OZT-Organisatie kwaliteitszorg en beroepsrisico's

home > terug naar module overzicht > OZT-Organisatie kwaliteitszorg en beroepsrisico's

Tżr
(Spreek uit: Tir met een klank tussen ie en uu in) is de god van de rechtspraak in de Noordse mythologie. Hij heeft een eigen rune, de Tiwaz (↑, een T als een pijl naar boven) en een dag; de dinsdag.
Zijn naam is ook verbonden met het Ding, als in 'geding', de wetgevende en rechtsprekende vergadering. Het parlement van Denemarken heet Folketing (Volksding), het parlement van IJsland heet Althing (Allesding) en van Noorwegen Storting (spreek uit: stoerting en betekent Grootding). Mogelijk is de dinsdag de dag dat er recht werd gesproken, de Dingsdag. In Maastricht is er een Dinghuis (voormalige oude rechtbank) en Dinxperlo wordt genoemd als de vestiging van een rechtbank voor de regio eromheen. In het wapen van Markelo is een afbeelding van de plaatselijke 'Dingspelersberg', een heuvel waar het hof van de rechtbank, de Dingspelers, hun vergaderingen hielden en recht spraken.
Eden en beloften werden afgelegd op de ring van Tżr en het 'Ding' besliste of iemand zich aan zijn eed of belofte hield. Zoniet, dan werd de eed- of beloftebreker door de leden van het Ding terecht gewezen en veroordeeld tot het voldoen van een schadevergoeding.
Tżr werd zelf slachtoffer van een gebroken eed door de andere goden. De goden wilden de wolf Fenrir ketenen om van de wolf af te zijn. Fenrir is zo sterk dat hij alle ketenen kan breken en laat het toe dat de goden steeds sterkere kettingen om hem heen doen. Als de goden de magische ketting 'Gleipnir' om willen doen, ruikt Fenrir onraad en laat de goden beloven dat ze hem los zullen maken. Als onderpand voor hun belofte legt Tżr zijn onderarm in de muil van het dier. De goden houden hun belofte niet en de wolf bijt de onderarm van Tżr af. Daarom wordt Tżr afgebeeld zonder onderarm.
De module 'OZT-Organisatie kwaliteitszorg en beroepsrisico's' gaat over afspraken die we maken binnen de uitvoering van ons beroep en heeft daarom Tżr als zinnebeeld.

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Voorwoord en verantwoording

De module 'OZT-Organisatie kwaliteitszorg en beroepsrisico's' is momenteel "under construction" en ondergaat veel verandering.

Doelstellingen voor deze module:
De student maakt kennis met hiŽrarchie op het operatiekamercomplex en leert wat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verkoeververpleegkundige, operatieassistent en de anesthesie-assistent zijn.
De student leert hoe kwaliteitszorg wordt geÔmplementeerd met behulp van managementtools en leert welke overwegingen er ten grondslag liggen aan deze managementtools.
De student leert hoe kwaliteitszorg wordt geÔmplementeerd met behulp van protocollen en leert de inhoud van de belangrijkste algemene protocollen kennen.
De student maakt kennis met de beroepsrisico's en leert de methoden om deze risico's tot het minimum te beperken.

 Inhoud

1 Het operatieteam
2 Wetgeving, verantwoordelijkheid en status
3 Management op een operatiekamer
4 Management op een verkoeverkamer
5 Bloedoverdraagbare aandoeningen
6 Allergie
7 MilieuhygiŽne
8 StralingshygiŽne
Bronnen

 1 Het operatieteam

Bladwijzers:
1.1 Functionarissen op een operatiekamercomplex
1.2 Normen, waarden en attitude
1.2.1 De patiŽnt, 1.2.2 De arts, 1.2.3 De leerling en de gediplomeerde collega
Doelstellingen

 1.1 Functionarissen op een operatiekamercomplex

We gaan ervan uit dat de leden van een operatieteam allemaal hebben gestudeerd voor hun beroep, of dat zij daarvoor in opleiding zijn. Binnen het team zijn er verschillende functies te onderscheiden, zoals:
De omloop
Omlopen is een functie in een operatieteam die te benoemen is als 'de schakel tussen steriel en niet steriel'. In nauwe samenwerking met de instrumenterende treft de omloop de voorbereidingen voor de operatie en zorgt tijdens de operatie voor de aanvoer van materialen. Verder werkt de omloop samen met de anesthesie-assistent en de anesthesioloog en helpt hen bij het 'in de goede houding brengen' van de patiŽnt. Hij draagt samen met de instrumenterende de verantwoording voor kwaliteit en compleetheid van de materialen.
De instrumenterende
De instrumenterende is houder en beheerder van het tijdens de operatie gebruikte instrumentarium. Het samenwerkingsverband met de omloop is al genoemd. Van de instrumenterende wordt verwacht dat hij het verloop van de operatie kent of kan anticiperen op het verloop van de operatie om zodoende het te gebruiken instrumentarium aan te geven.
De assisterende
Assisteren is een functie die zowel door een operatiekamerpersoneel kan worden vervuld als door een arts of arts-assistent. De assistent presenteert weefsels en houdt deze ŗ vu (zichtbaar) voor de snijdende specialist.
Snijdend specialist (ook wel operateur genoemd)
De snijdend specialist is de arts, die de operatie uitvoert. Hij of zij krijgt hierbij assistentie van de andere leden van het operatieteam. De snijdend specialist bepaalt de soort ingreep en de uitvoering daarvan.
Anesthesie-assistent
De anesthesie-assistent heeft een functie die te omschrijven is als het samengaan van omlopen en instrumenteren bij het werk van de anesthesioloog. Hij/zij is verantwoordelijk voor het correct functioneren van de apparatuur en heeft hierbij ook een beherende taak. Omdat de anesthesioloog niet gedurende de gehele operatie aanwezig is, bewaakt anesthesiepersoneel ook de vitale functies van de patiŽnt en de mate van de anesthesiediepte tijdens de anesthesie. Hij/zij moet kunnen anticiperen op acties van de chirurg die de fysiologische toestand van de patiŽnt kunnen beÔnvloeden.
Anesthesioloog
De anesthesioloog is de specialist die de anesthesie toedient. Hij of zij heeft hierbij de assistentie van de anesthesie assistent en bij het positioneren van de patiŽnt eveneens van de omloop. De anesthesioloog bepaalt de anesthesie en de uitvoering hiervan.
Verkoeververpleegkundige
De Verkoeververpleegkundige heeft de verantwoordelijkheid voor het correct functioneren van de apparatuur op de verkoeverkamer en heeft hierbij ook een beherende taak. Het verkoeverpersoneel bewaakt de vitale functies van de patiŽnt in de postoperatieve periode en monitoort het uitwerken van de anesthesie. Hij/zij moet kunnen anticiperen op invloeden van drains, pijn en medicatie op de fysiologie van de patiŽnt. Anderen
Er komen ook artsen die geen snijdend specialist zijn, maar die ter consultatie naar het operatiekamercomplex worden gevraagd.
Laborant beeldvormende technieken komen 'doorlichten' of rŲntgenfoto's maken op een operatiekamer.
Perfusionisten en klinisch neurofysiologisch laboranten zijn ook wel eens aanwezig bij open hart operaties of bij neurochirurgische ingrepen.
Soms is er een sterilisatieassistent vanuit de centrale sterilisatieafdeling 'gedetacheerd' op een operatiekamercomplex.
En 'last but not least' zijn er functionarissen van de civiele dienst aanwezig voor het schoonmaken en -houden van het operatiekamercomplex.

 1.2 Normen, waarden en attitude

In het uitoefenen van het beroep op een operatiekamer komt men veel mensen tegen. Van de operatiekamerpersoneel wordt teamgeest verwacht en het vermogen om te kunnen samenwerken. Hij moet aardig zijn voor de patiŽnt en zich kunnen inleven in de situatie van de patiŽnt.
Er wordt veel verwacht van operatiekamerpersoneel. Men wil ook zien dat hij/zij aan deze verwachtingen kan voldoen. Dit zal zich dan moeten uiten in een bepaald gedrag, in een opstelling ten opzichte van patiŽnten, artsen, leerling- en gediplomeerde collega's.
Dit noemen we een beroepshouding of ook wel attitude. De verwachtingen ten aanzien van deze beroepshouding wordt voor een groot deel bepaald door waarden en normen van de maatschappij waarin deze leeft.
Andere normen en waarden dan die van de ons betreffende maatschappij vinden we vaak 'gek'. Bijvoorbeeld:
De Maori's in Nieuw-Zeeland leggen hun overledenen op een platform in een boom ergens diep in het bos. Na een jaar halen zij de door de dieren kaal gegeten botten van het platform, schilderen de botten en begraven die.
In onze maatschappij vinden we dit abnormaal. Het past niet in onze maatschappelijke norm.
Eťn van de maatschappelijke normen die gelden bij het werken in de gezondheidszorg is: je moet heel aardig zijn, want je hebt met zieke mensen te maken. We waarderen dan ook iemand die aardig is voor zieke mensen.
Dit idee zal zijn oorsprong wel vinden in de tijd dat ziekenzorg uitsluitend een taak was van religieuze organisaties. 'Ziekenzorg is liefdewerk'. Het christendom heeft ook veel bijgedragen aan waarden en normen waarmee we te maken hebben. Denk maar aan bijbelverhalen als: 'de barmhartige Samaritaan'.
Is er nu voor gedrag van personeel op de operatiekamer een strak voorbeeld te geven? Nee, dat kan niet. De maatschappelijke normen veranderen immers.
We zullen eens kijken naar de mensen waar men mee te maken krijgt. Als de achtergronden van deze mensen bekend zijn, dan kan er een gedrag worden bepaald, dat binnen de huidige maatschappelijke normen past.

 1.2.1 De patiŽnt

De patiŽnt die geopereerd gaat worden, heeft vaak een lange weg achter zich. Eerst het bezoek aan de huisarts, waar hij zich met zijn klachten gemeld heeft. De huisarts zal proberen om de patiŽnt te genezen, maar bij een operatiepatiŽnt is dit meestal niet gelukt. De patiŽnt heeft dan thuis moeten wachten op de oproep van het ziekenhuis om te worden opgenomen.
Er zijn patiŽnten die bij het horen van een diagnose in Latijn denken: "nou dan heb ik vast niet lang meer te leven", terwijl het gaat om bijvoorbeeld een voetbalknie.
Maar er zijn er ook die bij een diagnose met slechte prognose denken: "o, daar komen we wel overheen". Onkunde over de ziekte kan een patiŽnt onzeker maken.
Bij een acute opname is de tijd tussen de openbaring van de 'kwaal' weliswaar kort, maar de pijn kan veel erger zijn. Bovendien kan de angst voor een fatale afloop zeer sterk zijn.
Het is zeer vanzelfsprekend dat een patiŽnt die geopereerd gaat worden, zenuwachtig is. Er zijn niet zelden grote risico's aan verbonden.
Natuurlijk staat hier voor de patiŽnt tegenover, dat hij of zij waarschijnlijk verlost zal worden van een kwaal of van pijn. Dit wegnemen van een fysiek bezwaar kan voor sommige patiŽnten reden genoeg zijn om de operatie zonder al te veel stress te ondergaan.
Op het operatiekamercomplex heeft men met alle gevoelens tussen: 'het valt allemaal wel mee' en 'Ik word vast niet meer wakker' te maken. Van het personeel wordt verwacht dat men deze gevoelens kan inschatten en dat hij met de uitingen van die gevoelens kan omgaan. Men moet de patiŽnt kunnen geruststellen.

 1.2.2 De arts

Nog steeds is er sprake van 'de arts als de belangrijkste persoon' in de gezondheidszorg. Voor veel operatiekamerpersoneel levert het verrichten van medische handelingen zoveel voldoening op dat 'het medische' een belangrijke rol speelt. De arts vervult hierbij, misschien tegen wil en dank, een hoofdrol omdat hij/zij uitsluitend bevoegd is tot het verrichten van medische handelingen.
De medische stand kent de intercollegiale controle. Dit houdt in dat een arts alleen kritiek accepteert van collegaís. Dit vindt zijn hoogtepunt in de intercollegiale rechtspraak: het tuchtrecht.
Personeel, dat geen arts is, kan geen commentaar leveren op het functioneren van een arts. De 'niet arts', hoe goed ook, is immers geen collega.
In de beroepsattitude zal zorgvuldig moeten worden gezocht naar de balans van 'hier heb ik niets over te vertellen' en 'ik vind dat ik hier over moet mee beslissen' en 'dit beslis ik.'
Wil men in de argumentatie niet onderuitgehaald worden, dan zal de kennis op een hoog peil moeten zijn. Zorg er ook voor dat je 'bijblijft', anders wordt het beroepsgebied steeds kleiner.
Argumenten zijn wat anders dan 'een grote mond'. Een grote mond roept agressie op, argumenten kunnen overtuigen.
Tijdens het werken met de arts is er sprake van spanning in meer of mindere mate. De arts heeft de verantwoording voor het slagen van de operatie of de anesthesie. Hij of zij bepaalt het verloop. Hoewel de arts geen directe chef is, kan hij/zij opdrachten geven. De arts is een operationele chef. Dit geeft nog wel eens aanleiding tot een gespannen sfeer op de operatiekamer.
Van operatiekamerpersoneel wordt verwacht dat zij in deze gespannen sfeer hun werk naar behoren kunnen uitvoeren, de nodige geestelijke weerstand hebben om onterechte opmerkingen te verdragen en deze eventueel na de gespannen situatie uit te praten.

 1.2.3 De leerling en de gediplomeerde collega

Van alle operatiekamerpersoneel wordt verwacht dat zij een bijdrage leveren aan het opleiden van leerlingen en het bijhouden van kennis van gediplomeerden. Niet iedereen kan of wil hieraan voldoen.
Soms voelt een gediplomeerde collega zich dan ook bedreigd als zo'n 'groentje' van de school met iets nieuws komt. Bedenk dan dat ook u ooit te maken zal krijgen met zo'n 'groentje' na het behalen van het diploma.
Tot de houding tegenover collega's, gediplomeerd of leerling, hoort het afwegen van argumenten die tot een verandering leiden. Zijn dit goed onderbouwde argumenten, doe dan mee. Zijn het niet de goede argumenten, weerleg ze dan met andere argumenten. Ook nu geldt weer dat de kennis van het beroep op peil moet worden gehouden. Werk altijd mee aan een verbetering van het beroep en de beroepsinhoud!

 Doelstellingen

De student kan de functies: omloop, instrumenterende, assisterende chirurgie, anesthesie assistent beknopt weergeven.
De student kan weergeven welke andere personen hun werk op een OKC kunnen uitoefenen.
De student kan de begrippen 'operationele chef' en 'hiŽrarchische chef' met een voorbeeld schriftelijk uitleggen.
De student kan weergeven wat de termen: bevoegdheid, verantwoordelijkheid en bekwaamheid inhouden.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Wetgeving, verantwoordelijkheid en status

Bladwijzers:
2.1 Wetgeving
2.1.1 Het burgerrecht, 2.1.2 Het strafrecht, 2.1.3 Het tuchtrecht
2.2 Wetswijziging en nieuwe wetten
2.2.1 Beroepsbescherming, 2.2.2 Het verrichten van medische handelingen door anderen
2.3 De wet BIG
2.3.1 Bekwaamheid, 2.3.2 Bevoegdheid, 2.3.3 Autorisatie en de 'verlengde arm', 2.3.4 Verantwoordelijkheid, 2.3.5 Aansprakelijkheid,
2.3.6 Verwijtbaar, 2.3.7 Strafbaar, 2.3.8 Noodsituaties, 2.3.9 Zorgvuldigheid en straf
2.4 Status
Doelstellingen

 2.1 Wetgeving

Wetgeving bestaat al lang. De wetgeving in de westerse wereld is geschoeid op de leest van de Romeinse wetgevingsvorm en in de loop der tijd uitgebouwd. Wetgeving is een weerspiegeling van maatschappelijke normen en waarden die in een formulering zijn vastgelegd. Voordat normen en waarden worden vastgelegd, moeten zij al enige tijd in de maatschappij worden gehanteerd.
Er zijn twee wetboeken, het burgerwetboek en het wetboek voor strafrecht.

 2.1.1 Het burgerrecht

In het burgerwetboek zijn relaties tussen mensen onderling, tussen mensen en bedrijven en tussen bedrijven onderling beschreven. Huwelijkswetgeving, de sociale wetgeving en ook de overeenkomst tussen patiŽnt en ziekenhuis zijn daar beschreven en vastgelegd.
Een echtpaar voegt bij hun huwelijk hun bezit tezamen, tenzij daaraan voorwaarden worden verbonden (huwelijkse voorwaarden).
Een arts verklaart zijn best te doen om een patiŽnt te genezen. Als de patiŽnt vindt dat de arts niet zijn best heeft gedaan en een te groot litteken heeft gemaakt, dan kan hij van de arts een schadevergoeding eisen via de burgerrechter. De rechter zal de schade aan de huid in de vorm van een litteken in relatie zien met de behandeling en hiervoor waarschijnlijk geen schadevergoeding toekennen. In de Verenigde Staten is dit in het absurde getrokken en kan een chirurg dan ook bestraft worden als de incisie te lang of niet mooi genoeg is naar de zin van de patiŽnt.

 2.1.2 Het strafrecht

In het wetboek voor strafrecht staan alle strafbare feiten genoemd met daarbij een strafmaat.
Stelen mag niet en als je het toch doet dan kun je beboet worden met een geldstraf van maximaal x of een gevangenisstraf van maximaal x-jaren krijgen.
Het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst is niet meer strafbaar, maar je uitgeven voor 'dokter' is dat wel en de rechtszaak hierover zal worden behandeld door de strafrechter.

 2.1.3 Het tuchtrecht

Dit is een vorm van strafrecht voor een beroepsgroep. In plaats van een wetboek waarin nauwkeurig omschreven strafbare daden staan is er nu een college van beoordelaars, die bekijken of een beroepsuitoefenaar uit de eigen beroepsgroep strafbaar is.
Binnen het medisch tuchtrecht zijn er veroordelingen gevolgd op grond van 'het schenden van het vertrouwen in het beroep'. Vertrouwen is meer gebaseerd op een relatie, dan op een nauwkeurig omschreven strafbaar feit. Het tuchtrecht is dus niet zo nauwkeurig gedefinieerd.
Het toebrengen van lichamelijk letsel is een strafbaar feit en de straf hiervoor is geregeld in het wetboek van strafrecht.
Het toekennen van een schadeclaim na het toebrengen van lichamelijk letsel is een zaak van een overeenkomst tussen twee partijen en is geregeld in het burgerrecht.
Het is een strafbaar feit en de strafrechter zal hierover oordelen.
De vergoeding van de schade, geleden door het jezelf uitgeven voor dokter terwijl je dat niet bent, is een zaak van de burgerrechter.
Het maken van een medische fout wordt beoordeeld en bestraft door het medisch tuchtcollege.

 2.2 Wetswijziging en nieuwe wetten

De wetgevers zoeken in hun formulering van de wettekst naar omschrijvingen die 'enige tijd meekunnen', zodat aanpassingen van de wet zo min mogelijk nodig zijn. Dit is logisch, want het aanpassen van een wet gaat heel langzaam en er moet een grote berg bureaucratie voor worden verzet.
Een andere vorm van aanpassen, is het opnemen van een wetsartikel met daarin een Algemene Maatregel Van Bestuur (AMVB). In plaats van het aanpassen van een hele wet, kunnen bestuurders (de overheid) de AMVB aanpassen. De wet hoeft dan niet geheel herzien te worden, maar de te verwachten strijdpunten kunnen dan aangepast worden naar de nieuwe normen en waarden.

 2.2.1 Beroepsbescherming

Figuur 1: Publiciteitsgevoelig beroep.
Publiciteitsgevoelig beroep.

Er is geen wetgeving die de verpleegkundige of medisch-assisterende beroepsuitoefening beschermt. Iedereen mag de handelingen van een verpleegkundige, instrumenterende, assisterende of omloop uitvoeren. Er bestaat geen exclusief recht op deze handelingen voor een beroepsgroep.
Dit recht op exclusiviteit bestaat wel voor de medische stand. Zij hebben exclusiviteit in het uitvoeren van de medische handelingen. De basiseigenschap van de medische handeling is, populair gezegd: 'het toebrengen van letsel om verbetering te krijgen'. Later is hier in officiŽle taal aan toegevoegd: 'het sonderen van holtes', zodat katheteriseren, intuberen, het inbrengen van maagsondes en het inbrengen van een rectumcanule ook medische handelingen zijn geworden.
Dat deze omschrijvingen niet adequaat zijn, blijkt uit het feit dat iedereen een niet functionele thoraxdrain mag verwijderen, terwijl dit gevaarlijk kan zijn. Het anaal temperatuur opnemen is een vorm van 'sonderen van een holte', maar deze handeling is niet beschermd. Het definiŽren van medische handelingen heeft niet als oogmerk: het beschermen van de patiŽnt tegen de onkunde van verzorgend, para- en perimedisch personeel, maar het beschermen tegen kwakzalverij. Deze bescherming werkt twee kanten op:
1. Het beschermt de patiŽnt tegen artsen die niet academisch zijn opgeleid.
2. Het beschermt het beroep van de medicus.
De eerste bescherming werkt al enige tijd niet meer. Het deed afbreuk aan het recht van de patiŽnt om over zijn/haar behandeling te beslissen. De patiŽnt is vrij om naar andere behandelwijzen te zoeken. Natuurgeneeswijzen, acupunctuur, iriscopie en 'piskijken' zijn niet verboden en het artsdiploma is hierbij niet meer verplicht. Er wordt wel als voorwaarde gesteld dat de patiŽnt er niet 'slechter' van mag worden.
Het beschermen van het beroep medicus was niet een doel op zich van de wetgeving, maar een afgeleid gevolg. Er werd vanuit gegaan dat alleen een goed opgeleidde arts de patiŽnt kon genezen, hetgeen geen vreemde veronderstelling was. Niet iedereen mocht zich daarom 'dokter' noemen en als je dat wel deed, was dat strafbaar. De titel werd beschermd en daarmee werd het beroep beschermd. Dit leidde tot het instellen van een eigen rechtspraak; het medisch tuchtrecht. De beroepsgroep oordeelt hierbij zelf over de beroepsbeoefenaars. Dit heeft op zijn minst de schijn van partijdigheid met het tuchtrecht verbonden en er zijn duidelijke stromingen binnen het rechtssysteem die vinden dat de strafrechter en niet het tuchtcollege zich moet uitspreken over medisch falen.
Een andere benadering is de juridische opvatting, waarbij er geen sprake is van beroepsbescherming of bescherming tegen kwakzalverij, maar die uitgaat van de patiŽnt.
Iedereen mag de als medische handeling getypeerde daden verrichten zolang de patiŽnt er geen schade van heeft.

 2.2.2 Het verrichten van medische handelingen door anderen

Het gevolg van de exclusiviteit in het verrichten van medische handelingen maakt het efficiŽnt werken in de gezondheidszorg bijna onmogelijk en daarom wordt de exclusiviteit voor bepaalde handelingen gedeeld met andere beroepsgroepen. Zo wordt de exclusiviteit van het gebruik van ioniserende straling gedeeld met de radiologisch laborant of laborant beeldvormende technieken. De exclusiviteit van het perforeren van de huid wordt gedeeld met de klinisch-chemisch laborant en de klinisch-chemisch analist. Deze gedeelde exclusiviteit is beschreven en aan die beroepen toegekend.
Het toekennen van een medische handeling aan een beroepsgroep is afhankelijk van het doel van de handeling. Is het doel diagnostisch, dan kent de wetgever de medische handeling relatief makkelijk toe. Is het doel therapeutisch, dan is de wetgever terughoudender. De volgende voorbeelden verduidelijken dit:
De klinisch-chemisch laborant of analist mag de medische handeling (het perforeren van de huid) verrichten, omdat er bij het perforeren van de huid, geen medicijnen worden toegediend, maar bloed of een andere stof ter diagnostiek wordt afgenomen.
In het geval van de radiologisch laborant is er een analogie hiermee doordat de laborant de straling niet als geneesmiddel toepast maar om een rŲntgenfoto (diagnostiek) te maken.
Bij de fysiotherapeut is men terughoudender geweest. Het gebruik van energie in de vorm van elektromagnetische golven is beperkt tot bepaalde vormen en toepassingen, omdat het hier een therapeutisch karakter heeft.
Aan instrumenterenden, assisterenden, de omloop en anesthesie assistent zijn geen medische handelingen toegekend. De medische handelingen die zij uitvoeren; injecteren, hechten, toepassen van elektrochirurgie energie, intuberen, infusen aanleggen, zijn gericht op het bereiken van een therapeutisch effect.
Er zijn situaties die het verrichten van dezelfde medische handeling een ander karakter geven, neem het volgende voorbeeld:
ē Een omloop zou de medische handeling van het katheteriseren van een patiŽnt mogen verrichten om urine te verkrijgen voor een diagnostisch onderzoek. De wetgever kan deze medische handeling aan het beroep toekennen.
ē Diezelfde handeling wordt verricht om bij een patiŽnt op een verkoeverkamer een volle blaas te ledigen indien een volle blaas een vagale reflex opwekt. Het is nu een therapeutische handeling geworden en deze handeling zal niet snel aan het beroep worden toegekend.
Het, via een katheter, ledigen van de blaas voorafgaand aan een buikoperatie of een curettage is niet therapeutisch en ook niet diagnostisch, maar preventief (een volle blaas van de patiŽnt kan de operateur in de weg zitten bij een operatie). Omdat dit geen therapeutische handeling is, kan deze handeling wel weer aan het beroep worden toegekend.

 2.3 De wet BIG

In Nederland heeft men in het kader van de kwaliteitswetgeving de beroepen in de gezondheidszorg toch willen regelen. Hiervoor is de wet BIG opgezet. BIG betekent: Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. De wet BIG vervangt de "Wet op de uitoefening van de geneeskunst" uit 1865. Bij het personeel op de operatiekamer en de verkoeverkamer wekte dit de verwachting dat het 'eindelijk' zou komen tot een wettelijke regeling voor het beroep want de deze wet zou een aantal medische handelingen toekennen aan beroepen in de gezondheidszorg.
De teleurstelling was groot toen in eerste instantie men het werk binnen het ziekenhuis (intramuraal) niet zag als een 'individueel beroep'. De wet richtte zich in eerste instantie op de extramurale gezondheidszorg zoals de wijkverpleegkundigen, vrij gevestigde fysiotherapeuten en verloskundigen. Voor de intramurale gezondheidszorg was er een andere wet gepland; de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Protesten van beroepsverenigingen en vakorganisaties leidden ertoe dat ook beroepen in de intramurale gezondheidszorg, die geen wettelijke status kenden, onder de wet BIG zouden vallen. Dit betekende dat de verpleging uitgesloten zou worden omdat zij wel een wettelijke status kenden. Hiertegen ontstond opnieuw een storm van protest.
Na dit protest zijn wel alle paramedische beroepen in de gezondheidszorg opgenomen, maar... het verbod op het uitvoeren van bepaalde medische handelingen wordt niet opgeheven, uitgezonderd de medische handelingen die al in eerdere wetgeving is vastgelegd. Opnieuw een golf van protest... De wet bracht dus geen verandering. Na het protest werden er aan de dokter 'voorbehouden handelingen' toegekend aan de paramedische beroepen, waaronder de verpleegkundige. Hiermee werden een aantal medische handelingen ook toegekend aan paramedische beroepen Deze handelingen zijn daarmee niet meer illegaal. In artikel 32 en 33 van de wet BIG wordt omschreven welke eisen er aan een verpleegkundige worden gesteld om te kunnen worden ingeschreven in het register en welke deskundigheden bij dit beroep horen.
De operatie assistent en de anesthesie assistent worden in de wet niet genoemd en kunnen niet in het register worden ingeschreven. Om medisch handelen voor hen alsnog te legaliseren, moet de 'oude' "verlengde arm constructie" worden gebruikt, waarmee in de tijd dat de Wet op de uitoefening van de geneeskunst gold, medisch handelen kon worden gedelegeerd aan verpleegkundigen. Door deze maatregel kunnen bepaalde voorbehouden handelingen toch worden uitgevoerd. Aan de wens de taakuitvoering van de instrumenterende, assisterende, omloop, anesthesie assistent of verkoeververpleegkundige als beroep bij wet geregeld te krijgen, wordt (nog) geen gehoor gegeven en met de huidige 'terugtredende' overheid zal dit ook niet snel gebeuren. Opname van een beroep in de wet BIG zou tevens een gedeeltelijke beroepserkenning betekenen (door opname in een wet ontstaat er een beschrijving van de beroepsuitoefening) en dit heeft ondermeer consequenties voor het onderwijs aan, maar ook de salariŽring van een beroepsgroep.
De exclusieve of voorbehouden medische handelingen die door de instrumenterende, assisterende, omloop, anesthesie assistent of verkoeververpleegkundige worden uitgevoerd zullen in opdracht van de specialist moeten gebeuren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de juridische constructie van de 'verlengde arm'. Het uitvoeren van medische handelingen door een niet-medicus is daarbij aan voorwaarden verbonden. Het gaat hierbij om bekwaamheid, bevoegdheid en verantwoordelijkheid.
Het uiteindelijke resultaat is, dat er door de BIG wet een registratie van het beroep Verpleegkundige is ontstaan. Dit is gedaan om geen onderscheid te maken tussen dat de extramuraal werkende verpleegkundige en de verpleegkundige in het ziekenhuis, maar deze maatregel past niet in het kader van de kwaliteitswet die de BIG eigenlijk is. De kwaliteitsbewaking van het werk van de wijkverpleegkundige vindt wel op basis van de BIG wet plaats. De kwaliteitsbewaking van het werk van de verpleegkundige in het ziekenhuis valt onder de "Kwaliteitswet zorginstellingen" uit 1996. Onder deze wet valt iedereen die in een zorginstelling werkt. De wet laat de bewaking van de kwaliteit van het werk over aan de ziekenhuizen of andere zorginstellingen, die daarvoor in retour een administratie van incidenten en accidenten moet kunnen overleggen. Een van de vormen daarvan is de complicatie registratie, een andere vorm is het leveren van 'prestatie indicatoren' zoals de pijnmeting en het vastleggen van de pijnbestrijding. Ook infectiepercentages en de maatregelen ter preventie van infecties horen hiertoe.
Nemen we enige afstand van de emotionele betrokkenheid met de BIG wet, dan is de conclusie dat de BIG wet er alleen voor heeft gezorgd dat de premie van de aansprakelijkheidsverzekering voor beoefenaars van beroepen die in de BIG wet zijn opgenomen, hoger is geworden en dat er voor beroepen in de intramurale gezondheidszorg geen winst is om als beroep te worden opgenomen in de wet BIG. De oorspronkelijke opzet van deze kwaliteitswet is om de kwaliteit van de beroepsuitoefening van individuele beroepen te regelen en buiten de artsen in een maatschap zijn die er niet in een ziekenhuis. De operatie assistent en de anesthesie assistent zonder verpleegkundige vooropleiding, zullen met zeer draconische maatregelen moeten dreigen om te worden opgenomen in een wet die niet voor hun beroepsgroep is gemaakt.
Maar waarom zouden zij in de BIG wet willen worden opgenomen? Om in een register te worden opgenomen? Om meer verzekeringspremie te betalen voor een wettelijke aansprakelijkheid verzekering? Om te vallen onder een tuchtrecht, dat een dubieuze klank heeft? Om gelijkheid te krijgen met collega's die wel onder de wet BIG vallen? Opname in de wet BIG betekent geen wettelijke erkenning van het beroep (hoewel men dit vaak wel veronderstelt). Opname in de wet BIG betekent niet direct een hoger salaris of een hogere FWG schaal. Of willen we in de wet BIG worden opgenomen vanwege de status die het aan het beroep verleent? Lees de paragraaf 'status' voor meer informatie over dit gezichtspunt.

 2.3.1 Bekwaamheid

Figuur 2: Bewijzen van bekwaamheid.
2: Bewijzen van bekwaamheid.

Wie is er bekwaam en hoe weet men dat? In eerste instantie bepaalt een certificaat of een diploma van een opleiding of iemand bekwaam is. Hierbij kan men zich afvragen of een theoretische opleiding de praktische bekwaamheid kan verzorgen. Vaak wordt er bij een beroepsopleiding ook een bewijs van praktische bekwaamheid gevraagd in de vorm van handelingen die onder toezicht worden uitgevoerd. Vrijwel de hele medisch academische opleiding tot specialist berust hierop. De arts moet onder supervisie een aantal vastgelegde operaties uitvoeren en als dit goed gaat wordt hij/zij bekwaam geacht.
De praktijkboekjes binnen verpleegkundige, para- en peri-medische opleidingen vervullen een zelfde rol. Indien voldoende 'punten' zijn afgetekend wordt men bekwaam geacht.
De theoretische achtergrond, die benodigd is om de nodige handtekeningen te behalen wordt door opleidingsinstituten verzorgd. Deze theoretische opleiding is vaak gericht op protocollen voor bepaalde operaties. Deze protocollen worden niet in alle ziekenhuizen gebruikt, zodat er enige discrepantie ontstaat tussen theoretische en praktische opleiding.
Bekwaamheid is ook afhankelijk van een mentale en lichamelijke toestand. Iemand die dronken is, wordt wel beschreven als 'onbekwaam'. Een instrumenterende kan wel een diploma hebben en het vak tot in de puntjes beheersen, maar bij het verlies van een arm is hij/zij onbekwaam geworden. Er is geen vorm van toetsing van deze bekwaamheid in de loop der tijd. Voor de instrumenterende en de assisterende gaat men er vanuit: 'eenmaal bekwaam, altijd bekwaam'. Het mag duidelijk zijn dat dit uitgangspunt enige zwakke plekken kent.
Er zijn beroepen die een lidmaatschap van een beroepsvereniging als voorwaarde stellen om bekwaamheid te behouden. Vaak zit hier dan een wettelijke aansprakelijkheidsverzekering aan vast, die het lid van de vereniging beschermt tegen de financiŽle gevolgen van een toegekende schadeclaim. Alleen het lid zijn heeft niets met bekwaamheid te maken, de verzekeraar stelt daarom meestal aanvullende eisen in de vorm van een toetsing van de bekwaamheid.
Bij een aantal beroepsgroepen is het mogelijk het bewijs van bekwaamheid dat initieel door het volgen van een opleiding is verkregen, te verlengen door het regelmatig volgen van bijscholingen. De bijscholingen zijn veelal van theoretische aard en men mag zich afvragen of theoretische scholing de praktische bekwaamheid wel voldoende ondersteunen. Het is in elk geval beter dan niets doen.
Concluderend kan men zeggen, dat bekwaamheid op termijn moeilijk te toetsen is, met als gevolg dat meestal de rechter of een tuchtcollege, naar aanleiding van een gemaakte beroepsfout, beoordeelt of iemand wel bekwaam was. Een veroordeling kan dan leiden tot het intrekken van een bekwaamheidsverklaring of het onbekwaam verklaren. Bij een aantal beroepen betekent dit dat het beroep niet meer mag worden uitgeoefend.

 2.3.2 Bevoegdheid

De wettelijke situatie van beroepen op de operatiekamer worden vaak afgeschilderd als: 'je staat al met ťťn been in de gevangenis'. Dit heeft dan betrekking op niet wettelijk toegekende bevoegdheden waarvoor men wel de verantwoordelijkheid draagt. Dit beeld is overdreven, er is vastgelegd wat kan en mag.
De basis van de taak van de instrumenterende in Nederland is vervat in de zinsnede: 'de instrumenterende heeft de zorg voor de kwaliteit en de kwantiteit van de gebruikte materialen'. Hiermee is dan ook een deel van de bevoegdheid omschreven.
De taak van de assisterende is het verlenen van assistentie bij de operatie. Hierbij wordt een scala aan medische handelingen verricht, waarvoor geen bevoegdheid is. Bekwaam is men kennelijk wel, maar de bekwaamheid tot het verrichten van medische handelingen houdt dus niet automatisch de bevoegdheid tot het verrichten van medische handelingen in! De bevoegdheid om in de assisterende rol medische handelingen te verrichten, is een ter plaatse gedelegeerde bevoegdheid en wordt niet verkregen door het volgen van een opleiding. In Nederland wordt de (initiŽle) bekwaamheid tot het verrichten van medische handelingen in de vorm van assistentie wel verkregen door het volgen van een opleiding.
Minister Borst heeft in 1997 geprobeerd om operatieassistenten medische handelingen uit te laten voeren als voortvloeisel van de bekwaamheid tot assisteren. Een operatieassistent zou dan eenvoudige operatieve ingrepen zoals het uitnemen van een stukje ader uit het been voor gebruik als bypass, mogen verrichten. De beroepsverenigingen in Nederland hebben dit afgewezen onder het motto: 'schoenmaker houdt je bij je leest', de dokter opereert, de operatie assistent assisteert.
Bevoegdheden worden toegekend in de vorm van een diploma of certificaat. In het geval er geen opleiding bestaat en er dus ook geen diploma of certificaat te behalen valt, is er vaak een aantekening op het aanwezige diploma mogelijk.

 2.3.3 Autorisatie en de 'verlengde arm'

Autorisatie betekent dat de arts de medische handeling per keer en per patiŽnt moet opdragen. Het verrichten van medische handelingen zonder deze impliciete opdracht is ook mogelijk. Indien bij een bepaalde operatie altijd een vaststaande medische handeling moet worden verricht, zoals katheteriseren voorafgaande aan een curettage, kan de arts dit protocollair vastleggen. Voor deze handeling is dan een zogenaamde autorisatieverklaring nodig. De persoon wordt dan opgeleid tot het verrichten van die medische handeling in die specifieke situatie. Het behaalde diploma is een bekwaamheidsverklaring en vaak gekoppeld aan een autorisatieverklaring. Let wel, het is geen bevoegdheidsverklaring.
Om de autorisatie van medisch handelen juridisch mogelijk te maken is 'de verlengde arm' constructie bedacht. De verlengde arm is geen wettelijke, maar een juridische constructie. Het is een afspraak over voorwaarden waaraan de partijen moeten voldoen om een medische handeling te kunnen delegeren aan een niet-medicus, die deze handeling niet als 'beroepseigen' handeling heeft.
De verlengde arm afspraak betreft het volgende:
De arts moet nagaan of de persoon aan wie de handeling wordt opgedragen voldoende kennis heeft om deze handeling uit te voeren.
Een diploma van een opleiding waar de kennis wordt opgedaan, kan hiervoor instaan.
De arts moet nagaan of de persoon aan wie de handeling wordt opgedragen wel bekwaam is deze handeling uit te voeren.
Een diploma van een bepaalde opleiding kan voldoende zijn om een persoon bekwaam te laten zijn. De arts mag op basis van een behaald diploma veronderstellen dat iemand bekwaam is een bepaalde medische handeling te verrichten. Het volgen van een opleiding, gegeven door een arts, maakt iemand bekwaam tot het verrichten van een bepaalde medische handeling. In het praktijkopleidingdeel van de opleiding moet dan zijn aangegeven om welke medische handeling het gaat.
De arts moet de handeling omschrijven (dit hoeft niet schriftelijk).
De arts moet de situatie, de patiŽnt en de voorwaarden voor het verrichten van de handeling vastleggen (dit hoeft niet schriftelijk).
De persoon aan wie de handeling wordt opgedragen moet zichzelf bekwaam en geschikt achten de handeling uit te voeren.

Dit laatste vormt de mogelijkheid elke medische handeling te weigeren, want de uitvoerende niet-medicus kan zelf beslissen of hij/zij voor die handeling wel bekwaam is. Deze beslissing kan aan niemand anders worden overgedragen en daarmee ook niet worden opgelegd. Een autorisatieverklaring is nooit een bekwaamheidsverklaring voor alle gevallen. Voor elke nieuwe medische handeling beslist de niet-medicus opnieuw of hij/zij bekwaam en geschikt is.
Beslist men de katheterisatie voorafgaande aan een curettage niet uit te voeren omdat men zichzelf niet bekwaam of geschikt acht, dan kan dit niet beschouwd worden als werkweigering of staking. Hetzelfde geldt ook voor het geven van injecties, het inbrengen van infusen, het intuberen, het hechten en het aanbrengen van elektrische energie om te coaguleren.
Dit geldt niet voor het aangeven van het juiste instrument, het knippen van hechtingen, de beoordeling van de kwaliteit van het instrument, het tellen van het instrumentarium en gazen, het desinfecteren van de huid, geven en verlenen van zorg, verwisselen van verbanden, bestellen van materialen, het bewaken van de patiŽnt en andere, niet medische handelingen. Weigert men deze handelingen uit te voeren, dan kan dit wel aangemerkt worden als werkweigering.
• Autorisatie van een medische handeling betekent dat het uitvoeren van deze medische handeling niet meer verboden is. Hierbij moet de situatie in aanmerking worden genomen en het verbod wordt alleen opgeheven voor die specifiek gedefinieerde handeling, bij die bepaalde patiŽnt, in die bepaalde situatie. Het in assistentie verrichten van medische handelingen betekent automatisch het toestaan van het verrichten van een medische handeling door een niet-medicus en dus het opheffen van het verbod op het verrichten van een medische handeling.
• Autorisatie betekent geen bevoegdheidsverklaring, de medische handeling blijft verboden, alleen het verbod op het uitvoeren ervan in een bepaalde situatie wordt met autorisatie opgeheven.

 2.3.4 Verantwoordelijkheid

Iedereen is altijd verantwoordelijk voor wat hij of zij doet of nalaat te doen!
Verantwoordelijkheid is dus niet te delegeren. Verantwoordelijkheid vermenigvuldigt zich. Iemand die een handeling verricht, om het even of dit een medische handeling is, is voor die handeling verantwoordelijk. Het is ook niet van belang of die handeling is opgedragen van hogerhand. Als een persoon een ander met een auto dood rijdt, kan de bestuurder van die auto zich niet verschuilen achter het feit dat hem ooit een rijbewijs is gegeven, waarmee hem de bevoegdheid en bekwaamheid tot het besturen van een auto heeft toegekend.
Iemand die een medicijn inspuit, een katheter inbrengt, elektrochirurgie-energie toepast of een wond hecht, is daarvoor verantwoordelijk, punt uit. Deze verantwoordelijkheid is niet af te schuiven naar de arts die ooit de opdracht gaf om dit te doen. De arts heeft in dit geval mede de verantwoordelijkheid, maar niet alleen de verantwoordelijkheid.
Indien een arts een medische handeling delegeert, is hij/zij wel gehouden te controleren of de persoon aan wie deze handeling wordt gedelegeerd, de handeling kan uitvoeren, met andere woorden, bekwaam is (autorisatie en de 'verlengde arm'). De verantwoordelijkheid van de arts is hiermee vergroot.
Het stellen van de diagnose en het instellen van een therapie blijft de unieke verantwoordelijkheid van de arts. Hier komt nu bij dat de arts verantwoordelijk is voor het aanwezig zijn van bekwaamheid bij de persoon aan wie de handeling wordt gedelegeerd. Deze persoon krijgt bij het delegeren van de handeling automatisch de verantwoordelijkheid over het uitvoeren van de handeling, maar ook de verantwoordelijkheid om de handeling te weigeren indien deze persoon zich niet bekwaam of geschikt acht!
Het is hiermee duidelijk dat de totale verantwoordelijkheden van zowel arts als de persoon aan wie de medische handeling wordt gedelegeerd toenemen. "Verantwoordelijkheden delen zich niet, zij multipliceren zich", beweert men hierbij.

 2.3.5 Aansprakelijkheid

Naast verantwoordelijkheid is er ook het begrip aansprakelijkheid. Een persoon is weliswaar verantwoordelijk voor zijn doen en nalaten, maar het kan zijn dat hij of zij daarvoor niet aansprakelijk is.
Aansprakelijk betekent dat indien iemand schade van een daad ondervindt, deze de financiŽle gevolgen daarvan kan verhalen op de verantwoordelijke. Aansprakelijkheid gaat dus over geleden schade, een soort financiŽle verantwoordelijkheid. Veelal is het ziekenhuis waar men werkt en niet de persoon, aansprakelijk voor de geleden schade bij het verrichten van een handeling. Het ziekenhuis is daarvoor ook verzekerd.
Dit betekent niet dat men nu alles maar kan doen, want 'de verzekering dekt de schade'. Indien er sprake is van grove schuld of grove nalatigheid, kan de verzekering besluiten de schade niet te betalen. Bij grove schuld of nalatigheid kan men voor de geleden schade aansprakelijk blijven en zal men de geleden schade toch moeten vergoeden!

 2.3.6 Verwijtbaar

Indien er bij het verrichten van een medische handeling schade ontstaat, moet die schade ook verwijtbaar zijn.
Als een patiŽnt na een katheterisatie een urineweginfectie krijgt, waardoor schade ontstaat, is het maar de vraag of dit komt door degene die heeft gekatheteriseerd. De verwijtbaarheid van schade moet hier worden onderzocht en vastgesteld.
Indien het katheteriseren is gebeurd na grondige desinfectie en met een steriele katheter en met steriele handschoenen aan en volgens aseptische technieken, dan is er geen sprake van verwijtbaarheid.
Een patiŽnt die een peritonitis krijgt door een achtergebleven klem, lijdt schade. Dat de klem is achtergebleven, is verwijtbaar aan de instrumenterende, want die heeft de verantwoording voor de kwantiteit van de gebruikte materialen. De verwijtbaarheid is hier duidelijk vast te stellen. Indien de chirurg de buik heeft gesloten ondanks de melding van de instrumenterende dat er een klem miste, dan is de instrumenterende niet verwijtbaar.
Een anesthesieassistent of een verkoeververpleegkundige veroorzaakt bij de poging een infuus aan te leggen een hematoom bij de patiŽnt. Hij brengt schade toe aan de patiŽnt. Dit kan de 'beste' overkomen, maar het is de anesthesieassistent of verkoeververpleegkundige verwijtbaar.
Een patiŽnt die overlijdt na het toedienen van een verkeerd medicament door een chirurg, lijdt overduidelijk schade. Indien dit medicament is aangegeven door de omloop of een verpleegkundige op de verkoeverkamer, mag de chirurg er van uitgaan dat dit het door hem gevraagde medicament is. Het is de verantwoordelijkheid van de omloop of verpleegkundige het goede medicament te geven en het is de omloop of verpleegkundige te verwijten dat het verkeerde medicament is gegeven. Dat de instrumenterende, die het medicijn uit de ampul opzoog, niet nogmaals controleerde, werd niet verwijtbaar geacht (Nuboer arrest).
Precies hetzelfde zal gelden indien de anesthesie assistent het verkeerde medicijn aan een anesthesioloog geeft.

 2.3.7 Strafbaar

Figuur 3: Bevoegd? Bekwaam? Verantwoordelijk! Strafbaar?
3: Bevoegd? Bekwaam? Verantwoordelijk! Strafbaar?

Er bestaat een wetboek van strafrecht. Daarin staan een hele reeks strafbare handelingen met de bijbehorende straffen, keurig geregeld dus.
Iemand letsel toebrengen is strafbaar. Iemand een naald door de huid steken is het toebrengen van letsel en is daarmee strafbaar. Elke chirurg verricht dus met zekere regelmaat strafbare handelingen. Deze medische handelingen, uitgevoerd door een medicus vormen een uitzondering op het strafrecht.
Voordat een niet-medicus bestraft wordt voor het uitvoeren van een medische handeling moet aan de volgende criteria zijn voldaan:
ē De daad is verboden.
ē De daad levert schade op.
ē De daad is verwijtbaar.
Op basis van het eerste criterium wordt tegenwoordig bijna niemand meer veroordeeld als het gaat om een verboden medische handeling.
In die gevallen dat de daad ook schade opleverde en dit ook verwijtbaar was, zijn er wel veroordelingen gevolgd.
De straf voor het verrichten van een verboden medische handeling waarbij door nalatigheid (verwijtbaar) schade is ontstaan, wordt bepaald door de rechter. Het kan dus zijn dat het verrichten van een medische handeling wel veroordeeld wordt, maar dat er geen straf gegeven wordt. Omgekeerd kan niet, iemand kan niet bestraft worden zonder veroordeeld te zijn.

 2.3.8 Noodsituaties

De Nederlandse wet verplicht de burger tot het helpen van de ander in noodsituaties, want als deze dat niet doet is hij/zij zelfs strafbaar. In het wetboek van strafrecht staat dat het strafbaar is een mens in nood niet te helpen naar beste kennis en kunde.
Dit geeft ruimte aan het verrichten van medische handelingen in noodsituaties. Ontstaat er geen schade bij het slachtoffer door het verlenen van hulp in de vorm van geneeskundig handelen, dan heeft het slachtoffer geen grond tot klagen en gaat de hulpverlener die de geneeskundige handeling verrichtte vrijuit.
Ontstaat er wel schade (lichamelijk letsel, gescheurde kleding), dan kan de patiŽnt de persoon, die een tot schade leidende handeling verrichtte, bij de rechtbank aanklagen. De rechter zal dan nagaan of de handeling terecht en op een zo zorgvuldig mogelijke wijze werd verricht. Is er bij het verrichten van de handeling sprake van nalatigheid en is de persoon die de handeling verrichtte daarvan de schuld (het is verwijtbaar), dan kan die persoon strafbaar zijn. De rechter en niet de wet, bepaalt daarmee of de persoon die de handeling verrichtte, strafbaar is.

 2.3.9 Zorgvuldigheid en straf

De zorgvuldigheid waarmee een medische handeling wordt verricht, wordt gemeten aan het toepassen van de aanwezige kennis en kunde door de persoon die de handeling in een noodsituatie verricht.
Dit houdt in, dat:

ē De interieurverzorger, die bij iemand hartmassage toepast op het parkeerterrein van het ziekenhuis en daarbij de ribben van het slachtoffer breekt, hiervoor niet gestraft kan worden. Het toebrengen van letsel (het breken van de ribben) is hem niet te verwijten. Het is waarschijnlijk dat hij niet voldoende bekwaam is, maar dat is hem niet aan te rekenen, want hij heeft geen reanimatie lessen gehad en het hoort ook niet tot zijn beroepsopleiding. Het zal ook niet zo zijn dat hij voor het reanimeren geautoriseerd is geweest.
Is hij bekwaam om te reanimeren? Nee.
Is hij wettelijk verplicht te reanimeren? Ja.
Hij heeft naar beste weten en kunnen gehandeld en is zorgvuldig geweest in zijn handelen.
Is hij verantwoordelijk voor het letsel? Ja.
Is een strafbaar feit hem te verwijten? Nee, het letsel kan hem niet verweten worden.
Is hij strafbaar? Nee.
ē Een verpleegkundige katheteriseert bij vergissing een verkeerde patiŽnt. Hij bemerkt zijn vergissing en zegt verder niets, maar katheteriseert daarna de goede patiŽnt. De patiŽnt, die bij vergissing gekatheteriseerd werd, hoort een week later dat er sprake is geweest van een vergissing bij de katheterisatie. Hij heeft weliswaar geen nadelige gevolgen ondervonden van de katheterisatie, maar hij is kwaad. Hij stapt naar de rechter en klaagt de verpleegkundige aan wegens het verrichten van een verboden medische handeling. De verpleegkundige moet zich verantwoorden voor de rechtbank.
Is hij bekwaam om te katheteriseren? Ja.
Is hij bevoegd te katheteriseren? Nee.
Hij is weliswaar niet geautoriseerd geweest voor deze patiŽnt, maar heeft naar beste weten en kunnen gehandeld. Hij is zorgvuldig geweest in zijn handelen en (mede daarom) is er geen sprake van letsel.
Is hij verantwoordelijk voor letsel? Nee, want dat is er niet.
Is een strafbaar feit hem te verwijten? Ja, het verrichten van een illegale daad.
Is hij strafbaar? Ja.
De strafrechter zal de verpleegkundige duidelijk maken dat hij in het vervolg beter uit moet kijken of hij de juiste patiŽnt katheteriseert. Het is mogelijk dat de strafrechter laat meewegen dat er geen schade is toegebracht en hij veroordeelt de verpleegkundige daarom niet. Als de strafrechter hem wel veroordeelt kan de klager bij de burgerrechter een eis tot schadevergoeding indienen. Deze eis zal waarschijnlijk afgewezen worden, omdat er geen schade geleden is. De klager zal hard moeten maken dat hij psychisch schade heeft ondervonden van de katheterisatie, maar de rechter zal hem waarschijnlijk uitlachen of hem een schadevergoeding van een Euro toekennen. Het nare is dat in het laatste geval de verpleegkundige dan wel de proceskosten moet betalen.
Als de verpleegkundige niet wordt veroordeeld door de strafrechter, dan kan de patiŽnt hem bij de burgerrechter aanklagen wegens aanranding of het schenden van zijn lichamelijke integriteit. Misschien heeft de verpleegkundige geluk en vindt de burgerrechter dat de klagende patiŽnt zeurt en wordt de verpleegkundige niet veroordeeld.
ē Een omloop past in een grote supermarkt hartmassage toe en breekt daarbij de ribben van het slachtoffer. Hij heeft lessen in hartmassage gehad en reanimatie vormt een onderdeel van zijn opleiding. Hij heeft al twee keer eerder op de operatiekamer een patiŽnt gereanimeerd en heeft dus ervaring. Is hij strafbaar voor het toebrengen van letsel?
Is hij bekwaam om te reanimeren? Ja.
Is hij wettelijk verplicht te reanimeren? Ja.
Hij heeft kennelijk niet naar beste weten en kunnen gehandeld, want hem is ooit geleerd dat hij niet zo hard moet drukken dat hij de ribben van het slachtoffer breekt. Hij is niet zorgvuldig geweest en het letsel is daarmee verwijtbaar.
Is hij verantwoordelijk voor het letsel? Ja.
Is het plegen van een strafbaar feit hem te verwijten? Ja, het toebrengen van letsel.
Is hij strafbaar? Ja.
De strafmaat (de hoeveelheid straf die hij krijgt) hangt af van de rechter. Deze kan in aanmerking nemen dat hij in het ziekenhuis in een bekende omgeving was, maar dat hij in de supermarkt zo zenuwachtig werd, dat hij te hard drukte. Het zou kunnen zijn dat de rechter hem, op grond hiervan, niet veroordeeld, maar dat is geheel afhankelijk van de rechter.
ē Een anesthesie assistent constateert in een supermarkt een hartstilstand bij iemand die op de grond ligt. Wijs geworden door de ervaringen van een collega (zie vorig geval) maakt hij dat hij wegkomt, want hij wil niet voor de rechter komen omdat hij een slachtoffer letsel heeft toegebracht. De monitor van de diefstalbeveiliging neemt het gedrag van de anesthesie assistent op en legt het vast op videoband. Hij wordt herkend en komt toch voor de rechter.
Is hij bekwaam om te reanimeren? Ja.
Is hij wettelijk verplicht te reanimeren? Ja.
Hij heeft niet naar beste weten en kunnen gehandeld, want hij heeft ooit geleerd te reanimeren. Hem is geen letsel of onzorgvuldigheid te wijten, maar wel het plegen van een strafbare daad.
Is hij verantwoordelijk voor letsel? Nee.
Is het plegen van een strafbaar feit hem te verwijten? Ja.
Is hij strafbaar? Ja.
De rechter zal mogelijk niet mild zijn in zijn strafmaat. Hij zal niet veroordeeld worden voor de dood van het slachtoffer, maar wel omdat hij geen hulp verleende. De bekwaamheid tot het uitoefenen van zijn beroep zal hem waarschijnlijk niet worden afgenomen omdat zijn gedrag niet van onbekwaamheid getuigde. De rechter zou wel zijn mentale bekwaamheid voor zijn beroep in twijfel kunnen trekken.

In het burgerrecht geldt dat een patiŽnt alleen mag klagen indien er sprake is van schade bij het ondergaan van een medische handeling. Door de oude 'wet op de uitvoering van de geneeskunst' (nu vervangen door de wet BIG), mag een chirurg letsel toebrengen zonder dat dit wordt bestraft, tenzij er meer dan normale schade voor de patiŽnt ontstaat.
Het verhalen van schade in de vorm van een schadevergoeding kan alleen indien een rechter de toebrenger van de schade heeft veroordeeld. De strafrechter veroordeelt iemand niet tot het betalen van een schadevergoeding, hiervoor wordt bij de burgerrechter een nieuwe rechtszaak aangespannen.

 2.4 Status

Figuur 4: Maatschappelijke status.
Maatschappelijke status.

Het verrichten van medische handelingen is juridisch en legaal waterdicht geregeld. Er is geen sprake van dat er hierover onduidelijkheid bestaat. Voorbehouden (medische) handelingen mogen niet worden uitgevoerd, tenzij in opdracht van de arts en de enige mogelijkheid van onduidelijkheid ligt in het geven van die opdracht. De opname van het beroep in de wet BIG verandert hier niets aan, want de medische handelingen worden niet via een algemene maatregel van bestuur toegekend.
Maar waarom willen we dat dan zo graag, dat toekennen van die medische handeling aan het beroep?
• Toekenning van verantwoordelijkheid? We zijn toch wel verantwoordelijk, of de daad nu gedelegeerd is of niet (zie paragraaf verantwoordelijkheid).
• Wettelijke erkenning en beroepsbescherming? Dat heeft niets met medisch handelen te maken, er zijn ook wettelijk erkende en beschermde beroepen die geen medisch handelen kennen (zie paragraaf beroepsbescherming).
• Verkrijgen van competentie? Theoretisch zou competentiestrijd tussen instrumenterende of omloop en snijdend specialist niet kunnen voorkomen omdat medische handelingen niet tot de competentie van de omloop, instrumenterende en assisterende behoren. De andere kant van de medaille is, dat het uitvoeren van medische handelingen zoals hechten, knopen, katheteriseren, injecteren, intuberen, infusen aanleggen en toepassen van diathermie energie, kennelijk zoveel bevrediging geeft, dat het als een vanzelfsprekend onderdeel van de taak van de verkoeververpleegkundige, anesthesie assistent, instrumenterende, assisterende of omloop is geworden. De snijdend specialist of de anesthesioloog heeft de wens tot het uitvoeren van deze handelingen, al dan niet stilzwijgend, gehonoreerd en beschouwt het uitvoeren van die handelingen als normaal. Sommigen zijn zelfs erg verbolgen indien een bepaalde medische handeling niet is uitgevoerd, ook al hebben zij daarvoor geen opdracht gegeven!
Kennelijk gaat het om maatschappelijke en financiŽle waardering, om status. Status is een sociologisch fenomeen en status zal zeer waarschijnlijk niet worden verkregen door wettelijke erkenning en bescherming. Omgekeerd is dat wel het geval, een beroep met hoge status zal wettelijk sneller erkend en gewaardeerd worden.
Hoe verkrijgen we dan wel de gewenste status en waardering? Misschien wel nooit, de geschiedenis van de gezondheidszorg speelt hierin mee. Een beroep dat ooit als onbetaald liefdewerk begon heeft alles tegen om maatschappelijk en financieel een hoge waardering en status te krijgen. Hoe vaak zullen we nog horen: "Het is goed dat jullie er zijn, maar ik zou het niet kunnen" en "al die open gesneden mensen, dat is niets voor mij". Dit soort uitlatingen verraadt dat het slecht is gesteld met de status van ons beroep. De ellende is dat dergelijke opinies dan ook postvatten bij de leiding van het ziekenhuis en dat dit dan een 'self fulfilling prophecy' wordt.
Misschien is er verbetering te krijgen door het instrumentale deel en de beheersfunctie van het beroep te benadrukken. Een manager, die het beheer heeft over goederen met een grote waarde, heeft een grote maatschappelijke waardering en status.
Een instrumenterende heeft ook het beheer over goederen met een hoge waarde en dit is misschien de mogelijkheid om waardering en status te verkrijgen. Een basisnet vertegenwoordigt een bedrag tussen de Ä 5.000 en 10.000. Een flexibele endoscoop kost al gauw Ä 10.000 en een starre endoscoop kost Ä 2500, dan hoort daar ook een lichtbron bij en een videorecorder en een insufflator en een CCD-camera, totaal zo'n Ä 60.000 aan materiaal.
Een omloop heeft het beheer over de volgende materialen en installaties: een operatietafel kost tachtig tot honderdduizend Euro, een luchtbehandelinginstallatie voor ťťn operatiekamer gaat meer dan Ä 1.000.000 kosten, hechtmaterialen kosten vijf tot twintig Euro per pakje en mechanisch hechtmateriaal het dubbele. Als een heupprothese op de grond valt is deze niet alleen onsteriel, maar ook onbruikbaar. Dat is een duur grapje, zeker zo'n Ä 7000.
Een anesthesie assistent heeft het beheer over het anesthesietoestel, de medicamenten en de bij de operatie behorende monitoren. Een complete anesthesie werkplek kost meer dan Ä 120.000.
Een verkoeverkamer vertegenwoordigt al gauw een waarde van Ä 1.000.000 aan materialen en middelen. Een manager in het bedrijfsleven, die het beheer voert over zulke dure goederen heeft beslist een hoge status. Misschien willen we hier niet graag de nadruk op leggen omdat het zo 'materialistisch' is. Bedenk wel dat het beheer over deze materialen en instrumenten ons in de beroepsomschrijving is toegekend en daarmee ook tot onze verantwoording is geworden. Status, waardering, verantwoording en competentie op dit gebied komt daarmee toe aan de beroepsgroep en is onvervreemdbaar. U zult begrijpen dat dit het beroepseigen karakter weergeeft.
F.W. Hafferty en D.W. Light geven aan dat; "Public policy determines (professional) status". (In hun publicatie "Professional Dynamics and the Changing Nature of Medical Work." in "Journal of Health and Social Behavior." Extra Issue: 132- 153 (1995).) Om een professionele status te verkrijgen moet de beroepsgroep bij de politiek aankloppen. Bij de huidige 'terugtredende overheid' zal het verkrijgen van de professionele status moeizaam zijn, tenzij er zeer ernstige misstanden zijn, die met professionalisering worden voorkomen of er een belangrijke besparing op de financiering van de gezondheidszorg te realiseren is door professionalisering. Het ziet er naar uit dat alleen dat laatste een reŽle mogelijkheid is.

 Doelstellingen

De student kan het verschil weergeven tussen burgerrecht en strafrecht.
De student kan de begrippen bevoegdheid en bekwaamheid onderscheiden.
De student kan van een handeling weergeven of dit wel of niet een voorbehouden medische handeling is.
De student kan van een medische handeling de criteria benoemen die toekenning van die handeling aan een niet-medische beroepsbeoefenaar mogelijk maken.
De student kan de omstandigheden benoemen die het uitvoeren van een medische handeling mogelijk maken zonder dat dit tot strafoplegging leidt.
De student kan het begrip aansprakelijkheid omschrijven.
De student kan de verschillen tussen beroepserkenning en beroepsbescherming weergeven.
De student kan het begrip status omschrijven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Management op een operatiekamer

Bladwijzers:
3.1 Opbouw van een operatieprogramma
3.1.1 Leeftijd, 3.1.2 HygiŽne, 3.1.3 Spoedeisendheid
3.2 Logistiek
3.2.1 Personele logistiek
3.2.1.1 Eerst verantwoordelijke voor een specialisme, 3.2.1.2 Leerlingen en gediplomeerden, 3.2.1.3 Praktijkbegeleiding
3.2.2 MateriŽle logistiek
3.2.2.1 Operatiekamers, 3.2.2.2 Instrumentariumsets
3.2.3 Computer assisted planning
3.3 Kwaliteitszorg,
3.3.1 Functioneringsgesprekken, 3.3.2 Protocollen, 3.3.3 FONA of MIP melding, 3.3.4 Bij- en nascholing en in het bijzonder: Team resource management
Doelstellingen

De cultuur en de personele structuur op het okcomplex zijn in de eerste twee hoofdstukken weergegeven. In dit hoofdstuk komt de kwaliteitsbewaking van het proces aan de orde.
Het proces zelf is weer onderverdeeld in 'omlopen, assisteren en instrumenteren' en worden in verschillende modules behandeld.

 3.1 Opbouw van een operatieprogramma

De opzet voor het gebruik van een operatiekamer kent twee vormen. Er bestaat een indeling in twee dagdelen (ochtend en namiddag) of een doorlopend of dagprogramma. Deze indeling is niet wezenlijk. Er lopen veel ochtendprogramma's uit en worden dan tot dagprogramma. Het operatieprogramma bepaalt wanneer er patiŽnten naar de verkoeverkamer komen.
Een operatieprogramma wordt niet willekeurig opgebouwd, er moet een motivatie zijn voor het plannen van het tijdstip voor elke ingreep. De motivaties voor de volgorde van het plannen van patiŽnten vallen in drie categorieŽn uitťťn en wel:
1. Leeftijd.
2. HygiŽne.
3. Spoedeisendheid.
maar ook factoren zoals:
• geen intensive care plaats beschikbaar
• dagbehandeling
• de specialist heeft 's morgens polikliniek.

 3.1.1 Leeftijd

Heel kleine kinderen (baby's) hebben door hun beperkte lichaamsgewicht, een relatief kleine vochtreserve. Deze kleine patiŽnten worden het liefst zo kort mogelijk 'nuchter' gehouden om uitdroging te voorkomen. Om deze reden krijgen zij de eerste plaats op het operatieprogramma. Zijn er twee baby's aangemeld voor dezelfde chirurg, dan wordt de baby met het kleinste lichaamsgewicht het eerst geopereerd en moet worden bezien of het tweede patiŽntje niet iets mag drinken om de wachttijd te overbruggen.

 3.1.2 HygiŽne

Operatiekamers kennen tijdens het stilliggen de beste hygiŽne. Er zijn op dat moment geen 'airborne particles' die micro-organismen met zich mee kunnen voeren. Bij het gebruik van een goed ventilatiesysteem worden deze airborne particles afgevoerd via de afzuigopeningen van de ventilatie. De eerste patiŽnt van het programma komt dus in de meest hygiŽnische operatiekamer.
PatiŽnten worden zo gepland, dat de ingreep waarbij men het vrijkomen van veel micro-organismen voorziet, de laatste op het programma is. Leeftijd (zie vorige paragraaf) is overstijgend aan deze regel.
Ventilatievoud en de kwaliteit van het ventilatiesysteem, beÔnvloeden het vrijkomen van micro-organismen in sterke mate. Het is te verdedigen dat een patiŽnt met een appendiculair abces eerder op het programma komt dan een patiŽnt met een niet meer ontstoken sinus pilonidalis. Het pus uit het abces kan wel groter in volume zijn en meer micro-organismen bevatten dan de sinus pilonidalis, maar het vrijkomen van micro-organismen uit het abces kan beperkt blijven. De micro-organismen uit de sinus pilonidalis kunnen daarentegen over de hele huid van de patiŽnt aanwezig zijn en op deze manier in veel grotere mate vrijkomen. De weg van het micro-organisme naar de volgende patiŽnt is de belangrijkste factor.
Bloedoverdraagbare infecties zoals Hepatitis B en AIDS verspreiden zich slecht. Deze virussen zijn erg kwetsbaar en er zijn onderzoeken, die aantonen dat ingedroogd bloed geen infectie kan veroorzaken. Airborne particles kunnen de infectie niet overdragen op personeel en de volgende patiŽnt. Nu zullen deze patiŽnten zeker aan het eind van het programma opgenomen worden, maar in de toekomst, als men meer over de mechanismen van overdracht te weten komt, kan het zijn dat deze patiŽnten ook in het midden van het programma geplaatst worden.
Een goede preoperatieve screening door de snijdend specialist en het doorgeven van de gegevens, is nodig om de volgorde van een indeling te motiveren.

 3.1.3 Spoedeisendheid

Een werkelijk acute patiŽnt moet ook acuut geholpen worden. Hiervoor kan een lopend programma onderbroken worden en de patiŽnt worden tussen gevoegd. Afhankelijk van de mate van spoed en van de verwachtte tijdsduur van de spoedingreep kan het programma worden onderbroken of worden afgelast. Een derde mogelijkheid is de spoedpatiŽnt te 'bewaren' voor de 'dienst', na het reguliere programma. De spoedeisendheid valt daarmee uitťťn in drie categorieŽn:
1. Nu direct.
2. Na deze patiŽnt.
3. Vandaag nog.
Het is de snijdend specialist die de categorie van spoedeisendheid bepaalt. Hij of zij moet echter op dťmotivatie van het personeel rekenen indien hiermee licht wordt omgegaan. Een dienstploeg zal zeker mopperen als ze, na een drukke dag, 's avonds worden opgeroepen voor een 'acute laparoscopische sterilisatie'.
Voor de categorie 'nu direct' is er veelal een logistieke oplossing, zie de paragraaf 'MateriŽle logistiek'.

 3.2 Logistiek

Niet alleen de patiŽnt en zijn of haar toestand bepaalt de plaats op het programma, de inzet of de onmogelijkheid van inzet, van mensen, materialen en middelen hebben ook invloed op de plaats van de patiŽnt op het programma. De beschikbaarheid van mensen, materialen en middelen is samen te vatten onder logistiek.

 3.2.1 Personele logistiek

Indien een groot operatiekamercomplex de chirurgische specialismen heeft doorgevoerd in de personele bezetting, dan is het mogelijk dat er per specialisme een teamleider of kameroudste of specialisme oudste of een dergelijke functie bestaat.

 3.2.1.1 Eerst verantwoordelijke voor een specialisme

Veelal verzorgt deze persoon de bestellingen van materialen en middelen van het specialisme waarin deze werkt (protheses, specifiek hechtmateriaal etc.). Het bewuste specialisme kan wel enige tijd zonder hem of haar, maar na verloop van tijd merkt men dan plotseling dat bepaalde gebruiksartikelen niet meer aanwezig zijn en dat komt op dat moment meestal slecht uit.
Bij het samenstellen van een programma moet rekening gehouden worden met de aanwezigheid van deze persoon. Zie er op toe dat een eventuele vervanger weet dat zijn of haar supervisie geboden is indien de teamoudste niet aanwezig is.

 3.2.1.2 Leerlingen en gediplomeerden

Het werk op de operatiekamer wordt geleerd op de operatiekamer, er zullen dus leerlingen aanwezig zijn. Het 'Rapport Opleiding Operatie assistenten' van de NVZ gaat uit van niet meer dan twee leerlingen per gediplomeerde.
Het is niet mogelijk deze leerlingen alle voorkomende werkzaamheden uit te laten voeren. Wat zij wel en niet uitvoeren hangt af van hun vorderingen binnen het opleidingstraject.
Bij het samenstellen van een programma dient men rekening te houden dat een operatiekamer niet door uitsluitend eerstejaars leerlingen wordt 'bemand'. Het is wel mogelijk dat er tijdens een operatie geen gediplomeerden op een operatiekamer aanwezig zijn, het rapport gaat niet zover dat de aanwezigheid van een gediplomeerde supervisor verplicht wordt gesteld.

 3.2.1.3 Praktijkbegeleiding

Het lijkt erop dat de praktijkbegeleiding alleen voor de leerlingen is. Ten dele is dit ook waar, maar praktijkbegeleiding is ook voor eventuele nieuwe collega's. Niemand beter dan een goede praktijkbegeleider kan de nieuwe collega op een afdeling wegwijs maken.
Veelal is praktijkbegeleiding, opleidingsbegeleiding. Deze begeleiding wordt op twee manieren vorm gegeven: meewerken of op afstand.
Voor de programmamaker is het van belang te weten welke leerlingen nog praktijkervaring nodig hebben. Op deze manier kunnen die betreffende leerlingen dan ingezet worden bij het juiste specialisme en met de juiste begeleiding. Een schriftelijke planning van het opleidingstraject moet bij de programmamaker bekend zijn.

 3.2.2 MateriŽle logistiek

Figuur 5: Voorraad.
4: Voorraad.
Verhoging van productiesnelheid of kapitaalvernietiging?

Het stroomlijnen van de goederen en middelen heet materiŽle logistiek. In het algemeen is het verstandig geen voorraden te handhaven op een operatiekamercomplex. Voorraden verouderen en de steriliteit kan niet eeuwig gegarandeerd worden. Hierbij komt dat de steriliteit gevaar loopt omdat de voorraden niet altijd volgens voorschrift van de fabrikant kunnen worden opgeslagen.
Een goed beheerde operatiekamer is na een dagprogramma 'leeg', d.w.z. moet geheel aangevuld worden met verbruiksgoederen.
Een goed beheerd operatiekamercomplex zou dus ook 'leeg' moeten zijn. Hiervan zijn uitgezonderd de instrumentariumsets die voor spoedoperaties gebruikt worden. Bij voorkeur worden deze sets dan wel de volgende dag gebruikt zodat het niet voorkomt dat voor een spoedoperatie een set geopend moet worden die over de verloopdatum heen is.
Goed logistiek management spaart het ziekenhuis een grote hoeveelheid geld. Laten we als voorbeeld eens een voorraad hechtmateriaal voor een operatiekamercomplex van vier operatiekamers nemen.
Binnen dit OKC zijn zeker 20 verschillende uitvoeringen van hechtmaterialen voorhanden, zoals Vicryl 2-0, Vicryl 3-0, PDS 1, PDS 0, PDS 2-0, Dexon 3-0 etc. Van elke soort hechtmateriaal zijn er zeker 5 doosjes met 24 pakjes (vier op elke OK en ťťn in voorraad). In totaal zijn dit 2400 pakjes. Elk pakje kost gemiddeld vijf Euro, er ligt dus voor 12000 Euro aan hechtmateriaal op dit OKC.
Zou dit geld op een bankrekening worden gezet dan levert dit, bij 5% rente, per jaar 600 Euro op. Een ziekenhuis, dat bij een bank geld moet lenen om deze voorraad in stand te houden, betaalt 10% rente en dan kost die voorraad dus 1200 Euro! Een manager moet rekening houden met tenminste 600 Euro kosten voor het op voorraad houden van hechtmateriaal. Dit is dan nog afgezien wat het kost als een pakje over de verloopdatum komt en moet worden weggegooid.
Het zal duidelijk zijn dat goed logistiek management van een teamoudste op een operatiekamer het ziekenhuis flink geld kan besparen.
 
 

 3.2.2.1 Operatiekamers

Bij het logistiek beheer van operatiekamers wordt in nagenoeg alle ziekenhuizen een operatiekamer vrijgehouden. Deze lege operatiekamer kost weliswaar veel geld, maar vergroot de mogelijkheden voor een soepel lopend programma. De leegstaande operatiekamer is de logistieke oplossing voor een 'spoed OK', waarbij de spoedeisendheid hoog is.
Een ander gebruiksdoel van een dergelijke operatiekamer is als uitwijkmogelijkheid bij een zich onverwacht voordoen van een septische operatie. De rest van het geplande programma hoeft niet te worden opgeschort totdat de operatiekamer weer van micro-organismen is ontdaan, maar kan in de vrijstaande operatiekamer worden voortgezet.
Door de verbetering van de ventilatie-installaties zou in de toekomst dit doel wel eens kunnen vervallen. Het reinigen van een operatiekamer door de ventilatie en het reinigen en desinfecteren van de horizontale vlakken door een schoonmaakploeg kan even lang duren als het wisselen van een vuil uniform voor nieuw, schoon uniform.

 3.2.2.2 Instrumentariumsets

De aanwezigheid van instrumentariumsets vormt ook een factor waarmee de programmamaker rekening moet houden. Uit oogpunt van productiesnelheid is het aan te bevelen dezelfde handelingen kort na elkaar te verrichten. Dit komt tot uiting bij het werken aan een 'lopende band'. Hoewel dit tegenover de patiŽnt niet erg menselijk is, zal iedereen moeten toegeven dat vijf of meer laparoscopische sterilisaties op een morgen toch erg veel lijkt op 'lopende band werk'.
Heeft het operatiekamercomplex slechts de beschikking over een beperkt aantal sets voor laparoscopie, voor artroscopie of voor vaatchirurgie, dan moet er in de programmaopzet ruimte worden gegeven voor opnieuw steriliseren. De programmamaker kan dit doen door een ander type operatie tussen te lassen.
Het aanschaffen van een nieuwe set instrumenten kan ook, maar is al snel erg duur.
Het is vaak de teamoudste van een specialisme die de aanwezigheid controleert van het prothesemateriaal. Houdt men veel op voorraad dan kost dat renteverlies, maar komt men niet snel in moeilijkheden wegens het ontbreken van protheses. Houdt men weinig in voorraad, dan moet de programmamaker dit weten zodat er meteen nieuw kan worden besteld. Vaak doen ziekenhuizen 'samen' en kan een prothese vanuit een ander ziekenhuis gebracht worden in geval er op ťťn dag precies dezelfde protheses gebruikt worden. De programmamaker moet dit vooruit coŲrdineren.

 3.2.3 Computer assisted planning

Gezien de grote hoeveelheid variabelen waarmee men rekening moet houden bij de planning, is een planning van een dagprogramma op een operatiekamercomplex van meer dan 4 operatiekamers bijna niet meer te doen zonder hulp van een instrument dat de overwegingen bewaakt. Computerprogrammaís kunnen dit zeer snel doen en bijna onmiddellijk aangeven waar de planner een fout tegen de regels maakt.
Het planningsprogramma moet worden Ďgevoedí met het type instrumentensets dat voor een ingreep nodig is, de leeftijd van de patiŽnt, de beschikbaarheid van chirurgie en anesthesiepersoneel, de status van de ingreep met betrekking tot de spoedeisendheid en of de ingreep valt onder een septische ingreep. De planner voert dan de ingreep in op het programma in opbouw en de computer controleert razendsnel of alles voor de ingreep beschikbaar is en plaatst de patiŽnt op een plaats in het programma die passend is.
Het programma wordt dan zo opgebouwd, dat het niet ter beschikking zijn van instrumentensets en personeel meteen wordt gesignaleerd. Een dergelijk computerprogramma kan ook lijsten produceren van instrumenten en apparaten die nodig zijn voor die betreffende operatie. Medewerkers van de CSA kunnen dan de instrumentensets klaarzetten per operatie.
Wordt het te gebruiken instrumentarium fijner gepreciseerd, bijvoorbeeld met de inhoud van een set, dan kan het programma aangeven welke alternatieve sets er moeten worden gebruikt indien alle sets reeds in gebruik zijn. Hiermee is het mogelijk om het personeel van de CSA te instrueren welke instrumenten er op een set horen te liggen en hoe de sets moeten worden Ďgecomponeerdí.
Wat voor het instrumentarium geldt, is in dezelfde mate geldig voor verbruiksmaterialen en protheses of implantaten. Het computerprogramma kan de aanwezigheid hiervan controleren en bewaken. Na elke operatie genereert het programma een bestelopdracht voor de aanvulling van protheses en implantaten of doosjes hechtmaterialen en verbandmiddelen.
Het succes van dit systeem staat en valt met de discipline aan te geven wat er wordt verbruikt. Operateurs die regelmatig voor ander instrumentarium kiezen of geen preoperatieve planning maken, zijn zelden tevreden met dit strak georganiseerde systeem.
Er moet wel enige ruimte zijn om complicaties op te kunnen vangen. Vaak kan hierbij dan gebruik worden gemaakt van een buffervoorraad die al aanwezig is voor de acute dienst. Bij een goede implementatie van een dergelijk programma kan er veel tijd (voor het maken van een programma) en geld (minder kapitaalvernietiging door grote voorraden) worden bespaard.

 3.3 Kwaliteitszorg

Het uitvoeren van kwaliteitscontroles door de beroepsbeoefenaren is ťťn van de professionele kenmerken van beroepen uit het hoger beroepsonderwijs. Veelal heet dit in de gezondheidszorg 'proces gerichte aanpak' en spreekt men bijvoorbeeld van een 'verpleegkundig proces'.
Voor kwaliteitscontroles zijn een aantal 'management tools' voorhanden. We zullen er drie nader bekijken.

 3.3.1 Functioneringsgesprekken

Een functioneringsgesprek is een mogelijkheid om na enige tijd te beschouwen of een bepaalde werkvorm (dus geen werkwijze, daar gaat de volgende paragraaf over) geen bijstelling behoeft. Het element 'terugkoppeling' is hierbij duidelijk aanwezig.
Een functioneringsgesprek is dus geen beoordelingsgesprek, waarbij er een oordeel wordt uitgesproken over het werken van ťťn persoon en waaraan consequenties voor de financiŽle waardering of het aanblijven van die persoon verbonden zijn.
Functioneringsgesprekken zijn niet beperkt tot ťťn persoon, maar kunnen ook een heel team betreffen. In dat geval kijkt het hele team terug op een werkvorm en beoordeelt het effect. Het belangrijkste is het bijstellen van de werkvorm en het terugkoppelen van het effect van die bijstelling.
Het is belangrijk dat de werkvorm is omschreven en de werkvorm op die manier toetsbaar is gemaakt. De veranderingen die het team voorstelt worden opnieuw omschreven en op hun effect onderzocht en opnieuw getoetst. Dit kan leiden tot het opnieuw opstellen van een protocol (beschrijving van een werkwijze, zie ook volgende paragraaf).
Het doel van het functioneringsgesprek is een op permanente verbetering gericht zijn van werkvormen. Het doel is zeker niet; gericht zijn op het ontslaan of demotie (het tegenovergestelde van promotie) van personeel.
Een voorbeeld van een werkvorm is de overdracht van een patiŽnt met een drain aan het personeel op de verkoeverkamer.
• Er wordt in het team geconstateerd dat er redonflessen onder de dekens zijn blijven liggen en dat het aanwezig zijn van deze flessen niet is gemeld aan het verkoeverkamerpersoneel. De flessen zijn onttrokken geweest aan postoperatieve bewaking en dit is een slechte werkkwaliteit.
Het team is er van overtuigd dat dit zo niet verder kan en wil herhaling van het voorval voorkomen. Er is geen FONA melding gemaakt (zie verder), wat wel mogelijk zou zijn geweest. Er is ook geen protocol voor het melden van drains aan het verkoeverkamerpersoneel. De werkvorm is niet omschreven.
1. Een eerste reactie is, 'het is de verantwoording van het verkoeverkamerpersoneel de drains te controleren' (typisch de reactie van iemand die zich betrapt voelt).
2. De teamoudste laat zich hierdoor niet van zijn stuk brengen en zegt dat drainages overgedragen moeten worden. Hij stelt het opstellen van een schriftelijk protocol voor (typisch de reactie van een manager).
3. Het team vindt dit 'met een kanon op een mug schieten' en geeft terecht aan dat het invullen van een protocol veel meer werk met zich meebrengt.
Men besluit bij alle operatieprotocollen de opmerking toe te voegen: 'denk om overdracht van drainagesystemen'. Iedere drie maanden zal in de teamvergadering worden geŽvalueerd of dit voldoende effect heeft.
Helaas moeten we constateren dat de hierboven beschreven gang van zaken minder gebruikelijk is dan het afschuiven van taken en verantwoordelijkheden op ander personeel. De kwaliteitsverbetering op operatiekamercomplexen wordt vaker met ontslag of het onthouden van promotie en bijbehorende salariŽring bedreven. In een aantal gevallen heeft ontslag van een betrokken persoon eerder geleid tot een verdergaande verslechtering van de kwaliteit in plaats van een verbetering (personeelstekort).

 3.3.2 Protocollen

De uitdrukking 'protocollaire geneeskunde' geeft aan dat in de geneeskunde veel protocollair gewerkt wordt. Wat is een protocol?
Protocollen leggen het uitvoeren van een bepaalde handeling vast. Voorbeelden hiervan zijn: een anesthesieprotocol, een operatieverslag, een onderzoeksprotocol. Naast het vastleggen van handelingen dienen protocollen voor het 'stroomlijnen' van bepaalde handelingen. Hiermee wordt beoogd dat deze handelingen altijd op dezelfde manier worden uitgevoerd. Dit is bij onderzoeken van belang omdat op deze manier de gegevens voor dit onderzoek eenduidig interpreteerbaar zijn. Voordat de handeling of procedure wordt beschreven wordt eerst nagegaan of de uitvoering correct is naar de huidige stand van zaken.
Door een werkwijze vast te leggen en daarna telkens op dezelfde manier uit te voeren, wil men kwaliteitsverbetering bereiken. De vastgelegde werkwijze is geaccepteerd als de 'enig juiste' en daarmee tot kwaliteitsstandaard verheven.
Protocollen hebben daarmee een nadeel gekregen. De vastgelegde gang van zaken is slechts met veel moeite te wijzigen op het moment dat men aan de zin daarvan gaat twijfelen, het is een 'heilig huisje' geworden. Een voorbeeld is het preoperatief scheren van patiŽnten. Het is reeds lang bekend dat het scheren de huid beschadigt en dat deze beschadigde huid een voedingsbodem voor micro-organismen vormt. Het preoperatief scheren is niet meer gangbaar. Preoperatief scheren is zo'n voorbeeld van een protocol dat achterhaald is, maar het heeft lang geduurd voordat het verdween, ondanks de wetenschap dat het niet goed was.
Protocollen horen voorzien te zijn van de datum waarop het protocol van kracht is geworden. Tussen deze datum en de huidige dag zou geen tijd langer dan een jaar mogen liggen.
Protocollen/checklists, van belang op een operatiekamercomplex zijn:
• Checklist voor de anesthesie werkplek. Vaak is deze checklist in een anesthesietoestel 'ingebouwd' (in de software opgenomen).
• Checklist voor de chirurgie werkplek. Een operatiekamer moet worden gecontroleerd op het correct functioneren van alle technische voorzieningen. Een checklist hiervoor kan in de software voor het operatieprogramma zijn opgenomen.
• Checklist voor de verkoeverkamer. Een verkoeverkamer moet worden gecontroleerd op het correct functioneren van alle technische voorzieningen. Een checklist hiervoor kan in de software van de centrale bewakingseenheid zijn opgenomen. Een andere mogelijkheid is deze checklist gedeeltelijk per bedplaats te implementeren, zodat via de monitor duidelijk is welke bedplaats is gecontroleerd, indien een patiŽnt onverwachts de verkoever wordt opgereden.
• De 'Surgical Safety Checklist' van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), met de 'Time Out' procedure, is in bijna elk ziekenhuis op de ťťn of andere manier geÔmplementeerd. De 'Sign In' en de 'Check Out' zijn een vast onderdeel van deze checklist. De WHO heeft met opzet deze checklist niet geschikt willen maken voor computerregisstratie, om zo een systeem te maken dat ook de veiligheid in landen zonder geautomatiseerde gezondheidszorg zou kunnen verbeteren. Het basis idee is een geplastificeerde, reusable lijst, die met elke patiŽnt meegaat van af de ontvangst op het OKC tot aan de overdracht aan de verkoeverkamer. Na gebruik kan de lijst worden gewist en weer opnieuw worden gebruikt.

Figuur 6: Surgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist
 
In de Nederlandse ziekenhuizen heeft men de oorspronkelijke lijst vaak aangepast en voor gebruik in een computer geschikt gemaakt, maar in een aantal gevallen is dit niet helemaal 'in de geest' van de oospronkelijke checklist geweest en wijkt men af, waarbij een invulling wordt gegeven aan de uitvoering die niet overeenkomt (bijvoorbeeld de operateur is niet aanwezig bij de 'Time Out' omdat hij nog staat te opereren op een andere operatiekamer. Hij laat zich dan wel vertegenwoordigen door een assistent die op de hoogte is en alvast kan beginnen, maar dit is niet in de geest van de oorspronkelijke checklist, waarbij de lichamelijke aanwezigheid wordt gevraagd).
• Overdrachtschecklists. Het is gebleken dat de communicatie bij overdracht van de patiŽnt niet altijd eenduidig verloopt. Dit heeft geleidt tot 'links/rechts verwisselingen' en het 'opereren van de verkeerde patiŽnt'.
- De 'Surgical Safety Checklist' voorziet hierin voorzover dit op de operatiekamer zelf gebeurt, maar de overdrachten van de afdeling aan het OKC vallen buiten deze checklist. Hiervoor heeft men de 'check in' procedure naar buiten de operatiekamer gebracht (wat niet 'in de geest' is van de SSC, want bij de ontvangst van de patiŽnt op het OKC is meestal geen pulseoximeter zoals vereist in de SSC).
- De overdracht aan de verkoeverkamer wordt meestal gezien als het 'check out' deel van de SSC, maar is dit in het geheel niet. Verkoeverpersoneel is niet geÔnteresseerd in problemen met instrumentarium, maar in heel andere zaken zoals; vochtbalans, bestrijding van misselijkheid en pijnbestrijding. Deze laatsten bepalen de toestand van de patiŽnt. Een aparte overdrachtschecklist van operatiekamer naar verkoeverkamer is op zijn plaats.
- De overdracht van de patiŽnt aan de verpleegafdeling verdient ook een checklist om de 'continuiteit van zorg' te waarborgen. De wens 'beterschap meneer' is vriendelijk, maar geeft onvoldoende informatie aan de verpleegafdeling.
Bij dagopnames gaan de patiŽnten vaak vanaf de verkoeverkamer naar huis. Zij moeten vaak bepaalde leefregels in acht nemen en medicijnen voor pijnbestrijding gebruiken. Dit verdient een eigen checklist om te controleren of de leefregels en medicatie wel wordt meegegeven.
Al deze checklists vragen tijd (en dus geld) en verkleinen de 'productie' (en kosten dus geld). De schadevergoedingen in de gezondheidszorg zijn echter veel hoger dan het geld dat gemoeid is met het invullen van de checklists. Netto vormen de checklists een kostenbesparing en een goed gebruik ervan een besparing in de verzekeringspremie van de WA verzekering van het ziekenhuis.

 3.3.3 FONA of MIP melding

Een andere vorm van kwaliteitsbewaking is de FONA of MIP melding. FONA is een acroniem gevormd uit: Fouten, Ongevallen en Near Accident (bijna ongevallen). MIP is een acroniem voor Medisch Incident Preventie. De bedoeling van het FONA of MIP formulier is niet 'klikken' of het 'jezelf aangeven', maar het beschrijven van een situatie waarin een patiŽnt nadeel of schade ondervond, of zou kunnen ondervinden, van een bepaalde handeling of omstandigheid. De bedoeling van een FONA of MIP melding is dus niet het bestraffen van een persoon die een handeling verkeerd uitvoerde, maar het voorkomen dat de handeling nogmaals uitgevoerd wordt met weer onaangename gevolgen voor een andere patiŽnt.
Elk ziekenhuis heeft een FONA/MIP commissie en deze vorm van kwaliteitsbewaking is overstijgend aan de disciplinaire grenzen. Deze vorm van kwaliteitszorg is in 1970 gestart en in 1974 officieel in alle ziekenhuizen ingevoerd. In de commissie zitten medici, verpleegkundigen en paramedici en een juridisch onderlegd persoon.
Men kan de fouten en ongevallen of bijna ongevallen nog differentiŽren naar menselijk falen, apparatuurfouten en verkeerde diagnostiek, maar deze indeling is voor de kwaliteitsbewaking niet van belang. Het is wel van belang voor de verzekeraar, die een eventuele schadeclaim moet gaan betalen.
Als voorbeeld is een casus om het gewraakte 'preoperatief scheren' gebouwd.
De omloop ontdekt bij een geschoren patiŽnt een klein wondje. Om dit wondje is een rand met hyperemisch weefsel ontstaan dat zich duidelijk manifesteert als een licht gezwollen, rode wal. De patiŽnt heeft dus een kleine infectie met een infiltraat. Dit is ontoelaatbaar bij de voorgenomen vaatoperatie, waarbij een vaatprothese geÔmplanteerd gaat worden.
Om dit in de toekomst te voorkomen schrijft een personeelslid een FONA/MIP melding.
Hierbij wordt aangegeven:
ē Wat er geconstateerd is en waarom dit ongewenst is.
ē Bij welke patiŽnt het is geconstateerd en waar die patiŽnt nu verblijft.
ē Plaats, tijd en omstandigheid van het geconstateerde,
ē De persoon die het constateerde.
ē Wie waren er getuige van het geconstateerde.
ē Wat de vermoedelijke oorzaak is van het geconstateerde.
ē Wat is er ondernomen om de schade tegen te gaan of te beperken.
ē Een advies voor de nieuwe werkwijze om dit te voorkomen.
ē Wie is/zijn het diensthoofd(en) van het uitvoerend personeelslid (van de uitvoerende personeelsleden).
De melding wordt gericht aan de FONA/MIP commissie.
Het gevolg zou een verbetert behandelplan van de snijdend specialist voor de operatie kunnen zijn.
De melding zou tot gevolg kunnen hebben dat er niet meer preoperatief wordt geschoren. Een andere mogelijkheid is dat de huid van de patiŽnt na het scheren wordt gedesinfecteerd met jodiumtinctuur (het is waarschijnlijk dat de patiŽnt dan gaat klagen). Het is ook mogelijk dat er in het vervolg een ontharingscrŤme wordt gebruikt totdat er een FONA/MIP melding komt van een patiŽnt met een allergie voor ontharingscrŤme.
Het instrument van de FONA/MIP melding zal op deze manier leiden tot een kwaliteitsverbetering van het werk. Helaas heeft de FONA/MIP melding door onbegrip en door onkunde over de doelstelling van de melding, veelal geleid tot het aanklagen van de persoon die een bepaalde handeling verrichtte. Hoewel dit nooit de bedoeling is geweest van de FONA/MIP melding, is het er de oorzaak van dat een FONA/MIP melding het ziekenhuispersoneel zeer nerveus maakt en dat het werkelijke doel niet gehaald wordt. In het voorbeeld zou de afdelingsverpleegkundige, die de patiŽnt ooit preoperatief geschoren heeft, op de kop kunnen krijgen omdat hij de patiŽnt verwondde met het scheren. Dit terwijl niet hij, maar de onvermijdelijke verwonding bij het preoperatief scheren de schuld is van de infectie.
Hierdoor is men is zo bang geworden voor een FONA/MIP melding, dat men er alles aan doet om het geconstateerde te verdoezelen en in de doofpot te stoppen. In veel ziekenhuizen betekende dit het einde voor wat een heel goed kwaliteitsbewakinginstrument is.

 3.3.4 Bij- en nascholing en in het bijzonder: Team resource management

Een diploma van een opleiding in de gezondheidszorg blijft je hele leven geldig en wordt je alleen afgepakt als werkelijk iets onoirbaars hebt gedaan in de zin van een grove fout of iets wat sociaal gezien niet door de beugel kan. Het is als een rijbewiijs, ťťnmaal gehaald, dan heb je het en als je stomdronken een ongeluk maakt, loop je het risico dat je rijbewijs tijdelijk of definitief wordt afgepakt. Zit je dronken achter het stuur en wordt je niet gepakt, dan kan het zo blijven doorgaan.
De aankoop van een nieuw toestel is nooit een reden geweest om iemand of een groep werkers in de gezondheidszorg opnieuw hun opleiding te laten doen of een verplichte bijscholing te geven. Dit heeft veel oorzaken en de uitlating: "ja, maar dat is toch veel te moeilijk voor een vrouw?" voor mij de meest schokkende was (in 2012!). Andere mogelijkheden zijn: "De dokter wil dit toestel gebruiken, dus hij zal ook wel weten hoe het werkt!" en "Ja hallo, ik ben bijna met pensioen, daar begin ik niet meer aan!"
Bij- en nascholingen zijn een verplichting in de wet Kwaliteit Zorginstellingen en de IGz (inspectie gezondheidszorg) controleert dit. Waarschijnlijk is de pakkans klein, maar gebeurt er wat, dan kunnen de gevolgen verstrekkend zijn.

Team Recource Management
In de kleinschalige gezondheidszorg aan het begin van de twintigste eeuw, was de rolverdeling duidelijk en waren de disciplines nog niet sterk gespecialiseerd. In het ziekenhuis waren artsen en verpleegkundigen en hun technische mogelijkheden waren beperkt, omdat de techniek nog niet zo ver was voortgeschreden. De operateurs deden aan 'life and limb saving surgery' en esthetische chirurgie bestond niet.
In de 2e wereldoorlog doet de techniek een enorme stap voorwaarts en ontstaan er veel nieuwe technieken die ook bruikbaar zijn in de gezondheidszorg. De burgerluchtvaart neemt door toegenomen welvaart sterk toe en het vliegtuig neemt een belangrijke rol in het openbaar vervoer. De vliegtuigen worden ook groter, sneller en complexer en hoewel ťťn van de veiligste vormen van vervoer is een ongeluk met een vliegtuig vaak met dodelijke afloop voor veel van de bemanningen en passagiers. Het team in een vliegtuig moet via protocollen werken zodat er niets wordt vergeten wat later kan leiden tot een ongeluk. Maar is de totale bemanning van een vliegtuig wel een team? Om dit team hechter te maken en er voor te zorgen dat er voor bepaalde handelingen een 'back up' systeem bestaat, beginnen luchtvaart maatschappijen 'Cabin Resource Management' trainingen. Hiermee willen ze bereiken dat iedereen elkaar in de gaten houdt en ervan doordrongen is dat protocollen worden gevolgd, zodat er geen onveilige situaties ontstaan. In de jaren 90 van de vorige eeuw worden deze trainingen 'Crew Resource Management'(CRM) trainingen genoemd. Het resultaat is zo goed, dat verzekeringsmaatschappijen de trainingen verplicht stellen voor elke luchtvaart maatschappij.
De gezondheidszorg spiegelt zich graag aan de luchtvaart en in 1995 wordt er een begin gemaakt met 'Team Resource Management' (TRM), de 'gezondheidszorg uitvoering' van CRM. Deze bestaat vooral uit het trainen van mensen in simulaties waarbij de techniek het laat afweten. Echter fouten met vliegtuigen blijken veel vaker een menselijke oorzaak te hebben in plaats van een technische oorzaak! Hoewel er nog geen cijfers bestaan om dit te ondersteunen, zal dit in de gezondheidszorg waarschijnlijk ook wel het geval zijn.

Figuur 7: Waar ligt het aan?
Waar ligt het aan?

Techniek is voor 17% de oorzaak van een ongeval, maar de mens is voor 56% de oorzaak van een ongeval. Het ongeval waar het hier over gaat is dan een 'loss of hull accident' (het vliegtuig is onherstelbaar beschadigd).
Een vliegramp is wereldnieuws maar een 'operatieramp' is dat maar zelden (een siamese tweeling overlijdt na de scheidingsoperatie). Het aantal slachtoffers bij een 'operatieramp' is ook niet zo hoog als bij een vliegramp en dat heeft ook minder nieuwswaarde. De complicatie registratie of de publicatie van de prestatie indicatoren maakt ook niet duidelijk in welke mate het menselijk handelen of de techniek de oorzaak was voor de 'operatieramp'.
Bij vliegtuigbemanningen bleek meer dan eens miscommunicatie of helemaal geen communicatie, de oorzaak van het probleem te zijn. Ook culturele factoren spelen een grote rol; in de culturen waar er een grote hierarchische afstand is tussen piloot en gezagvoerder, gebeuren veel vaker ongelukken. (In Korea is het 'nee' moeten zeggen tegen een meerdere een schande, de piloot en de boordwerktuigkundige vertelden de gezagvoerder niet dat er iets mis was toen deze vroeg: "vliegen we op koers?". Toen de radar de gezagvoerder toonde dat de koers niet goed was, kreeg de piloot een klap in zijn gezicht. Dat was niets vergeleken bij de klap toen het vliegtuig tegen een berg op het eiland Guam botste. Total loss of hull en alle inzittenden overleden.)
Korean Airlines had van 1988 tot 1998 4,79 ongevallen per miljoen vluchten, terwijl dit bij andere maatschappijen rond de 0,27 ongevallen per miljoen vluchten ligt (New Zealand Air is het beste met 1 ongeval in haar bestaan). Er werd een Amerikaanse manager (David Greenberg) ingehuurd. De gekozen oplossing van de Amerikaanse manager was even rigoreus als succesvol; hij verbeterde eerst de communicatie door alle piloten en gezagvoerders opnieuw in het Engels op te leiden en hen te verplichten in de cockpit Engels te spreken. Greenberg bemerkte dat de hierarchische afstand in combinatie met het taalgebruik, de oorzaak was dat een piloot zijn baas (de gezagvoerder) niet durfde te vertellen dat er iets mis was.
Hij begon een eigen vliegmaatschappij voor vrachtvluchten en nam alle boordwerktuigkundigen (de laagsten in de 'pikorde') mee en leidde ze op tot piloten en gezagvoerders. De nieuw opgeleidde piloten bleken uitstekende vliegers, die door de hierarchische Koreaanse cultuur waren 'ondergesneeuwd'.
Korean Airlines heet inmiddels Korean Air en heeft sinds 1999 een blanco ongelukken registratie. (Malcolm Gladwell, Outliers hoofdstuk 7 'The ethnic theory of plane crashes')
Zou er ook een 'Etnische oorzaak voor fouten op de operatiekamer' bestaan? Zijn er in landen met een grote hierarchische afstand tussen operateur en instrumenterende/omloop of anesthesioloog en anesthesie-assistent meer fouten dan in landen waar deze afstand minder groot is? Een FONA/MIP melding zonder andere bedoelingen dan het verbeteren van de veiligheid van de patiŽnt zou hier inzicht in kunnen geven.
Voor het verbeteren van de veiligheid van de patiŽnt worden inmiddels TRM trainingen gegeven. De verzekeringsmaatschappijen stellen die (nog) niet verplicht. Als het duidelijk gaat worden welke de positieve bijdrage dit kan leveren, zou dit wel eens het geval kunnen worden.

 Doelstellingen

De student kan de volgorde van operaties motiveren voor het opstellen van een operatieprogramma.
De student kan de aandachtspunten weergeven die tot die motivatie leiden.
De student kan de genoemde onderdelen van logistiek management weergeven.
De student kan de genoemde kwaliteitsbewakinginstrumenten weergeven.
De student kan de doelstelling van een protocol weergeven.
De student kan de doelstelling van een functioneringsgesprek weergeven.
De student kan de doelstelling van een FONA melding weergeven.
De student kan de noodzakelijke inhoud van een FONA melding benoemen, dan wel een FONA melding maken naar aanleiding van een fictieve casus.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 4 Management op een verkoeverkamer

Bladwijzers:
4.1 De verkoeverorganisatie
4.1.1 Verkoevercultuur, 4.1.2 Verkoeverproces, 4.1.3 Oneigenlijk gebruik, 4.1.4 Verkoeverstructuur
4.2 Kwaliteitswet(ten)
4.3 Kwaliteitsmanagement
4.3.1 Structuurbeheersing: de leidinggevende structuur, 4.3.2 Structuurbeheersing: overlegstructuren,
4.3.3 Structuurbeheersing: bepaling aantal formatieplaatsen verkoeverkamer, 4.3.4 Structuurbeheersing: bepaling aantal bedplaatsen verkoeverkamer,
4.3.5 Procesbeheersing: opbouw van het operatieprogramma, 4.3.6 Procesbeheersing: kennis en gebruik van apparatuur,
4.3.7 Procesbeheersing: kennis en toepassing van voorraadbeheer, 4.3.8 Procesbeheersing: opleiding, bijscholing en literatuur,
4.3.9 Procesbeheersing: protocollen en werkafspraken, 4.3.10 Resultaatsbeheersing: bewakingsprotocol vlg. de Aldrete score:,
4.3.11 Resultaatsbeheersing: kwaliteitszorg
4.3.11.1 Functioneringsgesprekken, 4.3.11.2 FONA melding
4.3.12 Resultaatsbeheersing: verkoeverplanning met behulp van een RVA
4.3.13 Resultaatsbeheersing: jaaroverzicht anesthesiologische zorg
4.3.14 Resultaatsbeheersing: bepaling van zorg- en behandelingskwaliteit
Doelstellingen

 4.1 De verkoeverorganisatie

Figuur 8: Verkoeverorganisatie.
Verkoeverorganisatie.

De organisatie en de werkomstandigheden op een verkoeverkamer worden bepaald door de volgende factoren:
ē de verkoevercultuur
ē het verkoeverproces
ē de verkoeverstructuur
Door het ontbreken van een eigen identiteit is er geen sprake van een verkoevercultuur in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit heeft tot gevolg dat er een veelal onduidelijke structuur is. Een voorbeeld hiervan is de vorm van de leiding van een verkoeverkamer. Is de anesthesioloog de leidinggevende? Is het hoofd anesthesie de leidinggevende? Of is er een hoofd verkoeverkamer? Dit alles nog afgezien van de managementbevoegdheden en bekwaamheden van deze leidinggevende.
Binnen deze onduidelijke structuur is er geen duidelijk proces mogelijk. Het verkoeverproces kenmerkt zich door ad hoc beslissingen en het ontbreken van elke vorm van anticipatie op het patiŽntenaanbod. De opleidingsvormen, om tot voldoende kennis over dit proces te komen, zijn niet gedefinieerd. Voor een definitie is er weer een identiteit en een cultuur nodig en deze ontbreken.
Er zou een eigen identiteit kunnen worden geschapen door het instellen van een specifieke beroepsgroep. Dit is een mogelijkheid om tot een oplossing te komen; of dit verstandig is, moet worden afgewacht.
Een nadeel is dat de patiŽnt er niet bij gebaat is indien de behandeling en de verzorging (proces) in veel disciplines wordt opgesplitst. Dit vraagt telkens weer om overdrachten van de patiŽnt (structuur) tussen die disciplines en er gaat bij elke overdracht weer iets verloren van de totaalinformatie over de patiŽnt. Het beeld van de patiŽnt als geheel zal onder al deze verschillende beroepsgroep ego's (cultuur) lijden.
Een voordeel is de objectivering van de ontslaggronden voor een verkoeverpatiŽnt (structuur). Door de regelgeving vanuit die beroepsgroep (cultuur) verbetert de kwaliteit van het verkoeverproces.

 4.1.1 Verkoevercultuur

Het werkklimaat wordt voor een groot deel bepaald door de "cultuur" op een verkoeverkamer. Bij deze "cultuur" hoort een (beroeps)visie op de kwaliteit van postoperatieve zorg. Motivatie, goede arbeidsomstandigheden en duidelijke afspraken dragen bij tot de kwaliteit van postoperatieve zorg.
Tevens zijn er een aantal factoren die het werkklimaat beÔnvloeden, zoals:
1. FOUTEN hebben grote gevolgen
2. STRESS het gaat om mensenlevens
3. HI-TECH de complexiteit en diversiteit van de bewakings- en beademingsapparatuur.
4. SPECIALISMEN de grote verscheidenheid van patiŽnten en operaties.
5. RUIMTE ontoereikend voor de bewaking en het aantal patiŽnten.
Hoe staat het met de privacy van patiŽnten en personeel?
Waar en wanneer kan ik naar het toilet en waar eet ik mijn boterham op?
De conclusie hieruit is dat de verkoeverkamer nog wat extra's kan gebruiken.
Door:
ē een eigen identiteit en visie op postoperatieve zorg,
ē verbetering van scholing, ergonomie, arbeidsomstandigheden en
ē aanvullende voorzieningen.

 4.1.2 Verkoeverproces

Het verkoeverproces begint met het opnemen van een patiŽnt op de verkoeverkamer en eindigt met het ontslag van de patiŽnt naar een andere afdeling of naar huis. Een patiŽnt wordt opgenomen om te herstellen van de onmiddellijke gevolgen van de anesthesiologische en chirurgische behandeling. Zijn of haar vitale functies zijn in het geding en daarmee past de verkoeverkamer in de high care groep. Dit levert de volgende definitie van de werkzaamheden op:
• Herkennen, bewaken en voorkomen van vroege postoperatieve complicaties.
• Meten en registreren van de postoperatieve progressie van de patiŽnt.
De werkzaamheden op de verkoeverkamer, het verkoeverproces, zijn de laatste jaren sterk toegenomen. Door ingrijpende operaties, de grotere variŽteit aan anesthesietechnieken en de nabehandeling van onderschatte prť en peroperatieve problemen in de postoperatieve fase. De introductie van een aantal nieuwe bewakingstechnieken op de verkoeverkamer heeft geleid tot een beter inzicht in de fysiologie van de patiŽnt, maar ook tot een veelheid van gegevens, die moeten worden geregistreerd en geÔnterpreteerd. Dit maakt de taak van het verkoeverpersoneel zowel kwantitatief als kwalitatief zwaar. Voor zover er bij het verkoeverproces al sprake is van "routinewerk" kan er plotseling een beroep worden gedaan op een sterk probleemoplossend vermogen. Een operatiepatiŽnt is nooit stabiel en daardoor is de intensiteit van de patiŽntenzorg sterk variabel. Soms vraagt een geplande routine ingreep (TUR-prostaat), door het verloop van de operatie, de reactie op spoelvloeistof, hypothermie etc., tijdens het verkoeverproces de permanente zorg van ťťn verpleegkundige. Het betekent ook dat deze verpleegkundige gedurende deze tijd niet meer voor andere patiŽnten beschikbaar is. In dit geval wordt het verkoeverproces hierdoor danig ontregeld. Het kwaliteitsniveau wordt bepaald door de zwakste schakel in de keten van de pre-, per- en postoperatieve praktijkvoering en het resultaat vertaalt zich steeds in de verkoeverduur.

 4.1.3 Oneigenlijk gebruik

Een verkoeverkamer is voor opname van patiŽnten na de operatie en niet voor opname van patiŽnten voor de operatie. Het inzetten van verkoeveraars voor het prikken van periduralen, spinalen, lange lijnen, arteriŽle lijnen, blokken, opvang van ongevalpatiŽnten past niet in de omschrijving van 'het herstellen na de ingreep'. Er zijn veel voordelen om de patiŽnt voorafgaande aan de operatie reeds op te nemen op de verkoever. Er ontstaat een goede relatie met de patiŽnt en hij of zij weet al waar ze wakker zullen worden na de operatie. En daar is op zich niets op tegen, maarÖ
Al dit werk neemt bedplaatsen en formatieplaatsen in waarin de bouwplannen en de begroting geen rekening mee werd en word gehouden. Legaliseer deze activiteiten door registratie en formatie (fte) bij de investeringsaanvraag.

 4.1.4 Verkoeverstructuur

Waar het bij een verkoeverstructuur om gaat, is het duidelijk vastleggen wat precies op wiens bord thuishoort. Bij opname, verblijf en ontslag van de verkoeverkamer. In de routing van de operatiepatiŽnt moet dan ook duidelijk zijn; wie wat doet, wanneer en wie voor wat verantwoordelijk is. Gezondheid is van zo'n wezenlijke waarde, dat alleen de allerbeste behandeling goed genoeg is. Door fouten of onnauwkeurigheden kan echter het optimale effect van de behandeling te niet worden gedaan of niet worden bereikt. Waar gehakt wordt vallen spaanders, waar mensen werken worden fouten gemaakt, bijvoorbeeld door;
ē onjuist gebruik van apparatuur,
ē onvoldoende kennis bij het personeel,
ē een slechte organisatiestructuur.
In een verkoeverstructuur moet daarom heel duidelijk zijn;
ē wie wat doet,
ē wanneer
ē en wie voor wat verantwoordelijk is!
Welke afspraken en regels zijn dan nodig voor een goede verkoeverstructuur...

 4.2 Kwaliteitswet(ten)

In de jaren '70 is een start gemaakt met diverse wetgevingen ten behoeve van de gezondheidszorg.
Zoals:
ē De wet Klachtrecht, wat o.a. de komst van de patiŽnten vertrouwenspersoon (PVP) is de zorginstellingen tot gevolg had.
ē De wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg (BIG).
ē De wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), waarbij aantoonbaar moet zijn hoe de informatievoorziening is gestructureerd en tevens is vastgelegd in de behandelovereenkomst met de patiŽnt.
ē Als laatste is de overheid per 1 april 1996 met een maatregel gekomen die de kwaliteit van zorg moet waarborgen. Uitgangspunt hiervan is, dat de zorgverleners zelf de verantwoordelijkheid dragen voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
De belangrijkste punten uit deze Kwaliteitswet zijn:
1. Het bieden van een verantwoord niveau van zorg.
2. Voldoende personele en materiŽle middelen, zodat verantwoorde zorg kan worden geleverd.
3. Systematische kwaliteitsbewaking via kwaliteitssystemen.
4. De afdeling levert middels een kwaliteitsjaarverslag verantwoording af over het gevoerde (kwaliteits)beleid.
De kwaliteitswetgeving houdt in dat elke afdeling in een ziekenhuis moet gaan aangeven welke soort patiŽnten er op die afdeling zijn, welke mate van verzorging, therapie en bewaking zij behoeven en op basis van welke criteria zij naar een andere afdeling of naar huis worden ontslagen. Deze opstelling van de wetgever verdeelt het ziekenhuis in drie groepen:
high care - medium care - low care
De wetgever wil dus weten, wat men op een verkoeverkamer ('high care') met een patiŽnt doet, waarom en waarvoor de patiŽnt daar moet zijn en wil de criteria weten wanneer dit wel en niet meer nodig is. Soms is het nodig dat een patiŽnt langer op een verkoeverkamer moet blijven omdat het ziekenhuis geen medium care functie heeft. In zo'n geval beperkt de keuze zich tot de intensive care (high care) of de verpleegafdeling (low care). Of overplaatsing naar een andere ziekenhuis met wel een medium care functie. Wanneer dit in cijfermatig materiaal is aan te tonen, kan daar ook gericht beleid op worden ondernomen. De kwaliteitswet legt de verantwoordelijkheid hiervoor bij de zorgaanbieders zelf.

 4.3 Kwaliteitsmanagement

Kwaliteitsmanagement is de uitstraling van kwaliteit, een tien met een griffel. Het is tevens continue werken aan verbeteringen en laten zien dat je dat ook doet. Kwaliteitsmanagement op een verkoeverkamer is het volgende geformuleerd;
1. Wanneer structuur, proces en resultaat in het management geaccrediteerd zijn als kwaliteitssysteem voor de verkoeverkamer.
2. Wanneer er afstemming is bereikt over het gevoerde management.
3. Wanneer er dezelfde taal wordt gesproken over de uitvoering van de postoperatieve zorg op de verkoeverkamer.
Het management van een verkoeverkamer zou er dus zo uit kunnen zien.
Structuurbeheersing door Toewijzing van bevoegdheden en verantwoordelijkheden
Procesbeheersing door Registratie van verkoeveractiviteiten weergeven in een kwaliteitsjaarverslag
Resultaatbeheersing door Kwaliteitsevaluaties zoals een Okť voor Okŗ en een Okť van Okŗ dossier met hierin opgenomen:
ē Een checklist voor informatieverstrekking aan de patiŽnt (WGBO geaccordeerd),
ē de Aldrete score als objectief ontslagcriteria,
ē en de Visual Analogue Scale (VAS)-score als kwaliteitsinstrument voor de postoperatieve pijnbestrijding.

 4.3.1 Structuurbeheersing: de leidinggevende structuur

Het hoofd anesthesie of unitleider verkoeverkamer is belast met de dagelijkse leiding en verantwoordelijk voor de organisatie van de verkoeverkamer. Dat betekent dat hij /zij ervoor moet zorgen dat:
ē patiŽntenveiligheid en comfort zijn gewaarborgd,
ē er werkafspraken m.b.t. de dagelijkse patiŽntenzorg worden gemaakt,
ē de formatieve inzetbaarheid en goede arbeidsomstandigheden zijn gewaarborgd,
ē afspraken over informatieverstrekking zijn vastgelegd,
ē de privacy van de patiŽnt is gewaarborgd,
ē infectiepreventieve maatregelen en reglementen worden nageleefd,
ē er een visie op kwaliteit van de postoperatieve zorg wordt ontwikkeld.
Een identiteit van de verkoeverkamer en de medewerkers zal zich automatisch profileren zodra er een visie op kwaliteit van de postoperatieve zorg is ontwikkeld.

 4.3.2 Structuurbeheersing: overlegstructuren

Voor de continuÔteit van de patiŽntenzorg is het nodig dat er afspraken gemaakt worden.
Vanuit de leiding vindt overleg plaats over:
ē dagelijkse toewijzing van patiŽnten aan de hand van het operatieprogramma,
ē patiŽntenbespreking,
ē kwartaaloverleg met de afdeling anesthesiologie en maatschap anesthesiologie
ē Tweemaandelijkse werkbespreking.

 4.3.3 Structuurbeheersing: bepaling aantal formatieplaatsen verkoeverkamer

Registratie van verkoeverkamer activiteiten (RVA) verschaft de gegevens om tot een goede bepaling van het aantal formatieplaatsen te komen. De veelal gehanteerde bepaling van '3 patiŽnten per verzorgende en bij grote operaties 2 patiŽnten per verzorgende' is een slechte methode, daar er omstandigheden zijn waarbij ťťn patiŽnt met een complexe bewaking de capaciteit van een personeelslid op de verkoeverkamer volledig opeist. Voeg hierbij dat een relatief kleine ingreep plotseling een grote aanspraak kan doen op het aanwezige personeel.
VT = de gemiddelde verkoeverduur per dag
OA = het gemiddelde van het maximale aantal operaties per dag
WD = werkdag in uren
VF = verkoeverformatieplaats
Met de volgende berekening worden weliswaar excessen in de bewakingsbehoefte van een patiŽnt niet ondervangen, maar het geeft een gefundeerde motivatie voor het benodigde aantal formatieplaatsen.
Rekenvoorbeeld:
VT = 80 De gemiddelde verkoeverduur tot 16.00 uur over 5836 patiŽnten bedraagt 80 minuten.
OA = 32 De gemiddelde dagbezetting tot 16.00 uur: 32 patiŽnten
WD = 42,6 De verkoeverduur per dag is dan: 32 x 80 = 2560 min / 60 = 42,6 uur
VF = 5,3 Bij een werkdag van 08.00 tot 16.00 uur is dit: 42,6.uur / 8 = 5,3 fp/dd

 4.3.4 Structuurbeheersing: bepaling aantal bedplaatsen verkoeverkamer

Het aantal bedplaatsen op een verkoeverkamer heeft men willen koppelen aan het aantal operatiekamers. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de verkoeverduur en juist de verkoeverduur is sterk variabel. Hier komt nog bij dat de verkoeverkamer ook wel (oneigenlijk) gebruikt wordt voor preoperatieve anesthesiologische ingrepen, pijnbestrijdingactiviteiten en het inbrengen van centraal veneuze lijnen. Dit vraagt bedplaatsen en formatieplaatsen, die niet in ťťn van de bepalingen zijn opgenomen. Wil men met deze activiteiten op de verkoeverkamer rekening houden, dan dient men voor elke behandeling een RVA in te vullen.
Door middel van deze gegevens is het aantal verkoeverbedplaatsen te berekenen. De formule is als volgt:
VP = het aantal verkoeverbedplaatsen
VT = gemiddelde verkoevertijd
OT = gemiddelde anesthesietijd en wisseltijd (gegevens OK-registratie)
OA = gemiddelde van het maximale aantal operaties per dag
Rekenvoorbeeld:
VT = 80 De gemiddelde verkoeverduur: 80 min.
OT = 127 De gemiddelde anesthesietijd en de wisseltijd (deze gegevens komen ten dele uit de OK registratie): 127 min.
OA = 32 Het gemiddelde, maximale aantal operaties per dag: 32 patiŽnten.
(VT/OT) * OA = VP (80/127) * 32 = 20 verkoeverbedplaatsen.
Bij de berekeningen is uitgegaan van een gemiddelde verkoeverduur (VT), waarbij alle activiteiten die verricht zijn met behulp van en door het verkoeverpersoneel aan de patiŽnt zijn doorberekend. Dus ook de ontvangst en de voorbereiding op de operatie/behandeling van de patiŽnt. Bijvoorbeeld een plexusblokkade voor de postoperatieve pijnbestrijding bij een schouderoperatie. Tijdens de ingreep gaat de patiŽnt hierbij onder narcose. De tijd hieraan besteed in de voorbereiding door het verkoeverpersoneel komt bij de totale verkoeverduur van deze patiŽnt. Omdat dit zowel formatief als voor de beschikbare bedplaatsen consequenties heeft.
Deze berekening kent meer verkoeverbedplaatsen toe dan de algemene gehanteerde norm van 1,5 verkoeverbedplaats per operatiekamer. Deze oude normering is in de dagelijkse praktijk veelal ontoereikend. De gemiddelde verkoeverduur en het aantal patiŽnten nemen nog steeds toe.
Noot:
Wanneer u niet beschikt over voldoende gegevens kunt u beter de gehanteerde 'oude' norm van 1,5 verkoever-bedplaats per operatiekamer hanteren. Hoewel de norm in de jaren '80 is vastgesteld bij een capaciteit van 850 patiŽnten per OK per jaar. De corrigerende factor zou hierbij het overtal van het aantal patiŽnten per OK per jaar kunnen zijn.

 4.3.5 Procesbeheersing: opbouw van het operatieprogramma

Aan de hand van het operatieprogramma kan ongeveer worden bepaald wanneer een patiŽnt op de verkoeverkamer verwacht kan worden. Wanneer een grote operatie in de middag wordt gepland, dient men zich af te vragen of deze patiŽnt daarna nog verantwoord kan worden verkoeverd. Is dit niet het geval, dan dient hiervoor een IC- plaats te worden besproken, het programma aangepast of de operatie uitgesteld te worden.

 4.3.6 Procesbeheersing: kennis en gebruik van apparatuur

Vanuit de leiding moet worden vastgesteld dat er:
ē voldoende kennisniveau aanwezig is voor de bediening en het gebruik van de aanwezige apparatuur,
ē goede instructie en Nederlandstalige handleidingen aanwezig zijn,
ē kennis met betrekking tot de paraatheid en de technische staat van de apparatuur bij de gebruiker aanwezig is.

 4.3.7 Procesbeheersing: kennis en toepassing van voorraadbeheer

Er is een beleidsmatig gefundeerd voorraadbeheer, dat streeft naar een verantwoorde kosten- en budgetbeheersing door:
ē bestelprocedures van magazijnartikelen,
ē bestelprocedures voor medicamenten en steriele goederen.

 4.3.8 Procesbeheersing: opleiding, bijscholing en literatuur

Er is een jaarlijks budget voor bijscholing en literatuur dat zich kenmerkt door de financiering van:
ē deelname aan bijscholingen, gegeven binnen en buiten het ziekenhuis,
ē informatie over de nieuwste stand van zaken met betrekking tot ontwikkelingen op de verkoeverkamer en anesthesiologische technieken,
ē het bijhouden van vakliteratuur.
Op een verkoeverkamer behoren deze structuren te zijn georganiseerd. Dit is noodzakelijk als zich calamiteiten voordoen. Waar mensen verantwoordelijk gesteld zijn voor een situatie, moeten deze mensen ook bevoegdheden en kennis hebben om in te grijpen.
In deze turbulente werkomgeving horen communicatielijnen kort te zijn, individuele beslissingsgebieden helder gedefinieerd te zijn, zodat zij een doelmatig en ongestoord postoperatief beloop voor de patiŽnt kunnen waarborgen.

 4.3.9 Procesbeheersing: protocollen en werkafspraken

De anesthesioloog is operationeel verantwoordelijk voor de medische behandeling en bewaking van de patiŽnten op de verkoeverkamer. Hiervoor zijn een aantal werkafspraken en protocollen nodig om dit uniform te laten verlopen.
De uitdrukking 'protocollaire geneeskunde' geeft aan dat in de geneeskunde veel protocollair gewerkt wordt. Wat is een protocol? Protocollen leggen het uitvoeren van een bepaalde handeling vast. Voorbeelden hiervan zijn:
1. een verkoeverprotocol (b.v. de Aldrete score),
2. een anesthesie en operatieverslag,
3. een onderzoeksprotocol.
4. Een pijnprotocol (b.v. de VAS score)
Naast het vastleggen van handelingen dienen protocollen voor het 'stroomlijnen' van bepaalde handelingen. Hiermee wordt beoogd dat deze handelingen op dezelfde manier worden uitgevoerd. Dit is bij onderzoeken van belang omdat op deze manier de gegevens voor dit onderzoek eenduidig interpreteerbaar zijn.
Voordat de handeling of procedure wordt beschreven wordt eerst nagegaan of de uitvoering correct is naar de huidige stand van zaken. Door een werkwijze vast te leggen en daarna telkens op dezelfde manier uit te voeren, wil men kwaliteitsverbetering bereiken.
De vastgelegde werkwijze is geaccepteerd als de 'enig juiste' en daarmee tot kwaliteitsstandaard verheven. Protocollen hebben daarmee een nadeel gekregen. De vastgelegde gang van zaken is slechts met veel moeite te wijzigen op het moment dat men aan de zin daarvan is gaan twijfelen, het is een 'heilig huisje' geworden.
Behandelingsprotocollen:
ē Specifiek voor PCA, bloedpatch na spinal tap, 'topping up' van periduraal anesthesieen, behandelingsprotocol voor reanimatie en andere. ē Voor postoperatieve behandeling van: thoraxdrainage, sumpdrainage, blaasretentie, blaasspoeling etc.

 4.3.10 Resultaatsbeheersing: bewakingsprotocol vlg. de Aldrete score:

ē Voor het objectief beoordelen van de progressie van de patiŽnt.
ē Voor objectieve maatstaven leidend tot ontslag van de patiŽnt naar de afdeling.
Het ontslag van de patiŽnt van de verkoeverkamer kan alleen als de effecten van de anesthesie geheel zijn uitgewerkt. Is dit niet het geval, dan zijn hiervoor duidelijk richtlijnen opgesteld. Door de Aldrete score in de ontslagcriteria op te nemen wordt een kwaliteitsborging toegepast.

 4.3.11 Resultaatsbeheersing: kwaliteitszorg

Het uitvoeren van kwaliteitscontroles door de beroepsbeoefenaren is ťťn van de professionele ken-merken van beroepen uit het hoger beroepsonderwijs. Veelal heet dit in de gezondheidszorg 'proces gerichte aanpak' en spreekt men bijvoorbeeld van een 'verpleegkundig proces'.
Voor kwaliteitscontroles zijn een aantal 'management tools' voorhanden. We zullen er een aantal nader bekijken.

 4.3.11.1 Functioneringsgesprekken

Zie voor functioneringsgesprekken paragraaf 3.3.1 Functioneringsgesprekken in hoofdstuk 3.

 4.3.11.2 FONA melding

Zie voor FONA of MIP melding de paragraaf 3.3.3 FONA of MIP melding in hoofdstuk 3.

 4.3.12 Resultaatsbeheersing: verkoeverplanning met behulp van een RVA

Verkoeverplanning is mogelijk door Registratie van Verkoeverkamer Activiteiten (RVA). Dit is een werk- registratieformulier met de volgende gegevens en registraties:
de naam v.d. patiŽnt:
de operatie:
ASA klasse:
verkoeververpleegkundige:
beademing ja/nee Verrichtingen:
invasieve metingen ja/nee pijnbestrijding:
morfinomimetica ja/nee   ďSingle shotĒ periduraal
anti-emetica ja/nee   Spinaal/periduraal katheter
morfine antagonist ja/nee   Caudaal blok
relaxantia antagonist ja/nee   Blokkades en neurolysis
actieve drainage ja/nee   voedingsinfuus
spoelsysteem ja/nee   i.v. cytostatica entree
 diversen
 opmerkingen
verkoevertijd van:           uur tot:         uur  Verkoeverduur:        min.
Het gaat hierbij om een gebruiksvriendelijk classificatie instrument waarmee de verkoeverduur per patiŽnt kan worden bepaald. Als management instrument is het dan direct beschikbaar en desgewenst te presenteren in een week, maand of jaaroverzicht. Op basis hiervan kan het beleid jaarlijks worden bijgesteld en een investeringsaanvraag voor personeel en materieel worden opgesteld.

 4.3.13 Resultaatsbeheersing: jaaroverzicht anesthesiologische zorg

Met behulp van de RVAís kan een overzicht worden opgesteld van de handelingen op een verkoeverkamer. Deze handelingen bepalen voor een groot deel de werkintensiteit. In het overzicht wordt het aantal patiŽnten per maand weergegeven, de medicamenten en de direct postanesthesiologische zorg aspecten.
Voorbeeld van een (kwaliteits)jaarverslag met gevolgtrekkingen.
Tabel 3 1: Jaaroverzicht anesthesiologische zorg: 1994.
  jaar maand %
 PatiŽnten 7003 584 100
 Analgetica 1366 114 19,5
 Anti-emetica 984 82 14,1
 Physostigmine 177 15 2,5
 Beademing 157 13 2,2
 Morfine-depressie 128 10 1,7
 Recurarisatie 5 - 0,07
ē Bij 19,5% van de patiŽnten was pijnbestrijding in de verkoeverfase noodzakelijk en bij 14,1% was sprake van misselijkheid en/of braken.
ē Bij de patiŽnten waarbij sprake was van het Centraal Anticholinergisch Syndroom (CAS) werd de definitieve diagnose gesteld door het effect van Physostigmine (2,5%).
ē Bij de morfinedepressies (1,7%) is als norm aangehouden patiŽnten te registreren indien er in de verkoeverfase meer dan 0,2 mg Narcanģ werd toegediend.
ē Het recurarisatie percentage was: 0,07%
ē Bij twee patiŽnten heeft een pseudocholinesterasedeficiŽntie onderzoek plaats gevonden.
In een kort bestek zijn een aantal voorbeelden van patiŽntenzorg registratie weergegeven. U kunt dit natuurlijk uitbreiden met bv. een temperatuursregistratie. Het behandelen van onderkoeling vraagt verkoevertijd. De verkoeverduur word hierdoor verlengd. Door temperatuurregistratie komt naar voren bij welk(e) specialisme(n) en bij welke operatie(s) dit het meest voorkomt. Hieruit blijkt bij welke operaties of specialismen peroperatief maatregelen moeten worden genomen om die specifieke onderkoeling van patiŽnten te voorkomen. De toediening van morfinomimetica op de verkoeverkamer tegen het rillen van patiŽnten behandelt slechts het verschijnsel, maar lost het probleem niet op. Ook voor het verkoeverbeleid betekent; 'meten is weten' en 'gissen is vaak missen'.

 4.3.14 Resultaatsbeheersing: bepaling van zorg- en behandelingskwaliteit

De gemiddelde verkoeverduur per specialisme is vrij constant.
De verkoevertijden per specialisme daarentegen zijn per dag zeer variabel en op basis hiervan is dan ook geen enkele bepaling van formatieplaatsen mogelijk. De maximale verkoevertijden variŽren van 155 tot 180 minuten. Dit komt overeen met de algemene inschatting van de verkoeverduur van ťťn tot drie uur in de literatuur.

Figuur 9: Tabel gemiddelde verkoeverduur.
Tabel gemiddelde verkoeverduur.
Deze gegevens komen uit het RVA en leveren een basis voor de bepaling van de kwaliteit van zorg en behandeling tijdens de chirurgische en anesthesiologische ingreep. Een hoog kwaliteitsniveau vertaalt zich in korte verkoevertijden.

Figuur 10: Variatie in verkoevertijden (urologie als willekeurig voorbeeld).
Variatie in verkoevertijden
 

 Doelstellingen

De student kan de onderdelen benoemen, die tot het ontstaan van een verkoevercultuur kunnen leiden.
De student kan de werkzaamheden bij het verkoever proces formuleren.
De student kan de term ďoneigenlijk gebruikĒ op de verkoeverkamer benoemen.
De student kan de factoren benoemen die de opbouw van het operatieprogramma beÔnvloeden.
De student kan de factoren benoemen die het werkklimaat beÔnvloeden.
De student kan de afspraken benoemen voor een goede verkoeverstructuur.
De student kan de belangrijkste punten uit de kwaliteitswet benoemen.
De student kan de werkafspraken en protocollen benoemen die nodig zijn om kwaliteitsborging te realiseren.
De student kan de doelstelling van een protocol weergeven.
De student kan de doelstelling van een functioneringsgesprek weergeven.
De student kan de doelstelling van een FONA melding weergeven.
De student kan de noodzakelijke inhoud van een FONA melding benoemen, dan wel een FONA melding maken naar aanleiding van een fictieve casus.
De student kan de weergegeven management tools voor de hulp bij de planning benoemen.
De student kan een berekening maken voor het bepalen van de kwaliteit van zorg aan de hand van fictieve gegevens.
De student kan een berekening maken voor het aantal bedplaatsen aan de hand van fictieve gegevens.
De student kan een berekening maken voor het aantal formatieplaatsen aan de hand van fictieve gegevens.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 5 Bloedoverdraagbare aandoeningen

Bladwijzers:
5.1 Personeel
5.2 PatiŽnten
5.3 Gonorroe en Syfilis
5.4 Hepatitis (alle vormen)
5.4.1 Hepatitis A, 5.4.2 Het Hepatitis A protocol, 5.4.3 Hepatitis B, 5.4.4 Het Hepatitis B protocol, 5.4.5 Hepatitis C, D en Non A B
5.5 AIDS (HIV positieve patiŽnten), 5.5.1 Het HIV protocol
5.6 Protocol prikaccident/spataccident
5.7 BSE,
5.7.1 Prionen, 5.7.2 Protocol bij BSE patiŽnten
5.8 Desinfectie operatiekamer na operatie bij een patiŽnt met een bloedoverdraagbare ziekte
Doelstellingen

 5.1 Personeel

Niemand op een operatiekamercomplex mag drager zijn van ziektekiemen. Deze openingsopmerking is voor de hand liggend, maar maakt het werken op een operatiekamer onmogelijk. Wij zijn allemaal drager van ťťn of meerdere soorten ziektekiemen.
Niemand op een operatiekamercomplex mag 'strooier' zijn van ziektekiemen. Ook aan deze eis kan niet worden voldaan. Ieder strooit met micro-organismen en daar zijn altijd enkele pathogene soorten onder. Uit onderzoeken blijkt dat 50% van de in een geÔnfecteerde wond teruggevonden micro-organismen van dezelfde soort zijn, die bij personeel op de operatiekamer wordt gevonden.
Niemand op een operatiekamercomplex mag strooier zijn van sterk pathogene ziektekiemen. Aan deze eis wordt veelal voldaan. Een persoon, die Staphylococcus Aureus vanonder zijn neusvleugels verspreidt, wordt meestal met ziekteverlof gestuurd.
Bloedoverdraagbare micro-organismen worden niet door strooien verspreid en zouden zich aan maatregelen kunnen onttrekken. Daar bloedoverdraagbare micro-organismen zich niet alleen door bloed laten overdragen, maar ook vaak door andere secreties, vormen zij een reŽel gevaar voor de patiŽnt. Een slechte maskerdiscipline kan de oorzaak zijn van overdracht van Hepatitis B via speeksel. Om dit te voorkomen is screening van personeel op een operatiekamer noodzakelijk.
Een screening op micro-organismen die de veroorzakers zijn van; geslachtsziekten, Hepatitis A, B, C, non- AB en AIDS, zou verricht moeten worden. Preutsheid (geslachtsziekten en AIDS) en een 'wat niet weet, dat niet deert'- houding (Hepatitis vormen en AIDS) alsmede financiŽle overwegingen (dergelijke onderzoeken zijn duur) werken een gedegen screening van personeel tegen.
Met het teruglopen van het aantal TBC gevallen is Hepatitis op de eerste plaats gekomen en screening en inenting hiertegen is gelukkig 'normaal' geworden. Een personeelscreening op bloedoverdraagbare ziekten wordt niet gehouden ter vermindering van het beroepsrisico, maar ter vermindering van het patiŽntenrisico.

 5.2 PatiŽnten

PatiŽnten worden alleen dan op bloedoverdraagbare ziekten gescreend als daartoe aanleiding is. Voorbeelden zijn:
ē Een patiŽnt voor een Aorta aneurysma wordt gescreend op Lues vanwege het vaatlijden.
ē Een patiŽnt met levercirrose wordt gescreend op Hepatitis vanwege het leverlijden.
ē Een patiŽnt met een Caposi-sarcoom wordt gescreend op HIV vanwege het feit dat een Caposi-sarcoom vaak de uiting is van AIDS.
ē Een patiŽnt met de ziekte van Jacob-Creutzfeld wordt gescreend op BSE omdat de ziekte van Jacob-Creutzfeld een uiting is van BSE.
Verdere onderzoeken op bloedoverdraagbare ziekten bij patiŽnten vinden alleen plaats na zogenaamde 'prikaccidenten' bij het personeel op een operatiekamer.
Dat dergelijke screeningvormen absoluut onvoldoende zijn, mag blijken uit de resultaten van een eerste personeelscreening naar Hepatitis B in een Nederlands ziekenhuis in 1982:
ē meer dan 50 % van het personeel van de centrale sterilisatie was inmiddels positief en
ē 25 % van het personeel op de operatiekamers was inmiddels positief.
Men kan hieruit concluderen dat het personeel de prikaccidenten niet meldt (dat is heel dom), of dat de bij het materiaal betrokken patiŽnt niet meer te achterhalen was.
De screening ter opsporing van bloedoverdraagbare ziekten is in de eerste plaats een screening voor het inschatten van postoperatief effect van de operatie en dus geen screening ter bescherming van personeel op de operatiekamer.

 5.3 Gonorroe en Syfilis

Doordat deze infecties met antibiotica te bestrijden zijn, roepen zij niet de paniek op zoals Hepatitis en AIDS. De maatregelen voorafgaand, tijdens en na de operatie, zijn als die van een patiŽnt voor een septische ingreep. Dit wordt weergegeven in de module 'omlopen'.
Het gebruik van disposable afdekmateriaal en extra bescherming tegen perforatie van het afdekmateriaal en handschoenen is sterk aan te bevelen.

 5.4 Hepatitis (alle vormen)

Omdat Hepatitis een virusinfectie is, bestaat er geen antibioticum tegen. Het is wel mogelijk een injectie met een serum tegen de infectie te geven, maar het effect hiervan is beperkt. Bovendien kan het serum (een eiwit) een allergische reactie geven.
Veelal gaat met tegenwoordig over tot inenting met het verzwakte virus. Hiermee wordt beoogd dat het slachtoffer zelf antistoffen tegen het antigeen gaat maken. Deze zelfbescherming is veel effectiever dan het gebruik van een serum.

 5.4.1 Hepatitis A

Het virus bevindt zich vooral in de gal en daarmee in de ontlasting. Dragers van dit virus mogen niet werken op plaatsen waar voedsel wordt bereid (kennelijk wel op een operatiekamer!)
Hepatitis A heeft tegenwoordig zelden een dodelijke afloop meer door de verbeterde voedingstoestand van de mens. In ontwikkelingslanden kan een dodelijke afloop nog wel voorkomen. De lijder aan de ziekte wordt in bijna alle gevallen ook drager van het virus.
De drager van het Hepatitis A kan een cholecystectomie moeten ondergaan om de 'verzamelplaats van de virussen' (de galblaas) weg te nemen. Extra maatregelen ter bescherming zijn dan aangewezen.

 5.4.2 Het Hepatitis A protocol

ē Voorkom het opspatten van gal en darminhoud door het gebruik van een goed functionerend zuigsysteem
ē Bescherm ogen en mond door maskers en brillen.
ē Maak gebruik van stevig afdekmateriaal en extra lagen tegen perforatie (dubbele handschoenen, extra schort).
ē Gebruik bij voorkeur disposable afdekmateriaal met de mogelijkheid vloeistoffen op te vangen om zo verspreiding tegen te gaan.
ē Merk de zakken met gecontamineerd materiaal met een speciaal merkteken voor gevaarlijk gecontamineerd materiaal (meestal een gele sticker omdat voor Hepatitis A dezelfde regels gebruikt worden als voor hepatitis B).

 5.4.3 Hepatitis B

Figuur 11: Chirurg besmet patiŽnten met hepatitis B.
Chirurg besmet patiŽnten met hepatitis B.

Het virus bevindt zich vooral in en op de erytrocyten (core antigeen en surface antigeen) en is dus een bloedoverdraagbare ziekte 'pur sang'. Het virus is in elke lichaamsvloeistof aan te tonen en alle vormen van lichaamsvloeistoffen zijn besmettelijk (speeksel, tranen, transpiratie en sperma). Niet altijd is het virus in lichaamsvloeistoffen nog voldoende virulent om een besmetting te veroorzaken. Verhitting boven 60ļC inactiveert het virus.
Van alle lijders aan Hepatitis B wordt ca 10% chronisch lijder. De ziekte kan bij hen telkens opnieuw opvlammen. Van chronische leiders aan de ziekte zal 10% sterven aan een voortschrijdende leveraandoening (cirrose). Hepatitis B is dus gevaarlijk! (Mortaliteit 1%)
Lijders aan Hepatitis B worden bij voorkeur niet geopereerd. Zij worden te zwak geacht om de operatie goed te doorstaan. Een uitzondering vormt een spoedingreep om een levensbedreigende aandoening op te heffen.
Een ander onaangenaam aspect is het 'subklinisch' doormaken van een Hepatitis B infectie. Een Hepatitis B infectie manifesteert zich soms als 'zomergriepje' of 'vermoeidheidsperiode' (eigen ervaring van de schrijver). Tijdens deze periode van malaise vormt de lijder aan deze malaise een potentiŽle besmetting voor operatiepatiŽnten, collega's en familie. De malaise is niet 'erg' genoeg om als ziekte te worden aangemerkt (we zijn allemaal wel eens moe, nietwaar) en de lijder aan Hepatitis B zou voor een kleine electieve ingreep opgenomen kunnen worden. Deze situatie is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van Hepatitis B infecties van ziekenhuispersoneel.
Dragers van het virus daarentegen worden wel geopereerd. Voor operaties bij deze patiŽnten en patiŽnten die worden verdacht van Hepatitis B infectie, zijn de volgende regels weergegeven:

 5.4.4 Het Hepatitis B protocol

ē Neem bij een patiŽnt, bekend met of verdacht van Hepatitis B, maatregelen om verspreiding van lichaamsvloeistoffen en bloed tegen te gaan (goed functionerend zuigsysteem).
ē Stel alles in het werk om sproeien met lichaamsvloeistoffen tegen te gaan (koel geen zaagbladen, bescherm de snede met een osteotoom en hamer tegen spetteren).
ē Bescherm ogen en mond tegen spatten met lichaamsvloeistof (brillen, waterdichte mondmaskers).
ē Bescherm de huid tegen verwondingen en perforaties (dubbele handschoenen, extra sterke jassen, extra laag afdekmateriaal boven of onder de jassen).
ē Hanteer een strikte instrumenten aanreik- en teruggave- discipline!
ē Gebruik bij voorkeur disposable afdekmateriaal met de mogelijkheid vloeistoffen op te vangen om zo verspreiding tegen te gaan.
ē Merk de zakken met gecontamineerd materiaal met een speciaal merkteken (meestal een gele sticker).
ē Voer houders voor scherp materiaal (mesjes, naalden, bij de operatie gebruikte ampullen) direct na de operatie af. Laat ze niet staan voor een volgende ingreep!
Bestudeer het prikaccidentenprotocol in uw ziekenhuis! Wacht hier niet mee tot een Hepatitis B patiŽnt wordt geopereerd, doe het nu!

 5.4.5 Hepatitis C, D en Non A B

Aan de aanduiding van deze hepatitisvormen is al te zien dat het voordoen van deze vormen niet eenduidig is. Hepatitis C of Hepatitis D is automatisch Hepatitis Non A B, maar Hepatitis Non- A B is toch weer anders dan Hepatitis C of D. De veroorzaker is een virus dat voor wat betreft de eigenschappen veel gelijkenis vertoont met het Hepatitis B virus, maar toch niet geheel gelijk is. Van de overdrachtsmogelijkheden is lang niet alles bekend omdat deze vormen van Hepatitis betrekkelijk weinig voorkomen. Ook mortaliteit- en morbiditeitgetallen zijn gebaseerd op een zeer kleine patiŽntengroep en hebben daardoor maar een betrekkelijk geringe waarde. De maatregelen bij een patiŽnt bekend met ťťn van deze hepatiden zijn uit oogpunt van zekerheid gelijk aan die voor een patiŽnt met Hepatitis B.

 5.5 AIDS (HIV positieve patiŽnten)

Net als voor de hepatiden is de veroorzaker een virus (het Humaan ImmunodeficiŽntie Virus). Tegen dit virus is voorlopig nog geen kruid gewassen en voorkomen is het enige want genezen gaat nog niet. Van de seropositieven kreeg aanvankelijk 100% AIDS (de uiterlijke verschijning van de infectie met HIV) met de dood als gevolg, maar door het gebruik van AZT (Retrovirģ) is het optreden van AIDS inmiddels gedaald tot onder de 50%. Alle seropositieven blijven drager van het virus, hoewel een onderzoeker in Afrika meldt dat er een seropositieve patiŽnt is waarbij het virus inmiddels niet meer kan worden aangetoond. Als dit in een onderzoek bevestigd wordt, is dit de eerste patiŽnt die geneest.
De mortaliteit (80%) maakte een HIV infectie tot een gevaarlijke ziekte, maar de mortaliteit is door de toediening van Aidsremmers inmiddels teruggebracht tot onder de 20%. De overdracht van het virus is veel minder 'makkelijk' dan de overdracht van Hepatitis B. Bij het bekend worden van de ziekte AIDS werd er van uitgegaan dat alle lichaamsvloeistoffen het virus zouden bevatten. Later bleek dat alleen vloeibaar bloed en bepaalde lichaamsvloeistoffen het actieve virus kunnen overbrengen. De overdraagbaarheid van het virus is dus veel minder goed dan dat van het Hepatitis B virus, dat wel in alle lichaamsvloeistoffen kan voorkomen.
Naast het HIV zijn er nog een aantal (gemuteerde) virussen die eveneens immunodeficiŽntie veroorzaken. Hun voorkomen is geringer en het gevaar van infectie met een dergelijk virus eveneens. Over de vorm van overdracht en hun virulentie is nagenoeg niets bekend.
Het virus bevindt zich in het bloedserum, bij en in de leukocyten. Doordat het virus zich in de leukocyten vermenigvuldigt, ontstaat bij de patiŽnt een leukocytopenie met als gevolg het afnemen van weerstand tegen infecties. Het syndroom is daarom niet specifiek voor het virus, maar het syndroom bestaat uit het optreden van begeleidende infecties met schimmels en bacteriŽn. Het Caposi sarcoom werd heel bekend als begeleidend syndroom.
Seropositieve patiŽnten komen niet in aanmerking voor electieve ingrepen. Het gevaar dat de patiŽnt te zwak is om de ingreep te overleven is veel groter dan het gevaar van de aandoening waaraan geopereerd zal worden. Bij spoedingrepen zal een overweging gemaakt worden tussen het vergrote risico van de operatie en het risico van de aandoening.
Een uitzondering vormen sectio's. Bij prematuren zijn de leukocyten nog niet zo ontwikkeld, dat zij door het HI virus als gastheercel kunnen worden gebruikt. Zevenmaands baby's zijn wel levensvatbaar maar kunnen nog geen HIV infectie hebben. Door hen door middel van een sectio ter wereld te brengen kan hun een latere infectie bespaard blijven. De moeder is weldegelijk seropositief en zal geopereerd gaan worden!

 5.5.1 Het HIV protocol

ē Neem bij een seropositieve patiŽnt, maatregelen om verspreiding van serum en bloed tegen te gaan (goed functionerend zuigsysteem).
ē Stel alles in het werk om sproeien met serum en bloed tegen te gaan.
ē Bescherm ogen en mond tegen spatten met serum en bloed (brillen, waterdichte mondmaskers).
ē Bescherm de huid tegen verwondingen en perforaties (dubbele handschoenen, extra sterke jassen, extra laag afdekmateriaal boven of onder de jassen).
ē Hanteer een strikte instrumenten aanreik- en teruggave- discipline!
ē Gebruik bij voorkeur disposable afdekmateriaal met de mogelijkheid vloeistoffen op te vangen om zo verspreiding tegen te gaan.
ē Merk de zakken met gecontamineerd materiaal met een speciaal merkteken. De zakken worden veelal op een aparte wijze afgevoerd.
ē Voer houders voor scherp materiaal (mesjes, naalden, bij de operatie gebruikte ampullen) direct na de operatie af. Laat ze niet staan voor een volgende ingreep!
ē Bestudeer het prikaccidentenprotocol in uw ziekenhuis!

 5.6 Protocol prikaccident/spataccident

Dit is in wezen een FONA/MIP melding en heeft dan ook alle kenmerken van een dergelijke melding. Hoewel niet alle protocollen gelijkluidend zijn, komen er de volgende zaken zeker in voor:
Heeft u zich aan een naald, mes, ampul of ander scherp voorwerp, geprikt, gesneden of verwond, handel dan als volgt:
ē Laat de wond zo mogelijk bloeden (het micro-organisme spoelt met het bloed weg).
ē Reinig de wond met een desinfecterend middel (alcohol, jodiumtinctuur, chloorhexidine).
Bent u betrokken bij een contact met bloed, serum of secreet op slijmvlies (spatten in ogen, mond, in een open wond), handel dan als volgt:
ē Spoel het betrokken slijmvlies zo goed mogelijk uit.
ē Reinig het slijmvlies zo goed mogelijk met een desinfecterend middel (betadinejodium, chloorhexidine-gluconaat of ander slijmvliesdesinfectans).
Heeft u zich geprikt aan materiaal of instrumentarium waarvan de herkomst bekend is (het materiaal is terug te leiden naar het gebruik bij ťťn patiŽnt), registreer dan het volgende:
ē Aard van het materiaal (naald, mes, ampul, zaag, beitel, bloed uit een zuigpot bij een 'spataccident')
ē Tijdstip van gebruik van het materiaal (indrogen van bloed sluit bv. een besmetting met HIV uit).
ē Tijdstip van het prikken.
ē Naam van de betrokken patiŽnt, de afdeling waar hij/zij momenteel wordt verpleegd.
ē Naam van degene die zich geprikt heeft of bespat is geworden en de afdeling waar hij/ zij werkt.
En om er een FONA melding van te maken:
ē Wat zijn de mogelijke maatregelen om herhaling te voorkomen.
ē Naam van diensthoofd.
Heeft u zich geprikt aan materiaal of instrumentarium waarvan de herkomst onbekend is, registreer dan het volgende:
ē Aard van het materiaal (naald, mes, ampul, zaag, beitel, bloed uit een zuigpot bij een 'spataccident')
ē Tijdstip van het prikken.
ē Naam van degene die zich geprikt heeft of bespat is geworden en de afdeling waar hij/zij werkt.
En om er een FONA/MIP melding van te maken:
ē Wat zijn de mogelijke maatregelen om herhaling te voorkomen.
ē Naam van diensthoofd.
Meldt dit protocol aan bij de ziekenhuishygiŽnist(e) en bij de FONA/MIP commissie.
De ziekenhuishygiŽnist heeft meestal geen verdere aansporing nodig om aan de hand van de gegevens de patiŽnt op Hepatitis B of het HIV positief zijn te onderzoeken.
De patiŽnt is negatief voor Hepatitis B en HIV
Is de patiŽnt negatief voor Hepatitis B en HIV dan gebeurt er verder niets en wordt een eventuele wondinfectie bij degene die zich geprikt heeft afgewacht, voordat er nog iets wordt ondernomen.
HET IS DUS BELANGRIJK DE WOND OF HET SLIJMVLIES GOED TE DESINFECTEREN!
Van een goede FONA/MIP commissie is een aanbeveling te verwachten om het accident een volgende keer te voorkomen.
De patiŽnt is positief voor Hepatitis B.
In de meeste ziekenhuizen volgt dan op het advies van de ziekenhuishygiŽnist een vaccinatie van de 'geprikte' met een Hepatitis B vaccin. Het verloop van de vaccinatie en het eventuele doormaken van een Hepatitis B infectie wordt dan afgewacht en bewaakt.
De patiŽnt is seropositief voor HIV.
Het is een understatement te zeggen dat dit erg vervelend is. Er zijn ziekenhuizen waar men er toe over is gegaan om het slachtoffer van een prikaccident met materiaal van een seropositieve patiŽnt, profylactisch een kuur AZT te geven. AZT gaat de vermeerdering van leukocyten tegen en dit zijn de eigenschappen van een cytostaticum. Vandaar dat men in andere klinieken wat terughoudend is. Verder blijft het slachtoffer niet veel anders over dan te wachten tot na de incubatietijd. Na de incubatietijd kan worden bepaald of het slachtoffer ook seropositief is geworden.
Indien de herkomst van het materiaal niet te achterhalen is, dan is het ook niet mogelijk de patiŽnt bij wie dit materiaal gebruikt werd op Hepatitis B en HIV te onderzoeken. Er blijft het slachtoffer niet anders over dan te wachten of zich verschijnselen voordoen van het doormaken van Hepatitis B of AIDS.

 5.7 BSE

BSE betekent Bovine Spongeuze Encefalopathie en is een hersenaandoening (hersenverweking) die zich bij mensen uit als de ziekte van Jacob-Creutzfeld. Deze ziekte wordt overgedragen door het 'transplanteren' van eiwitten uit zenuwcellen en beenmerg. Dit 'transplanteren' kan al gebeuren door het eten van vlees of vleesproducten die uit de buurt van het ruggenmerg of de hersenen komen of vleesproducten waarin hersenen zijn verwerkt. De ziekte van Jacob-Creutzfeld of 'Kuru' werd aan het begin van de twintigste eeuw ontdekt bij 'koppensnellers' in West Irian. Zij aten de hersenen van hun overleden familieleden en kregen via die weg de veroorzakers van de ziekte binnen.
Doordat de ziekte van koeien op mensen kan worden overgebracht, is de aanduiding 'bovine' (voor rund) niet correct meer. In de toekomst zou de naam van de ziekte kunnen worden veranderd naar TSE of Transitief Spongeuze Encefalopathie (overdraagbaar spongeuze encefalopathie).

 5.7.1 Prionen

Het eiwit dat BSE veroorzaakt noemt men een prion. Indien men de dubbele helix van DNA waaruit het eiwit bestaat, beschouwt als Japans origami vouwwerk, dan is een prion een verkeerd gevouwen uiteinde, een vouwfout. Het prion 'leeft' niet zoals een bacterie, dat een metabolisme heeft, het is slechts een deel van een eiwit met een foutje. Het prion kan dus ook heel slecht worden gedood door sterilisatie of desinfectie.
Laat men het prion eiwit coaguleren door het te koken, dan coaguleert de vouwfout mee. Bij het overbrengen van het gecoaguleerde prion op een zoogdier, kan dit de vouwfout introduceren bij de opbouw van een eiwit of het uiteinde daarvan, met dezelfde structuur. Is de vouwfout eenmaal aanwezig, dan ontstaat deze fout geleidelijk bij steeds meer eiwitten en er ontstaan dan steeds meer prionen.
BSE is niet zozeer een bloed overdraagbare ziekte, maar een eiwit overdraagbare ziekte. Bij neurochirurgie en chirurgie aan het ruggenmerg bij een patiŽnt met BSE, bestaat de kans dat prionen vrijkomen en dat deze worden ingeademd of ingeslikt of dat prionen in het lichaam terechtkomen via wondjes of prik/spataccident.
Prionen zijn niet alleen in zenuwweefsel aanwezig. Er zijn ook prionen gevonden in de eiwitten van lymfocyten. De bijbehorende prionziekte uit zich niet als de ziekte van Jacob-Creutzfeld maar als leukocytopenie. Deze ziekte is ooit overgebracht door bloedtransfusie en kan dus ook overgebracht worden bij een prik of spataccident. Doordat de smetstof -een leukocyt met het prion van een patiŽnt waarvan deze ziekte nog niet ontdekt is- in zeer kleine mate aanwezig is, is de kans deze op te lopen in de OK zeer gering.

 5.7.2 Protocol bij BSE patiŽnten

PatiŽnten met BSE of de ziekte van Jacob-Creutzfeld zijn moribund. Zij worden meestal niet geopereerd omdat hun levensverwachting maar zeer kort is. Ingeval van trauma kan er wel operatief worden ingegrepen om de levenskwaliteit van het moment te verbeteren. In deze situatie kan het zijn dat er een BSE patiŽnt wordt geopereerd. Een andere mogelijkheid is dat er een patiŽnt wordt geopereerd die wel BSE heeft, maar waarbij dit nog niet is ontdekt. Een screening op BSE wordt niet standaard voor elke patiŽnt uitgevoerd.
Hanteer bij operaties van een patiŽnt, bekend met BSE, het Hepatitis B protocol zoals hiervoor is beschreven en neem extra maatregelen om prik/spataccidenten te voorkomen.

 5.8 Desinfectie operatiekamer na operatie bij een patiŽnt met een bloedoverdraagbare ziekte

Heeft het steriele team geheel naar de regels gewerkt en is er niets misgegaan, dan is de desinfectie van een operatiekamer na een operatie van een patiŽnt met een bloedoverdraagbare infectieziekte niet erg bijzonder.
Het indrogen van secreten en vloeistoffen is automatisch desinfectie bij virusziekten. Vertrouwt men dit niet dan zijn chloorhoudende middelen het meest effectief. Met name chlooraminen zijn zeer effectief in het inactief maken van virussen. Een 'nat afnemen' van alle materiaal in de operatiekamer met een chlooramine houdend reinigingsmiddel is voldoende desinfectie.
Bij een goede ventilatie van een operatiekamer is wachttijd voor het neerslaan van stof overbodig omdat het virus niet door stof wordt verplaatst.
Voor desinfectie van een operatiekamer na een operatie van een patiŽnt met een bloedoverdraagbare bacteriŽle aandoening, zijn de regels als voor een septische operatie.

 Doelstellingen

De student kan de doelstellingen weergeven voor preoperatieve screening op bloedoverdraagbare infectieziekten van zowel patiŽnten als personeel.
De student kan van alle bloedoverdraagbare infectieziekten de weg van overdracht weergeven.
De student kan van alle bloedoverdraagbare infectieziekten de regels ter voorkoming van overdracht tijdens het werk weergeven.
De student kan de minimale inhoud van een prik/spat-accidentprotocol benoemen.
De student kan de afhandeling van het indienen van een prik/spat-accidentprotocol weergeven.
De student kan de regels voor de desinfectie van de operatiekamer na de operatie van een patiŽnt met een bloedoverdraagbare ziekte opschrijven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 6 Allergie

Bladwijzers:
6.1 Rubber (latex) allergie
6.1.1 Jurisprudentie, 6.1.2 Soorten handschoenallergie
6.1.2.1 Huidirritatie door handschoenenpoeder, 6.1.2.2 Allergie voor proceschemicaliŽn, 6.1.2.3 Allergie voor rubbereiwit
6.1.3 Een patiŽnt die bekend is met rubberallergie,
6.1.3.1 Protocol voor een patiŽnt met een type I eiwitallergie, 6.1.3.2 Protocol voor een patiŽnt met een type IV chemicaliŽnallergie
6.2 Allergie voor desinfecteermiddelen, zeep en pleister
6.2.1 Jodium opname, 6.2.2 Jodium allergie
6.2.3 Allergie voor zeep
6.2.4 Allergie voor pleister
Doelstellingen

 6.1 Rubber (latex) allergie

Het aantal personen met een allergie voor rubber en producten waarin rubber is verwerkt neemt nog steeds toe. De getallen variŽren van 5-10% voor de gemiddelde wereldbevolking tot 7-12% voor gezondheidszorg medewerkers. Voor OK personeel dat veel meer met rubber handschoenen te maken krijgt worden zelfs getallen van 14-17% opgegeven. Deze getallen zijn niet gedifferentieerd naar de vorm waarin rubberallergie kan voorkomen.
Dat rubberallergie meer voorkomt dan vroeger heeft te maken met het zoeken naar barriŤre bescherming voor bloed overdraagbare ziekten zoals hiervoor zijn weergegeven. Een andere mogelijke oorzaak is dat bijna alle bloed overdraagbare ziekten ook seksueel overdraagbare aandoeningen zijn en ter preventie daarvan is het gebruik van rubber condooms ook toegenomen.
Voor condooms is in de Nederlandse kwaliteitswetgeving het 'besluit rubber condomen' in 1992 opgenomen waarin de kwaliteitseisen aan condooms zijn vastgelegd. Voor rubber handschoenen is dat in 1998 ook vastgelegd in de Verenigde Staten door de FDA en in Europa is hiervoor het CE merk van toepassing.
In de jaren voor de toepassing van deze kwaliteitseisen is de gezondheidszorg overspoeld geweest met goedkope en laag kwalitatieve handschoenen. Dit kon gebeuren doordat de vraag naar bescherming tegen hepatitis en HIV zeer sterk toenam. De gezondheidszorg wenste bescherming voor haar personeel en het liefst zo goedkoop mogelijk. Dit alles resulteerde in een verdubbeling van het aantal allergie gevallen bij zowel patiŽnten als personeel.

 6.1.1 Jurisprudentie

Juridisch zijn er nu voor personeel in de gezondheidszorg wel mogelijkheden om hoog kwalitatieve handschoenen af te dwingen door jurisprudentie. De rechtbank in Den Haag heeft een bedrijf veroordeeld omdat het een werknemer die organische oplosmiddelen gebruikte, slechte beschermingsmiddelen verstrekte. De werknemer werd hierdoor ziek en arbeidsongeschikt en eiste schadevergoeding. Deze zaak is van belang omdat de bewijslast in dit geval werd omgedraaid. Dat wil zeggen de werknemer hoefde niet te bewijzen dat hij door de slechte bescherming ziek was geworden (wat heel moeilijk is), maar het bedrijf moest bewijzen dat zij er alles aan hadden gedaan om de ziekte van de werknemer te voorkomen (en dat kon het bedrijf niet). De rechtbank veroordeelde het bedrijf wegens nalatigheid en wees de schadevergoeding toe.
Analoog hieraan zou een werknemer in de gezondheidszorg, die een rubberallergie krijgt door het gebruiken van laag kwalitatieve handschoenen niet meer hoeven te bewijzen dat hij of zij die rubberallergie heeft gekregen door die slechte handschoenen, maar het ziekenhuis moet aantonen dat zij alleen handschoenen kopen die van hoge kwaliteit zijn (en dat zijn onderzoekshandschoenen meestal niet).
Een andere hulp is dat rubberallergie is erkend als beroepsziekte voor personeel in de gezondheidszorg. De bewijslast is hiermee van de schouders van het personeel in de gezondheidszorg gehaald, maar dit is slechts een schrale troost voor hen die reeds lijden aan rubberallergie.
Voor een patiŽnt ligt het wat anders. De patiŽnt moet kunnen aantonen schade te hebben geleden door de laag kwalitatieve handschoenen. Heeft er een anafylactische reactie plaatsgevonden, dan is dat wel duidelijk. Heeft er een wondinfectie plaatsgevonden, dan is dat inbegrepen bij het operatierisico en wordt het moeilijker om dat te verbinden met de laag kwalitatieve handschoenen.

 6.1.2 Soorten handschoenallergie

Er zijn drie soorten allergie voor handschoenen, te weten
ē Huidirritatie door het handschoenenpoeder.
ē Allergie voor proceschemicaliŽn.
ē Allergie voor rubbereiwit.

 6.1.2.1 Huidirritatie door handschoenenpoeder

Huidirritatie door handschoenenpoeder ontstaat vaak als eerste in de huidplooien van de vingergewrichten. Hier wordt het poeder met kracht tussen de plooien geperst en ontstaat er een schurend effect. Er komen kloofjes in de huid en de huid om de kloofjes wordt rood en schilferig.
Huidirritatie door handschoenenpoeder is van voorbijgaande aard. Worden de handschoenen enige tijd niet gebruikt, dan trekt de irritatie vanzelf weg. De oplossing is het gebruik van ongepoederde handschoenen. Geen poeder, geen huidirritatie. De huidirritatie kan, door de open huid, wel een opstapje vormen tot een allergie voor proceschemicaliŽn of tot een allergie voor rubbereiwit en dan wordt het ernstiger.

 6.1.2.2 Allergie voor proceschemicaliŽn

Figuur 12: Ontstaanscyclus van een metaal- of chemicaliŽn allergie.
a Ontstaanscyclus van een metaal- of chemicaliŽn allergie.
De chemische stof wordt opgenomen door een eiwit en dit eiwit
wordt zo een antigeen.
b
Reuscel presenteert dit antigene eiwit aan de T-lymfocyt.
c
De volgende keer maakt de T- lymfocyt lymfokinen vrij die
zorgen dat macrofagen het antigeen opruimen.
d
Maar bij een overreactie maken de lymfokinen interleukine en
histamine vrij dat schade aan alle cellen veroorzaakt.

Goedkope handschoenen (onderzoekshandschoenen) zijn vaak zo goedkoop omdat er chemicaliŽn aan het rubber worden toegevoegd om het fabricageproces te versnellen. Hoe sneller de handschoen kan worden geproduceerd, hoe meer er kunnen worden geproduceerd, des te lager de prijs. Het wassen van handschoenen om deze chemicaliŽn nadien weer te verwijderen kost ook tijd en geld en zou de handschoen weer duurder maken. Zo blijven er bij goedkope handschoenen vaak veel chemicaliŽn achter die een allergie kunnen veroorzaken.
Een molecuul van de chemische stof zelf is te klein om als vreemd lichaam door het immuunsysteem te worden herkend. Het zal op zich geen oorzaak zijn van een afstotingsreactie. Een allergie voor een chemische stof begint met de opname van een molecuul van de chemische stof in een lichaamseiwit. Men spreekt hierbij van een hapteen opname, dat wil zeggen het eiwit bindt het molecuul. Ionen of moleculen uit plastics (silicone) of rubber (handschoenen) kunnen door lichaamseiwitten worden gebonden en zo voor een allergie zorgen (silicone mammaprotheses, handschoenenallergie). De gebonden stof kan ook een metaal ion zijn.
Hemoglobine is een mooi voorbeeld van een eiwit waarin vier atomen ijzer zitten en als zodanig wordt het door het immuunsysteem van het lichaam herkend als lichaamseigen. Een eiwit, dat een nikkel ion of een molecuul van een chemische stof opneemt, wordt niet meer herkend als lichaamseigen. Het wordt door lymfocyten gefagocyteerd en afgevoerd. Dit vormt geen probleem als het gaat om enkele nikkel ionen of atomen.
Het wordt anders als meerdere soorten lichaamseiwitten het metaal ion of de chemische stof gaan opnemen. Reuscellen -de cellen die zorgen voor het transport van lichaamsvreemde eiwitten naar de lymfebanen- nemen de combinatie van metaal + eiwit of chemische stof + eiwit op en brengen het naar de lymfeknopen.
In de lymfeknopen bevinden zich de T-lymfocyten en deze registreren dit aangebrachte eiwit als lichaamsvreemd. De T-lymfocyten zullen in het vervolg de reuscellen niet meer nodig hebben om op de metaal + eiwit of chemische stof + eiwit combinatie te reageren.
De reactie van de T-lymfocyten op de metaal - eiwit of chemische stof - eiwit combinatie is het vrijmaken van lymfokinen, een stof die er voor zorgt dat fagocyten, in dit geval de macrofagen, naar de plaats waar de stof door die cellen wordt opgenomen (in de directe omgeving waar de stof door het eiwit wordt opgenomen) wordt getransporteerd. Dit gaat ten koste van veel lichaamscellen in het gebied van de samensmelting van chemische stof en eiwit en kan het weefsel rond de contactplaats oplossen zodat er schilfering en afsterven van cellen ontstaat.
Bij sommige mensen is het immuunsysteem actiever dan normaal en zorgen de lymfokinen niet alleen voor de aanvoer van macrofagen maar ook voor het vrijmaken van interleukinen en histamine uit de mestcellen. Dergelijke mensen noemen we overgevoelig en dit komt naar voren bij mensen met een type IV rubberallergie. Zij reageren op het contact met proceschemicaliŽn uit de handschoen door een reactie op de plaats waar de chemische stof met het weefsel in contact komt; de huid. De huid reageert speciaal zo heftig op dit contact, omdat daar zich de meeste mestcellen met histamine bevinden.
Interleukine en histamine zijn zogenaamde ontstekingmediatoren en zetten het lichaam aan tot een ontstekingsreactie. Deze reactie is zo heftig dat niet alleen de cellen die de chemische stof hebben opgenomen, maar ook verder gezonde cellen hieraan ten gronde gaan. Deze ontstekingsreactie blijft beperkt tot het gebied waar de chemische stof in contact komt met het eiwit en deze ontsteking wordt wel een steriele ontsteking genoemd, omdat men geen micro-organismen uit de wond kan kweken. Dat het soms jaren kan duren voordat de allergie zich uit, komt doordat de reactie enige tijd nodig heeft zich te ontwikkelen. In die tijd is er geen grote mate van weefselafbraak en blijft de allergie onontdekt.
Operatiehandschoenen (steriele handschoenen) worden meestal wel gewassen en hebben daardoor een beduidend lager niveau van achtergebleven chemicaliŽn. Het is de soort chemische stof die bepaalt of men er allergisch voor wordt, maar het is de hoeveelheid die bepaalt hoe snel men er allergisch voor wordt. Het zou wel eens zo kunnen zijn dat als men maar lang genoeg rubber handschoenen gebruikt, men er zeker een allergie van krijgt.
Heeft er sensibilisering plaatsgevonden voor de chemische stof, dan uit zich dit in eerste instantie door huidirritatie op de plaats waar de handschoenen in contact komen met de huid. Vaak is de dunne huid aan de binnenzijde van de pols 'het eerst aan de beurt' en ziet men daar roodheid en schilfering optreden. Dit is kenmerkend voor de 'type IV' allergische reactie.
De rol van het handschoenenpoeder is hierbij nog niet uitgespeeld. Bij het aantrekken van handschoenen door iemand die niet allergisch is voor chemische stoffen uit latex, komt er onvermijdelijk poeder in de atmosfeer. Deze 'airborne particles' dragen ook de allergenen uit het rubber met zich mee. Dezelfde reacties die zij op de huid uitlokken, treden dan ook op als het poeder met de slijmvliezen van ogen, mond en luchtwegen in contact komt. Het slachtoffer van de allergie (patiŽnt of assistent) krijgt in ernstige gevallen last van rode branderige ogen, een loopneus, gezwollen slijmvliezen in mond en neus en benauwdheid en hoesten. Een echte anafylactische reactie met shock en hartstilstand treedt meestal niet op.
Het overgaan op synthetische handschoenen kan een oplossing zijn, maar helpt vaak maar tijdelijk. Bij de fabricage van synthetische handschoenen worden proceschemicaliŽn gebruikt en op den duur ontwikkelt men daarvoor ook een allergie.
De oplossing voor dit probleem is het overstappen van iedereen in de omgeving van het slachtoffer op handschoenen waarin de bewuste chemicaliŽn niet voorkomen. Dit zijn dan bij voorkeur ook ongepoederde handschoenen om huidirritatie en daarmee hernieuwde sensibilisering tegen te gaan.

 6.1.2.3 Allergie voor rubbereiwit

Figuur 13: Reactiecyclus van het immuunsysteem op eiwitten.
a: Reactiecyclus van het immuunsysteem op eiwitten.
B- lymfocyt produceert immunoglobuline G en M bij
'kennismaking' met een antigeen.
b:
T- lymfocyt produceert lymfokinen bij 'kennismaking'
met een antigeen.
c:
Lymfokinen laten de B-lymfocyt nog meer
Immunoglobuline G en M maken.
d:
De immunoglobulinen ruimen het antigeen op.
e:
Bij de vorming van IgE stoot de mestcel histamine uit en
dit beschadigt niet alleen het antigeen maar ook de gezonde weefselcellen.

In het melksap (latex) van de rubberboom zitten eiwitten. Het is mogelijk dat men voor deze plantaardige eiwitten allergisch is of wordt. De kans op sensibilisering en het ontwikkelen van een allergie is groter naarmate men meer handschoenen gebruikt en als deze gebruikte handschoenen veel eiwitten bevatten, hetzelfde als bij de allergie voor chemicaliŽn.
Een latexeiwit is voor het immuunsysteem een vreemd eiwit of antigeen en zij activeren de B-lymfocyten om de IgM en de IgG antilichamen vrij te maken en op het antigeen los te laten.
Het antigeen activeert ook de T-lymfocyten om de stof lymfokine vrij te maken en dat zet de B-lymfocyten aan om nog meer antilichamen te produceren. Deze antilichamen zullen de antigene micro-organismen elimineren. Slagen de antilichamen hier in, dan worden alle antigenen afgevoerd en verdwijnt de ontsteking. Het gebruik van profylactisch antibiotica heeft een vergelijkbaar effect. Antibiotica profylaxe zal de micro-organismen doden en deze dode micro-organismen zullen door de macrofagen worden afgevoerd.
Kunnen de antilichamen de antigene eiwitten niet opruimen omdat deze zich in crypten buiten het bereik van deze antigenen en van het antibioticum bevinden of omdat er een regelmatige grote aanvoer van deze antigenen plaatsvindt, dan ontstaat er een plaats die regelmatig antigene eiwitten produceert.
Bij een verhoogde virulentie van het micro-organisme en/of het opnemen van het antigene eiwit in de bloedstroom, wordt er een andere soort antilichamen geproduceerd, namelijk het IgE antilichaam. De ontstekingsreactie wordt nu algemeen en heftig.
Tijdens het elimineren van het antigeen, kunnen de IgE antilichamen ook mestcellen in de nabijgelegen bloedvaten activeren tot het uitstoten van hun inhoud. Deze mestcellen bevatten, in zogenaamde pockets of granules, ontstekingmediatoren zoals histamine. Het vrijmaken van histamine geeft een verhoogde weefselafbraak rond om de plaats waar de antigenen zich bevinden. Het vervloeide weefsel samen met lymfe, fagocyten en dode en levende micro-organismen is het pus dat zich uiteindelijk door de huid een weg naar buiten zal banen.
Na sensibilisering voor het rubbereiwit is de eerste reactie mild, er ontstaat een verheven rode uitslag van de huid op de plaats waar deze in contact komt met de handschoen. Dit noemt men 'contact urticaria' naar de uitslag zoals de urticarius (brandnetel) die ook veroorzaakt. Dit is echter pas het begin van de 'type I' reactie, die veel ernstiger vormen aan kan nemen. Een kenmerkend verschil met de 'type IV' reactie is dat de uitslag zich al onder de handschoenen vormt en niet dan nadat de handschoenen zijn uitgedaan. De reactie verloopt sneller dan een 'type IV' reactie.
Komt het eiwit terecht op slijmvliezen, dan kan het veel makkelijker worden opgenomen en is de reactie ernstiger. Deze kan variŽren van misselijkheid en braken, hoge koorts tot hypotensie, bewusteloosheid en anafylactische shock met hartstilstand. Er zijn inmiddels gevallen beschreven van een fatale afloop van een dergelijke reactie. Ook hier is het handschoenenpoeder de kwade genius. Het poeder verspreidt het eiwit door de lucht en het kan overal in het ziekenhuis terechtkomen. In Engeland heeft dit geleid tot de dood van een verpleegkundige die na een allergische reactie ziek naar huis was gestuurd en later voor controle door de bedrijfsarts terug kwam in het ziekenhuis. Zij kreeg bij het binnenkomen in het ziekenhuis een overgevoeligheidsreactie en overleed uiteindelijk aan een anafylactische shock op de eerste hulp nadat het personeel aldaar gepoederde latex onderzoekshandschoenen had aangetrokken omdat 'iemand uit het ziekenhuis' een groter risico vormt op het overdragen van Hepatitis B.
Heeft iemand op de OK een rubbereiwit allergie, dan moet iedereen op de OK synthetische handschoenen gaan gebruiken, ook de onderzoekshandschoenen moeten worden vervangen door synthetische exemplaren.
Een andere mogelijkheid is de lijder aan de rubberallergie synthetische handschoenen te verstrekken en de rest van het OK personeel ongepoederde rubber handschoenen te laten gebruiken, dus ook ongepoederde rubber onderzoekshandschoenen. Door in het gehele ziekenhuis over te gaan op ongepoederde handschoenen van hoge kwaliteit, gaat men de verspreiding en de hoeveelheid van de allergenen tegen. Dit is in eerste instantie duurder, maar op den duur toch goedkoper omdat ziektekosten van de lijder aan een allergie voor de rekening van de werkgever komen. En dat is dan afgezien van de kosten voor de gerechtelijke procedures, die de allergisch geworden werknemer tegen het ziekenhuis kan aanspannen en die de werkgever zeker zal verliezen.

 6.1.3 Een patiŽnt die bekend is met rubberallergie

De komst van een patiŽnt met een rubberallergie geeft vaak aanleiding tot in paniek genomen draconische maatregelen. Men ziet overal rubber, dat er alleen schijnt te zijn om de patiŽnt in moeilijkheden te brengen. De maatregelen die daarna worden genomen zijn meestal zwaar overdreven en brengen nodeloos kosten met zich mee.
Gebruikt men in uw ziekenhuis gepoederde latex operatiehandschoenen en onderzoekshandschoenen en de patiŽnt ondervindt van het verblijf op de afdelingen geen last, dan betreft het waarschijnlijk helemaal geen rubberallergie. Reageert de patiŽnt op het verblijf in het ziekenhuis met klachten zoals een verstopte neus, tranende ogen, vermoeidheid, hoofdpijn en benauwdheid, dan is een rubberallergie wel waarschijnlijk. Wil men meer zekerheid, dan moet er een onderzoek worden gedaan naar allergie.
De patiŽnt met een rubberallergie heeft vaak een specifieke achtergrond van allergieŽn en/of een bepaald beroep of een bepaalde afwijking. De volgende groepen patiŽnten moeten kritisch worden onderzocht op rubber allergie.
! Beroepsbeoefenaars uit de gezondheidszorg.
! Beroepsbeoefenaars uit de rubberindustrie.
Voor hen is een rubberallergie een beroepsziekte.
! PatiŽnten met een allergische constitutie, met name met overgevoeligheden voor pollen en exotische vruchten en noten (Kiwifruit, Mango's, Passiefruit, Pinda's, Cashewnoten).
Pollen, exotische vruchten en noten bevatten eiwitten die veel lijken op het latexeiwit. Heeft een dergelijke patiŽnt dan ook nog een allergische constitutie, dan noemt men dit een atopisch persoon. De kans bestaat op een kruisovergevoeligheid met latexeiwit en er zou bij deze patiŽnten een plotselinge zeer heftige type I reactie kunnen ontstaan.
! Spina bifida patiŽnten.
Het is niet helemaal duidelijk waarom er bij spina bifida patiŽnten meer rubberallergie voorkomt dan bij anderen. Veelal zijn zij incontinent en maken gebruik van rubberen verblijfskatheters. Het kan zijn dat zij hierdoor worden gesensibiliseerd voor rubberallergie. Het kan ook zijn dat het hier gaat om een genetische afwijking.
ē Wil men gericht te werk gaan, dan moet er eerst worden onderzocht welke vorm van rubberallergie de patiŽnt heeft. Pas daarna kan het passende protocol worden geÔmplementeerd.

 6.1.3.1 Protocol voor een patiŽnt met een type I eiwitallergie

Gaat het om een eiwitallergie (type I), dan moeten er strenge maatregelen worden genomen. Contact van de patiŽnt met het eiwit kan een fatale anafylactische reactie tot gevolg hebben.
ē Op het hele operatiekamercomplex mogen geen gepoederde latex handschoenen aanwezig zijn.
Het stuivende poeder kan de latexeiwitten overbrengen op slijmvliezen of, nog erger, in de wond van de patiŽnt.
ē Gebruik synthetische operatiehandschoenen en onderzoekshandschoenen.
Elk contact met rubber, ook via de huid van iemand die eerder latex handschoenen heeft aangehad, kan de allergische reactie uitlokken. Een omloop die voor de koffie komt aflossen, moet worden gewantrouwd, een anesthesioloog die net met latex handschoenen een spinaal anesthesie heeft gezet bij een andere patiŽnt, kan een levensgevaar voor de allergische patiŽnt betekenen.
ē Alle toestellen of apparaten met natuurrubber of latexrubber (is hetzelfde) die in contact kunnen komen met de patiŽnt, moeten worden vervangen door toestellen of apparaten zonder rubber (bv met siliconerubber).
Dit moet niet overdreven worden, rubberstopjes van flacons en infuusflessen zijn meestal van neopreen en hoeven niet weg. Dit geldt ook voor de rubber O-ringen in gasaansluitingen. Let wel op infuussystemen, soms zitten hier rubber bijspuitpunten in. Vervang de slangen en ballonnen van een anesthesietoestel door silicone uitvoeringen (vaak is dit al het geval). De slangen voor perslucht aangedreven toestellen zijn vaak ook van neopreen en hoeven dus ook niet te worden vervangen.
Controleer vooral het verbandmateriaal en de Esmarch of Martin zwachtels voor bloedleegte. In ideaalzwachtels zit rubber om ze elastisch te maken en Esmarch of Martin zwachtels zijn meestal van rood gekleurd natuurrubber.
ē Zet de allergische patiŽnt als eerste op het maandagprogramma.
OK's hebben meestal de minste airborne particles (met misschien nog latexeiwitten van het handschoenenpoeder van gisteren) aan het begin van de maandag (in het weekeinde mag de OK dan niet zijn gebruikt).
ē Zet medicatie klaar voor de behandeling van een anafylactische reactie.
Bijvoorbeeld infuus (maar meestal heeft de patiŽnt dat al), corticosteroÔden, antihistaminica en adrenaline. Kijk voor de soorten medicijnen in de module resuscitatie, het hoofdstuk resuscitatie.
Uit deze maatregelen kan worden afgeleid dat er in een operatiekamercomplex waar men hoog kwalitatieve poedervrije handschoenen gebruikt, er bijna niets hoeft te veranderen behalve het overschakelen naar synthetische handschoenen en het klaarzetten van medicijnen ter behandeling van een allergische reactie.

 6.1.3.2 Protocol voor een patiŽnt met een type IV chemicaliŽnallergie

Gaat het om een patiŽnt met een type IV allergie dan zijn wezenlijk andere maatregelen nodig. De reactie ten gevolge van een chemicaliŽnallergie verloopt vaak niet zo snel en niet zo ernstig als een type I allergische reactie. De oorzaak is dan ook een heel andere stof dan een eiwit en de maatregelen die moeten worden genomen moeten passend zijn.
ē Op het hele operatiekamercomplex mogen geen gepoederde latex handschoenen aanwezig zijn.
Het stuivende poeder kan de chemicaliŽn overbrengen op slijmvliezen of, nog erger, in de wond van de patiŽnt. Bedenk dat met name het poeder van de niet gewassen onderzoekshandschoenen waarschijnlijk de grootste boosdoener is.
ē Gebruik poedervrije operatiehandschoenen en onderzoekshandschoenen.
Hoog kwalitatieve latex handschoenen, die tijdens het productieproces goed zijn gewassen hebben nauwelijks chemicaliŽn bij zich. Zij kunnen worden gebruikt en zullen de patiŽnt geen schade berokkenen. In slechte synthetische handschoenen daarentegen kunnen ook de chemicaliŽn zitten die een allergische reactie uitlokken.
Een omloop voor de aflosronde, moet worden gewantrouwd, gebruikte hij of zij even tevoren niet gepoederde handschoenen? Een anesthesioloog die net met gepoederde handschoenen een spinaal anesthesie heeft gezet bij een andere patiŽnt, kan een gevaar voor de allergische patiŽnt betekenen.
ē Alle toestellen of apparaten met natuurrubber of latexrubber (is hetzelfde) die in contact kunnen komen met de patiŽnt, moeten worden vervangen door toestellen of apparaten zonder rubber (bv met siliconerubber).
Deze maatregel is dubieus. Ook in siliconerubber zitten chemicaliŽn waarvoor de patiŽnt nu net overgevoelig kan zijn. Rubberstopjes van flacons en infuusflessen zijn meestal van neopreen en kunnen nu wel een reactie bij de patiŽnt veroorzaken. Nu moeten zij dus wel weg.
De rubber O-ringen in gasaansluitingen leveren geen gevaar op. Let wel op infuussystemen, soms zitten hier rubber bijspuitpunten in. Vervang de slangen en ballonnen van een anesthesietoestel door silicone uitvoeringen (maar dit zou de situatie ook kunnen verergeren). De slangen voor perslucht aangedreven toestellen zijn vaak ook van neopreen en kunnen nu dus problemen geven!
Controleer vooral het verbandmateriaal en de Esmarch of Martin zwachtels voor bloedleegte. In ideaalzwachtels zit rubber om ze elastisch te maken en Esmarch of Martin zwachtels zijn meestal van rood gekleurd natuurrubber.
ē Zet de allergische patiŽnt als eerste op het maandagprogramma.
OK's hebben meestal de minste airborne particles (met misschien nog chemicaliŽn van het handschoenenpoeder van gisteren) aan het begin van de maandag (in het weekeinde mag de OK dan niet zijn gebruikt).
ē Zet medicatie klaar voor de behandeling van een anafylactische reactie.
Bijvoorbeeld infuus (maar meestal heeft de patiŽnt dat al), corticosteroÔden en antihistaminica. Adrenaline is niet nodig. Een type IV reactie is vaak heel goed met antihistaminica te bestrijden. Kijk voor de soorten medicijnen in de module resuscitatie, het hoofdstuk resuscitatie.
Uit deze maatregelen kan worden afgeleid dat er in een operatiekamercomplex waar men hoog kwalitatieve poedervrije handschoenen gebruikt, er bijna niets hoeft te veranderen behalve het klaarzetten van medicijnen ter behandeling van een allergische reactie.
Het overschakelen naar synthetische handschoenen kan door de zich daarin bevindende chemicaliŽn wel eens een averechts effect hebben.

 6.2 Allergie voor desinfecteermiddelen, zeep en pleister

De allergie voor jodium is het meest bekend bij patiŽnten en personeel in ziekenhuizen. De diagnose 'jodium allergie' bij patiŽnten wordt vaak gesteld op basis van roodheid, blaren en/of ontvellingen van de huid na het wegnemen van het verband. Deze diagnose is niet gebaseerd op een allergologisch onderzoek en zal waarschijnlijk niet juist zijn. De kans dat het hier gaat om een allergie voor het plakmiddel van de pleister of een simpele huidlaesie door een te sterke hechting van het plakmiddel is veel aannemelijker. Men realiseert zich niet dat de patiŽnt toch een stigma krijgt, waardoor behandeling binnen de gezondheidszorg minder makkelijk verloopt. Bovendien is het voetstoots aannemen dat het om 'jodium allergie' gaat, zonder een goed onderzoek, slecht voor het kwaliteitssysteem. Het is de schuld afschuiven op iets wat wel eens onschuldig kan zijn.
Er zijn twee manieren waarop men last kan hebben van jodium:
1. Jodium diffundeert door de huid en wordt door het lichaam opgenomen in het jodiumhoudende schildklier hormoon.
2. Jodium diffundeert door de huid en vormt een hapteen verbinding met een eiwit en dit eiwit wordt nu als lichaamsvreemd eiwit gezien door het afweersysteem.
De eerste vorm resulteert in een overactieve schildklier met de daarbij behorende verschijnselen. De tweede vorm is een type IV allergie zoals die ook voorkomt bij de chemische stoffen die soms in handschoenen zitten.

 6.2.1 Jodium opname

Neemt het lichaam veel jodium op en resulteert dit in een te sterke functie van de schildklier, dan zijn de verschijnselen die van de milde hyperthyreoÔdie. De betrokken persoon klaagt over slapeloosheid of midden in de nacht wakker worden met een 'bonkend hart'. Soms heeft de betrokken persoon het 'altijd' koud door vaatvernauwing en wordt hierdoor wakker. Omdat de symptomen ook veel overeenkomst hebben met overwerkt zijn of het begin van 'Burn out' en in de vakantie wegblijven, wordt vaak gedacht aan overwerkt zijn.
De oplossing is alle contact met jodium, ook met jodoforen (Betadineģ, Wescodyneģ) vermijden. Gebruik geen jodium houdende zeep voor het wassen van de handen. Komt men onopzettelijk toch eens in contact met jodium, dan zijn de gevolgen niet dramatisch indien men het jodium zo snel mogelijk weer afwast.
Meldt deze beroepsziekte (want dat is het) aan de ziekenhuishygiŽnist en aan de bedrijfsarts. Zij kunnen een advies geven voor het gebruik van een ander desinfecteermiddel of zeep dat voldoet aan de eisen die het ziekenhuis daaraan stelt en waarin geen jodium is gebruikt. Bij een veelvuldig optreden van dit syndroom kan dit gevolgen hebben voor het kwaliteitsbewakingproces van de fabrikant die de jodiumoplossing of zeep leverde.

 6.2.2 Jodium allergie

Een allergie voor jodium is altijd een type IV allergie (vertraagde reactie op een chemische stof) en te vergelijken met de reactie op nikkel of op chemicaliŽn in rubber handschoenen. De reactie zal niet optreden bij het eerste contact met jodium, maar pas na enige malen van contact zal zich de overgevoeligheid ontwikkelen.
Na contact met jodium door het wassen met jodiumhoudende zeep of huiddesinfectie bij de patiŽnt, ontstaan er contact urticaria en rode blaasjes, die later overgaan in vervellingen. Stopt het contact met jodium, dan gaat dit vanzelf over.
Ernstiger wordt de reactie bij een spoeling met jodoforen van de wond of de buikholte. Stelt u zich voor dat er in het hele peritoneum blaasjes ontwikkelen en dat de functie van het peritoneum ongedaan wordt gemaakt. Er ontstaat dan een levensgevaarlijke situatie. Voordat een dergelijk spoelsysteem wordt aangelegd moet eerst zijn vastgesteld dat de patiŽnt geen jodiumallergie heeft. Dit vaststellen moet gebeuren op basis van een allergologisch onderzoek, het is zeker niet afdoende als dit onderzoek slechts bestaat uit de vraag: "bent u allergisch voor jodium?".
Er bestaat een kruisovergevoeligheid voor jodium en schaaldieren. Iemand die niet weet of hij of zij allergisch is voor jodium, maar die niet tegen mosselen, oesters of alikruiken kan, moet beslist uitkijken met jodium. Er zal waarschijnlijk geen type I reactie optreden bij huidcontact met jodium, maar het spoelen van het peritoneum met betadinejodium of een injectie met een jodiumhoudende contrastvloeistof kan wel een ernstige anafylactische reactie geven.

 6.2.3 Allergie voor zeep

Indien er een allergie voor zeep bestaat is dit een type IV reactie op de chemicaliŽn die in de zeep worden gebruikt. Veelal is een reactie op zeep een irritatie van de huid door het verweken van de huid onder invloed van zeep. Worden na het wassen gepoederde handschoenen aangetrokken, dan doet het schurende poeder de rest en ontstaan er kloofjes. Een goede handverzorging met terug vettende crŤmes kan veel narigheid voorkomen.
Is er werkelijk een type IV reactie op een stof in de zeep, dan moet men dit melden aan de ziekenhuishygiŽnist en aan de bedrijfsarts. De ziekenhuishygiŽnist zal naar een passende vervanger zoeken die dezelfde eigenschappen heeft als de oorspronkelijke zeep en de bedrijfsarts zal bij een veelvuldig optreden van irritatie door zeep bij meerdere personen, dit aan de fabrikant melden, zodat deze de irriterende stof uit de zeep kan weglaten of vervangen.

 6.2.4 Allergie voor pleister

Een echte pleisterallergie kan eigenlijk alleen voorkomen bij de bruine zinkoxidepleisters. Bij deze pleisters kan het zink zich binden aan een eiwit en voor dit 'nieuwe' eiwit kan een allergie worden ontwikkeld zoals voor de chemicaliŽn in zeep, het jodium, de chemicaliŽn in latex- en synthetische handschoenen en voor metalen zoals nikkel (zink is een metaal).
De verschijnselen zijn roodheid van de huid, blaasjes en vervelling en soms uitgebreide huidlaesies.
Bij de moderne pleistersoorten wordt er geen zinkoxide meer gebruikt. De moderne pleisters hebben een kleeflaag van een acrylaat. Acrylaat is bekend om zijn goede verdraagbaarheid door de huid. Intra oculaire lenzen en botcement zijn ook van acryl gemaakt en worden goed verdragen.
De boosdoener bij pleister is meestal degene die de pleister opplakt. Wordt een pleister onder spanning opgeplakt, dan ontstaat er zoveel trekkracht op de hoornlaag, dat deze geÔrriteerd raakt en er onmiddellijk onder die hoornlaag oedeem ontwikkelt. Dit oedeem kan heel plaatselijk zijn in de vorm van blaasjes. Hierdoor lijkt het bedrieglijk veel op de uitslag bij een type IV reactie.
Huidlaesies kunnen ook ontstaan bij het verwijderen van de pleister. Soms hecht de pleister zo sterk aan de huid, dat de hoornlaag met de pleister wordt verwijderd. Dit geeft nadien een geÔrriteerde rode plek, waar een infectie kan ontstaan. Men spreekt dan vaak over een pleisterallergie, maar dit is in werkelijkheid geen allergie.
Een goede pleister heeft een kleeflaag met een z.g. 'secondairy bonding faillure', dat wil zeggen als de kleeflaag niet loslaat van de huid dan moet de kleeflaag splijten. De samenhang van het laagje kleefmiddel moet dus minder sterk zijn dan de kleefkracht tussen de huid en het kleefmiddel. Er blijft dan wel een dunne laag kleefmiddel op de huid achter, maar dit is meestal met water en een mild reinigingsmiddel wel te verwijderen.
Veel problemen met kleefpleister zijn te vermijden door een goede kwaliteit pleister te gebruiken en de fabrikant of zijn vertegenwoordiger te vragen naar de verandering van de eigenschappen van de kleeflaag na verloop van tijd en niet 'alles wat maar plakt' op de huid te gebruiken.

 Doelstellingen

De student kan de stoffen duiden die verantwoordelijk zijn voor een handschoenenallergie.
De student kan het verschil weergeven tussen een type I en een type IV rubberallergie.
De student kan voor de beide allergietypen het passende protocol weergeven.
De student kan de stoffen duiden die verantwoordelijk zijn voor een allergie voor zeep en desinfecteermiddelen.
De student kan het type allergie benoemen bij een allergie voor zeep en desinfecteermiddelen.
De student kan voor de allergietypen de passende maatregelen weergeven.
De student kan de stoffen duiden die verantwoordelijk zijn voor een pleisterallergie.
De student kan het type allergie benoemen bij een pleisterallergie.
De student kan voor de allergietypen de passende maatregelen weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 7 MilieuhygiŽne

Bladwijzers:
7.1 Luchtverontreiniging op de operatiekamer
7.1.1 Lachgas, 7.1.2 Dampvormige anesthetica, 7.1.3 Monomeer van beencement, 7.1.4 AŽrosol van laser- en elektrochirurgie toepassingen,
7.1.5 Aldehyde, 7.2 Gevolgen van blootstelling,
7.2.1 Blootstelling aan lachgas, 7.2.2 Blootstelling aan dampanesthetica, 7.2.3 Blootstelling aan methylmethacrylaat monomeer,
7.2.4 Blootstelling aan dampen van laser en elektrochirurgie, 7.2.5 Blootstelling aan aldehyden, 7.2.6 Gevolgen voor het globaal milieu
Doelstellingen

 7.1 Luchtverontreiniging op de operatiekamer

In eerste instantie wordt de operatiekamer geventileerd met gefilterde lucht om het aantal micro-organismen in de lucht te reduceren. Maar ook de verontreiniging van de lucht door anesthesiegassen is een reden om de operatiekamer goed te ventileren. De mate van verontreiniging met anesthesiegassen is groter naarmate er een hoge versgas flow wordt gebruikt. Bij gebruik van low flow, minimal flow en gesloten anesthesiesystemen, is de uitstoot van anesthesiegassen zeer klein.
Bij de inleiding gebruikt men in Nederland vaak hoge versgas stromen (10 l./min.) en een half open of half gesloten systeem. Dit is vaak nodig om de lekken onder het masker te compenseren en voldoende dampanestheticum te kunnen geven om de patiŽnt in slaap te maken of te houden. Het gebruik van niet geheel gesloten systemen betekent dat er altijd een deel van de gassen niet wordt gebruikt en dat deze niet gebruikte gassen in de atmosfeer van de OK of de aardatmosfeer terechtkomen.

 7.1.1 Lachgas

Figuur 14: Nauwkeurige IR- spectrometer voor metingen in het ppm gebied.
Nauwkeurige IR- spectrometer voor metingen in het ppm gebied.

De chemische benaming is di-stikstofoxide. De molecule formule is N2O. Lachgas is een kleurloos gas met een zwak zoete smaak. Lachgas ontleedt bij temperaturen boven de 300oC, waarbij zuurstof vrijkomt en zuurstof is brandbevorderend.
GeÔnhaleerd lachgas wordt in de alveoli snel geabsorbeerd. 10ml bloed kan 45ml lachgas in het serum bevatten. Lachgas lost 15 x beter op in plasma dan stikstof en 100 x beter dan zuurstof. Het is een zwak anestheticum.
Goed doorbloed weefsel, zoals de hersenen, bouwen snel een hoog lachgasgehalte op; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld vetweefsel. Er diffundeert 5-10ml lachgas per minuut via de huid naar buiten. De totale diffusie naar de buitenwereld en de relatieve buitenwereld bedraagt ca 80ml per minuut voor een volwassene. Na beŽindiging van een blootstelling aan 75% lachgas en 25% zuurstof neemt de partiŽle druk in de goed gevasculariseerd weefsel snel af (daalt in ca 20 minuten naar 0% vlg. de formule van Severinghaus).
Overigens is bij de patiŽnt, die doorgaans aan ca 60% wordt blootgesteld, 1,5 tot 2,5 dag later nog lachgas aantoonbaar in de uitgeademde lucht. Dit komt doordat lachgas zich in de relatieve buitenwereld (de darmen) ophoopt en dan langzaam naar het bloed en vervolgens naar de longen diffundeert. Men beweerde ooit dat een patiŽnt pas zijn laatste lachgas verliest bij de volgende operatie als het wordt vervangen door nieuw.
Het pijnstillende effect van lachgas berust op het koppelen aan endorfine receptoren. Endorfine is een lichaamseigen morfine, dat een rol speelt in de onderdrukking van pijn bij grote inspanningen. Hardlopers, marathonlopers en wielrenners kennen dit als 'de beloning na het afzien' of 'runners high' waarbij na de grote inspanning er een verhoogde productie van endorfine is.
Lachgas blokkeert het NMDA-receptor kanaal en dit geeft bewusteloosheid. Deze blokkade werkt ook op een receptor in het beenmerg en dit gaat ten koste van het vitamine B12 en langdurige blootstelling aan lachgas geeft op den duur bloedarmoede.
De subnarcotische effecten van lachgas zijn niet zo goed bekend. Er was de overtuiging, dat de langdurige blootstelling aan lage concentraties lachgas het aantal spontane abortussen bij OK personeel deed toenemen. In hoeverre alleen lachgas hieraan bijdraagt, is niet goed in te schatten. Er kan moeilijk een scheiding worden gemaakt tussen de effecten van lachgas en de effecten van dampanesthetica en van beencement. Later onderzoek toonde niet onomstotelijk aan dat lachgas een effect heeft op de vruchtbaarheid, maar wel dat stress op de werkvloer voor onvruchtbaarheid zorgt. Door deze invloed is het werkelijke effect van lachgas op de vruchtbaarheid niet te meten. In dierproeven werd een dergelijk effect niet gevonden.
Door middel van een Infrarood spectrometer bij een golflengte van 4,5 Ķm kan de concentratie lachgas worden bepaald. De geadviseerde MAC-waarde voor lachgas is per 1 januari 1994 vastgesteld op 80 parts per million (ppm) (=152mg/m3) als 8 uur tijdsgewogen gemiddelde (per 1-1-1994). Deze norm is zeker niet het laagst haalbare en ook niet gebaseerd op een bepaalde toxische grens. Bij gebruik van een compleet gesloten anesthesiesysteem werd een tijdsgewogen gemiddelde over 8 uur gehaald van 5 ppm. Dit kan echter niet als norm worden gesteld, omdat dit zeer kostbare investeringen vraagt
De arbeidsinspectie, welke belast is met de naleving, hanteert een 'actieniveau'. Dat wil zeggen een blootstelling waarboven nader onderzoek en eventueel maatregelen nodig zijn. Het actieniveau bedraagt 20% van de MAC. Voor lachgas betekent dit: 16 ppm. Onderzoek in verschillende ziekenhuizen leverde waarden op tussen de 3,2 en 52 ppm. De gemiddelde concentratie bedroeg 29 ppm.
Lachgas is inmiddels in de meeste ziekenhuizen niet meer in gebruik.

 7.1.2 Dampvormige anesthetica

Dampvormige anesthetica zijn in vet oplosbare vloeistoffen die werkzaam zijn, doordat zij GABA- en NMDA-receptor kanalen het centrale zenuwstelsel beÔnvloeden. De structuur bestaat uit koolwaterstofmoleculen met koolstofatomen, waarin de H-atomen zijn vervangen door halogenen. Het klinische effect van fluorionen is sterker dan dat van chloorionen en dat is weer sterker dan dat van broomionen. Gefluoriseerde ethers worden het minst omgezet door het metabolisme.
Een patiŽnt die verzadigd is met een dampvormig anestheticum, draagt ongeveer 3-5ml vloeibaar dampanestheticum in het lichaam (afhankelijk van het soort dampanestheticum). Omdat in de meeste anesthesietoestellen het dampanestheticum met de versgas stroom wordt toegevoegd, is het niet mogelijk alleen die hoeveelheid toe te dienen die door de patiŽnt wordt opgenomen. Dit betekent dat er onvermijdelijk kleine hoeveelheden dampanestheticum vrijkomen in de operatiekamer.
Vooral bij de inhalatie-inleiding van kinderen is er sprake van een hoge uitstoot van dampanesthetica in de lucht. Veel minder voor de handliggend is de diffusie van dampanesthetica, maar ook van lachgas en het verder onschadelijke koolzuurgas, door de slangen van het anesthesietoestel. Met name latexrubber en siliconerubber slangen zijn 'zo lek als een mandje' als het om lachgas en dampanesthetica gaat.
Bij een cirkelsysteem met een versgas flow van 3 liter per minuut (1 liter O2 en 2 liter N2O) werden op de plaats achter het anesthesietoestel concentraties Halothaan gemeten van 15 ppm. Bij gebruik van een compleet gesloten systeem met polyester slangen was er geen Halothaan meetbaar (onder de detectiegrens van 0,1ppm). Het mag duidelijk zijn dat het gebruik van gesloten anesthesiesystemen de atmosfeer op de operatiekamer in positieve zin beÔnvloedt.
De MAC voor dampanesthetica is gesteld op 25 ppm gemiddeld over de werkdag van 8 uur. Dit is gebaseerd op het vroeger veel gebruikte Halothaan. De modernere dampanesthetica hebben andere eigenschappen en de gehanteerde MAC waarde zou voor deze dampanesthetica veel te hoog, maar ook veel te laag kunnen zijn.
De actiegrens ligt ook hier bij een waarde van 20% van de MAC ofwel 5ppm. Uitslagen onder deze waarde worden alleen gehaald bij een compleet gesloten systeem. In de ziekenhuizen waar men half open of minimal flow systemen gebruikt schommelen de waarden tussen de 5 en 25ppm.

 7.1.3 Monomeer van beencement

Figuur 15: Een stukje uit een polymethylmethacrylaat keten.
Een stukje uit een polymethylmethacrylaat keten.

Polymethylmethacrylaat is de chemische benaming van een koolwaterstof verbinding waarvan plexiglas en beencement worden gemaakt. Acrylaten worden door het lichaam goed verdragen en geven geen afstotingsreacties. Zij zijn niet teratogeen of carcinogeen. Het plexiglas wordt gebruikt voor intra oculaire lenzen, behuizingen van pacemakers, beencement en soms voor delen van gewrichtsprotheses en er is dus een lange ervaring met dit materiaal als implantaat.
In ongepolymeriseerde toestand is methylmethacrylaat een vluchtige vloeistof met een doordringende zoete geur. De vloeistof verdampt snel en is, net als dampanesthetica, lipofiel. Het verzamelt zich in het lichaamsvet en dus ook in het vet in de hersenen. Hier veroorzaakt het een zelfde effect als de oplosmiddelen van lijm en verf. Het zou bij langdurige blootstelling het 'psycho organo syndroom' veroorzaken, hoewel dit nooit is aangetoond.
Dierproeven hebben geen carcinogeen of teratogeen effect bij muizen of ratten opgeleverd. Hier moet wel bij worden opgemerkt dat bij deze proeven de proefdieren relatief kortdurend aan hoge concentraties werden blootgesteld (de vloeistof direct op de huid) en van deze koolwaterstoffen is het inmiddels bekend dat het juist de langdurige blootstelling aan lage concentraties is, die de problemen geeft. Er zijn wel MAC waarden voor deze stoffen opgegeven, maar hun waarde is beperkt. De MAC waarde van de actiegrens voor methylmethacrylaat wordt op een operatiekamer in elk geval nooit gehaald.

 7.1.4 AŽrosol van laser- en elektrochirurgie toepassingen

Bij het gebruik van laser en elektrochirurgie ontstaan hoge temperaturen waarbij het lichaamsweefsel veranderingen ondergaat. Hierbij ontstaat 'rook', maar de samenstelling van deze rook is anders dan die van de gasverwarming. Het lichaamsweefsel bevat vet en het is met name dit vet dat door de hoge temperatuur kan worden omgezet in cyclische koolwaterstof verbindingen of PAK's.
Het zijn deze verbindingen (waaronder teer zoals in tabaksrook) die een gevaar opleveren voor de gezondheid. Cyclische koolwaterstofverbindingen hebben een sterke geur, zij worden ook in parfums verwerkt en er zijn erbij die een carcinogeen effect hebben (benzeen ringen). In welke vorm en in welke mate zij ontstaan is erg variŽrend. Er is daarmee over hun aandeel in de totale negatieve invloed van het werken op de OK niet veel te zeggen. Het zou kunnen zijn dat hun aandeel geheel in het niet valt ten opzichte van de negatieve invloeden van lachgas, dampanesthetica en beencement.
Er zijn wel waarschuwingen gedaan voor de negatieve invloed op de gezondheid van andere verbrandingsproducten, waarvan de samenstelling ten dele overeenkomt met de dampen van elektrochirurgie en lasertoepassingen. Zo is van tabaksrook de carcinogeniteit (larynxcarcinoom, bronchuscarcinoom en blaascarcinoom) aangetoond en bekend. Minder bekend is de waarschuwing voor het eten van vlees van de barbecue. Hierbij wordt aangegeven dat bij barbecues waar het vlees boven de warmtebron hangt, het vet van het vlees in de gloeiende houtskool terechtkomt en op deze manier verbrandingsproducten oplevert die carcinogeen zijn. De uit de houtskool opstijgende 'rook' komt tegen het vlees aan en slaat daarop neer om even later te worden opgegeten. Dit laatste zal op de OK niet gebeuren en dat maakt dat de waarschuwing niet voor 100% toepasbaar is op de OK situatie.
In aerosolen is virus-DNA gevonden, het is mogelijk dat het aŽrosol een transportmedium is voor Hepatitis-B. Dat het aerosol ook HIV DNA zou transporteren is mogelijk maar een besmetting hiermee is onwaarschijnlijk omdat het virus geen 'droge' fase overleeft.
Een goed aansluitend gedragen mondmasker voor gebruik op een operatiekamer zou voldoende bescherming bieden (maar dan moet je het wel goed dragen!)

 7.1.5 Aldehyde

Het gebruik van aldehyde sterilisatie/desinfectie in open bakken is inmiddels afgeraden. Het gebruik van perazijnzuur is hiervoor aanbevolen. De desinfectie met aldehyde voldoet niet aan de moderne kwaliteitseisen en is op basis daarvan gestopt. Indien er geen alternatief voorhanden is, dan moet bij desinfectie gebruik worden gemaakt van een gasmasker om de dampen door een actief koolfilter te adsorberen.
Aldehyden zijn carcinogeen en de damp ervan is schadelijk voor de gezondheid. Bij lijders aan Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD, vroeger CARA) kan de damp een astma aanval veroorzaken.
De vloeistof heeft een etsend effect op de huid en is irriterend voor de slijmvliezen. Er kan een allergie voor de stof ontstaan, vergelijkbaar met een type IV allergie.

 7.2 Gevolgen van blootstelling

 7.2.1 Blootstelling aan lachgas

Risicogroepen zijn te vinden in de industrie (productie en verwerking) en in de medische praktijk (sluderkamer, operatiekamer en verkoeverkamer) en tegenwoordig zelfs in de disco!
ē Na korte blootstelling aan lachgasconcentraties > 50 ppm blijkt er een effect op het (mentaal) prestatievermogen.
ē Zwangere vrouwen vormen een risicogroep door mogelijke invloeden op de aanleg van de foetus. Een verstorende factor op de operatiekamer is dat deze groep ook aan een hoge werkdruk blootstaat en aan onregelmatige werktijden. Dit maakt het aanduiden van lachgas als oorzaak voor vruchtbaarheidstoornis onmogelijk.
ē Zwangere vrouwen met een beroep op de operatiekamer hebben 2 maal vaker miskramen of doodgeboorten in vergelijking met afdelingsverpleegkundigen. Dit is niet terug te voeren op blootstelling aan gasvormige anesthetica, aangezien de concentratie van dergelijke anesthetica op de operatiekamer vanaf 1985 terug is gebracht tot 25% van de niveaus van 1985, maar het aantal miskramen of doodgeboorten niet is gedaald. Stress is bekend als belangrijke factor bij infertiliteit en miskramen. Het werk op de operatiekamer kent veel stress en de invloed ervan maakt het aanwijzen van dampanesthetica als bepalende factor onmogelijk.
ē Vrouwen met een beroep op de operatiekamer krijgen minder jongetjes dan gebruikelijk.
Het geslacht van het kind wordt echter niet bepaald door de vrouw, maar door de man. Hiermee is dit onderzoeksresultaat gedeclasseerd tot 'toeval'.

 7.2.2 Blootstelling aan dampanesthetica

De risicogroep bevindt zich uitsluitend onder het OK en verkoeverpersoneel. Omdat dampanesthetica vaak samen met lachgas worden toegediend, is het niet duidelijk welke van de bij lachgas beschreven gevolgen eigenlijk moeten worden toegeschreven aan dampanesthetica. Mogelijk zijn milde vormen van het psycho organo syndroom terug te voeren naar blootstelling aan dampanesthetica.
De 'nieuwe' dampanesthetica worden voor minder dan 5% in het lichaam gemetaboliseerd en daarom zowel voor de patiŽnt als voor de 'omstanders' zeer veilig.

 7.2.3 Blootstelling aan methylmethacrylaat monomeer

De risicogroep bevindt zich uitsluitend onder het OK personeel, in het bijzonder wordt het operatieteam aan het monomeer blootgesteld. Personeel dat erg gevoelig is voor de damp, wordt alleen van de geur al onwel of krijgt hoofdpijn.
Door het gebruik van vacuŁm mengsystemen is de blootstelling aan het monomeer tijdens het mengen afgenomen, maar bij het uitharden verhoogt de temperatuur van het cement en verdampt er veel monomeer dat niet wordt afgezogen.
Bij blootstelling aan het monomeer geldt weer dat het effect op lange termijn hiervan niet duidelijk kan worden geÔsoleerd van de effecten van lachgas en dampanesthetica of zelfs van uitlaatgassen.

 7.2.4 Blootstelling aan dampen van laser en elektrochirurgie

De risicogroep is het OK personeel, in het bijzonder het 'steriele team'. De damp gedraagt zich als een aerosol, een nevel van deeltjes. Hierdoor is het mogelijk zich te beschermen door gebruik te maken van filters. Een goed filtrerend mondmasker, dat goed op het gezicht aansluit, vormt afdoende bescherming tegen het aŽrosol. De onaangename geur (verbrande haren) is niet schadelijk omdat deze niet wordt veroorzaakt door de aerosoldeeltjes, maar door een gas.
Verder kan de damp bij de bron worden afgezogen door het chirurgisch zuigsysteem. Er zijn fabrikanten van elektrochirurgie apparatuur die een afzuigsysteem leveren om op de actieve elektrode te bevestigen waarmee de damp bij de toepassing wordt opgenomen.
De gevolgen van blootstelling aan deze dampen zijn niet duidelijk. Het carcinogeen effect van de damp staat wel vast, maar de mate waarin het wordt opgenomen en daarmee de invloed op de gezondheid van OK personeel en hun nageslacht is niet bekend. Ook hierbij geldt dat het effect van de damp wordt versluierd door het effect van andere stoffen.

 7.2.5 Blootstelling aan aldehyden

Het open gebruik van aldehyden is inmiddels verboden. Tevens is de werking van aldehyden als desinfectiemiddel onvoldoende.
Voor de bescherming van de huid tegen de vloeistof is men aangewezen op handschoenen. Dit mogen geen onderzoekshandschoenen of handschoenen van nitriel en PVC of plastic zijn, omdat deze de aldehyden doorlaten. De fabrikant van de handschoenen moet in de etikettering hebben opgenomen of de handschoenen geschikt zijn voor het gebruik met aldehyden. Is dit niet het geval, dan moet men ervan uitgaan dat de handschoenen doorlaatbaar zijn voor chemische stoffen zoals aldehyden.
De gevolgen van blootstelling aan aldehyden zijn irritatie van slijmvliezen op korte termijn. Vooral formaldehyde heeft een sterke prikkelende geur. Dit blijft meestal niet onopgemerkt en men zal de duur van de blootstelling zo kort mogelijk houden. Glutaaraldehyde en barnsteenaldehyde hebben een veel minder prikkelend effect en zijn in het verleden in grote mate ingeademd door OK personeel bij de desinfectie van scopen. In hoeverre er zich meer carcinomen bij OK personeel voordoen of gaan voordoen ten gevolge hiervan is niet duidelijk.

 7.2.6 Gevolgen voor het globaal milieu

ē Gasvormige anesthetica (lachgas en dampanesthetica) worden verantwoordelijk gesteld voor 5% van de afbraak van de ozonlaag (1980).
ē Lachgas vormt ook weer ozon (zomer smog).
ē Methylmethacrylaat, dampanesthetica en lachgas zijn 'broeikas effect' gassen.
Door het toenemende gebruik van low-flow en minimal-flow anesthesiesystemen is de belasting voor het globaal milieu sterk afgenomen.

 Doelstellingen

De student kan de oorzaken voor luchtverontreiniging op de operatiekamer formuleren.
De student kan de mogelijke gevolgen en preventieve maatregelen benoemen ter voorkoming van deze luchtverontreiniging.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 8 StralingshygiŽne

Bladwijzers:
8.1 Werking van de rŲntgenbuis
8.2 Elektromagnetisch spectrum
8.3 Ionisatie
8.4 Schadelijkheid
8.4.1 Somatische effecten, 8.4.2 Effecten op het embryo, 8.4.3 Genetische effecten, 8.4.4 Factoren die het schadelijke effect beÔnvloeden
8.5 Stralingsbescherming
8.5.1 Hoeveel straling mag men vangen?, 8.5.2 Hoeveel straling ontvangt men?, 8.5.3 Welke straling ontvangt men?,
8.5.4 Hoe kan men zich beschermen tegen deze straling?
8.6 Controle op de ontvangen stralingsdoses
Doelstellingen

 8.1 Werking van de rŲntgenbuis

Figuur 16: RŲntgenbuis.
RŲntgenbuis.

In 1895 ontdekte W.C. RŲntgen dat fotografische platen die in zijn laboratorium lagen, hoewel ze lichtdicht verpakt waren, na ontwikkeling toch zwarting vertoonden. Dit gebeurde elke keer als door hem gebruikte gasontladingsbuizen in werking waren geweest. Hij ontdekte dat deze zwarting het gevolg was van straling die door deze gasontladingsbuizen uitgezonden werd. Hij noemde deze onbekende straling: x-stralen.
De figuur geeft de langsdoorsnede van een rŲntgenbuis weer.
Door de gloeispiraal (1) loopt een elektrische stroom. Hierdoor wordt de wolfraamgloeidraad warm en ontsnappen er uit deze spiraal elektronen (thermische emissie). Door de anodeschijf een positieve spanning te geven ten opzichte van de gloeispiraal, worden de negatief geladen elektronen aangetrokken door de positieve anodeschijf (2).
Het vlak waar de elektronen botsen heet het focus. Door het spanningsverschil tussen gloeidraad en anode ondergaan deze elektronen een grote snelheidstoename (hoe hoger de spanning hoe groter de snelheidstoename). Bij botsing van deze elektronen tegen het focus wordt een deel van hun kinetische energie in warmte (99%) en de rest (1%) in rŲntgenstraling omgezet.
Van de draaiende anodeschijf wordt slechts een gedeelte als trefvlak voor de elektronen gebruikt. Doordat de schijf draait wordt dit vlak als het ware steeds 'ververst'. De warmteontwikkeling vindt dus in een cirkelvormig vlak plaats. De anode wordt daardoor nooit zo warm dat deze zou smelten. Het is dus zaak de anode te laten draaien. Het geluid dat rŲntgenapparatuur maakt, is dus niet afkomstig van de straling maar van de ronddraaiende anode.

 8.2 Elektromagnetisch spectrum

Figuur 17: Elektromagnetisch spectrum.
Elektromagnetisch spectrum.

RŲntgenstraling is een vorm van elektromagnetische straling. Tot de 'familie' der elektromagnetische straling behoren ook radiogolven, zichtbaar licht en ultraviolette straling. In een vacuŁm heeft elektromagnetische straling de snelheid van het licht. Deze straling plant zich rechtlijnig en in een golfbeweging voort. Elektromagnetische straling heeft dus een eigen frequentie en een eigen golflengte.
Elektromagnetische stralingsenergie is te beschouwen als een aantal energiepakketjes die fotonen of kwanta worden genoemd. Als de golflengte korter en dus de frequentie hoger wordt, wordt de energie inhoud van de fotonen groter. Bij een hogere botsingssnelheid van de elektronen op de anode van de buis wordt de energie van de fotonen groter (en daarmee de frequentie van de straling hoger).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 8.3 Ionisatie

Figuur 18: Ionisatie.
Ionisatie.

De eigenschap van rŲntgenstraling waarvan men in de radiologie gebruik maakt, is het vermogen om atomen te ioniseren.
Het door de rŲntgenbuis uitgezonden foton schiet als het ware een elektron uit de buitenste schil van een atoom weg. Doordat het atoom nu een negatieve ladingdrager mist, is het positief geladen en we spreken nu van een positief ion.
Het weggeschoten elektron kan op zijn weg door botsingen met andere elektronen deze elektronen uit hun baan schieten. Hierdoor kan ťťn elektron meer atomen ioniseren. Een voorwaarde hiervoor is, dat het eerste elektron door de botsing met het foton genoeg snelheid heeft gekregen. Het is als biljarten zonder 'effect'.
De gevolgen van ioniseren zijn:
ē Het 'verkleuren' van fotografische platen als zij getroffen worden door rŲntgenstraling.
ē De ontstaan van chemische veranderingen in het lichaam, met name in water. Er vormt zich onder andere waterstofperoxyde (H2O2) en ozon (O3).
ē Veranderingen in het DNA/RNA van de cel.

 8.4 Schadelijkheid

In 1927 ontdekte men dat rŲntgenstraling schadelijk is. Ter illustratie bewaart men in Duitsland nog steeds een geamputeerde hand van een radioloog. Deze hand werd geamputeerd omdat de huiddefecten op deze hand niet meer genazen. In de loop van de jaren bleek dat de biologisch schadelijke werking van rŲntgenstraling wordt veroorzaakt door de ioniserende eigenschappen.
De schadelijke invloeden worden onderverdeeld in somatische (niet-erfelijke) en genetische (erfelijke) effecten.

 8.4.1 Somatische effecten

Ionisatie bewerkstelligt in het lichaamswater een chemische reactie. Water wordt daarbij onder andere omgezet in waterstofperoxyde en ozon.
Sneldelend weefsel (bijvoorbeeld slijmvlies) is uiteraard voor deze omzettingen het meest gevoelig.
Vroege somatische effecten, optredend binnen enkele uren tot weken:
ē roodheid van de huid,
ē diarree,
ē heesheid,
ē bloedarmoede (kan levensbedreigend zijn),
ē leukopenie,
ē haaruitval.
Late somatische effecten, optredend na maanden tot jaren:
ē blijvende huidveranderingen,
ē cataract,
ē tumoren.

 8.4.2 Effecten op het embryo

Doordat in een embryo ťťn cel vaak 'stamvader' is van grote structuren, kan een defect van ťťn cel van grote invloed zijn. Een cel die (overdreven gezegd) later tot een hele arm moet uitgroeien, zal bij beschadiging een compleet mismaakte arm tot gevolg hebben.
Omdat de ontwikkeling van een embryo volgens een strak tijdschema verloopt, hangt de manier waarop stralingsschade bij embryo's zich uit sterk af van het tijdstip van blootstelling.
Als de bestraling plaatsvindt voordat het embryo in de uterus is ingeplant (binnen acht dagen) zijn de gevolgen letaal of er zijn nauwelijks afwijkingen. Als de bestraling plaatsvindt tijdens de orgaangenese (negen tot zestig dagen) vindt men orgaanafwijkingen. Bij bestralingen daarna vindt men afwijkingen aan beenmerg, slijmvlies en gonaden.

 8.4.3 Genetische effecten

Genetische stralenschade is een beschadiging van de chromosomen. Enkele genetische afwijkingen komen direct in de volgende generatie naar voren, andere komen echter pas na vele generaties tot uiting. Het is dus niet mogelijk om vast te stellen of een genetische schade nu veroorzaakt werd door bestraling in de vorige generatie of door bestraling van generaties daarvoor. Hier komt nog bij dat 10% van de pasgeborenen genetische afwijkingen heeft. De aanleiding hiervoor hoeft men niet alleen bij deze straling te zoeken maar kan ook liggen aan temperatuursinvloeden, medicatie (narcosegas, monomeer van botcement), infecties en milieuverontreiniging.
Chromosoomafwijkingen kunnen dominante, zichtbare mutaties geven zoals:
ē bilateraal retinoblastoom (sarcoom van de retina),
ē polydactylie,
ē achondroplasie (dwerggroei),
ē PKU (fenylketonurie),
ē hemofilie,
ē kleurenblindheid,
ē albinisme.
Sommige effecten treden niet op na het overschrijden van een bepaalde dosis maar kunnen al optreden bij zeer lage doses. Men kan dus niet spreken van het overschrijden van een drempelwaarde.
Genetische veranderingen en carcinogeniteit kennen geen drempelwaarde. Er bestaat dus geen veilige dosis.

 7.4.4 Factoren die het schadelijke effect beÔnvloeden

De ene straling is de andere niet. Straling heeft een bepaalde kwaliteitsfactor, de zogenaamde Q-factor. Het gaat hier puur om het biologische effect van de straling.
* RŲntgen- en gammastraling hebben de factor 1.
* Alfastraling heeft de factor 10.
* Bestraling heeft de factor 1.
* Neutronenstraling heeft de factor 20.
Bij aanwezigheid van zuurstof is het weefsel gevoeliger voor straling dan bij afwezigheid van zuurstof. Door de chemische verandering van sommige moleculen binden deze zich makkelijker met de aanwezige zuurstof. Bovendien splitst het zuurstofmolecuul zich onder invloed van de straling in twee zuurstofatomen of radicalen. Deze radicalen zijn op zich zeer reactief en gaan makkelijk bindingen aan met andere stoffen.
Tijdsduur heeft uiteraard invloed en herhaald kleine doses zijn minder schadelijk dan alles in ťťn keer. Denk er om dat dit niet opgaat is voor de afwijkingen waarvoor geen drempelwaarde geldt!

 8.5 Stralingsbescherming

 8.5.1 Hoeveel straling mag men vangen?

Tabel 1: Maximale jaardosis.
categorie dosis/jaar badge
Burgers 5mSv neen
Cat. 1b 5 - 15mSv ja
Cat. 2a 15 - 50mSv ja

Instrumenterenden ontvangen bij een heupoperatie met behulp van doorlichting een hogere dosis dan de omloop en anesthesiepersoneel.
Daarom zijn de instrumenterenden ingedeeld in categorie 1b.
 
 
 

 8.5.2 Hoeveel straling ontvangt men?

Figuur 19: Natuurlijke omgevingsstraling.
Natuurlijke omgevingsstraling.

Buiten de operatiekamer.
Ter vergelijking: de straling ontvangen tengevolge van het ongeluk met de kernreactor in Tsjernobyl, bedroeg in Nederland gedurende de eerste twee weken ongeveer 0,3 mSv, net zoveel als men in een heel jaar ontvangt aan kosmische straling.
Straling die men binnen de operatiekamer zou kunnen ontvangen.
Praktisch voorbeeld: tijdens een heupoperatie bevindt de kin van de chirurg zich op 50 cm afstand van de patiŽnt. De kin zou tijdens deze operatie een dosis ontvangen van 0,2 mSv. De kin van de assistent die zich op een afstand van 80 cm bevindt, ontvangt een dosis van 0,1mSv. Op de kin die het dichtst bij de patiŽnt is, zou pas na ongeveer 50 heupoperaties per jaar de ondergrens van 5 mSv worden gehaald.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 8.5.3 Welke straling ontvangt men?

Figuur 20: Strooistraling.
Strooistraling.

Het mag nooit voorkomen dat iemand met een hand (of nog erger, met meer) in de directe stralenbundel komt. Men kan echter niet geheel voorkomen dat de aanwezigen strooistraling ontvangen. Strooistraling is sterk verzwakte straling die door de bestraalde patiŽnt in alle richtingen wordt gezonden, verstrooid dus.
Men kan de patiŽnt (tijdens foto of doorlichting) beschouwen als een zwakke stralenbron. Het is met name deze straling waartegen men zich moet beschermen. Zorg er bij het dragen van een loodschort altijd voor, nooit met de rug naar de patiŽnt te gaan staan.

 8.5.4 Hoe kan men zich beschermen tegen deze straling

Men hoeft niet overdreven bang te zijn voor straling. Een goede bescherming is doeltreffend. Door te beseffen hoe en in welke mate straling een gevaar is, is het mogelijk er veilig mee om te gaan. Mensen die dit niet weten, vormen een gevaar voor zichzelf en hun omgeving.
Pas de volgende regels toe:
ē Let op elkaar tijdens het werken.
ē Kom nooit met een lichaamsdeel in de bundel.
ē Draag een loodschort.
ē Gooi een loodschort niet over een stoel, vouw dit niet maar hang het netjes op. Scheuren in het loodschort laten straling door!
ē Ga nooit met de rug naar de strooiende patiŽnt staan als u een loodschort draagt.
ē Houd, indien mogelijk, afstand tot de stralende patiŽnt.
Een verdubbeling (2x) van de afstand tot de stralingsbron, in dit geval de patiŽnt, levert vier maal (2 x 2) minder straling op (kwadraatregel). Overdrijf echter niet, in de radiodiagnostiek is in de meeste gevallen op 1,50 meter afstand geen meetbare straling meer aanwezig.
ē Zwangere vrouwen dienen elk contact met rŲntgenstraling te vermijden.

 8.6 Controle op de ontvangen stralingsdoses

De badge bevat als belangrijkste onderdeel een stukje lithiumfluoride (LiF). Net als versterkingsschermen zendt lithiumfluoride zichtbaar licht uit na blootstelling aan ioniserende straling. Het versterkingsscherm doet dit vrijwel direct en de lithiumfluoride pas na verhitting tot ongeveer 300oC. Dit proces heet thermoluminiscentie. Het meetsysteem heet thermoluminiscentie - dosimetrie.
Deze methode heeft de volgende voordelen boven het oude systeem:
ē groter meetbereik,
ē nauwkeuriger weergave,
ē geschikt voor meer soorten straling,
ē geschikt voor uiteenlopende energieŽn (15 KeV - 5 MeV),
ē materiaal weinig gevoelig voor klimatologische invloeden,
ē De badge is onder normale omstandigheden waterdicht, maar kan bijvoorbeeld niet tegen een verblijf in een wasmachine.
 
 

 Doelstellingen

De student kan beknopt het ontstaan van rŲntgenstralen in een rŲntgenbuis beschrijven.
De student kan uitleggen wat ionisatie van een atoom is.
De student kan drie gevolgen van ionisatie opnoemen.
De student kan de invloeden van straling op het weefsel weergeven.
De student kan de afwijkingen voortkomend uit stralenschade benoemen.
De student kan de weefsels benoemen die de grootste gevoeligheid hebben voor stralenschade.
De student kan de maatregelen benoemen ter bescherming van zichzelf en collega's tegen straling tijdens rŲntgenonderzoek op het OKC.
De student kan de maatregelen benoemen ter bescherming van de patiŽnt tegen onnodige straling tijdens rŲntgenonderzoek op het OKC.
De student kan de functie en werking van de lithium-fluoride badge weergeven.
De student kan de verhouding tussen op de operatiekamer ontvangen straling en buiten het werk ontvangen straling weergeven.
De student kan de stralingshygiŽne disciplines weergeven.
De student kan de correcte behandeling en toepassing van stralenbeschermingsmiddelen weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Auteurs Titel, Uitgever
Aldrete J.A, Kroulik D Un metodo de valoracion del estado fisico en el perodo postanestesio
Rev.Mex.Anesth 18: 17-19 (Ene-Feb) 1969
Aldrete J.A, Kroulik D A post anesthetic recovery score
Anesthesia and Analgesia 1970:49:924-933
Aldrete J.A, Wright A. Discharge criteria
BailliŤreís Clinical Anaesthesiology 1994:8:763-773
Apgar V. A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant
Anesth & Analgesia 32: 260-267 Juli-August 1953
Asbury A.J Measuring immediate recovery from general anaesthesia using a scoring system
Canadian Anaesthetists Society Journal 28: 567-574./ 1981
Bakker G. FONA? Wat is dat?
in: Operationeel no. 5, 1991
Bavde A.V e.a. Postoperative score
Indian Journal of Anesthesia 22: 264-271/ 1974
Borst-Eilers Mw.Dr. E. Naar een verantwoorde verkoeverperiode
Advies Gezondheidsraad, 12 juli 1988.
Botman M.J. Bloedcontacten en prikaccidenten, een indicatie voor vaccinatie tegen hepatitis B
Operationeel 8e jaargang 1984 no. 7
Camu R. Clinical bedside evaluation of central nervous system recovery from anesthesia.
Acta Anaesthesiologica Belgica.(supplement 30):201./ 1979
Carignan G en anderen Post-anesthetic scoring system
Anesthesiology 25: 396-397. 1964
Castanos C.C Indice de recuperacion. Experienca de 10 anos
Revista Medica Boliviana 2: 133-136 / 1978
Chung F en anderen Post anesthesia discharge scoring system
Anesthesiology (supplement 75): A 1105./.1991
Drain. C.B. RN. CRNA. BSN, Shipley. S.B. RN.MSN The Recovery Room
W.B.Saunders Company
Dun Gerrit Beleidsplan Intensive Care Unit 2000- 2005
ZRT
Elsakkers P. De radiologisch laborant op de OK.
Operationeel 5e jaargang 1981 no. 5
Elsakkers P. Angst voor rŲntgenstralen terecht?
Operationeel 6e jaargang 1982 no. 5
Gladwell Malcolm OUTLIERS
PENGUIN BOOKS 978-0-141-03625-0 © 2008
Gregoire Ludo Functionele anatomie van de mens
Leiden 1995
Haaften. J.M. van OK-planning, OK-kracht
Operationeel 1991, no.1, blz.19.
Hafferty, F.W., and Light, D.W. ďPublic policy determines (professional) status.Ē
Professional Dynamics and the Changing Nature of Medical Work.
Journal of Health and Social Behavior. Extra Issue: 132- 153 (1995).
Ham Ing Ph.J Te verwachten verlaging van de stof of kiemconcentratie door toepassing van een verplaatsbare luchtreiniger.
TNO rapport: 95-BBI-R0778, 6 juni 1997
Janssens R. De wet betreffende de uitvoering van de verpleegkunde uiteindelijk afgerond?
Scalpel nr 12, december 1993, Vereniging Vlaamse Operatie Verpleegkundigen.
Kiebert E.W.J.A. Over bekwaamheden, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de operatie assistent
Operationeel 8e jaargang 1984 no. 3
Kiebert E.W.J.H. Bekwaamheden, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de operatie-assistent.
Lezingencyclus en forumdiscussie 2e LVO-Congres, 3 maart 1984, Den Haag.
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Dagverpleging kinderen: Voor verbetering vatbaar
Consumentengids: Welk ziekenhuis kiest u?
Miller. R.D. MD Anesthesia; volume 1 en 2. 1979
Churchill Livingstone 1981
Ministerie v. W.V.C. MinisteriŽle goedkeuring
Operationeel 8e jaargang 1984 no. 3
Mooij M Ruimte, licht en kleur op het operatiekamercomplex
Operationeel 19e jaargang 1995 / 5.
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Richtlijnen voor de praktijkvoering. Bijlage verkoeverkamer
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, oktober 1983.
N.N. Oxygen and the effect on woundhealing
Acta Orthopaedica Scandinavia 1993; 64, blz. 22 (suppl. 252)
Oplaat G.W. Gebruik van ioniserende straling in de OK.
Operationeel 11e jaargang 1987 no. 1
Patterson P. Er is geen snelle methode om een latex- veilige omgeving in te stellen
OKCompleet no. 0 1995. VERES Publishing Oosterbeek
Patterson P. Allergie zorgt voor gecompliceerde besluitvorming bij de aankoop van operatiehandschoenen
OKCompleet no. 0 1995. VERES Publishing Oosterbeek
Pennekamp E Arbozorg is taak van leidinggevende
H.Z.H 6-23 maart 1995
Pietquin Roger Vroka, uw partner in OK-management.
V.V.O.V. Tijdschrift 1990, no. 3
Pol S. van der Werkplekonderzoek; Registratie van Verkoeveractiviteiten
Week nr.37, 9 t/m 13 september 1996
Pol S. van der PAR-Score, is de complicatie ingebouwd?
OKCompleet, no. 3 1996. VERES Publishing Oosterbeek
Pol S. van der Ergonomie op de verkoeverkamer, Arbo is wat je er zelf van maakt!
OKCompleet, no. 1. 1997 VERES Publishing Oosterbeek
Pol S. van der OZT-Verkoeverkamer
VERES Publishing Oosterbeek 1996
Pol. S. van der Postoperatieve zorg op de verkoeverkamer.
Operationeel 1981, no. 7, blz. 42
Pol. S. van der De verkoeverkamer.
Operationeel 1983, no. 2, blz. 21
Pol. S. van der Verkoeverkamer
Operationeel 1987, no. 5, blz. 9
Pol. S. van der Het inrichten van een verkoeverkamer, ergonomie is wat je van je werkplek maakt
OKCompleet, no. 1 1999. VERES Publishing Oosterbeek
Pol. S. van der Aangenaam om in te ontwaken
Kind en Ziekenhuis juni 1999
Roeleveld Dr. Ir. N. Onderzoek naar arbeidsomstandigheden en zwangerschap bij ziekenhuispersoneel
Onderzoeksrapport, Katholieke universiteit Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN
Scheepers P.T.J, Ruigerwaard P.W.G Emissiebronnen van lachgas op een operatieafdeling
Techniek en Gezondheidszorg no. 12 / december 1991
Schrijvers Prof.Dr.A.J.P. Schaarste IC-bedden is maar schijn.
Het Ziekenhuis, augustus 1994
Schuitema. Ir. Y. Bouwen voor Gezondheidszorg: De Operatiekamer
Operationeel 1985, no.1, blz. 40.
Smelt V.L.H, v.d. Meer B.J. Kan het gebruik van een PAR-score als ontslagcriterium het efficiŽnt gebruik van de verkoeverkamer bevorderen?
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie Vol 9 Maart 1996
Steward D.J A simplified scoring system for the post-operative recoveryroom
Canadian Anaesthetists Society Journal 22: 111-113/1975
Traas Ing PA Het ontwerpen van de omgeving rond een bed in een High Care Unit
Kritiek, Jaargang 12, nummer 6 1994
Vandersmissen M. Veiligheid in het operatiecomplex
Operationeel 1990, no.1, blz. 16.
Vandersmissen M. Kwaliteit door verantwoording en prestatie.
Operationeel 1990, no.5, blz. 17.
Veen. Mw.J.A.H. van,
adjunct inspecteur v.d. Volksgezondheid
Rapportage anesthesiologie,
Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Geneeskundige inspectie provincie Utrecht, januari 1989
Wal ing J.F. v.d. Onderzoek naar de prestaties van zes typen luchtreinigers
TNO rapport:95-BBI-RO403, 30 mei 1995.
wetten.overheid.nl Wettekst Wet BIG
http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/geldigheidsdatum_28-10-2012
wetten.overheid.nl Wettekst Kwaliteitswet zorginstellingen
http://wetten.overheid.nl/BWBR0007850/geldigheidsdatum_28-10-2012

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave