Positioneren op een operatietafel

home > terug naar module overzicht > OZT-Positioneren op een operatietafel

Loki geketend

Loki's plagerijen culmineren in de dood van Balder door Hodur, de blinde god. Loki weet dat alle planten met wortels in de grond Balder geen kwaad kunnen doen, maar de maretak heeft geen wortels in de grond! Loki maakt een pijl van maretak en laat deze door Hodur, de blinde broer van Balder afschieten. Loki geeft Hodur hiervoor aanwijzingen.
Dit is de druppel die de emmer doet overlopen. De goden besluiten Loki te vangen en te straffen voor zijn slinkse aandeel in de dood van Balder. Hij wordt door de goden aan een rots vastgeketend met een slang op een tak boven hem. Door de ketens kan hij zich niet verplaatsen om onder het druppende gif vandaan te komen. Hij ligt vast op een harde ondergrond, net zoals een patiŽnt die zich niet kan bewegen.
Het gif van de slang drupt in een schaal, maar als de schaal vol zit, moet deze worden geleegd en dan drupt het gif op Loki en doet hem pijn. Zoveel pijn dat hij wild aan zijn kettingen trekt en zo met regelmaat aardbevingen veroorzaakt.

Operatieve Zorg en Technieken,
Module: Positioneren op een operatietafel
Reekum, J. van, [ill J. van Reekum, Trumpf, omslag: Mik Wolkers; Duckpix]
B2012.3.1, mei 2012

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876. NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Inhoudsopgave

1 Houdingen op een operatietafel
2 Rugliggingen
3 Buikliggingen
4 Zijliggingen
5 Speciale positioneringen
6 De armen
7 Overtillen en vervoer van een patiŽnt
Bronnen

 Houdingen op een operatietafel

Bladwijzers:
1.1 Geschiedenis
1.2 Eisen aan een operatietafel
1.3 Bedieningspictogrammen op een afstandsbediening
1.4 Onderhoud
1.5 Een bed en een operatietafel
1.6 Fysiologische en natuurkundige aspecten van decubitus en nervuslaesies
1.6.1 Risicogroepen, 1.6.2 Lineaire en progressieve drukgradiŽnt, bottoming out, 1.6.3 Nervuslaesies
1.7 De rol van operatiekamerpersoneel
1.8 De posities
1.9 Algemene bezwaren en aandachtspunten en hun controles
Doelstellingen

 1.1 Geschiedenis

Aangezien de eerste chirurgie in Europa door het gilde van de barbiers werd verricht, kunnen we wel aannemen dat de eerste operatietafel die naam niet waardig was. In de tijd dat chirurgen in ziekenhuizen gingen opereren, werd gewoon het bed van de patiŽnt gebruikt. De ziekenhuisbedden van toen waren beslist niet te vergelijken met de huidige bedden. Bedden uit die tijd waren bedsteden en men kon er niet omheen lopen.

 1.2 Eisen aan een operatietafel

Figuur 1: Modulaire operatietafel.
Modulaire operatietafel.

Zelfs het tegenwoordige ziekenhuisbed zou een snijdend specialist veel ongemak bezorgen. Het is 80 tot 90cm. breed, de chirurg moet zich vooroverbuigen om bij de patiŽnt te kunnen. Dit is slecht voor de rug.

Als een patiŽnt met de hakken over de rand van de tafel komt te liggen dan kan hij daar nare gevolgen van overhouden (drukplekken op de plaats waar de achillespees de tafelrand raakt). Niet iedere chirurg is even lang. Ook personeel verschilt in lengte. Het is mooi als de tafel wordt aangepast aan de personen die er aan moeten werken. Als een patiŽnt aan het hoofd of aan de voeten moet worden geopereerd, zit een hoofd- respectievelijk voeteneinde van een normaal patiŽntenbed in de weg. Ook de poten van het bed kunnen lastig zijn. We hebben een sterk blad nodig en dus maken we het van staal. Dat is wel lastig als er een rŲntgenfoto moet worden gemaakt.
Figuur 2: Verstelling van een operatietafel op een trolley.
Verstelling van een operatietafel op een trolley.
Anti Trendelenburg
Als een patiŽnt plotseling braakt, is het handig als het hoofdeinde direct naar beneden gehouden kan worden. We doen er alles aan om micro-organismen te weren. Bij een aantal operaties is een recht tafelblad niet gewenst; het kan de chirurg belemmeren in het bereiken van bepaalde organen. Het is gemakkelijk als een operatietafel op diverse plaatsen zou kunnen worden versteld.
Figuur 3: Verstelling van een operatietafel.
Verstelling van een operatietafel.
Galblaasknik.
Hierbij zijn enige mogelijkheden tot verstelling van een operatietafel afgebeeld. Al deze mogelijkheden tot knikken hoeven niet speciaal voor het bijgenoemde lichaamsdeel te worden gebruikt. Een lendenknik kan ook wel eens worden gebruikt voor een 'afhangend been' bij een knieoperatie en een galblaasknik wordt ook gebruikt bij een nieroperatie of bij een longoperatie. De patiŽnt moet dan bij het positioneren op de goede plaats worden gelegd. Het zou zelfs aan te bevelen zijn dat hij het bedieningspaneel uit het hoofd kent en zonder op het paneel te kijken de tafel kan verstellen. (Er zijn inmiddels ook bedieningspanelen die kunnen worden gesteriliseerd, of in een gesteriliseerde hoes kunnen worden geschoven. De tafel kan dan door het 'steriele' team worden bediend. Dit brengt risico's met zich mee, want vanuit het wondgebied is er slecht zicht op de slangen van beademingsmachines en dergelijke. Het zal er in de praktijk dan ook op neerkomen dat anesthesiepersoneel de tafel bedient).
In de moderne chirurgie en anesthesiologie wordt gebruik gemaakt van steunen, sperders, infuusstandaards en andere 'appendages'. In Europa wordt inmiddels een ISO genormeerde rail gebruikt, zodat alle operatietafels een appendagerail van dezelfde afmetingen hebben. Amerikaanse operatietafels hebben een afwijkende maatvoering voor hun appendage rails. Als er twee verschillende merken operatietafels worden gebruikt, kunnen de hulpstukken wel eens niet uitwisselbaar zijn.
Een patiŽnt heeft niet zo'n rechte rug als een blad van een operatietafel, bovendien is een blad van een operatietafel erg hard. Het is zeker niet overdreven te zeggen dat voor veel decubituspatiŽnten de oorsprong van het doorliggen in de operatietafel gezocht moet worden. Deze bestaat uit kussens, die over een lang traject kunnen inveren. In het verleden zijn gelmatten gebruikt, maar deze geven uiteindelijk onvoldoende drukverdeling om decubitus tegen te gaan

 1.3 Bedieningspictogrammen op een afstandsbediening

Figuur 4: Hoog-laag verstelling.
Hoog-laag verstelling
Figuur 5: Trendelenburg en anti Trendelenburg.
Trendelenburg en anti Trendelenburg.
Figuur 6: Individuele en gelijktijdige verstelling van beenbladen.
Individuele en gelijktijdige verstelling van beenbladen.
Figuur 7: Knikken onder de romp (Combineren met anti Trendelenburg).
Knikken onder de romp (Combineren met anti Trendelenburg).
Figuur 8: TangentiŽle verschuiving.
TangentiŽle verschuiving.
Figuur 9: Kantelen naar links of rechts.
Kantelen naar links of rechts.
Figuur 10: Zelf gedefinieerde positie.
Zelf gedefinieerde positie.
Figuur 11: Nulstand en aan/uit zetten.
Nulstand en aan/uit zetten.

De hoog-laag verstelling van een operatietafel wordt gebruikt om de patiŽnt op de goede werkhoogte te brengen.
 
 
 
 
 
 
De Trendelenburg verstelling is al genoemd omdat deze een positie vertegenwoordigd die wordt gebruikt bij patiŽnten in shock en bij patiŽnten die dreigen te gaan braken.
 
 
Door de patiŽnt meer proximaal op de tafel te leggen kan de knik in de knieholte vallen en ťťn knie worden geflecteerd voor bijvoorbeeld een artroscopie.
 
 
 
 
 
 
 
 
Lumbale knik. Deze verstelling wordt gebruikt om een zittende positie te krijgen of om een bepaald gebied beter te presenteren voor de operateur, zoals het diafragma en de lever. Als de thorax van de patiŽnt in zijligging op de knik wordt gelegd, dan is met de knik ook het open spouwen van de ribben mogelijk bij ingrepen in de borstkas.
De tangentiele verschuiving wordt gebruikt om doorlichting mogelijk te maken op die plaats waar de zuil of poot van de tafel anders in de weg zou zitten. Zo kan men doorlichten van heiligbeen tot schedelbasis, maar ook van heupkop tot tenen.
 
Kantelen wordt gebruikt om bepaalde delen aan de laterale zijde van het lichaam te benaderen. Vaak kan de tafel niet zover worden gekanteld dat de patiŽnt er af valt, maar dit hangt ook af van het postuur van de patiŽnt.
 
 
 
Veelal verstellen tafels maar 1 positie tegelijk. Het verstellen van 2 posities is potentieel gevaarlijk en werd mede daarom niet gedaan. Met de komst van de microcontroller (kleine computer) werd het mogelijk om veilige combinaties in het verstellen te programmeren en deze tegelijkertijd mogelijk te maken. De microcontroller maakt het ook mogelijk om bepaalde posities voor te programmeren en deze met 1 druk op de knop in te laten nemen.
 
Een gepositioneerde patiŽnt kan vaak niet met het tafelblad van de zuil worden gehaald omdat de positionering de overname van het blad op de trolley niet mogelijk maakt. Bovendien zijn er positioneringen die regelrecht gevaarlijk zijn om de patiŽnt in te vervoeren. Voordat de patiŽnt wordt vervoerd moet de tafel eerst in zijn uitgangspositie of 0-stand worden gezet. Deze functie kan door de microcontroller ook worden gecombineerd met de knop voor het overnemen van het tafelblad op of van de trolley.
Verstellingen van het blad van een operatietafel moeten snel kunnen worden gerealiseerd. Elektrische bedieningsvormen hebben vaak als voordeel dat zij vanaf ťťn plaats op afstand zijn te bedienen. Hierdoor hebben zij dan ook de voorkeur boven mechanische.

 1.4 Onderhoud

Veel onderdelen van de operatietafel worden gemaakt van roestvast staal. Deze staallegering (mengsel van andere metalen met staal) is bestand tegen roesten en tegen de inwerking van chemisch agressieve middelen.
Een operatietafel kan dan ook zonder enig bezwaar dagelijks huishoudelijk worden schoongemaakt. Tussen de operaties door moeten alle delen die met de patiŽnt of met bloed, pus of serum van de patiŽnt in aanraking zijn gekomen worden gereinigd.
Niet alle delen van een operatietafel zijn van roestvast staal gemaakt en er kan dan ook altijd ergens roestvorming optreden. Om dit te voorkomen zal men gebruik maken van oliŽn en vetten. Ook voor de smering van glijdende en scharnierende delen zal er gebruik worden gemaakt van olie of vet.
Olie of vet zal veel stof vasthouden! (Kijk maar eens onder de motorkap van een auto.) Het is beter veelvuldig een klein beetje olie of vet te gebruiken bij het onderhoud van een operatietafel dan af en toe 'een grote klodder'. (Vet met stof erin werkt meer als een schuurmiddel dan als een smeermiddel!)
Het beste voor een operatietafel is een periodiek onderhoudsschema met een lijst van de controles en de handelingen. Met welke tussenpozen het onderhoud moet worden gepleegd hangt af van de soort tafel. De fabrikant kan inlichtingen verstrekken over controles en periodiek onderhoud.

 1.5 Een bed en een operatietafel

Tussen een operatietafel en een bed zijn wel enige overeenkomsten te vinden. Men ligt er op en slaapt meestal.
Hiermee houdt verder elke vergelijking op, want in een bed kan men zich van tijd tot tijd omdraaien en tijdens een operatie mag dat niet. Als men in bed niet gemakkelijk ligt, dan wordt een comfortabeler houding opgezocht, maar tijdens een operatie is die oncomfortabele houding vaak een noodzaak om de ingreep uit te voeren.
Kortom: liggen op een operatietafel en liggen in bed is beslist niet hetzelfde!
Met de houding van een patiŽnt op een operatietafel willen we een tweeledig doel dienen.

Nadelige invloeden zijn onder andere:
Doorliggen, afknellen van armen of benen, het dichtdrukken van arteriŽn tegen hulpstukken aan een tafel, spierpijn door een onnatuurlijke houding etc. Bij een patiŽnt in shock zullen de benen hoger moeten liggen dan het hoofd om de doorbloeding van de hersenen te verbeteren. Bij een patiŽnt die zojuist spinaalanesthesie heeft gehad met een hyperbare oplossing van een lokaalanestheticum, moet het hoofd juist hoger liggen om niet een 'total spinal' te krijgen.
Dit is slechts een greep uit de invloeden die een houding kan hebben op de patiŽnt.
Ook de bereikbaarheid van het operatieterrein vraagt om speciale liggingen. Een van de eenvoudige vormen is het in hoogte verstellen van de operatietafel. Werken met een gebogen rug levert rugklachten op.
Voor een operatie aan de rug moet de patiŽnt vaak op de buik worden gelegd. Dit is begrijpelijk maar de buikligging levert weer een aantal nadelen op voor de patiŽnt betreffende ademhaling en mogelijke contractuur vorming.
Elke operatie kan zo een specifieke ligging vereisen.

 1.6 Fysiologische en natuurkundige aspecten van decubitus en nervuslaesies

Figuur 12: Het eerste stadium, roodheid.
Het eerste stadium, roodheid.
Figuur 13: Het tweede stadium, blaarvorming.
Het tweede stadium, blaarvorming.
Figuur 14: Het derde stadium, verlies van huid.
Het derde stadium, verlies van huid.
Figuur 15: Het vierde stadium, necrose.
Het vierde stadium, necrose.
Figuur 16: Groot huiddefect.
Groot huiddefect.
Groot huiddefect 2 weken na kniechirurgie
bij een hoog risico patiŽnt.

Decubitus of doorliggen ontstaat op die plaatsen waar de weefselperfusie gedurende langere tijd afwezig is doordat de kleinste vertakkingen van de arteriŽn en de venen worden dichtgedrukt. Het weefsel ter plaatse wordt anoxisch omdat het bloed geen zuurstof voor het metabolisme kan toevoeren. Dit leidt uiteindelijk tot weefselversterf en necrose. Deze necrose treedt na een of meerdere dagen op. Niet alleen het samendrukken van weefsel vermindert de weefselperfusie, ook schuifkrachten geven zijdelingse druk en zijn de oorzaak van bloedvatvernauwing die tot weefselanoxie leidt.
De tijdsduur van de operatie is de belangrijkste factor:
invloed van de tijd op het ontstaan van decubitus
duur van de ingreep in uren optreden van decubitus in %
>3 5,8-6
>4 8,9
>5 9,9
>6 9,9
>7 13,2
De vorming van een decubituswond doorloopt een aantal stadia. Afhankelijk van de conditie van de patiŽnt en de duur van de druk is genezing in de eerste twee stadia mogelijk. Dit is vaak slecht te beoordelen aangezien een grote decubituswond ooit begon als een drukplek in stadium ťťn.
Het eerste stadium van decubitus uit zich zodra de patiŽnt van de operatietafel terug in bed komt. Een plaats met een hoge druk is rood. De roodheid verdwijnt niet door op de huid te drukken en er is geen sprake van cappilairy refill. Het gebied is zolang bloedleeg gedrukt, dat de doorbloeding definitief is opgehouden. Dit kan reversibel zijn als de plek wordt ontlast en de circulatie zich in dit gebied kan herstellen.
Het tweede stadium is het ontstaan van blaren gevuld met sereus vocht. Zij hebben een geel/bruin aspect en gaan na enige tijd open waarbij de inhoud de beschadigde huid nat maakt en er een verweking optreedt. Deze verweking maakt de huid nog gevoeliger voor verdere beschadiging.
Het huiddefect is pijnlijk en een port d' entree voor micro-organismen en maakt zo de patiŽnt gevoeliger voor infecties. De wond kan zich herstellen indien de plek vrij van druk blijft.
In het derde stadium is er verlies van huid en subcutis door necrose. Het verlies blijft meestal beperkt tot aan de fascie en zal niet dieper gaan. Er onstaat exudaat en dit kan zijn gecombineerd met fistels en abcessen.
Deze decubitusplek is pijnlijk doordat de zenuwen in het gebied van de drukplek het pijnsignaal blijven doorgeven aan de hogere centra. De huidlesie geeft makkelijk toegang voor micro-organismen en zal infectieus worden.
Deze wond moet worden behandeld om te kunnen genezen, het opheffen van de druk alleen is niet voldoende om genezing in gang te zetten.
Het vierde stadium is necrosevorming van niet alleen de huid, maar ook van het onder de fascie liggende weefsel, spierweefsel of zelfs bot. Er kunnen abcessen, fistels en cystes ontstaan.
Er is nu een intensieve en vaak kostbare behandeling nodig om te genezen. Niet zelden moet er plastische chirurgie aan te pas komen om grote huiddefecten te bedekken met vitaal weefsel.

 1.6.1 Risicogroepen

De perfusiedruk van weefsel is ongeveer 20hPa of 15mmHg. Deze druk is afhankelijk van de arteriŽle bloeddruk en de vullingtoestand van het vaatbed. Dit betekent dat patiŽnten die aan uitdroging lijden een groter risico hebben op het ontwikkelen van decubitus. PatiŽnten met een gestoorde darmpassage (ileus) en een grote verstoring van de mineralenbalans, horen ook in deze groep.
PatiŽnten met een lage bloeddruk door het gebruik van antihypertensiva en bŤtablokkers hebben ook een lagere perfusie druk, zodat deze groep eveneens een grotere kans heeft decubitus te krijgen. Opereren onder hypotensie heeft een vergelijkbaar effect.
Decubitus treedt niet onmiddellijk op, de houding op een operatietafel moet langer dan 2 uur duren om decubitus te veroorzaken. Bij patiŽnten in de risicogroep kan decubitus al optreden indien de positie korter dan 2 uur wordt volgehouden.
Een verhoogd risico lopen:
ē PatiŽnten van 70 jaar en ouder
ē Afgenomen barriŤre functie van de huid (bijvoorbeeld door incontinentie of transpireren of een turgor door uitdroging)
ē Hypotensie (bijvoorbeeld door betablokkers, bloedleegte of anesthesie)
ē Verlies van mobiliteit (anesthesie)
ē Verlies van gevoel (anesthesie)
ē Slechte voedingstoestand (negatieve vochtbalans door nuchter zijn, obesitas of cachexie)
ē Druk op een ondergrond met bot (hakken, malleolus, sacrum en schouderblad)
ē Diabetes
ē Infectie
ē Langdurig steroÔd gebruik (geeft een "dunne huid")

 1.6.2 Lineaire en progressieve drukgradiŽnt, bottoming out

Figuur 17: Indrukken van de ondergrond
Indrukken van de ondergrond

Door de druk, veroorzaakt door het lichaamsgewicht, over een groter vlak te verdelen, wordt de plaatselijke druk lager. Bij het dragen van het lichaamsgewicht door 50% van het lichaamsoppervlak (het maximaal haalbare) ontstaat een druk op het weefsel van ongeveer 10 tot 15hPa en dit is lager dan de plaatselijke perfusiedruk. Bij patiŽnten buiten de risicogroep zou er dan geen decubitus ontstaan, ook niet indien de positie langer dan 2 uur zou worden volgehouden. Deze situatie komt alleen voor bij een rugligging waarbij de kussens of het matras zo dik en zacht is, dat de patiŽnt er met 50% van zijn lichaamsoppervlakte contact mee maakt. De patiŽnt moet dan tot de helft van de lichaamshoogte in rugligging in de matras zakken.
Het is een voorwaarde dat het materiaal van de matras een lineaire drukgradiŽnt heeft. Dit betekent dat de druk die nodig is om het matras of kussen in te drukken over de ingedrukte afstand gelijk moet blijven, met andere woorden, de druk om de matras in te drukken mag niet groter worden naarmate men de matras verder indrukt. Is dit wel het geval, dan spreekt men over een progressieve drukgradiŽnt. Bedekt u een matras met een lineaire drukgradiŽnt met een stevige bovenlaag, dan ontstaat er een matras met een progressieve drukgradiŽnt. Dit is ongewenst.
Luchtbedden (mits niet te hard opgepompt), waterbedden, polyetherschuim, polyurethaanschuim en Tempurģ matrassen hebben een lineaire drukgradiŽnt en leveren goede mogelijkheden voor decubitus preventie. Waterbedden zijn vanuit hygiŽnisch oogpunt niet toegestaan op een operatiekamer en vallen af. Luchtbedden zijn te kwetsbaar in de buurt van zoveel scherpe instrumenten en zijn daarom niet bruikbaar. Gelmatten, zoals die wel worden gebruikt, hebben een progressieve drukgradiŽnt en leveren daardoor geen wezenlijke bijdrage aan het voorkomen van decubitus.
Om een optimale drukverdeling te bereiken moet de patiŽnt met een zo groot mogelijk oppervlak op de matras rusten. De optimale situatie is een patiŽnt die voor de helft is weggezakt in de matras, maar waarbij de patiŽnt nog net niet de ondergrond raakt. Het raken van de ondergrond, de patiŽnt zakt zover naar beneden dat de laagste delen van de anatomie op de harde onderlaag drukken, levert daar waar de ondergrond wordt geraakt een veel hogere druk op. Het is te vergelijken met het liggen op een te zacht opgeblazen luchtbed. Deze situatie noemt men Ďbottoming outí.
De dunne gelmatten die wel worden gebruikt, zijn onvoldoende dik om de patiŽnt tot de helft in te laten zakken. Zij kennen zonder uitzondering het Ďbottoming outí effect en leveren om deze reden geen bijdrage aan decubituspreventie. Zij versterken het optreden van decubitus verder doordat zij langer warmte van de patiŽnt opnemen en er ter plaatse vocht condenseert waardoor de huid op de contactplaats weker wordt en makkelijker beschadigd.
Is het niet mogelijk om voldoende drukverdeling te bereiken door een dikke matras te gebruiken, dan kan worden gekozen voor een polstering met een stevig schuim. Dit wordt toegepast bij steunen voor zijligging of voor extreme Trendelenburg positie. De toepassing van polstering is geen decubitus preventie, het doel is preventie van huidlaesies.

 1.6.3 Nervuslaesies

Nervuslaesies ontstaan daar waar de zenuw wordt bekneld tussen een onderdeel van de tafel en het onderliggende bot. Of een nervuslaesie ontstaat door het mechanische knellen of dat het ontstaat door anoxie van het weefsel door verminderde doorbloeding is niet duidelijk.
Omdat zenuwlaesies vaak optreden aan de armen, die vanwege infusen, bloeddrukmeters en pulsoxymeters aan de anesthesie zijn toevertrouwd, wordt het door sommigen gezien als de meest voorkomende anesthesie complicatie. Dit houdt dan ook in dat de positionering van de armen een exclusieve anesthesie aangelegenheid zou zijn. Dit maakt de verantwoordelijkheid voor het positioneren niet duidelijker en het is de patiŽnt die hiervan schade ondervindt.

 1.7 De rol van operatiekamerpersoneel

Zij spelen een belangrijke rol in het positioneren van een patiŽnt. Door een patiŽnt verkeerd te positioneren, is het mogelijk hem of haar voor het leven een handicap te bezorgen. Het zal van de situatie in het ziekenhuis afhangen wie de eindverantwoordelijkheid heeft voor het positioneren van de patiŽnt. De plaats van het positioneren speelt hierin een belangrijke rol. Positioneert men in een voorbereidingsruimte, dan kan het zijn dat het anesthesiepersoneel de patiŽnt positioneert. Het is niet altijd zo, dat het anesthesiepersoneel bepaalt hoe de patiŽnt moet worden gepositioneerd. Het is wel zo, dat er uit deze hoek bezwaren zouden kunnen zijn tegen een bepaalde positie in verband met de anesthesie.
Positioneert men op de operatiekamer, dan kan de bemoeienis van de operateur met het positioneren groot zijn. Hij of zij geeft door te beginnen met de operatie impliciet aan, de positionering van de patiŽnt goed te keuren. Dit wordt helaas nergens op schrift vastgelegd, zodat eventuele nadelige gevolgen voor de patiŽnt niet terug te voeren zijn op een bepaalde beslissing en er dus nooit een kwaliteitsverbeterende terugkoppeling zal zijn. Bij deze module zit een computerprogramma dat deze terugkoppeling mogelijk maakt.

 1.8 De posities

Posities op een operatietafel kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen met ieder zijn varianten. Deze posities zijn:

Omdat de positie van de armen erg belangrijk is, zal hieraan in een apart hoofdstuk aandacht worden gegeven.

 1.9 Algemene bezwaren en aandachtspunten en hun controles

Positioneringen hebben een aantal gemeenschappelijke bezwaren en daarmee een aantal gemeenschappelijke kritieke punten. Zo moet de ondergrond waarop de patiŽnt ligt, glad zijn. In het laken op de operatietafel mogen zich geen plooien bevinden. Deze plooien vormen verdikkingen waardoor er plaatselijk extra druk op de huid van de patiŽnt wordt uitgeoefend en er drukplekken kunnen ontstaan.
Moderne technologie heeft veel veiligheid voor de patiŽnt gebracht. Deze extra veiligheid is niet zonder extra gevaar voor drukplekken gekomen. Waak ervoor dat de patiŽnt niet op ECG en kabels voor elektrochirurgie kan komen te liggen. Er kunnen ook andere monitoren met kabels worden gebruikt, bijvoorbeeld voor bewaking van de functie van het ruggenmerg of perifere zenuwen. Zij vormen ook een gevaar voor drukplekken. Leg geen kabels of leidingen onder een patiŽnt, bedek kabels die onder een patiŽnt door moeten lopen onder een kussen.
Elke positionering wordt beŽindigd met een checklist van de kritieke punten bij deze positionering. Voordat de operateur aan de operatie begint moet deze checklist zijn doorlopen en afgevinkt om te kunnen voldoen aan de eisen van de ISO certificering van het positioneren of de ISO certificering van een behandeltraject waarin deze positionering wordt toegepast.
Bij elke positie hoort een houdingspictogram. Deze pictogrammen zijn niet genormaliseerd en kunnen van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen. Het ligt in de lijn der verwachting dat bij een stringent doorgevoerde kwaliteitswetgeving, dergelijke pictogrammen zullen worden opgenomen in anesthesie- en OK-verslagen.

 Doelstellingen

De student kan beschrijven aan welke eigenschappen een operatietafel moet voldoen.
De student kan de naam van de diverse hulpstukken voor een operatietafel weergeven.
De student kan weergeven bij welke positie of ingreep deze hulpstukken worden gebruikt.
De student kan de relevante afmetingen van een operatietafel noemen.
De student kan de plaatsen benoemen waar bij reiniging en onderhoud van een operatietafel, de speciale aandacht naar uit moet gaan.
De student kan de bedieningsvormen voor operatietafels benoemen.
De student kan de reden en het ontstaan van decubitus en nervuslaesies weergeven.
De student kan de begrippen lineaire en progressieve drukgradiŽnt en het Ďbottoming outí effect duiden.
De student kan de eigenschappen van goede decubituspreventie weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Rugliggingen

Bladwijzers:
2.1 Rugligging
2.1.1 Toepassing, 2.1.2 Bezwaren, 2.1.3 Preventie drukplekken, 2.1.4 Trombosepreventie, 2.1.5 Contractuurpreventie,
2.1.6 Checklist kritieke punten rugligging
 
2.2 Rugligging met Trendelenburg
2.2.1 Toepassing, 2.2.2 Bezwaren, 2.2.3 Stuwingpreventie, 2.2.4 Preventie van ademhalingsproblemen, 2.2.5 Preventie van nervuslaesies,
2.2.6 Checklist kritieke punten rugligging met Trendelenburg
 
2.3 Rugligging met anti Trendelenburg
2.3.1 Toepassing, 2.3.2 Bezwaren, 2.3.3 Checklist kritieke punten rugligging met anti Trendelenburg
 
2.4 Rugligging met anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd
2.4.1Toepassing, 2.4.2 Bezwaren, 2.4.3 Checklist kritieke punten rugligging met anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd
 
2.5 Zittende of halfzittende houding
2.5.1 Toepassing, 2.5.2 Bezwaren, 2.5.3 Preventie van luxatie of dichtdrukken van de luchtweg,
2.5.4 Checklist kritieke punten zittende of halfzittende houding
 
2.6 Rugligging met kantelen naar links of rechts
2.6.1 Toepassing, 2.6.2 Bezwaren, 2.6.3 Preventie drukplekken, 2.6.4 Preventie van nervuslesie, 2.6.5 Checklist kritieke punten rugligging met kantelen
 
2.7 Rugligging met knik
2.7.1 Toepassing, 2.7.2 Bezwaren, 2.7.3 Checklist kritieke punten rugligging met subcostale knik
 
2.8 Rugligging met afhangend(e) be(n)en
2.8.1 Toepassing, 2.8.2 Bezwaren, 2.8.3 Trombosepreventie, 2.8.4 Checklist kritieke punten rugligging met afhangend(e) be(n)en
 
2.9 Steensnedeligging
2.9.1 Toepassing, 2.9.2 Bezwaren, 2.9.3 Preventie drukplekken, 2.9.4 Trombosepreventie, 2.9.5 Stuwingpreventie, 2.9.6 Preventie drukplekken,
2.9.7 Checklist kritieke punten steensnedeligging
 
Doelstellingen

 2.1 Rugligging

Figuur 18: Rugligging.
Rugligging.
Figuur 19: Houdingspictogram rugligging.
Houdingspictogram rugligging.

De patiŽnt ligt op een plat, horizontaal vlak met de benen gestrekt naast elkaar.
Het houdingspictogram beeld de patiŽnt af met de voeten omhoog. Het is duidelijk dat het hier alleen een rugligging kan betreffen.

 2.1.1 Toepassing

Operaties aan en in het abdomen, aan de ventrale zijde van het lichaam, voorste benadering bij een totale heup prothese.

 2.1.2 Bezwaren

Is een patiŽnt niet in narcose en alle gevoel in het hele lichaam is nog aanwezig, dan is de eenvoudigste controle van deze positie; vragen aan de patiŽnt of hij of zij gemakkelijk ligt. De patiŽnt kan nu zelf aangeven of er een ledemaat niet goed ligt of dat hij of zij het 'te plat' vindt.
Als er geen bezwaren zijn van de anesthesiologische of snijdende kant, dan kan op aanwijzingen van de patiŽnt de houding comfortabel worden gemaakt.
Wanneer een patiŽnt daarna anesthesie krijgt toegediend en de houding wordt niet veranderd, dan is het niet waarschijnlijk dat er aan deze houding nadelen kleven die te voorkomen waren geweest.
Krijgt de patiŽnt anesthesie dan vallen de zelfbeschermingreflexen geheel of gedeeltelijk uit. Het 'bloedleeg' drukken van bepaalde plaatsen wordt niet meer waargenomen en de patiŽnt zal zich niet meer omdraaien en verplaatsen om zo een ander gebied 'eens aan bod te laten komen'. Bij het gebruik van spierverslappers kan de patiŽnt zich niet eens meer omdraaien of bewegen. Doorliggen kan nu zeer makkelijk ontstaan. Bij patiŽnten met een slechte algemene toestand kan nu ook een totale vorm van doorliggen ontstaan.
Voor de rugligging zijn nu de meest bedreigde plaatsen:
achterhoofd of (bij opzij gedraaid hoofd)

Omdat patiŽnten vaak de operatietafel als smal ervaren, zijn ze geneigd de benen over elkaar te leggen. Dit kan ook drukplekken opleveren in het talo-tibiale gebied van het onderste been.

 2.1.3 Preventie drukplekken

 2.1.4 Trombosepreventie

Druk op spieren kan vaten dichtdrukken en zo trombose veroorzaken.
Bij rugligging zijn de bedreigde plaatsen:
! venen van het vena parva systeem in de kuitspier.
Neem dezelfde maatregelen als bij doorliggen, verder zijn er schuimrubber ringen die om de enkels gelegd worden en die zo dik zijn dat de kuit bijna van de tafel wordt gelicht.
Een onnatuurlijke houding kan, zeker als deze lang duurt, spierpijn en contracturen veroorzaken.
Bij rugligging zijn de bedreigde plaatsen:
! de lordose in het lendengebied wordt afgeplat. Dit kan spierpijn veroorzaken.
! overstrekking van de knieŽn. Dit kan gewrichtpijn veroorzaken.

 2.1.5 Contractuurpreventie

Kussens nemen de vorm van de patiŽnt aan en geven zo steun in het lendengebied.

 2.1.6 Checklist kritieke punten rugligging

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.2 Rugligging met Trendelenburg

Figuur 20: Trendelenburg.
Trendelenburg.
Figuur 21: Houdingspictogram
Trendelenburg ligging.
Houdingspictogram Trendelenburg ligging.

Gestrekte houding op de rug met het hoofd lager dan de voeten. De foto geeft een extreme variant van deze positie weer.
Het houdingspictogram geeft duidelijk aan hoe de patiŽnt is gepositioneerd.

 2.2.1 Toepassing

Ingrepen in het kleine bekken, laparoscopie. Verder wordt deze positionering gebruikt bij een bewusteloze patiŽnt die heeft gebraakt. De gedachte hierbij is dat braaksel 'moeilijker tegen de heuvel op' zal stromen en zo in de longen zal lopen.

 2.2.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging maar daar komt bij:

 2.2.3 Stuwingpreventie

! Tegen stuwing is niet veel meer te doen dan zo min mogelijk 'Trendelenburg' geven.

 2.2.4 Preventie van ademhalingsproblemen

! Voor ademhalingsproblemen geldt hetzelfde. Als de patiŽnt wordt beademd, kan de beademingsdruk moeten worden verhoogd. Dit hangt echter weer van veel andere factoren af.

 2.2.5 Preventie van nervuslaesies

ē De schoudersteunen, die worden gebruikt tegen het naar proximaal wegglijden van de patiŽnt, kunnen laesie van de plexus brachialis opleveren.
! Schoudersteunen moeten altijd worden geplaatst in het midden van het traject sternoclaviculaire overgang - acromion.

 2.2.6 Checklist kritieke punten rugligging met Trendelenburg

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.3 Rugligging met anti Trendelenburg

Figuur 22: Anti Trendelenburg.
Anti Trendelenburg.
Figuur 23: Houdingspictogram anti Trendelenburg ligging.
Houdingspictogram anti Trendelenburg ligging.

De patiŽnt ligt gestrekt op de rug, waarbij het hoofd hoger ligt dan de voeten. De foto geeft de extreme positie weer die door de operatietafel kan worden bereikt. Zou een patiŽnt ooit zo gepositioneerd worden, dan zullen nog andere hulpstukken en steunen worden ingezet.
Het houdingspictogram behoeft geen uitleg.

 2.3.1 Toepassing

Ingrepen bij KNO-chirurgie. Deze positionering wordt ook gebruikt bij het in narcose brengen van een niet nuchtere patiŽnt. Men neemt aan dat het overlopen van de maag niet zal plaatsvinden indien de maaginhoud naar boven moet stromen. Bij actief braken biedt deze houding geen soelaas, de druk achter de maaginhoud is dan zo groot dat deze zeker naar boven zal komen.

 2.3.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging maar daar komt bij:
* Bij patiŽnten in diepe shock kan de cerebrale circulatie te veel teruglopen.
Preventie van dit fenomeen
! Geen anti Trendelenburg geven en/of shock bestrijden.
* Tegen het naar distaal wegglijden bij extreme anti Trendelenburg kan een perineumsteun in het kruis van de patiŽnt worden geplaatst. Kritisch punt hierbij: drukplekken in het gebied bij de symfisis pubis en bij mannen problemen met de doorbloeding van de testis of kneuzing van de testis.
Preventie:
! Zachte bekleding van de perineumsteun. Leg het scrotum met de testis zover mogelijk naar ventraal.

 2.3.3 Checklist kritieke punten rugligging met anti Trendelenburg

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.
Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.4 Rugligging met anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd

Figuur 24: Anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd.

Anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd.

Figuur 25: Houdingspictogram Anti Trendelenburg positie
met achterovergekanteld hoofd.
Houdingspictogram Anti Trendelenburg positie met achterovergekanteld hoofd.

De patiŽnt ligt gestrekt op de rug, de voeten lager dan de schoudergordel en het hoofd achterover. Er zijn mogelijkheden voor flexie in de heupen en in de knieŽn. Dit maakt de positie in weze een zittende houding.
De anti Trendelenburg positie kan heel gering zijn. Het houdingspictogram moet bij horizontale ligging en/of flexie van knieŽn en heupen worden aangepast naar een zittende houding.

 2.4.1 Toepassing

Ingrepen in het hoofd-halsgebied, zoals: mediastinoscopie, Ķ-laryngoscopie, strumectomie, ventrale cervicale spondylodese, neusseptumcorrectie, Caldwell-Luc, mammareductie of -augmentatie, etc.

 2.4.2 Bezwaren

De bezwaren gelijk aan die van de rugligging met anti Trendelenburg, de positionering zal echter nooit zo extreem zijn dat de patiŽnt naar distaal kan glijden en hiervoor een perineumsteun nodig is. Bijkomende bezwaren:
* De nek kan op het scharnierende deel van de tafel komen te rusten en zo een drukplek veroorzaken.:
Preventie hiervan::
! Gebruik hoofdsteunen met een laag liggend scharnier of bekleedt het scharnierdeel met een kussen.:
* pijn in het nekgebied door ongewone houding.:
Preventie hiervan::
! Niet overdrijven met het naar achterkantelen van het hoofd. Indien het kussen onder het hoofd geen steun meer biedt, is het hoofd te sterk achterover gekanteld. Wenst de operateur deze extreme positionering van het hoofd, dan moet zij of hij dit zelf doen. Denk om patiŽnten met artrose van de cervicale wervelkolom. Door het afknellen van de vaten in de wervelkolom kan er zuurstoftekort van de hersenen ontstaan. De wortels van de zenuwen kunnen tussen arthrotische uitsteeksels van de wervels bekneld raken en zo tinteling, gevoelloosheid en verlamming door zenuwlaesie veroorzaken.

 2.4.3 Checklist kritieke punten rugligging met anti Trendelenburg en achterovergekanteld hoofd

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.5 Zittende of halfzittende houding

Figuur 26: Zittende houding.
Zittende houding.
Figuur 27: Houdingspictogram zittende houding.
Houdingspictogram zittende houding.

Dit is waarschijnlijk de oudste positionering van de patiŽnt. De barbier/chirurgijn zal waarschijnlijk zijn op deze manier patiŽnt in de kappersstoel hebben gepositioneerd. De patiŽnt wordt van uit rugligging met behulp van knikken van de tafel in een halfzittende houding gepositioneerd. Deze houding wordt ook wel 'beach chair', 'strandstoel' of 'tandartsstoel' genoemd.
Het houdingspictogram gaat uit van de rugligging waarbij de knikken worden aangegeven.
De knik in de tafel ter hoogte van de knieŽn kan ook worden vervangen door een kussen, dat de knieŽn flecteert. De positionering van de benen zoals op de foto, geeft minder druk op de hielen en heeft daarom de voorkeur.

 2.5.1 Toepassing

Kaakchirurgie. KNO, neurochirurgie, ingrepen aan de schoudergordel. Bij ingrepen aan de schouder zoals arthroplastieken is het noodzakelijk dat ook het schouderblad kan worden bereikt. Hiervoor kunnen gedeelten van het rugblad worden weggenomen.

 2.5.2 Bezwaren

Dit is een bijzonder goede houding, die weinig bezwaren kent. Het gewicht van het lichaam rust gedeeltelijk op de rug en voor een deel op de achterkant van de bovenbenen. Er zijn nauwelijks drukplekken.
Bij artroplastieken kan het nodig zijn dat er tractie aan de arm wordt gegeven voor repositie en voor het plaatsen van het glenoÔd-deel van de prothese. Door het wegnemen van de steun aan de zijde van de operatie, valt ook een deel van de ondersteuning van de patiŽnt weg. Hierdoor kan de patiŽnt zijdelings van tafel schuiven met als gevolg een zijwaartse tractie aan de halswervels. Dit kan worden verholpen door het aanbrengen van een band over de thorax met fixatie aan de tegenover liggende kant.
Vaak wordt het hoofd gefixeerd met banden. Dit kan problemen opleveren door het dichtdrukken van de luchtwegen of luxatie van het kaakgewricht of de intervertebrale gewrichten van de halswervelkolom indien de tafel van positie wordt veranderd door kantelen of rechtop zetten.

 2.5.3 Preventie van luxatie of dichtdrukken van de luchtweg

Figuur 28: Hoofdsteun.
Hoofdsteun.

Wordt -bij neurochirurgie en kaakchirurgie- het hoofd met een schedelklem gefixeerd, dan kunnen fixatiebanden de luchtwegen niet dichtdrukken. Een schedelklem is echter voor een schouderscopie een wel erg drastische maatregel.
Maak in dat geval gebruik van een hoefijzervormige of ringvormige hoofdsteun en een kussen met banden over het gezicht voor fixatie van het hoofd. In het gezichtskussen zitten gaten voor het doorvoeren van aansluitingen voor ademhaling of beademing.

 2.5.4 Checklist kritieke punten zittende of halfzittende houding

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.6 Rugligging met kantelen naar links of rechts

Figuur 29: Rugligging met kantelen.
Rugligging met kantelen.
Figuur 30: Houdingspictogram bij kantelen naar rechts.
Houdingspictogram bij kantelen naar rechts.

De patiŽnt ligt gestrekt op de rug, gekanteld om de lengteas, waarbij de ene lichaamshelft lager ligt dan de andere.
De houding wordt ook aangeduid met het Engelse 'tilt'. De maximale verstelling is bij veel operatietafels 30o. De verstelling kan de patiŽnt van de tafel doen rollen, met name als de patiŽnt plotseling beweegt. Als hiervoor fixatiesteunen worden ingezet, zorg er dan voor dat deze goed zijn gepolsterd. De foto laat de extreme positionering zien die met een moderne operatietafel mogelijk is, indien er extra hulpmiddelen worden gebruikt.
Bij het houdingspictogram moet met een gebogen pijl worden aangegeven naar welke kant de patiŽnt is gekanteld. De extra letter is strikt genomen niet nodig omdat de pijl naar rechts draait.

 2.6.1 Toepassing

Operaties aan ťťn kant in het abdomen, aan de mediale of laterale zijde van de benen of voeten, aan de crista iliaca, ter verbetering van de presentatie van het operatieterrein.

 2.6.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging maar daar komt bij:
* bij gebruik van een zijsteun kunnen er drukplekken optreden als deze rust op een gebied met weinig subcutis of spierweefsel.
* Als de steun rust tegen de nervus thoracicus kan er uitval van deze zenuw optreden.

 2.6.3 Preventie drukplekken

! Zorg voor een goede en zachte bekleding van de steun.

 2.6.4 Preventie van nervuslesie

! Vermijdt thoracale plaatsing.

 2.6.5 Checklist kritieke punten rugligging met kantelen

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.7 Rugligging met knik

Figuur 31: Rugligging met knik.
Rugligging met knik.
Figuur 32: Houdingspictogram bij rugligging met knik.
Houdingspictogram bij rugligging met knik.

De patiŽnt ligt op de rug met gestrekte benen. Er is een knik in het platte vlak aangebracht. Deze knik kan worden gevormd door de tafel maar ook door een kussen, een rol of een andere manier van vulling.
In het houdingspictogram moet de knik worden aangegeven op de hoogte waar deze is aangebracht.

 2.7.1 Toepassing

Operaties aan organen in de bovenbuik; zoals galblaas, pancreas, milt, maag diafragma en oesophagus. Voorafgaand aan de operatie kan voor het comfort van de patiŽnt een kussentje in de lendenen en onder de knieŽn worden aangebracht.
De knik kan ook worden gebruikt voor het openspouwen van de wervellichamen bij een discusresectie met intracorporele artrodese of een discusprothese. Zijn er voor het comfort van de patiŽnt kussens aangebracht onder de lendenen of de knieŽn, dan moeten deze bij de definitieve positionering worden weggehaald omdat het openspouwen van de wervels zal worden tegengegaan door het indrukken van het lendenkussen of door het verstrekken van de lordose door het flecteren van de knieŽn.

 2.7.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging maar daar komt bij:
* Overstrekking van de wervelkolom in het thoraco lumbale gebied, met als gevolg pijn in de rug na de operatie. Soms zijn er tekenen van kneuzing!
Preventie hiervan:
! Niet verder 'knikken' dan voor de presentatie van het operatieterrein nodig is.

 2.7.3 Checklist kritieke punten rugligging met subcostale knik

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.8 Rugligging met afhangend(e) be(n)en

Figuur 33: Rugligging met afhangend been.
Rugligging met afhangend been.
Figuur 34: Houdingspictogram bij rugligging met afhangende benen.
Houdingspictogram bij rugligging met afhangende benen.

De patiŽnt ligt op de rug waarbij het kniegewricht wordt geflecteerd door het wegklappen of wegnemen van tafeldelen. De geflecteerde knie kan worden ondersteund door een rolvormig kussen, maar er kan ook een klem voor het bovenbeen worden ingezet om het bovenbeen op de plaats te houden bij het openspouwen van het kniegewricht. Dit spouwen kan nodig zijn voor een goed Ďzicht tussen de gewrichtsvlakken.
Het houdingspictogram geeft geen uitsluitsel of het een of allebei de benen betreft. Indien het om een been gaat, kan het bewuste been worden aangegeven met de letter R of L.

 2.8.1 Toepassing:

Operaties aan het kniegewricht, artroscopie, artroscopische chirurgie.

 2.8.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging maar zonder
ē decubitus van de calcaneÔ,
ē kuitvenetrombose.
NB. Dit gaat op als beide benen in de knie geflecteerd zijn! Anders gelden de bezwaren voor het niet geflecteerde been in onverminderde mate!
Er komt nog wel een bezwaar bij:
* Dichtdrukken van de arterie peronea in de knieholte.

 2.8.3 Trombosepreventie

! Zorg voor een bekleding van de rand van de knik waarover de knieŽn geflecteerd zijn.

 2.8.4 Checklist kritieke punten rugligging met afhangend(e) be(n)en

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 2.9 Steensnedeligging

Figuur 35: Steensnedeligging.
Steensnedeligging.
Figuur 36: Houdingspictogram steensnede ligging.
Houdingspictogram steensnede ligging.

De patiŽnt ligt op de rug met flexie in de heupen en in de knieŽn. De benen worden in positie gehouden door beensteunen of een 'Schauta rek' of losse palen.
Het houdingspictogram geeft de positie met kantelen weer.

 2.9.1 Toepassing

Vaginale ingrepen en ingrepen aan anus en perineum, transurethrale ingrepen aan prostaat en blaas en perineale ingrepen aan de prostaat, blaas en blaashals.

 2.9.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de rugligging. Hier komen er nog enkele bij, maar dit is afhankelijk van de manier waarop de benen in positie worden gehouden.
In het algemeen is het zo dat de druk op de stuit (sacrum) hoger is dan bij de vlakke rugligging. De kans op drukplekken is dan ook groter!
Het is mogelijk door flexie van de heupen de vena femoralis in de liezen dicht te drukken. Dit kan trombose veroorzaken. Bij het contact van delen van het been met de metalen delen van de beensteunen kunnen er drukplekken ontstaan. Het positioneren van de onderarm op de buik voorkomt huidcontact tussen de hand en de metalen delen van de beensteun, maar geeft een lichte verhoging van de beademingsdrukken. Denk wel om de elleboog en de nervus radialis. Zie ook het hoofdstuk over het positioneren van de armen.
Bij het gebruik van beensteunen rust het gewicht van de onderbenen op de kuitspieren. Dit kan kuitvene trombose tot gevolg hebben. De kuitspier wordt daardoor 'bloedleeg' gedrukt en verliest de laatste goede eigenschappen voor het aanbrengen van een retourelektrode (zie ook de module 'Elektrochirurgie').

 2.9.3 Preventie drukplekken

! Zorg voor goede tafelbekleding in het gebied van het sacrum!
! Vermijdt contact van de huid met de metalen delen van de beensteun. Het gebruik van kussentjes tussen de benen en de metalen delen is gevaarlijk, bij beweging van de patiŽnt door het toevoegen van Trendelenburg of kantelen kunnen de kussentjes verschuiven.

 2.9.4 Trombosepreventie

Figuur 37: Voldoende steun voor een been.
Voldoende steun voor een been.

! Geef niet al te veel flexie in de heupen.
! Zorg voor een goede bekleding van de beensteun en plaats de steun zo dat het gewicht door de hele kuitspier wordt gedragen.
Bij gebruik van een 'Schauta-rek'
De voeten van de patiŽnt komen nu in riemen of banden. Dit kan nog wel eens stuwing van de voeten opleveren. Het aanraken van metaal komt niet voor en de kuiten dragen het been niet, waardoor er geen kans op kuitvenetrombose bestaat.
Bij gebruik van losse palen
Ook nu komen de voeten van de patiŽnt in banden of riemen. Doordat de palen in de buurt van de heupen komen, bestaat de mogelijkheid tot contact tussen palen en de huid. Vooral het drukken van het been tegen de paal net onder het kniegewricht is berucht om de mogelijke uitval van de nervus peroneus.

 2.9.5 Stuwingpreventie

! Zorg ervoor dat de banden door het gewicht niet strakker kunnen worden aangetrokken. Zo kan stuwing en erger worden voorkomen.
! Voor de voeten: zie 'Schauta-rek'

 2.9.6 Preventie drukplekken

! Voorkom alle huidcontact met de palen. Zet ze zo nodig meer naar het hoofdeinde toe. Het gebruik van kussentjes tussen de benen en de metalen palen is gevaarlijk, bij beweging van de patiŽnt door het toevoegen van Trendelenburg of kantelen kunnen de kussentjes verschuiven.

 2.9.7 Checklist kritieke punten steensnedeligging

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 Doelstellingen

De student kan van elke ligging de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, doorliggen, trombose en andere schade, weergeven.
De student kan van het positioneren van de arm de virtuele grenzen aangeven en de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, doorliggen, trombose en andere schade weergeven.
De student kan met de gegevens betreffende de positionering van een patiŽnt, een overweging weergeven voor eventuele modificaties van een houding op een operatietafel.
Facultatieve doelstelling voor anesthesie assistenten: de student kan bij elke ligging het houdingspictogram weergeven.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 Buikliggingen

Bladwijzers:
Het draaien van een patiŽnt
Afspraken, Voorbereiding, Draaien
 
Buikligging
Toepassing, Bezwaren, Preventie drukplekken, Contractuurpreventie, Ademhalingsproblemen, Stuwing, Checklist kritieke punten buikligging
 
Buikligging met een rol onder het bekken
Toepassing, Bezwaren, Checklist kritieke punten buikligging met knik
 
Buikligging in de 'knipmes-houding'
Toepassing, Bezwaren, Checklist kritieke punten knipmeshouding
 
Andere buikliggingen
Doelstellingen

Van deze liggingen bestaan een aantal varianten.
Op de plaatsing van de armen en hoe de armen te plaatsen, zal in een speciale paragraaf worden ingegaan.
Aan patiŽnten die in deze toestand geopereerd gaan worden en een algehele anesthesie krijgen, kunnen we niet meer vragen of ze naar omstandigheden lekker liggen. De anesthesie wordt toegediend in rugligging waarna de patiŽnt wordt gedraaid. Er moet op alle aspecten met betrekking op de nadelen van de houding op een operatietafel worden gelet!
Bij patiŽnten die een lumbale anesthesie krijgen, zal het gevoel in een deel van het lichaam worden uitgeschakeld. Naar dit deel zal onze aandacht moeten uitgaan.

 3.1 Het draaien van een patiŽnt

Bij een patiŽnt die in buikligging geopereerd gaat worden, wordt de anesthesie in rugligging gegeven. In bijna alle gevallen krijgt die patiŽnt algehele anesthesie. Hiervoor wordt gekozen omdat controle op spontane ademhaling bij een patiŽnt in buikligging moeilijk zo, niet onmogelijk is. Hier komt bij dat een ademstilstand in deze positie niet te behandelen is. Het vasthouden van een masker of het intuberen van deze patiŽnt gaat niet. Daarom wordt een patiŽnt voor een ingreep in buikligging in 'slaap' gemaakt en geÔntubeerd. Het positioneren van een patiŽnt in buikligging gaat daarmee onvermijdelijk vooraf aan het draaien van de patiŽnt.
Als een patiŽnt gedraaid moet worden dan zijn aansluitingen van elektrochirurgie, beademing, infusen, ECG en plethysmograaf lastig, ook zitten de armen vaak in de weg. Op de armen na kunnen de aansluitingen meestal afgekoppeld worden. Dit is niet altijd wenselijk omdat het manipuleren van een patiŽnt juist aanleiding kan geven tot het instabiel worden van circulatie. Laat, als het dus even kan, zoveel monitoring intact als mogelijk is en laat de patiŽnt aan de beademingsmachine gekoppeld blijven.

 3.1.1 Afspraken

Figuur 39: Voorbereiden.
Voorbereiden.
Figuur 38: Uitgangspositie.
Uitgangspositie.

Het tillen van een patiŽnt gebeurt meestal met drie personen. Voor kinderen kunnen twee voldoende zijn, voor zware volwassenen zijn vaak vier personen nodig. De persoon aan het hoofdeinde heeft de leiding en geeft aanwijzingen. Deze begeleidt en ondersteunt het hoofd van de patiŽnt en laat dit meebewegen.
De richting van het draaien wordt aan een ieder duidelijk meegedeeld evenals de aandachtsgebieden voor de personen die de patiŽnt draaien. Denk hierbij aan de armen en de bewegingen die deze eventueel zullen doormaken. Bedenk dat de patiŽnt zich niet met spierspanning zal verzetten tegen een ongewone beweging en dat luxaties of verrekking van gewrichtsbanden nu mogelijk zijn. Speciale aandacht is vereist voor patiŽnten met contracturen of gewrichtsaandoeningen (gehandicapten, reuma patiŽnten).

 3.1.2 Voorbereiding

Leg bij het draaien van een patiŽnt de armen of langs het lichaam of gekruist op de borst. Zo voorkomt men luxaties van het schoudergewricht. Een andere mogelijke positie is een arm in de elleboog geflecteerd op de buik te leggen.
Sluit de monitorende toestellen zoveel mogelijk in de buurt van het hoofd aan. Leidt infuusslangen ook naar het hoofd of koppel deze af. Nu kan de persoon die het hoofd ondersteunt deze aansluitingen in de lengteas vasthouden zodat zij niet om de patiŽnt heen draaien.

 3.1.3 Draaien

Figuur 42: Positioneren in buikligging.
Positioneren in buikligging.
Figuur 41: Op de buik draaien.
Op de buik draaien.
Figuur 40: Op de zij draaien.
Op de zij draaien

Het draaien gaat meestal in twee fasen, eerst op de zij en daarna op de buik. Het is mogelijk om van een til laken of een kunststof plaat (zie het hoofdstuk over tillen en vervoer van de patiŽnt) gebruik te maken.
De patiŽnt in het laken of op die kunststof plaat rolt dan op de zij en kan in ťťn beweging iets naar de zijkant van de tafel getrokken worden.
Nu wordt het laken of de plaat weggenomen voordat de tweede fase, het op de buik draaien, wordt ingegaan.
Na het draaien wordt de patiŽnt in de juiste houding gebracht. Zie hiervoor de beschreven positionering en de aandachtspunten. Als er na het draaien een arm met de hand naast het hoofd moet worden gelegd, beweeg deze dan in ventrale richting. Een eenvoudig hulpmiddel hierbij is om de beoogde beweging eerst zelf te maken. Wanneer deze zeer doet, laat dan de patiŽnt deze beweging ook niet doormaken. Houdt zeer goed rekening met mogelijke bewegingsbeperkingen van de patiŽnt, hierdoor kan ook een 'normale' beweging onmogelijk zijn geworden. Denk erom dat de meeste patiŽnten minder soepel zijn dan jijzelf.

 3.2 Buikligging

Figuur 43: Buikligging.
Buikligging.
Figuur 44: Houdingspictogram bij buikligging.
Houdingspictogram bij buikligging.

De patiŽnt ligt gestrekt op een horizontaal vlak met de ventrale zijde naar beneden.
Het houdingspictogram spreekt voor zich, maar merk op dat de belangrijke positionering van de armen niet wordt weergegeven.

 3.2. Toepassing

Operaties aan oppervlakkige delen van de achterzijde van het lichaam, achterste spondylodese van delen van de wervelkolom, scoliose operaties, ingrepen in de kniekuil en aan de achillespees.

 3.2.2 Bezwaren

Bij deze ligging zijn de dragende punten van af het hoofd naar de voeten gezien:

 3.2.3 Preventie drukplekken

! Om geen drukplekken op de neuspunt te krijgen, is het beter het hoofd te steunen onder het voorhoofd en onder de jukbeenderen. Op de foto wordt gebruik gemaakt van een hoefijzer-vormig kussen. Dit geeft ook ruimte voor een tube.
! Zorg er in alle gevallen voor dat de ogen vrij liggen van het kussen. Er is maar een geringe druk op de oogbol nodig om de bloedvoorziening van de nervus opticus en de retina af te drukken. Het gevolg daarvan is irreversibele uitval en dus blindheid.
De thorax is voldoende voorzien van spieren. Dit voorkomt doorliggen. Bij vrouwen zouden de mammae geplooid kunnen liggen en zo druknecrose kunnen geven. Deze necroseplekken zijn later extreem pijnlijk! De bloedvoorziening van de mammae komt van lateraal. Door de mammae naar lateraal te leggen worden de vaten in elk geval niet dichtgedrukt en is er geen kans op een geplooide huid.
Bij een goed kussen op de operatietafel zullen de cristae geen problemen opleveren, tenzij bij heel magere patiŽnten! Voor het os pubis geldt hetzelfde. Let er echter op dat bij mannen de geslachtsdelen niet beklemd raken tussen de tafel en het os pubis. Leg de geslachtsdelen tussen de bovenbenen.
Bij gestrekte benen zijn de patellae beweegbaar en zullen niet veel problemen opleveren, ze zoeken wel een gunstig plekje op. Zorg wel voor een zachte of vervormbare ondergrond.
Voor het dorsum van de voet is er een oplossing die twee vliegen in ťťn klap slaat. Daarover meer bij het onderdeel contracturen.

 3.2.4 Contractuurpreventie

Bij de buikligging liggen de voeten in een houding die bekend staat als de 'spitsvoet'. Als de operatie langer gaat duren dan is hierdoor een zodanige contractuur ťťn van de mogelijke gevolgen.
! Dit is te voorkomen door een rolletje onder de voeten te leggen, zodat er weer een hoek ontstaat tussen tibia en het dorsum van de voet. Zorg er wel voor dat de tenen bijna niet tegen het kussen van de operatietafel liggen, anders zouden hier contracturen of drukplekken kunnen ontstaan. Een ruim positioneringskussen rondom het been, zoals op de foto, geeft oplossingen voor de positioneringen van de voeten

 3.2.5 Ademhalingsproblemen

Het abdomen ligt op de operatietafel en heeft geen mogelijkheid om zich uit te zetten. Dit houdt tevens in, dat de verplaatsing van de abdominale inhoud bij het strekken van de diafragmakoepel zo goed als onmogelijk is geworden. De ademhaling wordt belemmerd.
! We kunnen dit voorkomen door een kussentje onder de thorax te leggen. De buik krijgt nu voldoende ruimte om uit te zetten.

 3.2.5 Stuwing

Figuur 45: Steun voor positioneringen in buikligging.
Steun voor positioneringen in buikligging.
Strekt de lordose en houdt de buik vrij.

Berucht is de stuwing van de vaten langs de wervelkolom die bij buikligging kan optreden. Deze stuwing vergroot het bloedverlies bij operaties aan de wervelkolom of maakt het zicht op het operatieterrein onmogelijk.
! Deze stuwing kan worden voorkomen door het lichaam van de patiŽnt te steunen onder de thorax en onder het bekken. De buik is dan vrij en stuwing van de grote vaten wordt daarmee voorkomen.

 3.2.7 Checklist kritieke punten buikligging

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 3.3 Buikligging met een rol onder het bekken

Figuur 46: Buikligging met rol onder het bekken.
Buikligging met rol onder het bekken. Buikligging met rol onder het bekken.
Figuur 47: Houdingspictogram voor buikligging met knik.
Houdingspictogram voor buikligging met knik.

De patiŽnt ligt op de buik met een verhoging onder de crista iliaca. Dit hoeft niet altijd een kussen of rol te zijn. Deze kan ook worden gevormd door een knik in de tafel of een speciaal frame.
In het houdingspictogram kan verder verduidelijkt worden hoe de knik is gevormd. Op de foto is sprake van buikligging in Trendelenburg met nagenoeg horizontale benen, het pictogram geeft echter een andere vorm weer. Welke van de twee posities worden gebruikt, hangt af van de doelstelling van de positionering.

 3.3.1 Toepassing

Operaties bij een sinus pilonidalis, coccygectomie, ingrepen aan de lumbale en sacrale wervelkolom.

 3.3.2 Bezwaren

De bezwaren zijn voornamelijk gelijk aan die van de gewone buikligging, maar er is meer druk op de volgende plaatsen:

In de preventie van de nadelige gevolgen van deze houding zullen deze gebieden dan ook extra aandacht moeten krijgen.

 3.3.3 Checklist kritieke punten buikligging met knik

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 3.4 Buikligging in de 'knipmes-houding'

Figuur 48: Knipmeshouding met geflecteerde knieŽn.
Knipmeshouding met geflecteerde knieŽn.
Figuur 49: Houdingspictogrammen bij knipmeshouding.
Houdingspictogrammen bij knipmeshouding.

De patiŽnt ligt op de buik, waarbij de heupen en knieŽn 90o geflecteerd zijn. Het doel is het volledig verstrijken van de lordose te bewerkstelligen. Er zijn ook andere manieren om deze houding te bereiken. Er kan gebruik worden gemaakt van steunen of de tafel kan zo worden opgebouwd dat met knikken deze houding kan worden bereikt. Wordt er bij deze houding veel flexie van de heupen gegeven en blijven de knieŽn recht, dan spreekt men ook wel van 'Jack-knive' of 'knipmes' positie.
Het houdingspictogram heeft het meeste weg van de omgekeerde steensnedeligging.
Om de lordose te veranderen in een kyphose, wordt de patiŽnt gepositioneerd op een vlakke tafel met alleen kussens, in de zogenaamde 'salaam-houding' of knie-elleboog houding. Hierbij drukken de bovenbenen in de buik en bestaat er altijd stuwing in meer of mindere mate. De ademhaling van de patiŽnt wordt sterk gehinderd en de ventilatie-perfusie verhouding wordt ernstig verstoord. Doordat de patiŽnt hoog boven het tafelblad uitkomt is het geheel topzwaar en heel gevaarlijk bij transport. Er is geen checklist die deze gevaren kan ondervangen en deze houding zal door het bewust aangaan van grote risicoís niet waarschijnlijk voor ISO certificatie in aanmerking komen. Wenst een operateur toch de patiŽnt op deze wijze te positioneren, dan moet hij/zij daar zelf de verantwoording voor nemen en moet dit op de operatiekamer gebeuren.

 3.4.1 Toepassing

Operaties aan de wervelkolom: HNP, discectomie, PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion), achterste spondylodese, instrumentatie aan de wervelkolom.

 3.4.2 Bezwaren

De bezwaren zijn gelijk aan die van de buikligging, echter zonder verhoogde abdominale druk.
Wel kan er een vergrote druk op crista iliaca, thorax (vrouwen) en knieŽn ontstaan. Dit hangt af van de gebruikte hulpmiddelen om deze positie te bereiken.

 3.4.3 Checklist kritieke punten knipmeshouding

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 3.5 Andere buikliggingen

Voor de buikligging zijn er ook steunen te krijgen om de patiŽnt met een enigermate 'afhangend' hoofd te positioneren. Op deze manier zijn de kleine hersenen goed toegankelijk. Let er wel op dat deze steun niet de oogbol in de orbita drukt. Dit kan leiden tot druknecrose van de nervus opticus en zo tot blindheid! Deze liggingen worden besproken in het hoofdstuk 'speciale positioneringen'

 Doelstellingen

De student kan van elke ligging de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, doorliggen, trombose en andere schade, weergeven.
De student kan van het positioneren van de arm de virtuele grenzen aangeven en de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, doorliggen, trombose en andere schade weergeven.
De student kan met de gegevens betreffende de positionering van een patiŽnt, een overweging weergeven voor eventuele modificaties van een houding op een operatietafel.
Facultatieve doelstelling voor anesthesie assistenten: de student kan bij elke ligging het houdingspictogram weergeven.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 4 Zijliggingen

Bladwijzers:
Zijligging
Toepassing, Bezwaren, Preventie drukplekken, Preventie van nervuslaesies, Checklist kritieke punten zijligging
Zijligging met lumbotomie- of thoracotomieknik
Toepassing, Bezwaren, Checklist kritieke punten zijligging met knik
Doelstellingen

Op de linker of de rechter zij liggen is voor velen een manier om zonder snurken te slapen. Het op de zij liggen tijdens een operatie levert nogal wat problemen op.

 4.1 Zijligging

Figuur 50: Zijligging.
Zijligging.
Figuur 51: Houdingspictogrammen voor zijligging op de rechter en de linker zij.
Houdingspictogrammen voor zijligging op de rechter en de linker zij.

De patiŽnt ligt op de zij, met de onderste arm naar ventraal gestrekt en het onderste been licht geflecteerd in de knie. Het bovenste been blijft gestrekt.
De houdingspictogrammen behoeven wel wat uitleg. Door de voeten niet af te beelden wordt het duidelijk dat de patiŽnt op de zij ligt. Velen gebruiken de afbeelding van het 'rondje met een rechte streep' aangevuld met de letter voor de kant waarop de patiŽnt ligt.
Het toevoegen van de letter is niet strikt noodzakelijk. Gaat men ervan uit dat men de patiŽnt in het gezicht kijkt, dan geeft de kant waar het lichaam in het pictogram is vertegenwoordigd ook de zijkant aan waar de patiŽnt op ligt. DusÖ lichaam naar rechts van het rondje, rechterzijligging, lichaam naar links van het rondje, linkerzijligging.
Om de patiŽnt stabiel te laten liggen wordt het lichaam aan de voor en achterzijde gesteund. De steun in de rug ter hoogte van de thorax is niet altijd nodig. Een goede fixatie van de bovenste arm op een steun is meestal voldoende.

 4.1.1 Toepassing

Heupoperaties en operaties aan de laterale zijde van het lichaam. Voor de heupartroplastiek in zijligging is het belangrijk dat het bekken een rechte hoek met het blad van de operatietafel maakt. Hiertoe moeten de sacrum steun en de pubis steun het bekken fixeren. Dit vraagt vaak om veel druk van deze steunen en kan drukplekken veroorzaken.

 4.1.2 Bezwaren

De drukplaatsen zijn (van boven naar beneden):

De volgende nervuslaesies zijn mogelijk: Bij de zijligging komen nog enkele zaken op het gebied van ventilatie om de hoek kijken. De onderste long wordt zeer goed van bloed voorzien. Zelfs zů goed dat de lucht er moeite mee heeft de long in te stromen. Bij de bovenste long is de situatie net andersom. Bij een zijligging is er dus sprake van een slecht contact tussen bloed en lucht. Men zegt ook wel: "de ventilatie-perfusieverhouding is verstoord".
De preventie van dit fenomeen ligt op het gebied van de anesthesiologie.

 4.1.3 Preventie drukplekken

! Geef de patiŽnt een zacht kussen met een uitsparing in het midden. Zo worden drukplekken van de oorschelp voorkomen.
! Bekleedt de pubis en de sacrum steun met een goed kussen. Dit is moeilijk omdat het kussen niet te zacht mag zijn, want dan geeft het geen steun meer. De metalen delen van de steunen mogen de huid niet raken, is dit wel het geval zorg dan voor een polstering die niet kan verschuiven.
! Onder de crista kan een kussen de druk verdelen.
! De druk op de trochanter is in dit geval het grootst. Een kussen is de enige mogelijkheid om de druk te verdelen en de druk per oppervlakte kleiner te maken.
! Rondom polstering van de onderste knie.
Het is misschien opgevallen dat het om beide benen gaat bij druk op de knieŽn. Dit komt omdat ook de knieŽn zelf erg hard zijn en zo tegen elkaar drukken dat dit al drukplekken kan opleveren. Leg, om dit te voorkomen, een kussentje tussen de knieŽn. Tegen de druk van de knie op de operatietafel helpt alleen een goed kussen. Een om de onderste knie gewikkelde polstering lost in alle situaties de problemen op.
! Zorg voor een goede bekleding van de operatietafel met een kussen onder de enkels. Een vouw in het laken kan al veel kwaad aanrichten. Een schuimrubber ring met een buitendiameter van ongeveer het bovenbeen kan om de onderste enkel worden geplaatst. (Bij artroplastieken niet om de bovenste enkel, anders kan het been niet goed worden bewogen).
Op de tweede foto (rugaanzicht) heeft de patiŽnt een soort 'schoentje' aan van vervormbaar materiaal (Actionģ pad). Dit biedt een goede polstering en kan niet verschuiven.

 4.1.4 Preventie van nervuslaesies

! Voor wat betreft de nervus thoracicus is een goede bekleding met een dun kussen van de operatietafel voldoende.
! Compressie van de plexus brachialis is te voorkomen door de thorax distaal van de onderste schouder iets te ondersteunen met een dikker kussen.
Zie hiervoor het onderdeel over het positioneren van de arm bij zijligging.
! Voor de nervus peroneus zijn de anti-drukplek maatregelen voldoende.

 4.1.5 Checklist kritieke punten zijligging

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 4.2 Zijligging met lumbotomie- of thoracotomieknik

Figuur 52: Zijligging met knik.
Zijligging met knik.
Figuur 53: Houdingspictogrammen zijliggingen met knik.
Houdingspictogrammen zijliggingen met knik.

De patiŽnt ligt op de zij met een knik onder de 7e rib of een knik subcostaal.
Het houdingspictogram is een logische variant op het pictogram van de zijligging.

 4.2.1 Toepassing

Operaties aan nieren, longen en hart, thoracale scoliose.

 4.2.2 Bezwaren

De bezwaren van deze ligging zijn gelijk aan de zijligging met dien verstande dat de nervus thoracicus het nog veel meer te verduren krijgt.
Ook wordt door de knik de ventilatie- perfusieverhouding nog meer verstoord, doordat nu bovendien het mediastinum verschoven wordt. Door de knik staat het onderlichaam min of meer in anti- Trendelenburg, waardoor er eveneens minder bloed terugvloeit naar het hart.
Een ligging waar de chirurg wat aan heeft, maar waar de anesthesioloog minder blij mee is.

 4.2.3 Checklist kritieke punten zijligging met knik

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk

 Doelstellingen

De student kan van elke ligging de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade, weergeven.
De student kan van het positioneren van de arm de virtuele grenzen aangeven en de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade weergeven.
De student kan met de gegevens betreffende de positionering van een patiŽnt, een overweging weergeven voor eventuele modificaties van een houding op een operatietafel.
Facultatieve doelstelling voor anesthesie assistenten: de student kan bij elke ligging het houdingspictogram weergeven.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 5 Speciale positioneringen

Bladwijzers:
5.1 Extensietafel
5.2 Rugligging op een extensietafel
5.2.1 Toepassing, Bezwaren, 5.2.3 Checklist kritieke punten rugligging op een extensietafel
 
5.2.4 Excentrische rugligging met vrijheid voor een beeldversterker, 5.2.5 Checklist kritieke punten excentrische rugligging
 
5.3 Neurochirurgie
5.3.1 Buikligging met fixatie van het hoofd
5.3.1.1 Toepassing, 5.3.1.2 Bezwaren, 5.3.1.3 Checklist kritieke punten buikligging met fixatie van het hoofd
 
5.3.2 Zittend met fixatie van het hoofd
5.3.2.1Toepassingen, 5.3.2.2 Bezwaren, 5.3.2.3 Checklist kritieke punten zittende houding met fixatie van het hoofd
 
Doelstellingen

Het positioneren van een patiŽnt voor bepaalde orthopedische, traumatologische en neurologische ingrepen noodzaakt een abnormale fysiologische situatie. Deze abnormale fysiologische situatie vraagt om meer dan normale aandacht. Zeker nu geldt, dat onoordeelkundig handelen de patiŽnt een handicap voor het leven kan geven.

 5.1 Extensietafel

Door de modulaire opbouw van de moderne operatietafels is het geen probleem om extensiehulpstukken aan een tafel te bevestigen. Door de grote robuustheid van deze hulpstukken zullen zij nooit erg licht in gewicht worden. Het 'even snel ombouwen' naar een andere vorm is daarmee bijna onmogelijk en de keuze voor het gebruik van een extensietafel en de vorm van die extensietafel moet voorafgaand aan de ingreep bekend zijn.
Voor de anesthesie heeft dit eveneens consequenties. De patiŽnt zal reeds de anesthesie, in welke vorm dan ook, toegediend hebben gekregen voordat hij/ zij gepositioneerd gaat worden. Inleiden 'op tafel' is ondoenlijk omdat enerzijds het 'opspannen' van een patiŽnt met een fractuur pijnlijk is, anderzijds omdat het ombouwen van een 'gewone' operatietafel naar een extensietafel gesleep met zware tafeldelen met zich mee brengt. Soms is het zelfs onmogelijk een tafel om te bouwen.
Kenmerkend voor de positionering op de extensietafel is de tractie aan de onderste ledematen ter fixatie en om een goede positie en repositie van fracturen te krijgen. De bevestiging van de voeten vraagt om speciale aandacht in verband met drukplekken, stuwingen en contractuurpreventie. Er gaat druk uitgeoefend worden op lichaamsdelen waar normaal geen druk op staat (dorsum van de voet). Er gaat tractie uitgeoefend worden op structuren waar normaal compressie aanwezig is (gewrichtsvlakken).

 5.2 Rugligging op een extensietafel

Figuur 54: Rugligging op een extensietafel.
Rugligging op een extensietafel.
Figuur 55: Houdingspictogram extensietafel.
Houdingspictogram extensietafel.

De patiŽnt ligt met het hoofd, de romp, inclusief het sacrum in het midden op tafel met de benen in de extensiesteunen. Er moet vrijheid zijn voor het doorlichten met een beeldversterker.
Het houdingspictogram voor rugligging wordt voorzien van een dubbele pijl. Wordt er aan een been meer tractie aangebracht om een fractuur te reponeren, dan kan de kant van dat been met de corresponderende letter worden aangegeven.

 5.2.1 Toepassing

Operaties ter repositie femurfracturen, femurcondylfracturen, tibiaplateau- fracturen, tibia- en fibulafracturen. De gebruikte technieken kunnen zijn: DCP, external fixation, hoekplaten.

 5.2.2 Bezwaren

De bezwaren met betrekking tot de rugligging blijven onveranderd. Er moet een fixatiepunt voor de tegentractie zijn en dit levert een aantal extra problemen op;
! indien de tegentractie gevormd wordt uit het eigen gewicht van de patiŽnt en de wrijving met de kussens van de operatietafel, dan kan de huid daar onder lijden. Dit geldt extra voor oudere patiŽnten met een 'dunne' huid.

Figuur 56: Perineumsteun.
Perineumsteun.

Een zachte bekleding van de tafel is geen afdoende maatregel tegen dit bezwaar. De wrijving en daarmee het trekken aan de huid blijft. De schade die dit op kan leveren is overeenkomstig met het gebruik van pleisterrekverbanden en een te groot gewicht voor de tractie. Een korte verblijfsduur op de operatietafel ten opzichte van de tijd van een pleisterrekverband is geen vermindering van dit bezwaar, omdat de schade onder pleisterrekverbanden al in het eerste uur ontstaat. Het is daarom beter een perineumsteun te gebruiken.
! Als het fixatiepunt van de tegen tractie wordt gevormd door een perineumsteun, dan komt de huid in het perineaal gebied in gevaar. Voor mannen geldt dat ook de genitaliŽn in het gedrang kunnen komen.
Om hieraan tegemoet te komen is alleen een goede zachte bekleding van de perineumsteun afdoende.
Er zijn tafels waarbij de perineumsteun een speciaal plaatje kent om het sacrum te ondersteunen. Deze steun moet goed bekleed worden om decubitus te voorkomen. De druk is hier erg groot.
Wie zich vrijwillig en bij bewustzijn laat 'opspannen' op deze manier zal direct de pijnlijke hyperextensie van het kniegewricht ondervinden. Spierverslapping tijdens de operatie ontneemt de patiŽnt verder de mogelijkheid om deze ongewone houding tegen te gaan. Bij zeer langdurige ingrepen kan het begin van contractuur het gevolg zijn.
! Hyperextensie van de knie (knieŽn) is een gevaar bij deze houding.
De bezwaren met betrekking tot kuitvene trombose vallen weg door het vrij zijn van de kuit. Indien er (tijdelijk) een steun gebruikt wordt, is het beter deze met een vervormbare rol in de kniekuil te laten steunen in plaats van onder de kuit. Bij het aanbrengen van een steun die gedurende de operatie blijft zitten is de kuit vaak de enige mogelijkheid omdat de steun in de knie in conflict komt met de beeldversterker.
Bij tractie aan het onderbeen zal de hyperextensie enigermate doen afnemen, maar de distensie op de knie neemt toe. Hier is helaas niets aan te doen omdat de tractie voor de behandeling nodig is.

Figuur 57: Bevestiging voet
in een schoen.
Bevestiging voet in een schoen.

De tractie wordt veelal aan de voet gegeven. Er zijn wel mogelijkheden voor een snaartractie aan de femurcondylen, maar vanwege het extra trauma komt dit niet veel voor. De tractie aan de voet levert de volgende bezwaren op:
! Tractie op de collaterale- en kruisbanden van de knie en de banden en syndesmose van de enkel.
! Druk op de huid van het dorsum van de voet.
De enkelbanden zijn meestal sterk genoeg om deze tractie te weerstaan, maar vraag u af of de banden nog in een goede conditie zijn indien de patiŽnt oud, of het slachtoffer van een ongeval is.
Drukverdeling gaat ook stuwing tegen die het gevolg kan zijn van het strak aantrekken van de veters van de schoen. Bij het gebruik van open voetsteunen, waarin de voeten door middel van zwachtels in/op de voetsteun bevestigd worden, is het gevaar van stuwing nog groter. Maak in dat geval gebruik van 'sokjes' van schuim of een ander preventiemiddel van drukplekken.
Om vrijheid voor doorlichting te houden kan ook het niet te opereren been in een beensteun gelegd worden in plaats van het been op te spannen. De vrijheid neemt dan toe voor laterale doorlichting van het femur en axiale doorlichting van de heup. Het effect van tegentractie door een perineumsteun neemt dan af. Er kan bij deze positie niet erg veel kracht voor tractie aan het te opereren been gebruikt worden.
Een deel van de tegentractie wordt nu opgevangen door het been in de beensteun. Zorg er daarom voor dat deze steun goed vaststaat en dat de druk goed verdeeld wordt. Let er vooral op dat de zijkant van de steun niet in het kanaal van Hunter kan drukken en zo de vaten en zenuwen kan afklemmen!

 5.2.3 Checklist kritieke punten rugligging op een extensietafel

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 5.2.4 Excentrische rugligging met vrijheid voor een beeldversterker

Figuur 58: Rugligging, excentrisch, op een extensietafel.
Rugligging, excentrisch, op een extensietafel.

De patiŽnt ligt met het hoofd, de romp, inclusief het sacrum excentrisch op tafel met de benen in de extensiesteunen. Er moet vrijheid voor het doorlichten met een beeldversterker zijn.
Het houdingspictogram is gelijk aan de gecentreerde rugligging. Met een letter kan de kant worden aangegeven waarin het lichaam is geplaatst.

 5.2.4.1 Toepassing

Operaties ter repositie van fracturen van Collum femoris, per trochantere en inter- trochantere fracturen, bekkenfractuur.
De gebruikte technieken kunnen zijn: DCP, externe fixatie, hoekplaten, γ-nail.

 5.2.4.2 Bezwaren

De bezwaren met betrekking tot de rugliggingen op een extensietafel blijven onveranderd. De excentrische ligging wordt vooral gebruikt om de vrijheid voor de beeldversterker te vergroten. Vooral de axiale doorlichting van de heup is op deze manier goed mogelijk.
Deze positionering past heel goed bij het reponeren en fixeren van inter- en per- trochantere heupfracturen met behulp van mergpennen. Ook laterale bekkenfracturen kunnen met deze positie onder doorlichting geopereerd worden. De excentrische ligging kan problemen voor het uitleggen van de arm geven.

 5.2.5 Checklist kritieke punten excentrische rugligging

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 5.3 Neurochirurgie

Neurochirurgie aan perifere zenuwen kan meestal volstaan met ťťn van de positioneringen zoals die reeds zijn beschreven. Voor de toegang via het foramen of door middel van een trepanatie zijn vaak bijzondere hulpmiddelen nodig of is een specifieke houding met de bijkomende gevaren, vereist.
De positionering van het hoofd bij neurochirurgie vereist soms het gebruik van schedelklemmen. Deze kunnen niet worden toegepast op een patiŽnt zonder een vorm van anesthesie, hetzij lokaal of algeheel. Net als bij de liggingen op de extensietafel zal de definitieve positionering pas na de toediening van de anesthesie plaatsvinden.

 5.3.1 Buikligging met fixatie van het hoofd

Figuur 59: Buikligging met fixatie van het hoofd.
Buikligging met fixatie van het hoofd.

De patiŽnt ligt op de buik met het hoofd gefixeerd door middel van een schedelklem. Er kan tractie en/of anti Trendelenburg gegeven worden om distensie van de cervicale wervelkolom te verkrijgen.
Is extreme fixatie van het hoofd niet nodig, dan kan het hoofd met andere hulpmiddelen worden gesteund.

 5.3.1.1 Toepassing

Trepanatie achterste schedel, achterste spondylodese cervicale wervelkolom, stereotactische ingrepen.

 5.3.1.2 Bezwaren

Vaak wordt een extreme flexie van de nek gevraagd. De spierpijn die hiervan het gevolg is, blijft meestal gemaskeerd achter de wondpijn. Let op bij met name oudere mensen met artrose, hierbij kan gewrichtsbeschadiging optreden.
Door flexie kan ook de endotracheale tube afgeknikt worden. Een gewapende tube knikt niet snel af, maar kan door de flexie wel hard tegen het larynxslijmvlies worden geduwd en zo druknecrose veroorzaken.
! Beperk de flexie van de nek tot het noodzakelijke.
Er zijn verschillende soorten hoofdsteunen voor het positioneren van het hoofd. Gebruik geen kussens die ook de ogen bedekken, zij kunnen de oogbol dieper in de kas drukken en zo de nervus opticus beschadigen.
! Laat de ogen, bij het ondersteunen van het hoofd, vrij.
Bij gebruik van een schedelklem blijven de problemen van de buikligging onverminderd aanwezig. Drukplekken vormen geen probleem meer, uitgezonderd daar waar de pennen van de schedelklem de huid doorboren. Deze fixatie lijkt haast gewelddadig, maar de putjes in de huid en in het bot doen postoperatief niet veel pijn (verhoudingsgewijs!).

Figuur 60: Schedelfixatieklem.
Schedelfixatieklem.
De schedelklemmen met de pennetjes vormen wel een permanente verbinding van de patiŽnt met de metalen tafel. Een alternatieve route voor hoogfrequent stroom van het elektrochirurgietoestel is nu permanent geopend! Een toestel met een zwevende output is noodzakelijk en nog beter is het bipolaire elektrochirurgie te gebruiken.
De pennetjes veroorzaken wel wondjes en daarmee het bezwaar van:
! Wondinfectie van de fixatieplaatsen.
Een goede hygiŽnische discipline per- en postoperatief en een goede wondverzorging kan hier een boel narigheid voorkomen.
Het aanbrengen van een schedelklem doorboort de huid en zorgt voor een, weliswaar kleine, mutilatie van de patiŽnt. Deze 'mishandeling' met als uiteindelijk doel: een verbetering van de gezondheid van de patiŽnt, maakt het tot een medische of voorbehouden handeling.
De starre fixatie van het hoofd maakt het noodzakelijk dat de patiŽnt met de rest van het lichaam onbeweeglijk moet blijven liggen om geen luxatie of zelfs fracturen te veroorzaken.
! De houding mag niet veranderd worden.
De anesthesie kan zorgen voor adequate verslapping zodat de patiŽnt zich niet meer beweegt. Bedenk dat het veranderen van de tafelstand (uitgezonderd hoog en laag) andere krachten op het lichaam met zich meebrengen. Een 'beetje kantelen' kan gevaarlijk zijn en ontoelaatbare krachten op de (cervicale) wervelkolom geven. Zorg er voor de romp en benen van de patiŽnt ook goed te fixeren!
De schedelklem wordt door de operateur zelf op de OK aangebracht. Het transport van de patiŽnt naar de OK kan in rugligging zijn, maar ook in buikligging plaatsvinden.

 5.3.1.3 Checklist kritieke punten buikligging met fixatie van het hoofd

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

 5.3.2 Zittend met fixatie van het hoofd

Figuur 61: Zittend met fixatie van het hoofd.
Zittend met fixatie van het hoofd.

De patiŽnt zit achterover met het hoofd gefixeerd in een schedelklem.

 5.3.2.1 Toepassingen

Trepanaties, stereotactische operaties en bij achterover gekanteld hoofd: Hypofysectomie via de neus, ingrepen aan of bij de schedelbasis.
Niet altijd is de fixatie van het hoofd met behulp van een schedelklem noodzakelijk, de andere hoofdsteunen kunnen ook gebruikt worden.
Er bestaat ook nog een zittende houding voorover met het de nek in flexie (voorover gekanteld hoofd). Het moeizame positioneren van de patiŽnt in deze houding heeft ervoor gezorgd dat men er meer en meer toe over gaat de patiŽnt in buikligging te opereren.

 5.3.2.2 Bezwaren

Het voordeel van de zittende houding is de benadering van de hersenen bij trepanaties. Door de werking van de zwaartekracht zullen de hersenen zich altijd 'in het gat' willen terugtrekken en is hersenoedeem of verhoogde liquordruk niet direct een probleem. Het sluiten van een trepanatie is in deze houding 'makkelijker'.
De bezwaren van deze houding worden grotendeels gevormd door het gebruik van een schedelklem ter fixatie van het hoofd. Deze bezwaren zijn al in de vorige paragraaf genoemd.
Bij hypofyse operaties komt het bezwaar van het achterovergekantelde hoofd. Bij patiŽnten met een matige functie van de arterie Basilaris, kan de hersendoorbloeding door het achteroverkantelen van het hoofd sterk afnemen. Denk hierom!
De schedelklem wordt door de operateur zelf op de OK aangebracht. Het transport van de patiŽnt naar de OK is in rugligging.

 5.3.2.3 Checklist kritieke punten zittende houding met fixatie van het hoofd

DOORLOOP DE CHECKLIST VOOR HET POSITIONEREN VAN DE ARMEN.

 Doelstellingen

De student kan van elke ligging de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade, weergeven.
De student kan van het positioneren van de arm de virtuele grenzen aangeven en de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade weergeven.
De student kan met de gegevens betreffende de positionering van een patiŽnt, een overweging weergeven voor eventuele modificaties van een houding op een operatietafel.
Facultatieve doelstelling voor anesthesie assistenten: de student kan bij elke ligging het houdingspictogram weergeven.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 6 De armen

Bladwijzers:
6.1 Een arm langs de zij neerleggen, 6.1.1 Checklist voor het langs de zij leggen van de arm(en)
6.2 Een arm uitleggen op een armsteun, 6.2.1 Checklist voor het uitleggen van de arm op een armsteun
6.2.2 Een arm uitleggen op een verhoogde armsteun, 6.2.3 Checklist voor het uitleggen van de arm op een verhoogde armsteun
6.3 Handen onder het bekken
6.4 Het positioneren van de armen bij buikliggingen, 6.4.1 Checklist voor het uitleggen van de arm in buikligging
6.5 Het positioneren van de armen bij zijliggingen, 6.5.1 Checklist voor het uitleggen van de arm in zijligging
Doelstellingen

Schade aan de armen in de vorm van nervuslaesies of drukplekken worden beschouwd als 'de meest voorkomende anesthesiecomplicatie'. Door deze opvatting heeft het positioneren van de patiŽnt een belangrijke plaats binnen de anesthesie ingenomen.

 6.1 Een arm langs de zij neerleggen

Figuur 62: Arm langs de zij leggen.
Arm langs de zij leggen.

Uitval van de nervus Ulnaris en nervus Radialis wordt gezien als de meest voorkomende anesthesie complicatie. Let erop dat de nervus Radialis en de nervus Ulnaris lateraal en mediaal van het ulnaris uiteinde in de elleboog lopen. Ook liggen deze plaatsen dicht aan de oppervlakte ('telefoonbotje'). Dat is dan ook het gevoel dat een patiŽnt heeft als de arm niet goed is neergelegd.
De correcte houding is:
de arm gestrekt langs het lichaam met de duim aan de bovenkant. Let er op dat de rand van de operatietafel of het kussen op de operatietafel niet links of rechts van het ulnaris uiteinde in de arm drukken. Gebruik zonodig extra kussentjes om dit te voorkomen.
Zorg ervoor dat de arm na het positioneren niet meer kan verschuiven. Hiervoor zijn banden die onder het lichaam van de patiŽnt door kunnen worden gelegd. Zij moeten ter hoogte van de ellebogen worden aangebracht.
De foto toont een wel heel degelijke positionering, maar in het licht van de meest voorkomende complicatie, is dit niet overdreven.

 6.1.1 Checklist voor het langs de zij leggen van de arm(en)

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 6.2 Een arm uitleggen op een armsteun

Figuur 63: Arm uitleggen op een armsteun.
Arm op een armsteun. Arm uitleggen op een armsteun.

Het klinkt misschien vreemd, maar een arm begint al in de nek voor wat de innervatie ervan betreft. De zenuwbundels lopen vanaf de tweede halswervel onder de clavicula door de arm in. Als de arm een grotere hoek dan 90o met het lichaam maakt, kan deze zenuw knel komen te zitten tegen de clavicula.
Overrekken van de zenuwbundel komt voor als het hoofd van de patiŽnt de andere kant uit kijkt ten opzichte dan van de arm die is uitgelegd of als de arm naar het rugvlak is gebogen.
De correcte houding is:
de arm moet een hoek van minder dan 90o maken met de zijkant van de romp en een hoek van minder dan 180o maken met het ventrale vlak. Het hoofd moet recht vooruit of naar de uitgelegde arm gekeerd zijn.

 6.2.1 Checklist voor het uitleggen van de arm op een armsteun

ē De arm kan niet op een armsteun worden uitgelegd vanwege de beeldversterker.
Om hieraan tegemoet te komen zijn er drie mogelijkheden:
Het bovenste tafeldeel wordt naar ťťn zijde verbreed met een extra deel of men maakt gebruik van een apart excentrisch tafelblad.
De arm kan dan op de buik van de patiŽnt liggen indien dit niet teveel beperking van de ademhaling geeft. De buik van de patiŽnt voorkomt doorliggen beter dan welke anti decubitus matras ook. Vergeet niet de arm op enigerlei wijze te fixeren om te voorkomen dat de patiŽnt de operateur 'mee gaat helpen'. In een mitella en op de buik leggen, kan een oplossing zijn. De mitella kan dan aan de rails van de tafel worden vastgemaakt om verschuiven te voorkomen.

 6.2.2 Een arm uitleggen op een verhoogde armsteun

Figuur 64: Arm op een contra laterale armsteun.
Arm op een contra laterale armsteun.

De arm wordt naar boven (voren) uitgelegd op een armsteun. Let hierbij op eventueel contact tussen de patiŽnt en metaal van de armsteun (zie aanduiding).
In een aantal gevallen is deze positionering van de arm niet mogelijk vanwege de afmeting van hetzij de kamera hetzij de rŲntgenbuis van de beeldversterker. In dat geval moet men uitwijken naar de hierna genoemde positionering.
De arm wordt naar boven (voren) uitgelegd op een contra-lateraal aangebrachte armsteun.
Er zijn andere mogelijkheden voor het fixeren van een arm zoals in een draagdoek aan de doekenboog aan het hoofdeinde ophangen, met een mitella of draagdoek aan een infuusstandaard ophangen. Deze methoden garanderen geen van allen een goede positionering en kunnen bij houdingsveranderingen gevaar voor drukplekken en nervuslaesies opleveren.

 6.2.3 Checklist voor het uitleggen van de arm op een verhoogde armsteun

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 6.3 Handen onder het bekken

Dit wordt nog wel eens toegepast bij mammareducties of het plaatsen van mammaprothesen. De bovenarm komt hierbij op de tafelrand te leunen! Zorg voor bescherming tegen nervus- en vaatlaesies. Ook zijn er gevallen bekend van necrose van de duimmuis door de hoge druk van het bekken op deze spier.
Soms hebben mensen last van halsribben of loopt de zenuw dicht over de eerste rib. Bij deze mensen kan een hoek van minder dan 90o al problemen opleveren. Dit syndroom wordt ook wel het 'thoracic outlet syndrome' genoemd. Let hierop!
Eigenlijk zou deze positionering niet meer toegepast moeten worden.

 6.4 Het positioneren van de armen bij buikliggingen

Figuur 65: Positioneren van de armen bij buikliggingen.
Positioneren van de armen bij buikliggingen.

Nu gelden weer dezelfde regels: Zorg ervoor dat de zenuwen de ruimte hebben. De handen zullen vaak boven of naast het hoofd liggen. Als het hoofd naar een kant wordt afgewend dan kan de arm aan de tegenovergestelde kant beter langs het lichaam worden gelegd.
De correcte houding is:
De hoek tussen bovenarmen en het ventrale vlak mag niet groter zijn dan 180o; de hoek tussen bovenarmen en de zijkant van de romp mag niet groter zijn dan 90o.
Zorg voor bescherming daar waar de bovenarmen buiten de tafelrand steken.

 6.4.1 Checklist voor het uitleggen van de arm in buikligging

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 6.5 Het positioneren van de armen bij zijliggingen

Figuur 66: Positioneren van de armen bij zijliggingen.
Positioneren van de armen bij zijliggingen.

De 'onderste' arm zal geen problemen geven wanneer er op de hoeken tussen arm en lichaam wordt gelet. De druk op de schoudergordel kan wel groot worden. Dit kan met name problemen opleveren bij patiŽnten met een thoracic outlet syndrome. Om dit te voorkomen kan er een kussentje onder de thorax worden gelegd. Dit kussentje hoeft niet erg dik te zijn, drie centimeter is genoeg. Het model, dat in tegenstelling tot een patiŽnt ter plekke haar waarnemingen kon beschrijven, ervoer deze positie zonder dit kussentje als zeer pijnlijk!
De 'bovenste' arm laat men meestal recht naar voren steken, met flexie in de elleboog. Om niet het gewicht van de arm te laten dragen door de schoudergordel, wordt er gebruik gemaakt van een speciale armsteun. Een beensteun, zoals die gebruikt wordt voor de steensnedeligging, kan hier ook nuttige diensten bewijzen. In geval er een stapel schuimrubber blokken onder de arm wordt gelegd, moet er op gelet worden dat dit geheel stabiel is.

 6.5.1 Checklist voor het uitleggen van de arm in zijligging

terug naar het begin van dit hoofdstuk

 Doelstellingen

De student kan van elke ligging de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade, weergeven.
De student kan van het positioneren van de arm de virtuele grenzen aangeven en de specifiek bedreigde plaatsen in verband met het veroorzaken van laesies, decubitus, trombose en andere schade weergeven.
De student kan met de gegevens betreffende de positionering van een patiŽnt, een overweging weergeven voor eventuele modificaties van een houding op een operatietafel.
Facultatieve doelstelling voor anesthesie assistenten: de student kan bij elke ligging het houdingspictogram weergeven.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 7 Overtillen en vervoer van een patiŽnt

Bladwijzers:
7.1 De noodzaak tot tillen
7.2 Til- en transportsystemen
7.3 Vervoer van een patiŽnt.
7.4 Hoe wordt een patiŽnt vervoerd?
Doelstellingen

 TOC7.1 De noodzaak tot tillen

Soms is het nodig patiŽnten over te tillen van bijvoorbeeld bed naar brancard of van bed naar operatietafel. Dit tillen maakt operatiekamerpersoneel tot een groep van potentiŽle rugklachtpatiŽnten. Het is dus beter niet te tillen!
Dit tillen zal nodig zijn als de patiŽnt dit zelf niet meer kan zoals:

De industrie komt ons daarin tegemoet met trolleysystemen en tilmatten. Vaak zijn deze systemen omslachtig en tijdrovend om mee te werken en staan wij, omwille van de tijd, toch een aanslag op onze rug en benen toe!

 7.2 Til- en transportsystemen

Figuur 67: Overtillen met een Patslideģ.
Overtillen met een Patslideģ.

Er zijn ook ziekenhuizen die uitsluitend met een tilmat werken of met een dubbelgeslagen laken. Om het overtillen te vergemakkelijken zijn er nu een tweetal hulpmiddelen in de handel. Er kan een rupsbandachtig rolmatje gebruikt worden onder het zwaarste deel van de patiŽnt. Dit vergemakkelijkt het tillen iets doordat de patiŽnt niet helemaal opgetild hoeft te worden.
Met een Moby-liftô- systeem hoeft niet meer getild te worden, maar een lange patiŽnt geeft problemen. Deze zou letsel kunnen oplopen aan hoofd en voeten. Dit komt doordat dit systeem werkt als een soort hangmat in een transporteerbare beugel. Deze beugel is vaak niet berekend op de lengte van de patiŽnt.
Tafeltop trolleys leveren een oplossing voor het vervoerprobleem maar als de patiŽnt bewusteloos is, of een regionale anesthesie heeft, moet er toch worden getild.
Verder zijn er een soort Ďlopende bandsystemení, die zich onder de patiŽnt wringen en dan de patiŽnt naar het bed over schuiven. Dit systeem kost tijd en daarom wordt het niet consequent gebruikt.
Om het overtillen te vergemakkelijken zijn er nu een tweetal hulpmiddelen in de handel. Er kan een rupsbandachtig rolmatje gebruikt worden onder het zwaarste deel van de patiŽnt. Een andere mogelijkheid is een gladde plaat (PATSLIDEô). zoals op de foto wordt gedemonstreerd. De plaat wordt onder het laken van de patiŽnt aangebracht en de patiŽnt wordt over een soort 'glijbaan' naar de operatietafel of bed/brancard overgebracht.
De mechanische belasting op de lage rug bij het tillen van lasten kan worden verminderd door: zware til-taken uit te voeren met mťťr personen. Om fysieke overbelasting te voorkomen worden de volgende grenswaarden geadviseerd;
ē Eťn persoon mag geen last tillen van meer dan 40kg.
Voor een tilhoogte van 75 tot 175cm boven het vloeroppervlak is bukken tot een last van 15kg niet nodig, dit spaart de rug.
ē Boven de 15kg gebukt door de knieŽn gaan om te tillen, draaiing en zijwaarts buiging van de romp voorkomen. De patiŽnt dicht bij het lichaam houden.
Wanneer er getild moet worden, dan de rug rechthouden en het lichaam symmetrisch belasten. Til met gestrekte benen waarbij de voeten niet te ver van elkaar staan. Gebruik de armen om bewegingen mee te maken of laat het eigen gewicht meehelpen. Til nooit met een zijdelings of naar voor of achteren gebogen wervelkolom.
Bij het tillen is het de persoon die het hoofd van de patiŽnt tilt, die de aanwijzingen geeft en het sein geeft om te tillen. Luister er goed naar, een simultane krachtsinspanning kost per persoon minder moeite en levert minder schade op.
Dit vergemakkelijkt het tillen doordat de patiŽnt niet helemaal opgetild hoeft te worden. Er zijn ook ziekenhuizen die uitsluitend met een tilmat werken of met een dubbelgeslagen laken. Wanneer er getild moet worden, houd dan de rug recht! Til met gestrekte benen waarbij de voeten niet te ver van elkaar staan.
Gebruik de armen om bewegingen mee te maken of laat het eigen gewicht meehelpen.
Een andere mogelijkheid is een gladde plaat (PATSLIDEô) Aanwijzingen:
Wanneer er getild moet worden, houd dan de rug recht! Til met gestrekte benen waarbij de voeten niet te ver van elkaar staan. Gebruik de armen om bewegingen mee te maken of laat het eigen gewicht meehelpen.
Til nooit met een zijdelings of naar voor of achteren gebogen wervelkolom!
Bij het tillen is de persoon die het hoofd van de patiŽnt tilt, degene die de aanwijzingen geeft en het sein geeft om te tillen. Luister er goed naar, een simultane krachtsinspanning kost per persoon minder moeite en levert minder schade op!

 7.3 Vervoer van een patiŽnt

Op een operatiekamercomplex zal het vaak gebeuren dat een patiŽnt moet worden vervoerd. Immers, bijna alle patiŽnten hebben van tevoren een premedicatie gehad die het gevaarlijk maakt hen te laten lopen. Dit komt niet door de conditie van de vloeren of een hygiŽnisch aspect, maar door het feit dat premedicatie nog al eens orthostatische hypotensie kan veroorzaken (sterke bloeddrukdaling als een patiŽnt zich opricht of opstaat).

 7.4 Hoe wordt een patiŽnt vervoerd?

Voor het vervoer van een patiŽnt zullen er altijd twee personen beschikbaar moeten zijn. Deze personen hebben een duidelijke taakverdeling.
* Eťn van de twee controleert de patiŽnt en duwt.
* De ander stuurt en trekt het bed of de brancard voort.
Deze regeling geldt voor zowel het vervoer van patiŽnten die bewusteloos zijn als bij het vervoer van patiŽnten die 'wakker' zijn. PatiŽnten die net 'wakker' worden kunnen zeer verward reageren. Het is mogelijk dat zij in dit stadium ongecoŲrdineerde bewegingen maken. Het slot van het verhaal kan zijn, dat ze uit bed of van de brancard vallen en botten breken.
Voorwaarden
Het is belangrijk om tijdens het vervoer de vitale functies van een patiŽnt te controleren en zonodig te ondersteunen. Dit is van extra belang als de patiŽnt in een ruimte is waar hulp niet direct ter plaatse kan zijn, zoals in een lift!

 Doelstellingen

De student kan de regels noemen die in acht genomen moeten worden bij het transport van de patiŽnt op het OKC en in het ziekenhuis.

Terug naar het begin van dit hoofdstuk
Terug naar inhoudsopgave

 Bronnen

Boone J.W. Nervuslaesies, EEN TE VOORKOMEN COMPLICATIE!
OKCompleet no 3 1996
Burgerhout e.a. Fysiologie
Utrecht 1995
Pol S. van der Vervoeren per OK-tafel en opereren op bed?
OKCompleet no 2 1996
Reekum J. van OZT-Grondbeginselen
ISBN 90-801578-2-1 VERES Publishing Oosterbeek 1993
Reekum J. van OZT-Wonddrainage
ISBN 90-801578-4-8 VERES Publishing Oosterbeek 1994
Pope R. Pressure Sore Formation in the Operating Theatre
2. Br J Nurs. 1999
Taas WE Jr, Cioschi HM. Pressure sores-a multifaceted approach to prevention and treatment
Bezoek ook eens: www.decubitus.be voor additionele informtie.

Terug naar inhoudsopgave