zal lopen, af. De drukregelaar/stijgbuismanometer moet nu heftig gaan borrelen, zo niet, dan is er sprake van een lek.
Borrelt het waterslot eveneens, dan zit er een lek in het gedeelte van de opvangpot.
Bij gebruik van een membraandrukregelaar moet de zuigdruk ingesteld worden aan de hand van de manometer. De observaties voor het borrelen van de drukregelaar/stijgbuismanometer vallen nu weg. Dit is geen nadeel omdat de observaties van de manometer nauwkeuriger zijn. De manometer meet namelijk dichter bij de patiŽnt (proximale meetwaarden).
Stel de zuigdruk (ca -20cmH2O) in met een afgesloten slang.

Tabel 6: Betekenis van observaties bij het BŁlau systeem.
Waterslot: Betekenis: Wat te doen:
Borrelt tijdens de uitademing. Tijdens de inademing stijgt het water enige centimeters in het buisje. De aangesloten patiŽnt heeft lucht tussen de pleurabladen en er komt nog steeds lucht bij. De lucht ontsnapt in de uitademingfase via de drain. Geen actie ondernemen, het waterslot functioneert adequaat.
Borrelt niet. Tijdens de inademing stijgt het water in het buisje. De aangesloten patiŽnt heeft geen lucht meer tussen de pleurabladen. Het waterslot functioneert adequaat. De drain kan wellicht verwijderd worden.
Borrelt niet. Het waterspiegeltje in het buisje ligt vlak met het water in de fles en beweegt niet of nauwelijks. Er is een groot lek. De slang van de drain is wellicht losgeschoten. Sluit de slang zo snel mogelijk weer aan of hef de lekkage op.
Borrelt niet. Tijdens de ademhaling schommelt het vloeistofspiegeltje niet. De drain is verstopt. Hef de verstopping op.
Het waterslot of de opvangpot loopt snel vol met bloed. Er is een bloeding. Spoedeisende situatie! Longbloedingen kunnen in korte tijd letaal zijn.
Tabel 7: Betekenis van observaties bij het 3 flessen systeem.
Waterslot Drukregelaar Betekenis Wat te doen:
Borrelt wisselend met een vast ritme. Borrelt wisselend met een vast ritme. De aangesloten patiŽnt heeft lucht tussen de pleurabladen. De lucht ontsnapt in de uitademingfase via de drain. Geen actie ondernemen, het systeem functioneert adequaat met een gering luchtlek in de thorax.
Borrelt voortdurend. Borrelt wisselend met een vast ritme. De aangesloten patiŽnt heeft lucht tussen de pleurabladen, er komt lucht bij. De lucht ontsnapt voortdurend via de drain. Geen actie ondernemen, het systeem functioneert adequaat met een relatief groot luchtlek in de thorax.
Borrelt voortdurend. Borrelt niet. Er komt veel lucht via de drain. Is er een lek in de opvangpot, of is de slang van de drain afgeschoten? Meldt dit! Er kan een bronchusruptuur zijn! Sluit de slang zo snel mogelijk weer aan of hef de lekkage op.
Borrelt niet. Borrelt voortdurend. Er komt geen lucht via de drain.
De drain zit verstopt of de slangen tussen drukregelaar en drain zijn ergens afgeknikt.
Hef de blokkade in de slangen of drain op.
Borrelt niet, maar schommelt wel. Borrelt voortdurend. Er komt geen lucht via de drain en deze is niet verstopt. De long is kennelijk ontplooid. Het systeem functioneert adequaat bij een ontplooide long De drain kan wellicht verwijderd worden.
Borrelt niet Borrelt niet Onvoldoende capaciteit en/of zuigdruk niet aanwezig. Bij een 3 flessen systeem is dit een gevaarlijke situatie!
Vergroot de capaciteit van de pomp of herstel de zuigdruk! Open de verbinding tussen drukregelaar en waterslot indien de zuigdruk niet snel hersteld kan worden!

Het grote voordeel van een vier flessen systeem is de mogelijkheid de vloeistof drukregelaar/stijgbuismanometer te vervangen door een membraandrukregelaar. Het gebruik van een manometer/veiligheidsklep maakt de observaties van de drukregelaar overbodig. Het instellen van de zuigdruk gebeurt naar de aanwijzing van de manometer. In het hiernavolgende schema is dan ook de kolom voor de observaties van de drukregelaar vervangen door die van de manometer.

Tabel 8: Betekenis van observaties bij het 4 flessen systeem.
Waterslot Manometer Betekenis Wat te doen:
Borrelt wisselend met een vast ritme. Schommelt met 2 - 3cm om de ingestelde waarde. De aangesloten patiŽnt heeft lucht tussen de pleurabladen. De lucht ontsnapt in de uitademingfase via de drain. Geen actie ondernemen, het systeem functioneert adequaat met een gering luchtlek in de thorax.
Borrelt voortdurend. Schommelt bijna niet. De aangesloten patiŽnt heeft lucht tussen de pleurabladen en er komt nog steeds lucht bij. De lucht ontsnapt voortdurend via de drain. Geen actie ondernemen, het systeem functioneert adequaat met een relatief groot luchtlek in de thorax.
Borrelt voortdurend. Schommelt niet, is alleen met verhoging van de capaciteit op de juiste waarde in te stellen. Er is een groot lek in de long, de drain, de opvangpot, of de slang is van de drain afgeschoten. Meldt dit! Er kan een bronchusruptuur zijn! Sluit de slang zo snel mogelijk weer aan of hef het lek op.
Borrelt niet, maar schommelt wel. Schommelt met 2 - 3cm om de ingestelde waarde. Er komt geen lucht via de drain en deze is niet verstopt. De long is kennelijk ontplooid. Het systeem functioneert adequaat bij een ontplooide long.
Borrelt niet en schommelt niet. Borrelt! (Bij systemen met een overdrukbeveiliging in de vorm van een veiligheidsklepje, wijst de manometer een kleine overdruk aan.)
Onvoldoende capaciteit en/of zuigdruk niet aanwezig. Gelukkig kan de overdruk ontsnappen via de manometer (of via het veiligheidsklepje).
Voer de capaciteit van de pomp op of herstel de zuigdruk.

 5.5.3.4 Complicaties van thoraxdrainage

De thoraxdrain is een relatief grote buis, die door mede zijn diameter, erg stug is. Dit is de aanleiding geweest voor complicaties tijdens de thoraxdrainage. De aanwezigheid van bloed, pus en lucht bij thoraxdrainage lijkt normaal. Maar door complicaties zijn er al eens andere dan deze stoffen in een opvangpot teruggevonden.
Longperforatie is beschreven waarbij een stugge drain die de longen doorboorde de oorzaak was. Een bloeding is ook mogelijk als een vat geraakt wordt. De longvaten hebben een slappe wand en zijn dus kwetsbaar. De bloeding heeft niet de neiging uit zichzelf te stoppen en kan fataal zijn.
Het begin van deze problemen is bij een chirurgische drainage vaak gemaskeerd door bloed en lucht, die ten gevolg van de chirurgie door de drain aflopen.
Diafragmaperforatie lijkt heel bizar maar komt voor. Vaak blijft het hier dan niet bij en vindt men maaginhoud, darminhoud of gal in de opvangpot. Zijn lever of milt het slachtoffer van deze perforatie dan wordt meestal veel bloed verloren.
Verstopping van de drain komt ook bij thoraxdrainages voor. Deze complicatie verdient een aparte plaats omdat de gevolgen ervan zo dramatisch kunnen zijn. Een verstopping kan drukverhoging met zich meebrengen en dit is gevaarlijk. De spanningspneumothorax die hiervan het gevolg kan zijn, is uitgebreid behandeld.
Een thoraxdrainage moet daarom beter bewaakt worden dan alleen:

"Borrelt die pot nog?"

Er moet bij elke controle gebruik worden gemaakt van alle diagnostische mogelijkheden. Bij het concluderen dat het waterslot niet meer borrelt moet eveneens vastgesteld kunnen worden dat dit niet komt omdat de drain verstopt zit. Hierbij biedt juist 'de vierde fles' goede mogelijkheden!
De andere, meer frequente complicaties zijn al genoemd in de checklist.

 5.5.3.5 Verwijderen van thoraxdrains

Is het empyeem bestreden, de bloeding gestopt en alle lucht tussen de pleurabladen geŽvacueerd, dan blijft de opvangpot leeg en borrelt het waterslot niet meer. De drain(s) hebben hun functie vervuld en kunnen worden verwijderd. In tegenstelling tot andere drains is het verwijderen van thoraxdrains geen kwestie van 'schoonmaken, hechting doorknippen, trekken en gaas erop'.
Inlichten.
Licht uw patiŽnt in. Geef aan dat het verwijderen van een thoraxdrain niet echt pijn doet, maar dat het wel een onplezierig gevoel kan geven. Het prikkelen van de pleurabladen wekt vaak een hoestbui op. Vraag ook de medewerking van de patiŽnt door te ademen in een afgesproken patroon. Het verwijderen van de drains gebeurt het beste bij een uitademende patiŽnt. De druk tussen de pleurabladen is dan nul of iets positief ten opzichte van de buitenlucht. Door het openstaande gaatje van de drain treedt in dat geval geen lucht toe in de thorax.
Zorg dat u een doorlopende controle heeft over de polsfrequentie van de patiŽnt. Een vagale prikkel en de daaropvolgende bradycardie zijn als complicaties van het verwijderen van thoraxdrains bekend. Zorg dat er snel een middel tegen bradycardie kan worden gespoten.
Indien de patiŽnt geen wondvocht meer produceert kan de 'dikke' drain worden verwijderd. Dit kan al gebeuren voordat de 'dunne' drain wordt verwijderd. Het heeft zelfs de voorkeur dat de wond-drain eerder wordt weggenomen, omdat een eventuele luchtlek naar binnen dan nog opgenomen kan worden via de lucht-drain.
Heeft de patiŽnt uitsluitend een wond-drain en deze gaat weggenomen worden, dan kunt u het best de procedure van de lucht-drain volgen.
Procedure verwijderen wond-drain.
ē  Klem beide drains tegelijk af.
Vraag de patiŽnt diep in te ademen en iets te persen bij het uitademen. Sluit de drains af op het moment dat de patiŽnt uitademt. U heeft twee klemmen nodig. Het is niet mogelijk alleen de slang naar het waterslot af te klemmen, want dan komt u later in de problemen.
ē  Haal het Y-stuk uit het systeem en sluit alleen de lucht-drain weer aan op het waterslot.
ē  Verwijder alleen de klem van de lucht-drain!
ē  Laat de klem op de vochtdrain zitten.
ē  Maak de omgeving van de drainopening in de huid schoon en leg de hechtingen van de tabakszaknaad vrij om te knopen.
ē  Leg hierin alvast een dubbelgeslagen steek als eerste helft van de knoop.
Deze steek glijdt slecht en bij aantrekken schuift de knoop wel dicht maar glijdt daarna niet meer los.

Figuur 43: Dubbele steek.
Dubbele steek.

ē  Knip de hechting van de drain los of verwijder de fixatie van de drain.
Werk verder met z'n tweeŽn. …ťn zal de hechting dichttrekken terwijl de ander de drain eruit trekt.
ē  Trek de drain eruit met de klem erop.
ē  Knoop de hechting van de tabakszaknaad af.
Haast is hierbij overbodig. De drain voor het herstel van de drukhuishouding is actief en zal alle lucht die bij het verwijderen van de drain de thorax is ingestroomd, afzuigen. Laat u in de stress van het snel willen sluiten van de tabakszaknaad niet verleiden tot het hard aantrekken van de hechting, want:
!  Breekt de hechting, dan zijn de gevolgen groter dan een iets langzamer aangetrokken tabakszaknaad. U kunt de pneumothorax die dan ontstaat alleen nog stoppen door uw vinger in het gat te steken, want de hechting is weg!
!  Door hard aantrekken en dan te knopen ontstaat een vorm van decubitus in het midden van de hechting. Dit geeft pijnlijke necrose en een heel lelijk litteken.
ē  Leg een wondverband aan.
Als de wond 'draagt' (officieel Nederlands voor een wondvocht producerende wond) is een kompres het aangewezen verbandmiddel. Is de wond droog, dan is een plastic folie (bv. Tegadermģ) beter omdat deze ook luchtdicht is.
Controle
Controleer de drain op integriteit. Deze soort drains zijn meestal robuust, maar het kan toch gebeuren dat een deel van de drain door een perforatiegat afscheurt. Het gevaar is groter bij siliconedrains dan bij PVC drains.
Ter controle op volledige ontplooiing van de longen worden eerst rŲntgenfoto's gemaakt (half zittend, aan het einde van de expiratie). Een klein randje lucht (donker op de rŲntgenfoto) is geen bezwaar want dit wordt wel geresorbeerd. Soms merkt de radioloog in zijn verslag op dat hij "een topzwoerdje" (lichter op de rŲntgenfoto) ziet. Dit is een verdikking van de pleura door een ontstekingsproces.
Vraag u eerst af of de drain niet in de thorax is vastgehecht. Dit kan het geval zijn bij een laterale intercostale (lucht-)drain na een operatie. Dit moet in het operatieverslag zijn vermeld. Het gebruikte hechtmateriaal (catgut) levert na zes dagen bijna geen treksterkte meer en kan dan eenvoudig doormidden getrokken worden. Verwijder een op deze manier bevestigde drain niet binnen zes dagen! Dit is extreem pijnlijk voor de patiŽnt!
ē  Klem de drain niet af en laat de zuigdruk intact (alleen bij actieve drainage).
ē  Maak de omgeving van de drainopening in de huid schoon en leg de hechtingen van de tabakszaknaad vrij om te knopen.
ē  Leg hierin alvast een dubbelgeslagen steek als eerste helft van de knoop.
Zie hiervoor het eerste deel van deze paragraaf.
ē  Knip de hechting van de drain los of verwijder de fixatie van de drain.
Werk verder met z'n tweeŽn. …ťn zal de hechting dichttrekken terwijl de ander de drain eruit trekt
Vraag de patiŽnt diep in te ademen en iets te persen bij het uitademen. Trek de drain eruit op het moment dat de patiŽnt uitademt.
ē  Trek de drain eruit terwijl de zuigdruk aanwezig is (alleen bij actieve drainage).
ē  Knoop de hechting van de tabakszaknaad af.
Leg nu nog enkele steken op de aangetrokken dubbele steek van de tabakszaknaad en knip de rest van de hechting af. Haast is overbodig. Zie voor de mogelijke gevolgen van 'haastige spoed' eerder deze paragraaf.
ē  Leg een wondverband aan.
Verbindt de wond met de gebruikelijke middelen. Een plastic folie kan ook een eventueel naar binnen lekken van lucht langs de hechting voorkomen en is het voorkeursverbandmiddel voor deze wond.
Controle
Controleer de drain op integriteit. Dit is een dunne drain en het kan gebeuren dat een deel van de drain door een perforatiegat afscheurt. Het gevaar is groter bij siliconendrains dan bij PVC drains.
Laat ter controle een rŲntgenfoto maken, mocht er bij het verwijderen toch onaanvaardbaar veel lucht in de thorax zijn gekomen dan is dat te zien op de rŲntgenfoto. Een eventueel afgebroken stuk drain is eveneens zichtbaar op deze controlefoto.
Moeten zowel de wond-drain als de luchtdrain verwijderd worden, handel dan in de volgorde zoals hierboven beschreven is, eerst de wond-drain, dan de luchtdrain. De tijd dat de luchtdrain langer actief is kan net voldoende zijn om de ingestroomde lucht van het verwijderen van de wonddrain te evacueren.

 Doelstellingen

De student kan de redenen tot draineren noemen.
De student kan de functie van een drain benoemen.
De student kan soorten drains benoemen en hiervan toepassingsvoorbeelden weergeven.
De student kan de complicaties van draineren weergeven.
De student kan van de actieve drainagemethoden de bijbehorende drukken en capaciteiten noemen.
De student kan de kenmerken van open en gesloten drainagesystemen weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 6 Droge, computer gecontroleerde drainsystemen

Bladwijzers:
6.1 Ontwikkeling
6.2 Het Medela Thopaz systeem
6.2.1 Techniek, 6.2.2 Veiligheidssysteem
6.3 Werken met de Thopaz
6.3.1 Opzetten van het systeem, 6.3.2 Monitoren en alarmeringen, 6.3.3 BeŽindigen van de drainage
Doelstellingen
Bronnen voor dit hoofdstuk

 6.1 Ontwikkeling

Veel opleidingsziekenhuizen verkozen het watergevulde 4-flessensysteem boven een integraal 4-flessensysteem op basis van onderwijs in Ďhet leren werken met een thoraxdrainage systeemí. Vaak moest er veel moeite worden gedaan om het systeem lekvrij (in de zin van luchtdicht) te maken. Voor onderwijs is een dergelijk systeem gunstig omdat elke functie van het thoraxdrainage systeem vervat was in een fles en daarmee duidelijk te herkennen en te bestuderen was. Bij een integraal systeem is dit minder duidelijk te zien. Een integraal systeem is veel beter luchtdicht te maken door het ontbreken van losse slangen en lekkende koppelingen. In het gebruik was het integrale systeem veiliger en makkelijker.
Wat bleef was het vullen van het systeem met steriel water en de gevoeligheid voor omvallen en Ďleeg lopení. Het water uit het Ďwaterslotí kon door verkeerde behandeling uit het waterslot weglopen waarna de toegang tot de thorax open was en er een pneumothorax kon ontstaan. Systemen met een reed-valve of een heimlich glottis klep gebruikten geen water voor hun ťťn-weg klep functie en kennen dit bezwaar niet. Zij zijn in gebruik veiliger dan een waterslot. Zij leverden hiervoor wel een monitoring aspect in, de drukschommelingen zijn niet meer te volgen aan de hand van het waterspiegeltje in het waterslot. Hiervoor zijn wel vervangende systemen gebruikt, maar deze waren in de monitoring van een thoraxdrainage nooit zo betekenisvol als het stijgen en dalen of borrelen van het Ďnatteí waterslot. Velen zagen daarom af van de verhoogde veiligheid van het droge systeem en bleven het Ďoude waterslotí trouw.
Een onderzoek naar het effect van de zuigdruk op lekkage vanuit de bronchi of bronchusstomp toonde aan dat Ďhard zuigení de lekkage alleen maar in stand hield omdat de door de naad aangezogen lucht verhinderde dat deze zich sloot. Een indicatie van de hoeveelheid lekkage was er bij de gebruikte systemen niet, of het was in de vorm van het borrelen van het waterslot. Het resultaat was dat patiŽnten langer een thoraxdrainage behielden omdat het thoraxdrainagesysteem het lekken van de naad onderhield.
De komst van de Ďdrogeí systemen betekende dat de onbetrouwbaarheid van de Ďnatteí systemen tijdens de postoperatieve periode wel werd onderkend. Onbetrouwbaarheid was niet helemaal de schuld van het systeem zelf, maar ten dele ook van de vacuŁm installatie in het ziekenhuis. Er is sprake geweest van ondercapaciteit van het vacuŁm net. Een situatie waarbij het centraal vacuŁm onvoldoende in staat was om de aangeboden lucht af te voeren en dus onvoldoende zuiging te produceren. In veel ziekenhuizen werd dit ondervangen door elektrische pompen op de drainage systemen te gebruiken in plaats van het centraal vacuŁm. Deze pompen werden vanuit het lichtnet bedreven en hadden geen back-up bij uitval van het lichtnet. Een nieuw, microprocessor gestuurd systeem maakt monitoring door sensoren mogelijk en is dan ook opgebouwd rond de pomp en wordt niet meer op het vacuŁm net aangesloten.
Samenvatting wetenschappelijk onderzoek:
link naar reseach findings Thopaz drainagesysteem

 6.2 Het Medela Thopaz systeem

Figuur 44: Het Medela Thopaz systeem
Het Medela Thopaz systeem

In dit nieuwe systeem zijn nog 2 delen terug te vinden die ook in de klassieke systemen aanwezig zijn: de opvangpot en de slang naar de thoraxdrain.
De opvangpot kent in 3 formaten, een kleine met 300ml volume, een middelgrote met 800ml volume en een groot model met 2000ml volume. De grote opvangpot van 2000ml is bedoeld voor onmiddellijk postoperatief gebruik bij volwassenen. Bij een opvangpot van 2000ml is het systeem niet meer Ďdraagbaarí te noemen, bij een 300 en 800ml opvangpot is het systeem draagbaar zolang als de lading van de accu dat toelaat.
De slang naar de thoraxdrain wijkt af van de slang van het klassieke systeem. Het is een dubbele slang waarvan de slang met het wijde lumen voor de afvoer van bloed is bedoeld en de slang met het nauwe lumen voor de afvoer van gassen. Bij verstopping van de slang door een stolsel, blijft zo toch de mogelijkheid bestaan de druk in de thorax te regelen en te monitoren. De aansluiting van de thoraxdrain is hier speciaal op ingericht en mag niet worden afgeknipt of op enigerlei wijze worden aangepast.
De slang en opvangpot zijn apart verpakt en in hun verpakking steriel. Zij zijn gesteriliseerd met ethyleenoxide en mogen in het steriele veld worden gebracht. Strikt genomen is het alleen nodig de slang aan de instrumenterende te geven.
De slang wordt tussen de pomp en de opvangpot aangesloten en door de opvangpot aan de pomp vergrendeld. Op deze manier kan de opvangpot worden gewisseld zonder daarmee de slang los te maken van het systeem.

 6.2.1 Techniek

Het systeem is opgebouwd rond een pomp die een maximale zuigdruk kan halen van 100cm water, 100 mBar of 10kPa. De maximaal haalbare zuigstroming of in-flow is 5 lit/min. De pomp is een servo pomp, wat wil zeggen dat deze alleen werkt op het moment dat de druk in het drainsysteem te hoog is. Deze manier van aansturing bespaart veel energie en maakt het systeem geschikt om met accuís te werken. Dit in tegenstelling met een systeem waarvan de pomp 24/7 moet draaien om de zuigdruk te handhaven.
Met een elektronisch meetsysteem wordt de zuigdruk gemeten en op basis van de gemeten waarde start een microcomputer de pomp. Door de pompslagen te tellen ontstaat een waarde die overeenkomt met het door de pomp verplaatste volume. Dit volume is het totaal van het volume vocht en bloed dat uit de thorax wordt gezogen en van het volume lucht dat via de naad in de long de thorax in lekt. Er ontstaat nu een redelijk nauwkeurige bepaling van de luchtlek in de thorax. Dit is veel nauwkeuriger dan het bepalen van een luchtlek aan de hand van het Ďborrelen van het waterslotí.
Het volume aan vocht en bloed wordt opgevangen in een opvangpot en dit is niet anders dan het Ďoudeí systeem.
Het microprocessor systeem bewaart de waarden voor druk en volume in een geheugen en kan op het display de actuele waarden, het verloop van de waarden in de tijd en trendcurven laten zien. Verder bewaakt het processorsysteem alarmgrenzen voor zowel druk als volume.
Door de accu voor de pomp kan het systeem met de patiŽnt mee naar elke mogelijke behandelplaats. Is de patiŽnt stationair, dan wordt het systeem op de lader aangesloten en wordt de accu geladen.

Figuur 45: Schema van het Medela Thopaz systeem
Schema van het Medela Thopaz systeem

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 6.2.2 Veiligheidssysteem

Door het ontbreken van vloeistof gevulde onderdelen, hoeft het systeem niet onder het niveau van de thorax van de patiŽnt worden geplaatst. Het gevaar van terug hevelen van water uit het waterslot of de manometer zoals dat bij Ďnatteí systemen kan voorkomen, is niet aanwezig. Dit is de intrinsieke veiligheid van dit systeem.
Bij uitval van de pomp, een lege accu, het stoppen van de pomp of het kapot gaan van de elektronica, is er een overdrukventiel aanwezig dat voorkomt dat de druk in de thorax hoger wordt dan de luchtdruk buiten de patiŽnt. Plotselinge drukverhoging door hoesten opent dit ventiel om deze druk af te laten. Een spanningspneumothorax kan bij dit systeem niet ontstaan, ook niet als het uitvalt.
Hierdoor is het systeem al aan te sluiten op de operatiekamer en direct in te stellen aan de hand van de situatie bij het sluiten van de thorax. Het systeem hoeft niet te worden aangezet en werkt als een ĎHeimlich flutter valveí op de drain. Bij een geladen accu kan het systeem worden aangezet en zal het direct als actief drainerend systeem werken.

 6.3 Werken met de Thopaz

De keuze voor het volume van de opvangpot hangt af van de operatie, een pneumectomie geeft betrekkelijk weinig bloedverlies omdat er geen lange naden zijn die bloeden. Een lobectomie of segmentresectie kunnen onmiddellijk na de operatie wel veel bloed lekken en vragen dan om een groter reservoir.
Chirurgie aan de thoracale wervelkolom kan zowel zeer veel als zeer gering bloedverlies opleveren. Bij een corpus resectie is het bloedverlies post operatief aanmerkelijk, bij een intra corporele dese is dit meestal veel minder.
Bij het onvoorzien openen van de pleura bij ingrepen aan de nieren of bij ingrepen aan de wervelkolom, kan worden volstaan met een klein reservoir.
Bij cardiochirurgie zal de operateur een uitspraak moeten doen over het te verwachten bloedverlies post operatief en kan aan de hand daarvan een passend reservoir worden gekozen.
Het standaard kiezen voor Ďde grootste opvangpotí is niet verstandig. De lucht in dit reservoir moet ook worden weggepompt en dit vraagt meer actie van de pomp. Vaak levert dit dan drukschommelingen op en deze zijn erg vervelend (hoestprikkel) voor de patiŽnt. Om deze vervelende sensaties tegen te gaan is de keuze voor het kleinst mogelijke reservoir de beste mogelijkheid. Mocht de keuze voor een bepaald reservoir om welke reden dan ook onterecht zijn, dan kan er worden gewisseld tijdens de drainage.
De slang van het Thopaz systeem kent 2 lumina (1 voor bloed en 1 voor lucht) maar deze slangen kunnen niet apart worden aangesloten op respectievelijk een laag in de thorax geplaatste bloed en vocht drain of een hoog in de thorax geplaatste lucht drain. Bij het gebruik van een dubbele drain (bij longchirurgie) zal een slang met een Y-stuk worden gebruikt.

 6.3.1 Opzetten van het systeem

Quick reference: Quick card
Gebruiksaanwijzing:
Gebruiksaanwijzing

 6.3.2 Monitoren en alarmeringen

Er kunnen alarmgrenzen voor druk en stroming worden ingesteld. Zij vormen de bewaking voor de aangesloten patiŽnt. Via een seriŽle interface kan het systeem worden gekoppeld aan de Ďzusterpostí en worden alarmeringen direct doorgegeven.
Het systeem heeft een geheugen dat werkt als een Ďflight data recorderí en slaat alle instellingen, wijzigingen en alarmeringen op. Vanuit deze opslag worden de trendcurven op het display weergegeven. Deze gegevens kunnen via de seriŽle interface worden overgebracht naar een computer zodat de hele behandeling kan worden geŽvalueerd.
De uitgebreide monitoring mogelijkheden van dit systeem maakt het systeem veiliger in vergelijking met de klassieke systemen. De eenvoudige manier van het instellen van de zuigdruk en het tonen van trendcurves voor luchtlekkage en vocht/bloedverlies, maken het mogelijk de zuigdruk aan te passen aan de ontplooiing van de longen zodat de patiŽnt geen hinder, in de vorm van pleura laesies, ondervindt.
Aan de hand van het bepaalde volume van de luchtlekkage kan de zuigdruk van het systeem worden aangepast en worden voorkomen dat Ďhard zuigení het luchtlek in de thorax in stand houdt. De beslissing de instellingen te veranderen zijn aan de behandelaar.

 6.3.3 BeŽindigen van de drainage

Hierin is geen verschil met de methode van beŽindiging bij de klassieke thorax drainagesystemen.

 Doelstellingen

De student kan de methode van het opwekken van onderdruk door het systeem verklaren.
De student kan de eigenschappen van een servo pomp weergeven.
De student kan de verschillen tussen het Thopaz drainage systeem en de klassieke thorax drainagesystemen weergeven.
De student kan de punten van verbetering in veiligheid ten opzichte van de klassieke thorax drainagesystemen weergeven.

 Bronnen voor dit hoofdstuk

Er is uitsluitend gebruik gemaakt van de website van Medela voor de informatie in dit hoofdstuk.

Op het onderstaande webadres vindt u korte instructievideo's en onderzoeksresultaten en kunt u Thopaz+ gebruikershandleidingen downloaden die specifiek aansluiten op uw rol in het ziekenhuis.
Thopaz+ University is een mobiele website die ontworpen is om u te ondersteunen. Met slechts een paar klikken kunt u hier de specifieke informatie opzoeken die u nodig heeft. De video's zijn niet langer dan 60 seconden en bevatten tekstpunten en gesproken commentaar.
U kunt Thopaz+ University vinden via www.medela-university.com of via het tabblad "Education" op www.medela.com.
Voor educatie specifiek voor het OKC: http://www.medela-university.com/thopaz/en/roles/or-nurse-technician.html

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Anderson R.M., Romfh R.F. Technique in the use of surgical tools.
Appleton-Century-Crofts, New York 1980. I.S.B.N. 0-8385-8842-5.
Burgerhout e.a. Fysiologie.
Utrecht 1995
Festen A. Thoraxdrainage.
Operationeel 1992, no. 2, blz. 15.
Gregoire Ludo Functionele anatomie van de mens.
Leiden 1995
A. Hšrle Lezing opgenomen in:
Hygiene und Medizin, no. 6, 1981.
N. Jaeger, L. WeiŖbach Die verschiedenen Prinzipien der Wunddrainagen.
Krankenhaushygiene und InfektionsverhŁtung, no. 18, 1980.
Keuskamp Prof.Dr.D.H.G. Narcose, anesthesie en reanimatie, Moderne Medische Inzichten
Querido's Uitgeverij Amsterdam 1967
Keuskamp Prof.Dr.D.H.G. deel 1: Anesthesiologie, Postoperatieve zorg, Reanimatie, Beademing.
Medical Education Service van Hoechst Farma, september 1976.
Keuskamp Prof.Dr.D.H.G. deel 2: Praktische Toepassing.
Medical Education Service van Hoechst Farma, augustus 1978.
Middelink J.W. Systematische Natuurkunde voor de bovenbouw VWO/HAVO deel B
tweede druk, achtste oplaag, 1978 Van Walraven B.V. Apeldoorn
Loenen V.L. van Hoe (on)veilig zijn thoraxdrainagesystemen?
Operationeel, no. 1, 1986
Oberhammer E. Neue Wege der Schwerkraftdrainage.
Der Chirurg, no. 51, 1980
Reekum J. van Operatieve Zorg en Technieken-Wonddrainage.
ISBN 90-801578-4-8 Veres Publishing Oosterbeek 1994
Robinson J.O. Brown A.A. A new closed drainage system.
British Journal of Surgery Vol. 67: no. 4, April 1980
Verkroost C.M. Etter/pus een geneesmiddel? (18e en 19e eeuw)
Operationeel no. 4, 1988. Landelijke Vereniging Operatie-assistenten.
Westaby S. A user's guide to thoracic drainage
Professional services division Sherwood Medical. West Sussex England.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave