Minimaal invasieve en microchirurgie

home > terug naar module overzicht > OZT-Minimaal invasieve en microchirurgie

OPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Minimaal invasieve en microchirurgie
J. van Reekum
B2012.1.2, maart 2012

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876 NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Doelstelling voor deze module:
De student/cursist leert de eigenschappen en onderhoud van instrumenten en apparaten in gebruik bij minimaal invasieve- en microchirurgie kennen.

Inhoudsopgave
1 Minimaal invasieve en microchirurgie
2 Optica
Bronnen

 1 Minimaal invasieve en microchirurgie

Bladwijzers:
1.1 Endo- en micro-instrumentarium
1.2 Werkruimte creŽren met gassen
1.2.1 N2O, 1.2.2 CO2, 1.2.3 Toestellen voor constante werkruimte met gassen, 1.2.4 Kwaliteitscontrole
1.3 Werkruimte creŽren met vloeistoffen
1.3.1 NaCl 0,9%, 1.3.2 Glucose en Sorbitol, 1.3.3 Glycine 1,5% 1.3.4 Hyscon, 1.3.5 Healon en Hydroxy Poly Methyl Cellulose, 1.3.6 Hartmann oplossing, 1.3.7 Kwaliteitscontrole
1.3.8 Toestellen voor constante werkruimte met vloeistoffen, 1.3.9 Kwaliteitscontrole
1.3.10 Instrumenten voor toegang, 1.3.11 Kwaliteitscontrole
1.3.12 Weefselscheidend
1.3.12.1 Shaver, 1.3.12.2 Acromionizer, 1.3.12.3 Vitrectoom
1.3.13 Kwaliteitscontrole
1.3.14 Weefselvattend
1.3.14.1 Pincet, 1.3.14.2 Speculum
1.3.15 Weefseladapterend
1.3.15.1 Clip applicator, 1.3.15.2 Ligatuur applicator
1.3.16 Materiaalvattend instrumentarium
1.3.16.1 Deppertang, 1.3.16.2 Vouwlenspincet
1.3.17 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

Niet alle minimaal invasieve chirurgie is microchirurgie, maar alle microchirurgie is altijd minimaal invasief. De toegang tot het gebied van de microchirurgie kan wel zo groot zijn dat er geen sprake meer is van minimaal invasief, maar de ingreep zelf (zenuwnaad, micro vaatanastomose, decompressie perifere zenuw) houdt zich aan de regels van de minimaal invasieve chirurgie.

 1.1 Endo- en micro-instrumentarium

Figuur 1: Net met rammelvrij opgeborgen micro-instrumentarium voor oogheelkunde.
Net met rammelvrij opgeborgen micro-instrumentarium voor oogheelkunde.

Endo- en micro-instrumentarium neemt een eigen plaats in. Het instrumentarium moet aan een aantal andere eisen voldoen dan het 'gewone' instrumentarium. Een van de kenmerken is het geringe gewicht en afmeting, maar ook gas - en vloeistofdichtheid zijn kenmerken die men bij ander instrumentarium niet vindt. Het instrumentarium is ook kwetsbaarder en moet zeer voorzichtig worden behandeld en opgeborgen.
Het instrumentarium voor minimaal invasieve chirurgie is niet uitsluitend in te delen in weefselscheidend, weefselvattend en weefseladapterend. De toestellen voor de werkruimte passen hier niet in en de instrumenten voor het verkrijgen van toegang tot de ruimte zijn niet allemaal als weefselscheidend op te vatten. Om deze reden worden de toestellen apart behandeld.
Het elektrochirurgisch instrumentarium is behandeld in de module elektrochirurgie. Door de grote hoeveelheid elektrochirurgisch instrumentarium lijkt het of er alleen elektrochirurgie wordt toegepast bij endoscopische ingrepen. Dit is zeker niet het geval. Voor het vergruizen en verwijderen van blaasstenen wordt in Japan zelfs springstof toegepast. Dit komt nog zo weinig voor dat er hier niet verder op wordt ingegaan.

 1.2 Werkruimte creŽren met gassen

In holtes waar een beperkte druk nodig om de wanden van de holte van elkaar te houden is een gas het meest gebruikte medium om de ruimte te maken voor het werk met endo-instrumentarium. Hoewel de inzet van gassen mogelijk is voor gewrichten, wordt daar meestal een vloeistof toegepast. Het gebruik van gassen komt het meeste voor in de buikholte, maar de thorax is eveneens geschikt voor het insuffleren met een gas.
Voor gassen is er de beperking van opname door membranen. Zo worden lachgas en koolzuurgas beide opgenomen door het peritoneum en de pleura. De opname is afhankelijk van de druk van het gas en de diffusie van het gas door de membraan naar het bloed. Gassen mogen geen giftige uitwerking hebben op andere organen. De in het bloed opgenomen hoeveelheid gas zal de patiŽnt meestal via de longen verlaten.
Dit werkt ook in omgekeerde richting, gassen die worden ingeademd, zullen door diffusie in holtes vrijkomen. Vooral lachgas is hierom bekend (berucht?).

 1.2.1 N2O

LaparoscopieŽn werden in de gynaecologie veelvuldig gebruikt voor sterilisaties door tubacoagulatie of ligatie van de tuba. Daar waar thermocauterisatie wordt toegepast of waarbij met behulp van elastische ringetjes een lus van de tuba wordt geligeerd, zodat het zeker is dat nergens bij een instrument een temperatuur van hoger dan 300įC ontstaat, kan lachgas gebruikt worden als insufflatiegas.
Lachgas prikkelt het peritoneum niet en geeft geen onaangenaam gevoel. Door de diffusie komt het wel in het bloed en zal 'een beetje anesthesie' geven. Dit uit zich vaak in ontremming van de wakkere patiŽnt. Bij patiŽnten met lokaalanesthesie is lachgas voor insufflatie van de buik geÔndiceerd.
Lachgas mag niet worden toegepast indien er de mogelijkheid aanwezig is dat er een vonk(je) ontstaat. Dit kan gebeuren bij monopolaire en bipolaire elektrochirurgie. In het vonkje ontstaat een temperatuur van meer dan 400įC en lachgas splitst bij deze temperatuur in zuurstof en stikstof. De gevormde zuurstof is brandbevorderend en zou met een brandbaar darmgas een explosief mengsel kunnen vormen. Lachgas kan daarom alleen worden gebruikt indien er geen elektrochirurgie plaats vindt en er clips of nietjes gebruikt worden om bloedingen te stelpen

 1.2.2 CO2

Het insufflatiegas bij gebruik van elektrochirurgie tijdens laparoscopie, is zonder uitzondering koolzuurgas. Het gebruik van koolzuurgas garandeert niet dat er geen brandbaar mengsel zal ontstaan. Darmgassen hebben dezelfde samenstelling als bloedgassen d.w.z. er is in darmgas ca. 14% zuurstof, 6% CO2 en 79% stikstof aanwezig. Naast deze gassen zijn er altijd sporen van methaan, ethaan en lachgas aanwezig, zeker als de patiŽnt tijdens de laparoscopische ingreep een lachgas/zuurstof anesthesie krijgt. Bij voldoende methaan en ethaan concentratie in de darm tezamen met de aanwezige zuurstof in de darm, is een brandbaar en zelfs explosief mengsel mogelijk. Een perforatie van het colon is daarmee nooit een probleem van de perforatie alleen, maar kan meer nare gevolgen hebben.
Antibiotica profylaxe gericht op ethaan en methaan producerende micro-organismen geeft ook geen garantie. Het is raadzaam de buik enigermate te 'spoelen' met het insufflatiegas. Dit voorkomt opstapeling in de buikholte van brandbare gassen tot een gevaarlijke concentratie.
Koolzuurgas prikkelt het peritoneum. Het geeft in de buik hetzelfde gevoel als gazeuse op de tong en in de buik is dit onaangenaam. Na de operatie klaagt de patiŽnt vaak over pijn in de rug ter hoogte van de schouders/schouderbladen. Koolzuurgas kan daarom alleen gebruikt worden indien de patiŽnt algehele anesthesie krijgt.
Koolzuurgas diffundeert ook naar het bloed en wordt uiteindelijk via de longen uitgeademd. Het gebruik van koolzuurgas geeft altijd een verhoging van het uitgeademde koolzuurgas op de anesthesiemonitoren te zien. In een aantal gevallen is er zelfs sprake van een 'niet weg te ventileren' hypercapnie (teveel CO2 in de uitgeademde gassen). De opname van koolzuurgas is dan zo groot dat het een bedreiging gaat vormen voor de patiŽnt. Het is mogelijk dat vanuit de anesthesie de vraag komt om met een lagere intra abdominale druk te werken, om zo de diffusie van koolzuurgas te verminderen.

 1.2.3 Toestellen voor constante werkruimte met gassen

Thoracoscopie.
Voor een thoracoscopie met chirurgie is niet direct een toestel nodig. Dit heeft te maken de eigenschap van de longen samen te vallen en terug te trekken naar de hoofdbronchus. Er is in de thorax geen druk nodig om een ruimte te maken voor de chirurgie. De werkruimte wordt gevuld met lucht. Alleen indien rook van coaguleren of snijden het zicht sterk belemmerd, is spoelen met een gas noodzakelijk. Hele kleine ingrepen kunnen onder lokaalanesthesie worden uitgevoerd. De thoraxdrain die de ingestroomde lucht na de scopie of ingreep moet afvoeren, kan door dezelfde opening die voor de scoop werd gebruikt. Grotere ingrepen zoals lobectomieŽn of zelfs pneumectomieŽn kunnen ook via een thoracoscopie verricht worden, maar bij deze ingrepen is algehele anesthesie met beademing noodzakelijk. Door de drukwisselingen van de beademing is bij deze ingrepen wel een toestel nodig dat een druk in de thorax verzorgt en zo de werkruimte in stand houdt. Het gebruikte gas is koolzuurgas en het wordt via een 'rollenpomp' met een zeer kleine stroming in de thorax gebracht. De rollenpomp loopt alleen als de druk in de thorax tijdens de uitademingfase onder een bepaald niveau is gedaald. De op het toestel in te stellen druk voor 'automatisch bedrijf' is gelijk of iets hoger aan de bij de beademing ingestelde Positieve Eind Expiratoire druk (Pressure) of PEEP.

Figuur 2: Laparoflator.
Laparoflator.

Laparoscopie.
Bij laparoscopische ingrepen heet het gebruikte toestel 'Laparoflator' en de naam verraadt dat het niet voor gebruik in de thorax wordt ingezet.
De eerste toestellen voor insufflatie van gas waren zeer rudimentair. Er werd een balg gevuld met gas en dit gas liet men in de buikholte stromen. Het toestel was voorzien van een stromingsindicator, maar het meten of regelen van de stroming was nauwelijks mogelijk. Drukmeting was mogelijk, maar werd meestal niet gebruikt. Drukbegrenzing met een teruggekoppelde regeling was er vaak niet en het conflict met de anesthesie vanwege te hoge abdominale drukken was altijd latent aanwezig.
De nieuwere toestellen kennen een stromingsregeling waarbij de druk in het peritoneum op een constante waarde wordt gehouden door de toevoer van gas te onderbreken. De elektronica heeft veel ertoe bijgedragen dat dit mogelijk is. De meetresultaten voor druk en stroming verschijnen vaak op het beeldscherm van de monitor. Het met te hoge druk vullen van het peritoneum komt met de moderne toestellen minder vaak voor.

 1.2.4 Kwaliteitscontrole

Controleer de toestand van de gasvoorraad. Koolzuurgas zowel als lachgas kennen een dampspanning. Komt de druk van het gas in de gasfles onder deze druk, dan is de fles bijna leeg.
Controleer - indien mogelijk - de drukmeting en de stromingsmeting en -regeling. Er zijn toestellen waarbij direct na het inschakelen deze tests automatisch worden doorgevoerd.

 1.3 Werkruimte creŽren met vloeistoffen

Bij endoscopieŽn van gewrichten, de blaas en de uterus, wordt een vloeistof toegepast om de werkruimte te verkrijgen. De cystoscopie met de bijbehorende endochirurgie is niet iets van de laatste tijd, in het einde van de negentiende eeuw verrichtte de Italiaanse chirurg Bottini al endoscopische ingrepen aan de blaaswand met behulp van gloeidraden. De draden werden door een elektrische stroom verhit en hadden een coagulerend of snijdend effect, al naar gelang de stroomsterkte.
Zoals gassen via membranen naar het bloed diffunderen, zo komen vloeistoffen ook door diffusie of zelfs infusie in het bloed. Van infusie is alleen sprake bij het openen van bloedvaten. De transurethrale resectie van de prostaat dankt zijn slechte naam aan dit effect. Tijdens de resectie nemen de opengesneden vaten zoveel spoelvloeistof op, dat het Hb en Ht van de patiŽnt terugloopt en de vaatvulling toeneemt. De hemodynamische consequenties hiervan staan bij de anesthesie bekend als het 'TUR-syndroom'.
Om deze infusie van spoelvloeistof tegen te gaan, zal de operateur de druk van de spoelvloeistof laag moeten houden, maar dan is het 'zicht' vaak niet zo goed. Dit wordt ten dele veroorzaakt doordat er dan veel bloed in de vloeistof komt en dit vertroebelt het zicht. Anderszins duwt de hoge druk de vaten dicht of duwt de hoge druk het bloed terug in de vaten.
Hoge drukken zijn te voorkomen door 'spoelend' te werken, er zijn dan zowel een toevoer als een afvoer van spoelvloeistof aanwezig. De operateur kan ook zijn werk regelmatig onderbreken om de toegestroomde vloeistof weer af te laten lopen. Deze methode wordt vaak toegepast, maar is niet erg populair omdat de concentratie op het werk dan ook onderbroken moet worden.
De onvermijdelijke opname van spoelvloeistof in het bloed, verklaart ook waarom spoelvloeistoffen isotoon moeten zijn. Dat bij het samenstellen van spoelvloeistoffen geen giftige stoffen gebruikt kunnen worden spreekt voor zich.
De temperatuur van de spoelvloeistof speelt een belangrijke rol. Bij het gebruik van 'koude' (op kamertemperatuur) vloeistoffen koelt de patiŽnt sterk af. Dit geeft een elektrolytenbalansverschuiving en kan uiteindelijk leiden tot fibrilleren. Dit ontstaat bij een kerntemperatuur lager dan 28įC. Bij het gebruik van 12 liter koude spoelvloeistof is dit haalbaar. Verder leidt afkoeling tot afname van de stolling. De elektrolytenbalansverschuiving wordt door de infusie van de spoelvloeistof nog verder in negatieve mate versterkt. De gevaren van koude spoelvloeistof wegen niet op tegen de voordelen ervan, te weten lokale vasoconstrictie en verminderde bloeding.

 1.3.1 NaCl 0,9%

Fysiologische zoutoplossingen als spoelvloeistof zijn mogelijk bij ingrepen waarbij geen elektrochirurgie wordt toegepast. De zoutoplossing is een goede geleider en zal de stroom afvoeren (kort sluiten) zonder dat deze op de gewenste plaats een effect heeft. Bij ingrepen binnen gewrichten, waarbij geen vaten worden geopend en dus ook niet hoeft te worden gecoagu-leerd, is zout als spoelvloeistof zeer goed toepasbaar. PartiŽle menisectomieŽn en 'shaven' van gewrichtskraakbeen kan verricht worden met zout als spoelvloeistof. Kraakbeen is slecht doorbloed en bloedingen zijn niet te verwachten.
CystoscopieŽn en hysteroscopieŽn -zonder chirurgie- kunnen eveneens met fysiologisch zout als spoelvloeistof worden verricht.

 1.3.2 Glucose en Sorbitol

Dit zijn oplossingen met suiker. De suikers splitsen zich niet in ionen en geleiden daarom geen elektriciteit. Elektrochirurgie kan in deze 'omgeving' worden toegepast, maar heeft een nadeel: de hoge temperatuur zet de suikers om in karamel en er ontstaat een laagje 'stroop' op het instrumentarium. Dit laat zich wel verwijderen in een wasmachine en hoeft geen groot bezwaar te zijn. Bij langer durende ingrepen, waarbij ook meer elektrochirurgietoepassingen voorkomen, kan het laagje gecarameliseerde suikers dikker worden en de goede werking van een lis tegenwerken. Sorbitol is wel zoet, maar niet echt een suiker. Het is een alcohol dat ook wordt aangeduid met Ďpolyolí

 1.3.3 Glycine 1,5%

Glycine oplossingen zijn geen suikers en zullen bij hogere temperaturen niet carameliseren. Glycine oplossingen zijn niet geleidend voor elektriciteit en vormen geen kortsluiting voor elektrische stroom. De oplossing wordt wel opgenomen, bij prostatectomieŽn is radioactief gemarkeerd glycine al na vijf minuten met een gammacamera in het hart waar te nemen.
Bij artroscopieŽn zou het gebruik van glycine als spoelvloeistof minder postoperatieve pijn of andere klachten geven.

 1.3.4 Hyscon

Hyscon is een dextran bevattende, viskeuze vloeistof, die speciaal voor hysteroscopieŽn wordt gebruikt. Coaguleren en snijden in deze vloeistof is mogelijk, maar hebben dezelfde bezwaren als bij glucose en sorbitol.
Daarnaast hebben dextranen de mogelijkheid het immuunsysteem te activeren en kan er een reactie volgen. Dit komt bijna niet voor en kan worden voorkomen door het geven van Promitenģ iv.

 1.3.5 Healon en Hydroxy Poly Methyl Cellulose

Deze viskeuze stoffen worden in de oogheelkunde gebruikt om de voorste oogkamer te vullen en zo ruimte te maken voor phaco emulsificatie en het implanteren van een kunstlens. Een andere toepassing van Healon is in de KNO bij het inbrengen van cochleaire stimulatie elektroden voor patiŽnten waarbij de gehoorsfunctie van het Ďslakkenhuisí niet meer werkt. Voor wat betreft de functie lijkt het sterk op hyscon.

 1.3.6 Hartmann oplossing

Door het aanbrengen van een kleine canule in het pars planar naast de iris kan met een infuus de ruimte achter de lens worden gevuld en op druk worden gehouden. De hydrostatische druk - de hoogte van het infuus ten opzichte van het oog - bepaald dan de oogboldruk. Door de glasvochtruimte op deze manier op druk te houden creŽert men ruimte voor het werken met een vitrectoom.

 1.3.7 Kwaliteitscontrole

Voor spoelvloeistoffen is temperatuur een belangrijke kwaliteitsfactor. De spoelvloeistof behoort niet warmer te zijn dan 42įC en niet kouder te zijn dan 37įC. Temperatuurdaling bij de patiŽnt door de spoelvloeistof komt dan minder voor.
De gebruikte vloeistof moet absoluut helder zijn. Troebele vloeistoffen duiden op groei van micro-organismen in de vloeistof en moeten worden afgekeurd.
De relatief hoge temperatuur van de vloeistof maakt de omstandigheden voor groei van micro-organismen ideaal. Breng daarom het spoelsysteem onder steriele omstandigheden aan en gebruik geen restje vloeistof voor de volgende patiŽnt!

 1.3.8 Toestellen voor constante werkruimte met vloeistoffen

Figuur 3: Rollenpomp voor constante druk bij
artroscopie.
Rollenpomp voor constante druk bij artroscopie.

De druk voor het spoelen met een spoelvloeistof is meestal de hydrostatische druk, veroorzaakt door het hoogteverschil van de infuuszak ten opzichte van de plaats van het spoelen. Is deze druk niet genoeg, dan wordt wel een drukzak voor infusie gebruikt om extra druk aan te brengen.
Gezien de problemen die intravasaal geraakte spoelvloeistof met zich meebrengt, zou een betere controle op druk en stroming bij een TUR op zijn plaats zijn. Het toestel hiervoor werkt op het principe van een rollenpomp en kan worden geregeld op basis van stroming met daarbij een drukbegrenzing.
In de orthopedie zijn dergelijke servogestuurde spoelpompen inmiddels gemeengoed geworden. Bij het gebruik van een shaver zijn zij zelfs niet meer weg te denken.

 1.3.9 Kwaliteitscontrole

Controleer de spoelvloeistof op aanwezigheid en temperatuur. Er is vanwege het grote volume spoelvloeistof in de zakken, vaak een stevige infuusstandaard nodig. Het 'normale' model is vaak te licht voor een of twee zakken met spoelvloeistof.
Controleer drukzakken op aanwezigheid en functie.
Maakt men gebruikt van een rollenpomp, controleer dan of deze werkelijk stopt en alarmeert bij een te hoge druk, door de slang af te klemmen.

 1.3.10 Instrumenten voor toegang

Figuur 4: Lissenhouder, 3 schachten en een endoresector vlg. Albaran.
Lissenhouder, 3 schachten en een endoresector vlg. Albaran.
Figuur 5: Artroscopieset.
Artroscopieset.
Niet geschikt voor artroscopische elektrochirurgie.
Figuur 6: Veresnaald en twee werkschachten voor laparoscopie.
Veresnaald en twee werkschachten voor laparoscopie.

InitiŽle vulling.
Het vullen van het peritoneum of de thorax met een gas gebeurt via een naald. Bij laparoscopieŽn is dit een speciale naald waarmee geen structuren in de buikholte aangeprikt kunnen worden. De naald heet Veresnaald naar de arts die deze naald het eerst gebruikte. Deze voorziening is niet nodig bij thoracoscopieŽn omdat de longen zich direct naar de hoofdbronchus terugtrekken.
Bij artroscopieŽn kan voor de eerste vulling een gewone hypodermische naald worden gebruikt. Veelal wordt hiervoor een veneuze canule gebruikt. De flexibele Teflonģ canule geeft minder mogelijkheden tot onbedoeld trauma in het gewricht.
De initiŽle vulling van blaas, prostaat en uterus verloopt meestal via het instrument zelf. De schacht waardoor het werkinstrument wordt ingebracht heeft de vorm van een katheter of sonde. Er is een aansluiting voor een spoelsysteem op deze schacht en zo kan de eerste vulling via het instrument zelf plaatsvinden.
Vulling tijdens de ingreep.
Bij alle werkschachten voor endoscopische ingrepen is een opening voor het (na)vullen van de holte aanwezig. De aansluiting is meestal volgens het Luer- lock systeem, maar bij spoelsystemen ziet men ook slangpilaren voor het opschuiven van een slang.
Werkschachten.
Bij de TUR en bij intra- uterine ingrepen maakt men gebruik van een werkschacht met de naam ďendoresectorĒ. Bijna de gehele ingreep wordt verricht met liselektrodes. De endoresector heeft aansluitingen voor spoelsystemen, Hf-elektrochirurgie kabel en een afvoer voor gebruikte spoelvloeistof. De endoresector neemt eveneens de optiek met lichtkabel op en alle handelingen verlopen via dezelfde schacht.
Kenmerkend voor deze werkschachten is de draaibare bajonet sluiting. Deze sluiting van de optiek op de schacht en van het werkelement op de schacht is waterdicht. De schachten zijn er in metalen uitvoeringen, maar ook in kunststof.
De schachten voor endoresectie van blaas, prostaat en uterus hebben een stompe obturator. De opening bestaat al en snijden met behulp van een troicard is niet nodig.
De werkschachten voor arthroscopie zijn dunner, uitgezonderd de schacht voor een shaver. Wel hebben zij de draaibare bajonetsluiting die het werken in een vloeistof kenmerkt. Voor instrumentarium wordt veelal een tweede insteek met een eigen schacht gebruikt.
Voor artroscopisch instrumentarium zijn er twee soorten obturatoren; een troicard of een spitse uitvoering en een stompe uitvoering. De spitse of de troicard uitvoering worden gebruikt voor het passeren van de huid, subcutis en fascie/peesbladen. De stompe uitvoering is voor passage van de synovia.
De werkschachten voor het werken in gasgevulde ruimtes kennen kleppen en rubber afdichtingen, zij hebben geen bajonetafdichting. Er zijn schachten waarbij aan het einde een spiraal van draad is aangebracht (op gelast). Deze draadspiraal is bedoeld om de schacht in de buikwand vast te houden door de schacht er in te schroeven. Het eruit trekken van de schacht bij het uittrekken van het instrument komt dan minder vaak voor.
Er zijn disposable werkschachten, meestal zijn zij geheel van kunststof gemaakt. De voordelen van deze schachten komen tot hun recht bij de kwaliteitscontrole.
De obturatoren voor werkschachten in de laparoscopie en de thoracoscopie zijn zonder uitzondering scherp. Zij hebben een spitse of een troicard punt. Door de weefselscheidende eigenschappen van de troicard en de spitse punt, zorgen zij voor een gasdichte afdichting van de werkschacht door de huid en de onderliggende weefsellagen. Bij het gebruik van een stompe obturator scheurt het weefsel min of meer en is de fascielaag direct op het peritoneum slecht te passeren. Het gevolg is vaak een ruimte in de subcutis of in het preperitoneaal vet. Deze ruimte vult zich dan vaak met het insufflatiegas en er ontstaat een emfyseem. Erg gevaarlijk is dit niet, maar het vormt een holte waarover geen microbiŽle controle is en dat is niet wenselijk.

 1.3.11 Kwaliteitscontrole

Kraantjes en afdichtingen.
Het maakt niet uit of er in gassen of in vloeistoffen gewerkt gaat worden; kraantjes en afdichtingen moet lekvrij zijn. Bramen en krassen in een bajonetafdichting van artroscopen en endoresectors leveren openingen op waardoor vloeistof weg kan lekken. Slecht functionerende afdichtingen in werkschachten voor laparoscopie en thoracoscopie zorgen voor lekkage van gassen. Soms is lekkage ongezond (weglekken van lachgas) en soms is het onhygiŽnisch (het penetreren van afdekmateriaal door het weglekken van spoelvloeistof).
De ruimtes in werkschachten voor laparoscopie en thoracoscopie zijn moeilijk goed te reinigen, de controle op gasdichtheid is eveneens moeilijk door te voeren. Deze zaken pleiten voor het gebruik van disposable materiaal. De kwaliteit van het instrument wordt door de fabrikant gecontroleerd en gegarandeerd. Ophoping van vuil na gebruik is uitgesloten en het instrument is altijd 'nieuw' en zonder krassen of bramen. Dit kan opwegen tegen de hogere kosten voor een dergelijk instrument.
Veresnaald
Het stompe deel van deze naald is verend aangebracht en zal na de passage van het peritoneum naar voren schieten. Controleer terdege of dit verende gedeelte zonder haperingen in de scherpe naald kan schuiven. Bramen aan de stompe punt van de naald zorgen ervoor dat deze niet meer 'stomp' is. Laat naalden met bramen repareren of vervangen.
De veerspanning is niet goed te controleren en is wel belangrijk. Een te slappe veer (na herhaaldelijk steriliseren) vormt een gevaar want deze duwt de stompe punt niet tijdig naar voren. De ruimte waar de veer in zit, is niet 'waterdicht'. De veer zelf is vaak van koolstofstaal en kan roesten. Bloed en serumresten kunnen na sterilisatie een bruine laag vormen die het veren belemmert. Bij het gebruik van disposable naalden zijn deze controles overbodig en garandeert de fabrikant de goede werking van de naald. De meerkosten van een disposable veresnaald zouden kunnen opwegen tegen de nadelen van hergebruik.

 1.3.12 Weefselscheidend

Voor weefselscheiding is er buiten de elektrochirurgie ook mechanisch instrumentarium. Artroscopische ingrepen zijn niet voor te stellen zonder een 'shaver' en lasertoepassingen zijn in opmars.

 1.3.12.1 Shaver

Figuur 7: Shaverblade.
Shaverblade.

Het instrument kan het beste worden vergeleken met een 'motorcurette'. De snede die er mee gemaakt wordt is die van een curette of scherpe lepel.
De shaver wordt toegepast in de KNO en de Orthopedie om 'weke' delen te verwijderen via een nauwe toegang. De binnenzijde is hol en door deze ruimte wordt het afgesneden weefsel afgevoerd. De aandrijving is elektrisch en wordt via pedalen bediend.

 1.3.12.2 Acromionizer

Figuur 8: Acromionizer.
Acromionizer.

De acromionizer wordt toegepast bij het fraisen van het acromion. Met het toenemen van de leeftijd verliest het acromion zijn kenmerkende boogvorm en kan er impingement van het gewrichtsslijmvlies ontstaan. Met de acromionizer kan de boogvorm weer worden teruggebracht door een deel van het bot weg te fraisen.
Langs de as is er ruimte om het weggefraisde bot af te voeren.
 

 1.3.12.3 Vitrectoom

Figuur 9: Vitrectoom.
Vitrectoom.

Een instrument voor het snijden van glasvocht is delicaat en misstaat bijna tussen het geweld van de vorige instrumenten, maar het werkt op dezelfde manier.
In plaats van draaien zoals bij de shaver werkt de vitrectoom met een oscillerende beweging. Aan de tip zit een zijopening waarin met een geringe zuigdruk het glasvocht naar binnen wordt gezogen. Binnenin zit een buisje dat door een membraan in het handvat(je) op en neer wordt bewogen. Het naar binnen gezogen glasvocht wordt zo afgeknipt en door het instrument opgezogen.
Het instrument vormt een geheel met het opvangpotje en de aandrijving vindt plaats via een pulserende vloeistofstroom.
 
 

 1.3.13 Kwaliteitscontrole

 1.3.14 Weefselvattend

 1.3.14.1 Pincet

Figuur 10: Pincet.
Pincet.
Figuur 11: Paktang.
Paktang.

Het getoonde instrument staat omschreven als 'pince' ofwel pincet in het Frans. De uitvoering heeft veel weg van een tang, maar dat heet in het Frans ook een 'pince'. Wie van mening is dat het een tang moet heten heeft ook gelijk.
 
 
 
Deze paktang heeft een tandje in het midden van de grip om door perforatie de grip op het weefsel te verstevigen. Het instrument wordt ook als materiaalvattend instrument gebruikt. Kleine deppers kunnen in de bek worden opgenomen en blijven door het tandje goed vast zitten. Indien ander materiaal dan gaas met het instrument wordt opgepakt, is het mogelijk dat de vatting wordt vernield.

 1.3.14.2 Speculum

Naast een sonde voor manipulaties in een ruimte, is er ook een speculum. Het bestaat uit twee of drie spateltjes die scharnierend aan een steel zijn bevestigd. De spateltjes zijn over elkaar geschoven, zodat zij de schacht kunnen passeren. Eenmaal in de ruimte, kunnen zij als een waaier worden gespreid. Op deze manier ontstaat een breed vlak waarmee organen opzij gehouden kunnen worden.

 1.3.15 Weefseladapterend

 1.3.15.1 Clip applicator

Figuur 12: Cliptang.
Cliptang.

Voor het ligeren van grotere vaten verlaat de operateur zich niet op elektrochirurgie. Zijtakken van de arterie pulmonalis of de vena pulmonalis zijn niet met elektrochirurgie op een veilige wijze dicht te schroeien. De clip is hiervoor het aangewezen middel. De clip ziet er precies zo uit als de clip die bij de 'gewone' chirurgie wordt gebruikt, het verschil zit alleen in de applicator. De applicator moet gasdicht zijn en in de schacht passen.
Bij endoresecties in vloeistoffen wordt de clip niet veel gebruikt, men verlaat zich hier op de elektrochirurgie.
De clip is meestal van titanium en wordt ook toegepast op de ductus choledochus. De steenvorming, zoals die vroeger aan niet-oplosbaar hechtmateriaal werd verweten, speelt kennelijk toch niet zo een grote rol.

 1.3.15.2 Ligatuur applicator

Het afbinden van de ductus choledochus bij laparoscopische cholecystectomie zal ook niet door elektrochirurgie plaatsvinden. Er bestaat een ligatuur applicator voor 'zelf knopende' ligaturen. De werking is gebaseerd op plastic bandjes zoals die in de elektrotechniek voor kabels en bij de politie als handboeien wordt gebruikt (zeer veelzijdig). Het bandje is gemaakt van een resorbeerbare kunststof. Steenvorming door het hechtmateriaal wordt hierdoor tegengegaan.

 1.3.16 Materiaalvattend instrumentarium

 1.3.16.1 Deppertang

Bij de minimaal invasieve chirurgie in het abdomen wordt maar een materiaalvattend instrument gebruikt; de deppertang. Deze tang bestaat meestal uit drie haakvormige delen. Deze vormen de vatting waarin de depper wordt vastgezet. Deze tampontang wordt ook gebruikt bij proctoscopieŽn en mediastinoscopieŽn.
Bij gebruik van dit instrument moet goed worden gecontroleerd of de depper vast zit. De patiŽnt zal niet dankbaar zijn voor een laparotomie, omdat er een deppertje uit de tang is losgeraakt.

 1.3.16.2 Vouwlenspincet

Figuur 13: Vouwlenspincet.
Vouwlenspincet.

Een heel specifiek materiaalvattend instrument is het vouwlenspincet. Met dit pincet wordt een siliconenlens gevouwen vastgehouden en achter de iris in de voorste oogkamer gebracht. De siliconenlens is zeer gevoelig voor krassen en de vatting van het pincet moet absoluut glad zijn.
Voor de goede sturing en het goede 'weefselgevoel' is het noodzakelijk dat het pincet zeer licht is, het is daarom gemaakt van titanium.

 1.3.17 Kwaliteitscontrole

Mechanisch instrumentarium.
Van groot belang is: het instrument moet in de schacht passen. Instrumenten die niet overeenkomen met de schachtdiameter veroorzaken lekkages van gas of vloeistoffen. Er is een trend waar te nemen naar een universele schachtdiameter en dit zal de 'passing' tussen instrument en schacht in de toekomst doen verbeteren. Voorlopig is het niet altijd mogelijk het instrument van de ene fabrikant in de schacht van een andere fabrikant te gebruiken.
Controleer het instrument op krassen, bramen, verbuigingen en deuken. Zij kunnen de passage van het instrument door de schacht bemoeilijken en lekkage opleveren. Het doorduwen van een beschadigd of slecht passend instrument beschadigt de schacht en een beschadigde schacht levert weer schade aan instrumenten op. De instrumenterende eindigt dan met instrumentarium en schachten die nergens meer voor deugen.
Mechanisch instrumentarium moet lekdicht zijn. Bij paktangen, lissen en scharen waar gasbelletjes en druppels te zien zijn is kennelijk een lek. Laat dit instrument nazien. Het is mogelijk dat een volledige afdichting niet kan worden verzorgd. In dat geval moet men leven met een instrument dat een klein beetje lekt.
De kwaliteitscontrole van de snijdende en vattende delen is niet anders dan bij 'gewoon' instrumentarium. Zie voor controle van snijdende of vattende delen de module 'Instrumentenleer'.
* De kwaliteitscontrole op de werkende delen van elektrochirurgisch instrumentarium voor laparoscopische ingrepen, moet altijd een controle op bramen en andere onbedoeld scherpe punten en kanten bevatten.
Instrumenten die niet passen in de schachten waarin zij gebruikt worden, zorgen voor lekkage van insufflatiegas. Dit is onhandig en in een aantal gevallen ongezond. Verder kan de isolatie van instrumenten door een slechte passing beschadigd worden.

 Doelstellingen

De student kan de functies van het gebruikte mechanisch instrumentarium weergeven alsmede de instrumenten benoemen.
De student kan de kwaliteitscontroles met de controleaspecten op het mechanisch instrumentarium voor endoscopische chirurgie benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Optica

Bladwijzers:
2.1 Licht
2.1.1 Lichtstraalbreking, 2.1.2 Spiegels en lenzen, 2.1.3 Lichtgeleiding, 2.1.4 Lichtkabels
2.1.5 Kwaliteitscontrole
2.2 Lichtbronnen
2.2.1 Gloeilampen, 2.2.2 Gasontladingslampen
2.3 Optieken
2.3.1 Lenzen/star, 2.3.2 Kwaliteitscontrole
2.3.3 Glasvezel/flexibel, 2.3.4 Kwaliteitscontrole
2.3.5 Voorhoofdslamp en loepbril, 2.3.6 Onderhoud van loepbrillen
2.3.7 Microscopen, 2.3.8 Onderhoud microscopen
2.4 Registratie
2.4.1 Foto, 2.4.2 Video
2.4.3 CCD camera, 2.4.4 Kwaliteitscontrole
2.4.5 Videoprinter, 2.4.6 Kwaliteitscontrole
2.4.7 Videorecorder, 2.4.8 Kwaliteitscontrole Doelstellingen

 2.1 Licht

Het draait in de minimaal invasieve chirurgie allemaal om licht en het bijbelwoord "Viat lux" (er zij licht) heeft in de minimaal invasieve chirurgie een extra dimensie gekregen. Lenzen en spiegels hebben het mogelijk gemaakt via een kleine toegang licht in en uit ruimtes te laten stromen en op te nemen op het netvlies.
Licht is een vorm van elektromagnetische straling en kan worden voorgesteld als een elektromagnetische trilling. Trillingen hebben een frequentie en een golflengte. De frequentie van licht is zeer hoog en de golflengten zijn zeer kort in vergelijking met bijvoorbeeld geluid

 2.1.1 Lichtstraalbreking

Figuur 14: Lichtstraalbreking.
Lichtstraalbreking.

Bij de overgang van het ene medium in het andere treedt er breking van lichtstralen op. Met 'medium' wordt bedoeld: een doorzichtige stof. Glas, lucht en water zijn dergelijke stoffen. Indien lichtstralen overgaan naar een ander medium gaan zij niet rechtdoor, maar worden 'gebroken'. Dit effect wordt het best gedemonstreerd door een stok in het water te steken. De stok 'knikt' op het wateroppervlak en het is heel moeilijk om met de stok een voorwerp onder water aan te raken. Men merkt dit ook als er een augurk uit een pot met azijn moet worden 'aangeprikt'.
De knik die de stok in het water schijnbaar krijgt, is afhankelijk van de hoek waaronder men kijkt. Hoe kleiner de hoek met het water wordt, des te minder licht er 'uit' het water komt (het water gaat spiegelen) en des te groter de knik in de stok wordt. Er is een maximum hoek te bepalen voor de overgang van lichtstralen van het ene naar het andere medium. bij deze hoek wordt de overgang een spiegel en laat nauwelijks nog licht door. Dit gebeurt ook bij 'spiegelende zonnebrillen'.
De breking hangt af van het medium en dit noemt men brekingsindex. Hoe groot een brekingsindex is, speelt voor ons geen rol. Een wat lastige eigenschap is, dat de brekingsindex afhankelijk is van de golflengte van het licht. Van deze eigenschap wordt gebruik gemaakt bij het prisma. De regenboog is een natuurverschijnsel dat dit ook laat zien.
De overgang tussen glas en lucht geeft ook een lichtstraalbreking. Het is mogelijk deze overgang zo te maken dat de lichtstralen naar elkaar toebuigen (convergeren) of van elkaar afbuigen (divergeren).

 2.1.2 Spiegels en lenzen

Figuur 15: Brandpunten bij lenzen en spiegels.
Brandpunten bij lenzen en spiegels.

Lenzen worden gebruikt om lichtstralen te breken en vervolgens te divergeren of te convergeren. Het vergrootglas is een voorbeeld van dit effect. Het schijnbare punt waar vanuit de stralen komen of naar toegaan noemt men het brandpunt van de lens. Men spreekt ook wel over het ďfocusĒ. Bij het invallen van een evenwijdige bundel lichtstralen, zal al het licht zich concentreren in het brandpunt (bij een convergerende lens!). Zijn deze lichtstralen erg sterk dan zal er veel warmte in het brandpunt worden ontwikkeld en hieraan dankt het zijn Nederlandse naam.
Hele goede vergrootglazen zijn met een coating bedekt en vergroten het beeld zonder dat er aan de randen een vervorming optreedt. Deze vervorming is dan ook nog frequentie afhankelijk en manifesteert zich als een blauwe of gele rand links en/of rechts van het object waar naar men kijkt. In het 'midden' van het vergrootglas is het beeld niet vertekend. Deze vervorming noemt men 'chromatische aberratie' (kleurafwijking).
Het opvolgende medium hoeft niet direct doorlaatbaar te zijn voor lichtstralen, het kan "licht-dicht" zijn. Om lichtstraalbreking te illustreren nemen we een lichtdicht medium.
Zilver is een stof die lichtstralen zeer goed reflecteert. Een volkomen vlak en glad oppervlak van zilver zonder verontreinigingen is een bijna perfecte spiegel. Meer dan 90% van het opgestraalde licht wordt gereflecteerd zonder kleurverandering.
Doordat er bij spiegels slechts ťťn punt van breking is (bij lenzen zijn dat er twee), zijn spiegels beter als beeld-vergroter en -verkleiner dan lenzen. In de astronomie past men daarom ook geen lenzen meer toe, maar spiegels.

 2.1.3 Lichtgeleiding

Figuur 16: Lichtgeleiding door reflectie in een glazen staaf.
Lichtgeleiding door reflectie in een glazen staaf.

De noodzaak voor de kennis van lichtbreking wordt duidelijk als men licht wil verplaatsen of beter gezegd; de uitstroomplaats van licht wil verplaatsen.
Het bundelen van licht kan door middel van holle spiegels en bolle lenzen. In een lichtbron worden meestal de beide methoden toegepast.
Het geleiden van licht is gebaseerd op spiegeling. Er wordt daarbij gebruik gemaakt van de overgang van glas naar lucht. Door het licht in kleine hoeken op de binnenwand van een glasvezel te laten vallen, reflecteert het licht op de glas/lucht overgang. Het kaatst daarbij terug in de glazen 'staaf' en treft aan de overkant opnieuw de glas/lucht overgang. Ook bij dit treffen is de hoek dermate dat er reflectie plaatsvindt. Het blijft de lichtstraal niets anders over dan door de glasvezel te 'stuiteren' totdat de lichtstraal een glas/lucht overgang treft onder een hoek waarbij geen reflectie plaatsvindt en de straal naar de lucht kan overgaan. Dit vlak is meestal aan het eind van de staaf.
Tijdens de reflectie op de glas/lucht overgang gaat er onvermijdelijk een klein beetje licht verloren. De spiegel is nooit 100%. Dit licht wordt omgezet in warmte of infrarood licht (het verandert van golflengte) en warmt de kabel op. Indien de glasvezel aan de oppervlakte is gekrast of zelfs is onderbroken, treedt het licht uit en zal in warmte worden omgezet.

 2.1.4 Lichtkabels

Figuur 17: lichtkabel met een enkele vezel.
lichtkabel met een enkele vezel.
Voor verlichting in het oog (intra oculaire OK lamp).

Er zijn twee soorten lichtkabels mogelijk, te weten:
1. Glasvezel.
2. Vloeistof.
De glasvezelkabels bestaan uit een groot aantal dunne glazen staafjes, die elk een deel van de lichtgeleiding voor hun rekening nemen. Glas is een hard en bros materiaal. Het is opmerkelijk flexibel als het heel dun is. De glazen staafjes kunnen wel gebogen worden, maar dus niet geknikt. Leg daarom nooit knopen in een glasvezel kabel en vouw de kabel niet dubbel. De kabel moet in grote lussen worden bewaard.
De vloeistofkabels bestaan uit een slang met een glazen venstertje aan het begin en einde. De kabel bestaat dus uit ťťn staaf van vloeistof en is zeer flexibel. Scherpe knikken vernielen de kabel niet direct, maar een strak aangetrokken knoop kan teveel zijn.
 

 2.1.5 Kwaliteitscontrole

Figuur 18: Door verbranding defect geraakte lichtkabel.
Door verbranding defect geraakte lichtkabel.

Een goede lichtkabel geeft net zoveel licht af als er binnenkomt. Omdat er geen 100% spiegeling is, zal er niet net zoveel licht uit een kabel komen als erin gaat. Een gedeelte van het licht zal omgezet worden in warmte. Bij glasvezelkabels horen alle vezels van het begin tot het einde ťťn geheel te vormen. Is er ergens een breuk, dan zal deze betreffende glasvezel geen licht meer transporteren en ziet men die als een zwart puntje aan het andere einde. In het verloop van de kabel ziet men - bij sommige soorten kabels - lichtpuntjes in de mantel van de kabel. Dit zijn de uiteinden van de gebroken glasvezels.
Houdt een uiteinde van de kabel naar het licht, maar niet in een lichtbron! (Het felle licht zal u blind maken!)
Geeft 50% of meer van het 'rondje' waar men tegen aankijkt nog licht, dan is de kabel nog te gebruiken, is dit minder dan 50% dan is de kabel als defect te beschouwen. Bij vloeistofkabels geldt dat deze over de hele doorsnede nog oplichten, of helemaal niet meer.
Glasvezelkabels kunnen, met enige voorzichtigheid, in de autoclaaf worden gesteriliseerd. Een vloeistofkabel kan hier absoluut niet tegen en is meteen kapot!
Glas is een breekbaar materiaal, trek nooit aan een kabel om deze uit een lichtbron te halen. Gebruik altijd het stekker - uiteinde!
De glasvezels van een defecte kabel zijn gevaarlijk. Het inademen van vezels in het algemeen is slecht voor de longen (longkanker door asbestvezel), glasvezels vormen daarop geen uitzondering.

 2.2 Lichtbronnen

Het opwekken van licht voor minimaal invasieve chirurgie gebeurt door een apart toestel. De lichtbronnen worden vaak aangeduid met 'koud-licht bron'. Dit is waar als men deze bronnen vergelijkt met de oude vorm van endoscopieverlichting. De oude vorm was een heel klein gloeilampje, dat werd aangesloten op een transformator of een batterij. Het gloeilampje werd vaak zo heet dat het door sommige artsen ook werd gebruikt om te coaguleren. De tip van een glasvezel wordt niet zo heet en daarom noemde men dit 'koud-licht'.
De naam is zeer misleidend, want het licht is zeker niet 'koud'. Bij moderne lichtbronnen, met een vermogen van meer dan 150 Watt, is het heel goed mogelijk om met het licht uit de glasvezelkabel hout te schroeien, zoals dat ook met een vergrootglas bij zonnig weer mogelijk is. 'Koud-licht' bestaat niet!
Hoe u ook werkt, laat de lichtkabel niet eerder aansluiten op de lichtbron, dan op het moment dat deze aan de optiek wordt gekoppeld en de optiek door de operateur gebruikt gaat worden. Op deze manier worden brandwonden bij de patiŽnt voorkomen.
Om de 'witheid' van het licht aan te geven spreekt men van lichtkleur en drukt deze kleur uit in graden Kelvin. De hoeveelheid licht drukt men uit in Lumen en dit is direct verbonden met het vermogen van de lichtbron. De lichtkleur daarentegen is afhankelijk van de temperatuur van de gloeidraad. Daarom wordt de lichtkleur van een lamp weergegeven in Kelvin.
De kleur van het licht wordt daarbij vergeleken met de kleur van een stuk ijzer dat tot deze temperatuur is verhit. Het ijzer wordt daarbij eerst 'roodgloeiend' en vervolgens 'witheet'. In het spraakgebruik zijn daarmee voldoende aanwijzingen te vinden dat deze meetmethode al lang bekend is.

 2.2.1 Gloeilampen

Figuur 19: Halogeenlamp, 24 Volt, 250 Watt.
19: Halogeenlamp, 24 Volt, 250 Watt.

De halogeenlamp wordt veel gebruikt als lichtopwekker. Door een elektrische stroom wordt een wolframdraad zo warm gemaakt, dat deze gaat gloeien. Wolfram heeft een hoog smeltpunt en de draad kan een hele hoge temperatuur bereiken voordat deze smelt.
De draad kan bij deze hoge temperatuur (meer dan 2000įC) makkelijk oxideren. Om dit te voorkomen wordt de gloeidraad in een omgeving gebracht waar geen zuurstof aanwezig is, bijvoorbeeld een vacuŁm. Halogeenlampen danken hun naam aan de aanwezigheid van een klein beetje broom en jodium binnen het glazen omhulsel. Dit zijn 'halogenen', vandaar de naam.
Deze halogenen hebben een functie binnen de glazen ballon. Door de hoge temperatuur 'verstuift' de gloeidraad. Hiermee bedoelt men, dat de gloeidraad moleculen loslaat en deze gaan op het relatief koude glas zitten. De glazen ballon wordt op deze manier aan de binnenkant bedekt met een laagje 'gecondenseerd' wolfram. Het glas wordt hierdoor 'zwart' en laat minder licht door.
Door de glazen ballon te vullen met een halogeen gas, is er geen sprake meer van een vacuŁm. De aanwezigheid van het halogeen zorgt ervoor dat de verstuivende moleculen worden teruggekaatst naar de gloeidraad. De gloeidraad gaat dan langer mee en het glas wordt niet zwart.
De halogeenlamp heeft geen eeuwig leven. De volgende mishandelingen bekorten de levensduur van een halogeenlamp aanzienlijk.
∇  Schakel de lichtbron vaak aan en uit.
Door het telkens opwarmen en afkoelen van de gloeidraad is er sprake van een thermische schok. De gloeidraad kan hier slecht tegen en zal spoedig breken.
∇  Schakel de lichtbron uit vanuit de hoogste stand.
De stroom door de gloeidraad van de lamp wordt wel onderbroken, maar het koelventilatortje stopt ook. De lamp kan door de aanwezige restwarmte nog zo warm zijn dat de gloeidraad breekt.
∇  Stoot tijdens het gebruik tegen de kast van de lichtbron of verrijdt het wagentje waar de lichtbron op staat.
Bedenk dat de gloeidraad tijdens het gebruik zo heet wordt, dat deze net niet smelt. Elke trilling of schommeling kan voldoende zijn om de zachte, hete gloeidraad te breken.
Wordt men geconfronteerd met een kapotte lamp, dan is het bij bepaalde lichtbronnen mogelijk direct de reservelamp in te schakelen. Bij andere lichtbronnen moet men de lamp vervangen.
Het vervangen van een halogeenlamp.
Dit is niet moeilijk en het is door iedereen te doen indien men de volgende regels in acht neemt:
*  Laat de lichtbron eerst afkoelen. Laat eventueel het kastje aangesloten op het lichtnet en zet de lichtbron aan op een lage stand. De koelventilator blijft dan functioneren.
Het glas van een halogeenlamp kan makkelijk 600įC bereiken! Neem voor dit afkoelen dus de tijd.
*  Verbreek de verbinding van de lichtbron met het lichtnet.
Dit voorkomt dat u een schok of slag krijgt bij het werken aan het geopende toestel. Het voorkomt ook dat de lamp plotseling gaat branden zodra u de nieuwe lamp in de fitting drukt.
*  Open de kast op de daarvoor bestemde plaats en neem de (afgekoelde) halogeenlamp uit
Nagenoeg alle halogeenlampen hebben een aansluiting in de vorm van twee pennetjes en kunnen door simpel trekken uit de porseleinen fitting worden genomen.
*  Neem de nieuwe lamp uit de verpakking zonder daarbij het glas aan te raken!
Indien u de lamp aanraakt zal de vingerafdruk bij het branden van de lamp meteen op het glas inbranden.
*  Laat een deel van de verpakking om de ballon van de lamp zitten en gebruik deze als bescherming.
Raakt u de lamp toch aan, maak hem dan schoon met spiritus of alcohol zonder olieachtige toevoegingen.
*  Druk de lamp met de pennetjes op de daarvoor bestemde plek, en neem beschermende verpakking weg. Raak de lamp niet aan.
*  Sluit het toestel en maak verbinding met het lichtnet. Controleer of de lamp brandt.
Het is niet nodig om de lamp op 'volle kracht' uit te testen, indien de lamp op stand 1 werkt, doet deze het ook wel op stand 10.

 2.2.2 Gasontladingslampen

Een gas kan ook licht uitzenden indien het 'aangeslagen' (geÔoniseerd) wordt door elektronen uit een elektrische stroom. Dit gas wordt niet zo heet als een gloeidraad maar de kleurtemperatuur van het licht wordt wel in Kelvin gemeten. Voorbeelden van gasontladingslampen zijn de Tl-buizen. Deze geven veel licht bij betrekkelijk weinig vermogen en worden daarom nauwelijks warm.
Bij Tl-buizen is het door het gas (kwikdamp) uitgezonden licht onzichtbaar. Het bestaat voornamelijk uit ultraviolet en een beetje blauw licht. Het ultraviolet wordt door de witte laag van de Tl-buis omgezet naar wit (zichtbaar) licht.
De gasontladingslampen voor lichtbronnen zijn meestal gevuld met Xenon. Dit edelgas geeft bij ionisatie 'wit' licht met een groen - blauwe tint. Door filters kan deze groen - blauwe zweem worden uitgefilterd en is het licht geheel wit.
De Xenon lichtbron is zeer sterk. Een vermogen van 700 Watt is geen bijzonderheid. Hierdoor wordt de lamp toch wel warm en moet de lichtbron een koelventilator hebben. De grote hoeveelheid licht van een Xenon lichtbron is in staat om via een glasvezelkabel gaten in hout, afdekmateriaal, doeken en patiŽnten en personeel te branden! De waarschuwing zoals gemaakt bij de gloeilamp geldt onverminderd voor deze lichtbronnen. Wie in de opening kijkt terwijl de lamp wordt ingeschakeld, is subiet het netvlies kwijt!
Door de hoge spanningen in een Xenon lichtbron, is het wisselen van de lamp specialistenwerk. Bij een defecte Xenon lichtbron moet het hele toestel ter reparatie aangeboden worden.

 2.3 Optieken

Met optieken worden al die instrumenten bedoeld, die het beeld uit de holte op het netvlies brengen, of naar een CCD kamera voeren. Deze optieken zijn te verdelen in twee groepen:
ē Lens optieken, deze zijn altijd star.
ē Glasvezel optieken, deze zijn vaak flexibel, maar er bestaan ook starre uitvoeringen.
De onderdelen van een optiek zijn:
ē het oculair (de plaats waar men inkijkt)
ē de schacht (de buis waarin de lenzen en/of de glasvezels bevinden)
ē de tip (de plaats waar het licht naar buiten komt en de eerste lens zich bevindt).
Het transport van licht 'naar binnen' verloopt altijd via glasvezels. De aansluiting voor deze lichtgeleider is bij het oculair.

 2.3.1 Lenzen/star

Figuur 20: Starre optiek.
Starre optiek.

Bij deze optieken zijn een aantal lenzen achter elkaar in een buis aangebracht. De afstand tussen de lenzen is nauwkeurig vastgelegd en wordt zo gekozen dat de brandpunten van de lenzen precies op hetzelfde punt liggen. De lenzen liggen als glazen kralen in een ketting.
De voorwaarde voor een goed zicht bij deze optieken is dat de brandpunten van de lenzen vast liggen en niet verschuiven. Buigt men een starre optiek, dan zal er ergens in de reeks van lenzen een brandpuntverschuiving optreden en is de optiek defect. Bij een geringe verbuiging neemt men dit waar als onscherpte van het beeld en vraagt de operateur veelal om de lichtbron op een hogere stand te zetten. Ten dele helpt dit wel, maar men moet zich goed realiseren dat er dan meer licht in de patiŽnt wordt gebracht en dat dit automatisch een grotere warmte ontwikkeling in de patiŽnt met zich meebrengt.
Starre optieken hebben vaak een aanduiding in graden bij het oculair. Deze aanduiding geeft de hoek ten opzichte van de rechte lijn aan waaronder de optiek 'kijkt'. Deze hoek wordt gemaakt met behulp van een heel klein spiegeltje in de tip. Veel gebruikte hoeken voor optieken zijn de 30ļ, 70ļ en de 90ļ uitvoeringen. Er bestaan ook 120ļ en 135ļ uitvoeringen, deze werken als een achteruitkijkspiegel, bij gebruik buiten de patiŽnt kan men dan de eigen neus zien.
De meeste starre optieken kunnen in een autoclaaf worden gesteriliseerd. Bij de hoge temperatuur wordt de 'lijm', waarmee de lenzen in de schacht zijn vastgezet, vloeibaar en is de optiek extra gevoelig voor mechanische invloeden. Stoten, buigen of vallen zal de lenzen verplaatsen en de optiek is dan defect. Wees daarom extra voorzichtig met een cassette met optieken die net uit de sterilisator komt. Ondanks de verhoogde slijtage van optieken door stoomsterilisatie, heeft deze methode de voorkeur boven vloeistofsterilisatie vanwege het gezondheidsaspect dat aan vloeistofsterilisatie kleeft.

 2.3.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 21: 'Zichthoek' van een optiek.
'Zichthoek' van een optiek.

Licht gebogen optieken met lenzen zijn verdacht. Kijk erdoor en beoordeel of er geen ovaal of zelfs sikkelvormig beeld is ontstaan. Is dit het geval, dan zijn de lenzen dermate verschoven dat de brandpunten niet meer precies in elkaar overgaan. Laat deze optiek repareren. Probeer niet zelf deze optiek te repareren door de optiek terug te buigen. Dit lukt soms wel, maar veel vaker lukt het niet en indien er lenzen beschadigd worden is de optiek onrepareerbaar defect.
Is het beeld wazig, dan kan dat het gevolg zijn van een val van de optiek. Een andere mogelijkheid is, dat de optiek 'lek' is en dat er water tussen de lenzen is gekomen. Soms bevat dit water micro-organismen en indien deze zich vermenigvuldigen, kijkt men direct 'op een kweekbodem'. Ook deze optiek moet ter reparatie aangeboden worden.
 

 2.3.3 Glasvezel/flexibel

Figuur 22: Flexibele endoscoop.
Flexibele endoscoop.

Glasvezeloptieken kennen een beeldopbouw uit puntjes zoals krantenfoto's en televisieschermen dit kennen. Dit maakt het mogelijk om voor elk puntje een zeer dunne glasvezel te nemen en de optische informatie (helderheid, kleur, intensiteit) van elk puntje via de glasvezel naar het andere einde te transporteren.
Aan de einden van de glasvezeloptiek zijn wel lenzen aangebracht. Zo vergroot het oculair het beeld, zodat het door de scopist interpreteerbaar is. Aan de tip van de optiek is een verkleinende lens aangebracht om een groot beeldvlak naar het oculair te kunnen transporteren.
Een optiekhoek wordt niet aangebracht omdat deze optiek flexibel is. Via kabeltjes en bedieningsknoppen kan de tip van de scoop in alle richtingen worden bewogen. Zelfs geheel 'terug kijken' is mogelijk.
Aan de afbeelding over de beeldopbouw is af te leiden dat een endoscoop met zeer veel en zeer dunne glasvezels het beste beeld geeft. Hoe dunner de vezel, des te minder wordt deze waargenomen als een puntje. Hoe meer vezels des te beter het oplossend vermogen van de endoscoop. Veel puntjes samen dragen bij aan een scherper beeld in het oculair.
Veel flexibele scopen hebben werkkanalen. In deze werkkanalen passen flexibele instrumenten voor bioptieŽn, knippen en sonderen. Glasvezels van kwartsglas maken het mogelijk om laserlicht naar binnen te brengen voor coagulatie en zelfs snijden. Irrigeren en afzuigen van vocht of gas en het inbrengen van lucht of een ander gas is mogelijk.
Diagnostiek is de belangrijkste toepassing van deze scoop, maar kleine ingrepen zijn mogelijk. Vooral in de bovenste delen van de tractus digestivus zijn vele mogelijkheden, er kunnen ulcera mee worden behandeld, kleine pylorusplastieken zijn mogelijk, tumorbehandeling door coagulatie is mogelijk en zelfs de verwijdering van stenen uit de ductus choledochus kan via een duodenoscoop gebeuren.

 2.3.4 Kwaliteitscontrole

Figuur 23: Beeldopbouw glasvezel endoscoop.
Beeldopbouw glasvezel endoscoop.

De flexibele glasvezel endoscoop heeft twee zwakke plekken, het gaat hierbij om de aanhechtingen van de flexibele mantel aan het oculair en aan de tip van de scoop. Deze aanhechtingen zijn zeer moeilijk waterdicht te houden. Autoclaveren met stoom betekent het einde van de flexibele endoscoop, de wisselende drukken in een autoclaaf vernielen de aanhechtingen van de mantel en het oculair. De flexibele endoscoop kan alleen in glutaaraldehyde worden gedesinfecteerd of gesteriliseerd.
Endoscopen mogen niet met vaseline of een andere vette substantie worden ingesmeerd om het binnenglijden in de oesophagus te vergemakkelijken. Het vet diffundeert in de mantel en verzwakt deze. Het gevolg kan zijn dat de mantel openscheurt en dan is de endoscoop lek.
Bij een endoscoop met werkkanalen moeten deze kanalen tijdens de sterilisatie of desinfectie continu worden doorspoeld met het aldehyde. Bij onvoldoende spoeling is het mogelijk dat er micro-organismen in de kanalen achterblijven en zo de volgende patiŽnt besmetten. Er zijn toestellen ontwikkeld voor de desinfectie van flexibele endoscopen en zij hebben pompjes om de aldehyde door de kanalen te laten circuleren. Na het proces wordt de gehele scoop gespoeld met steriel water.
Het 'met de hand' steriliseren van een endoscoop verplicht de 'operator' zich in de ongezonde aldehyde dampen op te houden. Machinaal steriliseren in een daarvoor gemaakt toestel heeft dit nadeel niet. Een steriliteitgarantie bij vloeistofsterilisatie is niet te geven, het blijft gokken.
Een ander kwetsbaar punt is het beeld transport. In tegenstelling tot de glasvezel lichtkabel, zijn in de flexibele endoscoop de glasvezels zeer nauwkeurig gerangschikt. Uitval of breuk van ťťn van de glasvezels resulteert in een zwart puntje. Met een flexibele endoscoop waarvan vijf tot zes glasvezels gebroken zijn, is nog wel te werken, maar meer dan zes glasvezels geven een hinderlijk informatieverlies. Reparatie van dit defect is onmogelijk, alleen vervangen door nieuw is de oplossing.

 2.3.5 Voorhoofdslamp en loepbril

Figuur 24: Loepbril/voorhoofdslamp combinatie.
Loepbril/voorhoofdslamp combinatie.

Om de chirurgie zo minimaal invasief mogelijk te houden, is de eerste winst te bereiken door met klein instrumentarium te werken en een eventuele opening zo klein mogelijk te maken. Een vakgebied dat van af het ontstaan af al minimaal invasief is geweest is de oogheelkunde. Het gebruik van loepbrillen of operatiemicroscopen is hier vaak meer regel dan uitzondering.
Loepbrillen worden vaak gecombineerd met verlichting. Is het lampje precies tussen de ogen geplaatst, dan spreekt men van "coaxiale verlichting". Deze vorm geeft bijna geen schaduw omdat de kijk - as gelijk is met de verlichtingsas. Bij het kijken in gehoorgangen is dit noodzakelijk omdat 'licht en zicht' door hetzelfde gat moeten.
Bij microchirurgie aan de oppervlakte -een micro vaatanastomose of zenuwnaad- is coaxiale verlichting niet zo fijn. Een beetje schaduw draagt bij tot het dieptezien. De lichtbron wordt dan iets hoger geplaatst, ongeveer ter hoogte van het voorhoofd.
De werkafstand voor een loepbril bedraagt 30 tot 40 cm. Op deze afstand is het beeld scherp en is er diepte-zien. De vergroting van een loepbril bedraagt de tweede machtswortel uit het aantal dioptrieŽn van de voorzetlens, 2D = 1,5x, 3D = 1,75x, 4D = 2x, 5D = 2,25x, 7D = 2,75x 9D = 3x en 10D = 3,3x.
Bij het gebruik van de loepbril moet -voor een snelle oriŽntatie- ook naast of onder de loepen kunnen worden gekeken. Zij mogen dus niet beeldvullend zijn. Het werken met een loepbril vraagt het opnieuw aanleren van de oog/handcoŲrdinatie. De kleinste beweging geeft bij 5D een grote verplaatsing in het blikveld.

 2.3.6 Onderhoud van loepbrillen

Lenzen
De lenzen moeten van tijd tot tijd worden schoongemaakt met lenspapier of een niet pluizende doek. Denk erom dat lenzen een coating hebben die kan worden beschadigd door reiniging met alcohol of schuurmiddelen. Met name lenzen van polycarbonaat (Plexiglas) zijn gevoelig voor beschadiging. Gebruik daarom gewoon water met een afwasmiddel of gedestilleerd water.
Verlichting
Voor de verlichting wordt gebruik gemaakt van glasvezelkabel of halogeen gloeilampjes. Zie voor het onderhoud van deze onderdelen eerder in deze module.
Om de draagbaarheid te vergroten werkt men ook met batterijverlichting en de batterij is dan meestal een nikkel cadmium batterij. Deze batterijen moeten geheel ontladen worden voordat zij weer worden opgeladen. Soms heeft de lader deze functie ingebouwd. Nikkel cadmium batterijen mogen niet worden overladen. Bij het laden wordt de batterij warm en ontsnapt er een gas uit de elektrolyt, bij overladen of het laden met een te hoge stroom ontstaat er door dit gas een drukverhoging in de batterij en het is mogelijk dat deze uit elkaar ploft.

 2.3.7 Microscopen

Figuur 25: Vaste microscoop voor microchirurgie (oogheelkunde).
Vaste microscoop voor microchirurgie (oogheelkunde).

Bij het gebruik van zeer klein instrumentarium is een microscoop haast onontbeerlijk. Het is allang niet meer de gewoonte dat alleen de operateur zicht heeft op het operatieterrein. Er zijn meekijkers voor de assistent en de instrumenterende zodat zij ook hun bijdrage kunnen leveren aan de operatie. Men moet bedenken dat meekijkers een deel van het licht van het hoofdobjectief opnemen en naar de ogen van de 'meekijkende' voeren. Dit gaat niet zonder verlies van licht voor de ogen van de 'hoofdkijker'.
Het licht voor de meekijkers wordt meestal afgesplitst door prisma's die in dit geval ook wel worden aangeduid met 'beamsplitters'. Dit betekent dat voor elke meekijker er extra licht op het object moet vallen. Dit kan zulke vormen aannemen dat het licht onmogelijk nog 'koud' kan zijn en dat de lichtstralen zoveel warmte meedragen dat de cornea van het oog onder de microscoop snel zal uitdrogen.
Om diepte te kunnen zien, zijn er twee lenzen of objectieven nodig. Zij zijn wel gericht op 1 punt en geven het beeld door van af een kleine hoek. Zo krijgen de ogen de informatie binnen die overeenkomt met het zien van elk oog individueel. Hierdoor ontstaat het 'diepte zien'. Dit is noodzakelijk om goede sturing te geven aan instrumenten en van groot belang bij het 'vitrectomeren van floaters' (weghalen van verdikte stukjes glasvocht) of 'Puckerpellen' (wegnemen van bindweefselstructuren) vlak voor het netvlies.
Uit dit dubbele systeem moet in gelijke mate licht worden weggenomen om geen verschil te krijgen in lichtsterkte tussen het rechter - en het linkeroog van de 'hoofdkijker'. Zo wordt uit de linker straal het licht voor de CCD camera weggenomen en uit de rechter straal wordt het licht voor de instrumenterende weggenomen. De televisie geeft dus het beeld van het linkeroog van de hoofdkijker weer en de instrumenterende ziet - weliswaar met twee ogen - het beeld van het rechteroog van de hoofdkijker. De instrumenterende heeft dus geen 'diepte zien'.
Het (mee)werken onder een microscoop vraagt het opnieuw ontwikkelen van de 'oog/ hand coŲrdinatie'. Het precies 'op 1,5μm achter de knoop' afknippen van een nylon 10-0 hechting is zonder 'diepte zien' een kunststukje.

 2.3.8 Onderhoud microscopen

Lenzen
De lenzen moeten van tijd tot tijd worden schoongemaakt met lenspapier of een niet pluizende doek. Denk erom dat lenzen een coating hebben die kan worden beschadigd door reiniging met alcohol of schuurmiddelen. Gebruik daarom gewoon water met een afwasmiddel of gedestilleerd water.
Verlichting
Voor de verlichting wordt gebruik gemaakt van glasvezelkabel of halogeenlampen. Zie voor het onderhoud van deze onderdelen eerder in deze module.

 2.4 Registratie

Verslaglegging van operaties wordt veelal gedaan in een kort schriftelijk bericht. De elektronische beeldverwerking die voor endoscopieŽn gebruikelijk is, maakt visuele verslaglegging in de vorm van foto's, videoprint en video-opnamen mogelijk. Er is sprake van een soort 'glasnost' in de endoscopische ingrepen, er zijn patiŽnten die een kopie van de DVD met daarop hun operatie, thuis hebben en deze kunnen bekijken.

 2.4.1 Foto

Voor endoscopische ingrepen is er een adapter verkrijgbaar waarbij het oculair als lens van een spiegelreflex kamera dient. Via deze adapter zijn (kleuren)opnamen te maken op negatief en op dia. De foto's dienen onderzoeksdoeleinden, maar kunnen ook bewijsmateriaal zijn in een rechtszaak. Verder kunnen zij het operatieverslag ondersteunen.

 2.4.2 Video

Figuur 26: CCD camera.
CCD camera.

In het begin was de endoscopische ingreep voornamelijk een 'onemanshow'. De operateur zag door de optiek wat hij of zij deed en de assistentie en de instrumenterende wachtten af tot het klaar was. Zij hielden nog wel eens een haaktang vast of trokken daar iets aan om decensus van de uterus te verkrijgen, maar daar was het wel mee gezegd.
In universitaire klinieken is er wel de mogelijkheid geweest mee te kijken, omdat dit voor de opleiding nodig was. Adapters met optieken waarin halfdoorlaatbare spiegels waren opgenomen werden, zorgden ervoor dat het 'licht van binnenuit' werd verdeeld tussen operateur en assistent in opleiding. De assistent had een eigen oculair en door dit vast te houden kon hij of zij meekijken maar niet meedoen. De noodzaak voor gerichte assistentie was er ook niet, want de endoscopische ingrepen waren klein.
Bij grotere ingrepen is er wel assistentie nodig en dit kan alleen als er gebruik wordt gemaakt van een kamera en een beeldscherm waarop het hele team kan zien 'wat er binnen gebeurt'.

 2.4.3 CCD camera

Figuur 27: Lichtbron en controller voor een CCD- camera (boven), shaver controller (onder).
27: Lichtbron en controller voor een CCD- camera (boven), shaver controller (onder).

De eerste videcon en plumbicon camera's waren al veel kleiner dan de gebruikelijke televisiecamera's, maar door de noodzakelijke afregelingen, hun gevoeligheid voor overbelichting en ook hun afmeting bleef het behelpen.
Een echte doorbraak kwam met de ontwikkeling van de halfgeleidercamera. Het lichtgevoelige element hierin is de CCD chip, een fotogevoelige opnemer, waarmee tegenwoordig elke videocamcorder is uitgerust. CCD is de afkorting voor 'Charge Coupled Device' ofwel lading gekoppeld toestel.
Het fotovoltaÔsch effect is al lang bekend. Van dit effect wordt gebruik gemaakt in zonnecellen. De stroom die zonnecellen op kunnen wekken is echter niet groot genoeg bij hele kleine lichtsterkten. Er is gezocht naar een methode om elektrisch te meten of er op een klein puntje licht valt. Een dergelijk puntje is een heel klein halfgeleiderelement dat als een condensatortje wordt opgeladen. Indien er licht op dit puntje (condensatortje) valt, dan verliest het zijn lading en vraagt het om een nieuw stroompje om weer te worden opgeladen.
Het verlies van lading is evenredig met de hoeveelheid licht die op dat condensatortje valt. Het maken van een dergelijke chip met condensatortjes is met de huidige techniek niet meer zo moeilijk. De chipmakers kunnen tienduizenden condensatortjes op drie tot vier vierkante millimeter maken. Een CCD chip met 400.000 condensatortjes is geen bijzonderheid meer.
Door een hele hoop van deze condensatortjes in een matrix te plaatsen en deze matrix in rijen en kolommen af te tasten (te scannen) kan voor elk condensatortje de verloren lading worden gemeten en dus worden bepaald hoeveel licht hierop gevallen is.
Elk condensatortje is een puntje en vormt een pixel. Het woord pixel is een samentrekking van de woorden ďpicture elementĒ en in goed Nederlands is dat ďbeeldpuntĒ.

 2.4.4 Kwaliteitscontrole

Het is beter CCD camera's niet te steriliseren. Er zijn camera's die in glutaaraldehyde kunnen worden gesteriliseerd, maar zelfs de fabrikant raad het af. Om de camera in de aseptische omgeving te gebruiken, wordt er een hoes om gedaan. De kabel van de camera naar de videocontroller - het toestel met de benodigde elektronica voor het instellen van helderheid, contrast, kleurverzadiging en witbalans - wordt wel blootgesteld aan slijtage. Controleer of de stekkers aan deze kabel nog goed vastzitten en of de mantel van de kabel geen defecten vertoont. Denk erom nooit aan de kabel te trekken om de stekker uit de videocontroller te halen! De verdere kwaliteitscontroles zijn simpel: het is een digitaal toestel, het doet het goed of het doet het helemaal niet! Controleer de camera voordat deze in de steriele hoes wordt gedaan.

 2.4.5 Videoprinter

Figuur 28: Videoprinter.
Videoprinter.

In plaats van het fototoestel dat apart op het oculair moet worden gezet, is er ook een mogelijkheid van een videoprinter. Dit is een toestel dat gebruik maakt van de informatie die naar het beeldscherm van de televisiemonitor wordt gestuurd.
De videoprinter is veelal een thermische printer -het beeld op het papier wordt gemaakt door verhitte naalden die een zwart puntje op het papier maken - en zo bijna geluidloos. Dit in tegenstelling tot een naaldprinter, die nogal wat herrie maakt.
De afgebeelde printer gebruikt een speciale kleuren film en speciaal papier. Het beeld wordt niet met naalden op het papier afgedrukt maar volgt een fotografisch proces. Dit is bijna geluidloos.

 2.4.6 Kwaliteitscontrole

De enige vorm van controle is die op de voorraad papier. De printer gebruikt een speciale papiersoort die ook voor faxen wordt gebruikt. Dit papier is niet geheel stofvrij en van tijd tot tijd moet het papierstof uit de printer worden gehaald. Lees hiervoor de gebruiksaanwijzing van het toestel.
Bij kleurenprinters volgens het inktjet procťdť moet naast papierstof verwijderen ook de inktpatronen worden gewisseld. Lees hiervoor weer de gebruiksaanwijzing van het toestel.
De videoprinter zoals hierboven gebruikt stofvrij papier, maar de 'inktfolie' en het papier raken op den duur opgebruikt. Het toestel geeft dit zelf aan en buiten dit aanvullen van papier en folie is er geen onderhoud.

 2.4.7 Videorecorder

Figuur 29: Symbolen voor de bediening van recorders voor beeld en geluidsdragers.
Symbolen voor de bediening van recorders voor beeld en geluidsdragers.

Een videorecorder geeft nog veel meer mogelijkheden voor registratie van de operatie. De videocassettes zijn nogal volumineus, maar er kan drie tot vier uur onafgebroken opereren op worden vastgelegd. De videoregistratie is veelzeggender dan een schriftelijk verslag, hier komt nog bij dat er ook nog gesproken woord bij opgenomen kan worden.
Videorecorders gebruiken een band van magnetiseerbaar folie om in veranderende magneetvelden beeld - en geluidsinformatie op te slaan. De bandbreedte van het videosignaal is zeer groot, ca 10 MHz (Mega Hertz, miljoen trillingen per seconde). Dit kan niet met een normale cassetterecorder worden opgenomen, want de bandsnelheid van het bandje is daarvoor te laag (4,75cm per seconde). De benodigde bandsnelheid zou grofweg 47meter per seconde moeten bedragen om dit signaal op te nemen. Dit is een dermate hoge bandsnelheid, dat de koppen, die het signaal op de band moeten zetten en er weer vanaf moeten nemen, door de passerende band zouden verbranden.
De oplossing voor dit probleem werd gevonden door niet ťťn spoor in de lengte van de band te schrijven, maar door het spoor in delen schuin op de band te schrijven. Hiervoor is een draaiende kop nodig en daarmee wordt de totale bandsnelheid vergroot. De afbeelding geeft een indruk van de optekening van het signaal op een gewone band (spoelenrecorder) en op een videoband.
De bediening van een videocassetterecorder is eenvoudig. De symbolen die voor de bediening gebruikt worden zijn universeel voor alle vormen van beeld en geluidsdragers, zij gelden net zo voor een cassetterecorder als voor een Cd-speler. Hier volgt een opsomming en de betekenis van de symbolen:
Er bestaan enkele afwijkende begrippen zoals: ĎSHUTTLE SEARCHí: hierbij wordt naar voren of terug gespoeld met behoud van het beeld. De afbeelding wordt dan versneld naar voren of naar achteren afgespeeld. Dit gebeurt als tijdens het afspelen de knoppen Ďverder spoelení of Ďterug spoelení worden ingedrukt.
OTR: dit betekent ĎOne Touch Recordingí. Bij de meeste recorders moet voor het opnemen de afspeelknop en de opnameknop tegelijk worden ingedrukt. Bij de OTR - recorders hoeft alleen de opnameknop worden ingedrukt.
De stopknop kan ook een uitwerpfunctie hebben. Meestal wordt het woord ďEJECTĒ dan ook op de knop vermeld. In dat geval stopt de band als voorheen de afspeelknop was ingedrukt, maar wordt de cassette Ďuitgeworpení indien de recorder gestopt was.

 2.4.8 Kwaliteitscontrole

De koppen van een videorecorder kunnen op den duur verslijten. De beeldkwaliteit neemt dan af en de koppen moeten vervangen worden. Dit treedt niet plotseling op, maar het is een sluipende vorm van slijtage. Bekijk de opnamen van tijd tot tijd om te zien of het opgenomen beeld nog goed is.
Bandspanning
De band van een videorecorder wordt nauwkeurig op de goede spanning gehouden. Dit verloopt via de bandspanningsregeling. Indien het drijfwerk van de recorder versleten raakt, kan de bandspanningsregeling niet goed meer functioneren. Het gevolg is dan meestal Ďband spaghettií, een hele kluwen band die voor een deel in de recorder is vastgelopen
De slijtage van het drijfwerk is niet te voorkomen, maar een slechte behandeling van de banden - aan de band zitten met de vingers, veel korte stukjes op en af spoelen, banden buiten de opbergdoos bewaren, cassettes in de zon of op een warme plaats leggen - versnelt het slijtageproces wel.
Tracking
Deze uitdrukking slaat op de nauwkeurigheid waarmee de koppen het spoor (track) op de band volgen. De tracking van een recorder kan soms worden versteld. Doe dit alleen als hiervoor aanleiding is. Een slechte tracking uit zich meestal in scheef getrokken beelden op de monitor tijdens het afspelen. Tijdens het opnemen ziet men dit meestal niet.
Elektromagnetische storing
Het gebruik van hoogfrequent elektrochirurgie levert altijd een zichtbare vorm van storing op. Het uit zich in strepen over het beeldscherm van de monitor. Hiertegen is niet veel te doen. Het is niet de schuld van de monitor, deze kan de sterke elektromagnetische storing van het elektrochirurgietoestel onmogelijk 'buiten de deur houden'.

 Doelstellingen

De student kan de begrippen 'licht', Ďbrekingí, Ďspiegelingí en Ďlichtgeleidingí weergeven.
De student kan het werken met lichtkabels weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van een lichtkabel benoemen.
De student kan van lichtkabels de kwaliteitscontrole weergeven.
De student kan het werken met lichtbronnen weergeven.
De student kan van lichtbronnen de kwaliteitscontrole weergeven.
De student kan het werken met optieken weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van de optieken benoemen.
De student kan van optieken de kwaliteitscontrole weergeven.
De student kan het hanteren van registratieapparatuur weergeven.
De student kan de bediening van videorecorders weergeven.
De student kan van videoprinters en videorecorders de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave