Instrumentenleer en materialenkennis

home > terug naar module overzicht > OZT-Instrumentenleer en materialenkennis

Instrumenten maken...

De dwergen in de Noordse mythologie zijn de smeden. In het begin bestonden zij slechts uit steen en zand en er waren er vier die aan de vier windstreken de hemel optilden; Norðri in het norðr ("Noorden"), Suðri in het suðr ("Zuiden"), Austri in het austr ("Oosten") en Vestri in het vestr ("Westen"). Later kregen de dwergen meer menselijke eigenschappen waaronder hebzucht en zelfzucht. Verder kregen ze verstand van de kunst van het smeden.
Niet alleen smeden de dwergen wapentuig, zoals de speer 'Gugnir', het vervloekte zwaard 'Tyrfing' en de helm 'Huliðshjálmr', maar ook sieraden zoals Odins ring 'Draupnir' en het gouden haar van Sif. 'Brísingamen', Freya's halsketting is ook door de dwergen gemaakt. Verder maakten zij 'Mjolnir' de hamer van Thor en het schip 'Skíðblaðnir' van Freyr.

OPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Instrumentenleer
J. van Reekum [ill J. van Reekum, omslag: Mik Wolkers; Duckpix]
B2012.2.1, december 2012

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876 NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

 Voorwoord en verantwoording

Doelstelling van deze module:
De student leert de mechanische eigenschappen en biologische invloeden op weefsel van metalen die veel op een operatiekamercomplex worden gebruikt.
De student leert aan de hand van deze eigenschappen om op de juiste manier met deze materialen om te gaan.
De student leert weefsel/instrument en materiaal/instrument combinaties te maken om het juiste instrument aan te kunnen geven of een goede vervanging te kunnen maken.

 Inhoud

 1 Materiaalopbouw en beproevingen
 2 Afstoting en biocompatibiliteit
 3 Instrumentarium
 4 Weefselscheidend instrumentarium
 5 Weefselvattend instrumentarium
 6 Weefsel adapterend instrumentarium
 7 Materiaal scheidend instrumentarium
 8 Materiaal vattend instrumentarium
 9 Schroevenmechanica
 10 Platenemechanica
 11 Aandrijfmechanica
 Literatuur en bronnen

 1 Materiaalopbouw en beproevingen

Bladwijzers:
1.1 Materiaalbeproevingen
1.1.1 Slap of stijf materiaal, 1.1.2 Week of stug materiaal, 1.1.3 Zwak of sterk materiaal, 1.1.4 Bros of taai materiaal, 1.1.5 Hard of zacht materiaal,
1.1.6 Mechanische eigenschappen, 1.1.7 Plaatselijk hard maken
1.2 Oppervlakte behandeling
1.2.1 Polijsten, 1.2.2 Eloxeren, 1.2.3 Coaten met keramiek
1.3 Gladheid, wrijving en smering
1.4 Corrosie
1.4.1 Oppervlakte- of algemene corrosie, 1.4.2 Elektrolytische corrosie, 1.4.3 Spanningscorrosie, 1.4.4 Corrosie van keramisch gecoat instrumentarium
Doelstellingen

 1.1 Materiaalbeproevingen

Figuur 1: Trekbank.
Trekbank.

Wat bedoelen we eigenlijk?
Glas is hard, maar is het dan ook sterk? Rubber is veerkrachtig, is het daarom niet sterk? Aluminium is zachter dan staal, is het dan ook minder sterk?
Hoe meten we dat: sterk, hard, taai etc.? Naar aanleiding van de materiaalbeproevingen, die uitgevoerd worden om dit te bepalen, zullen deze begrippen worden uitgelegd. Voor het geval er iemand is die vindt dat hij/zij niet wordt opgeleid voor metallurg en dit allemaal niet nodig vindt, die wil ik in overweging geven dat de instrumenterende de zorg heeft over het materiaal en zijn/haar mening moet kunnen geven over de kwaliteit van het materiaal. Bij opmerkingen hierover sta je wel voor schut als je hard en sterk verwisselt.
Van het te onderzoeken materiaal nemen we een staaf waarvan de doorsnede nauwkeurig bepaald is. Deze staaf wordt vastgemaakt tussen twee blokken. Met behulp van hydraulica worden deze twee blokken uit elkaar getrokken. Dit toestel wordt een trekbank genoemd.

Figuur 2: Treksterktediagram.
Treksterktediagram.

Tijdens de beproeving van het materiaal wordt de druk van de hydraulische vloeistof gemeten en de vergroting van de afstand tussen de twee blokken. De druk op de vloeistof is een maat voor de kracht waarmee de twee blokken uit elkaar geduwd worden. De vergroting van de afstand tussen de twee bevestigingsblokken is een maat voor het uitrekken van het te beproeven materiaal.
De kracht waarmee de twee blokken uit elkaar getrokken worden, wordt net zolang opgevoerd totdat de staaf van het te beproeven materiaal breekt.
Als trekkracht en rek in een grafiek worden uitgezet, dan ontstaat er een diagram waar veel eigenschappen van het materiaal uit afgelezen kunnen worden.
In het ECG kennen we P- QRS- T als kenmerkende punten, in deze grafiek kennen we a - b - c als kenmerkende punten. Bij elke trekbankproef, van welk materiaal dan ook, komen we in de getekende grafiek deze punten tegen.
 
 

 1.1.1 Slap of stijf materiaal

Figuur 3: Slap materiaal (Rubber), Stijf materiaal (Gietijzer).
Slap materiaal (Rubber), Stijf materiaal (Gietijzer).

Bij elke kracht treedt er ook verlenging van het materiaal op. Deze verlenging is soms maar heel gering. Als een materiaal onder de invloed van een geringe kracht al veel verlenging geeft, noemen we dit materiaal slap. Geeft het materiaal weinig verlenging, dan noemen we het stijf.
De grootte van de hoek die de lijn maakt met de horizontale lijn, is een maat voor het slap of stijf zijn van het materiaal. Hoe kleiner de hoek, des te slapper het materiaal.
 
 
 
 

 1.1.2 Week of stug materiaal

Figuur 4: Stug materiaal (Rubber), Week materiaal, (Polypropyleen).
Stug materiaal (Rubber), Week materiaal, (Polypropyleen).

Er komt een moment dat de trekkracht op het materiaal zo groot is geworden, dat het materiaal bij afnemen van de trekkracht niet meer terugveert naar de oorspronkelijke lengte. We hebben nu punt a in het treksterktediagram bereikt en we spreken van de vloeigrens.
Als punt a (de vloeigrens) al bij een lage kracht bereikt wordt, noemen we het materiaal week. Wordt de vloeigrens pas bij een hoge kracht bereikt, dan noemen we het materiaal stug.
Polypropyleen kent geen echte vloeigrens. Het verschil tussen de elastische vervorming en de plastische vervorming is niet duidelijk bepaald. Merk op, dat een slap materiaal als rubber toch stug kan zijn.

 1.1.3 Zwak of sterk materiaal

Figuur 5: Sterk materiaal (Polypropyleen), Zwak materiaal (Rubber).
Sterk materiaal (Polypropyleen), Zwak materiaal (Rubber).

Als de vloeigrens is gepasseerd, neemt de lengte van het materiaal snel toe onder invloed van de steeds groter wordende trekkracht. Bij punt B in het treksterktediagram is de grootste trekkracht, die het materiaal kan verdragen bereikt. Het materiaal rekt nu zo snel uit, dat de druk op de hydraulische vloeistof afneemt en daarmee ook de trekkracht op het materiaal. De lijn in het diagram loopt van hier af weer naar beneden. Hoe hoger de kracht waarbij punt b bereikt wordt, des te sterker is het materiaal.
De kracht, die uitgeoefend moet worden om aan punt b te komen, gedeeld door de oppervlakte van de staaf van het beproefde materiaal, heet de treksterkte van het materiaal. De uitdrukking "treksterkte" zal men vaak tegenkomen bij hechtmaterialen.
Merk ook nu weer op, dat een stug materiaal toch zwakker kan zijn dan een week materiaal.

 1.1.4 Bros of taai materiaal

Figuur 6: Bros materiaal (Gietijzer), Taai materiaal (Rubber).
Bros materiaal (Gietijzer), Taai materiaal (Rubber).

Er komt een moment, dat het materiaal breekt. Het kan niet meer op tegen de trekkracht en breekt. De verlenging neemt nu snel toe. We hebben punt c in het treksterktediagram bereikt. Dit is de maximale rek die het materiaal verdragen kan. Is de rek groot, dan heet het materiaal taai. Is de rek klein, dan is het materiaal bros.
 
 
 
 
 
 
 

 1.1.5 Hard of zacht materiaal

Op de trekbank kan niet bepaald worden of een materiaal hard of zacht is. Hiervoor gebruikt men de Brinell- of Rockwellproef. In het treksterktediagram zijn wel aanwijzingen te vinden voor hard of zacht materiaal. Hard materiaal is meestal bros, stijf en stug. (Lang niet altijd sterk! Denk eens aan glas) Zacht materiaal is meestal slap, week en taai (Lang niet altijd zwak, denk eens aan polypropyleen).
Een hard materiaal is gewenst op die plaatsen van een instrument waar slijtage op kan treden. Het is niet zinvol om het hele instrument van hard materiaal te maken. Het zou wel slijtvast zijn, maar het zou in scherven breken als het op de grond zou vallen. Hard betekent niet automatisch ook sterk en vaak betekent het wel bros, onbuigzaam en slijtvast.
De hardheid van een metaal wordt uitgedrukt in Rockwell Cone (Rc) of Rockwell Ball (Rb) en in Vickers. Hele harde metalen worden met een conische diamant getest op hardheid vandaar de uitdrukking Rockwell Cone. Door de breedte van het putje te meten dat de bal of conus bij een bepaalde kracht in het metaal drukt, heeft men een maat voor de oppervlakte hardheid. De methode van Vickers gebruikt ook een diamant, maar deze heeft een piramidevorm en de oppervlakte hardheid wordt bepaald door de diagonaal van de afdruk van de piramide in het metaal te meten.
In de metallurgie wordt altijd gesproken over de oppervlakte hardheid van een metaal of legering. De hardheid van de binnenkant van een metalen voorwerp is namelijk niet te meten zonder door de oppervlakte heen te gaan. Dit betekent dat als de oppervlakte van structuur en hardheid verandert, het hele voorwerp of instrument van hardheid verandert.

 1.1.6 Mechanische eigenschappen

Een geheel gehard instrument is overbodig en er zijn delen van een instrument die juist niet hard, bros en stug moeten zijn, maar taai en veerkrachtig. Denk eens aan een naaldvoerder vlg. Hegar. De bek waarin de naald wordt geklemd moet hard zijn zodat deze niet snel slijt. De benen van de naaldvoerder moeten juist veerkrachtig zijn, anders is de cremaillère niet te gebruiken.
Een verende atraumatische darmklem zou niet bestaan en een flexibele as zoals bij de “ISO boren” zou bij een beetje flexie meteen in gruzelementen uit elkaar spatten. Hard is mooi, maar niet altijd handig. Het is alleen handig als de “vouw” (of snijdende rand) van een instrument hard is, de rest mag wel zachter zijn, als het maar sterk en buigzaam is.
Daar waar een grotere slijtvastheid gewenst is, kan het metaal plaatselijk gehard worden. Het te harden gedeelte wordt verwarmd en vervolgens in olie afgekoeld. Tijdens het verwarmen verandert de kristalstructuur. Er worden grotere kristallen gevormd en een gedeelte van het metaal krijgt zelfs een vloeibare of halfvloeibare vorm. Door de onderdompeling in olie koelt het metaal snel af en vormen zich kleine kristallen met een speciale rangschikking van koolstof - en nikkel - atomen. Deze kristallen en verbindingen met koolstof maken het metaal hard en bros.
Wat duurder is het gebruik van een hardmetalen inleg in bijvoorbeeld de bek van een naaldvoerder of langs de snijdende randen van een schaar. Dit instrumentarium is vaak te herkennen aan de vergulde ogen of een vergulde punt.
Denk erom, als je instrumenten met de twee hardmetalen delen tegen elkaar slaat, (en dat hoeft niet eens erg hard te zijn) kunnen er stukjes hardmetaal wegspringen! Deze stukjes kunnen scherper zijn dan het diamantmes van de oogarts en het is aan onbevoegden nog steeds verboden om de geneeskunst uit te oefenen.

 1.1.7 Plaatselijk hard maken

De instrumenten met het vergulde uiteinde hebben in het werkgedeelte een hardmetalen inleg gesoldeerd. Voor naaldvoerders was (en is) dit de oplossing. Alles aan de naaldvoerder mag buigen en veren, alleen het materiaalvattende deel niet. Bij het vervaardigen van de hardmetalen inleg kan er worden uitgegaan van een vaste vorm en afmeting en deze kan in serie worden gemaakt. De hardheid en slijtvastheid van de inleg kan vanaf het begin zeer hoog zijn, want de “bek” van de naaldvoerder hoeft niet meer te worden nabewerkt.
Bij scharen kan dit helaas niet worden toegepast. De hardmetalen inleg moet na het insolderen worden geslepen zodat het één glad en vlak deel vormt met de “poten” van de schaar. Slijpen en slijten lijken heel veel op elkaar zodat een ‘slijpbare’ schaar ook een ‘slijtbare’ schaar is. Een hardmetalen inleg van een schaar kan dus nooit zo hard zijn als een hardmetalen inleg voor een naaldvoerder of een pincet en er is een verschil in de hardheid van hardmetalen inlagen. Een hardmetalen inleg voor een schaar is daarom een suboptimale oplossing voor het slijtageprobleem. Een schaar met keramische “poten” zou de oplossing zijn, maar een dergelijke schaar kan niet worden geslepen en een keramische inleg kan niet precies op maat worden gemaakt en kan ook niet worden gesoldeerd. Wat wel mooi zou zijn is het bedekken van de schaardelen met een keramische laag nadat de schaar is geslepen en voordat de schaar wordt gesteld en geschroefd en geklonken. Het snijvlak van de schaar wordt dan echt “glashard” en zeer slijtvast.
Keramiek is heel hard. Het laat zich moeilijk meten omdat een putje in het keramiek maken ook meteen betekent dat de keramische laag eraf spat. Het door de conus, piramide of bal gemaakte putje is dus moeilijk te meten, want meestal is het keramiek al weggesprongen bij de test. De kracht bij de Vickers methode is zeer laag en laat de keramische laag intact, zodat de hardheid in Vickers (Hv) de enige mogelijkheid biedt om de hardheid van keramiek te meten.

Een vergelijking van de hardheden levert de volgende getallen in Hv (hardheid volgens Vickers) op:
Gewoon staal: 110 Hv
Constructiestaal: 330 Hv
Gereedschapstaal: 600 Hv
Hardmetaal (inleg): 700 - 1300 Hv (700 Hv voor de smeedbare legeringen en 1300 Hv voor de gesinterde wolframcarbide legering zonder ijzer)
Keramische coating: 2500 - 3000 Hv

Een keramische coating is dus harder dan de hardmetalen inleg van een naaldvoerder en kan deze in alle opzichten vervangen.
Door de grote mate van hardheid zal een metalen snijvlak van een instrument niet gauw stomp worden. De keramische laag laat niet toe dat er atomen uit de laag verdwijnen. De afronding van een snijvlak of vouw van een instrument vindt dus niet plaats. De slijtage van een schaar wordt getest door deze door een laag rubber en watten te laten knippen. Met deze samenstelling van watten en rubber wordt de situatie van het knippen in weefsel nagebootst. De te testen schaar wordt in een toestel ingeklemd en de knipbeweging wordt mechanisch, met dezelfde kracht en snelheid, uitgevoerd. De proef loopt net zolang totdat de schaar het materiaal niet meer knipt, maar samenknijpt.
Bij een vergelijking tussen prepareerscharen vlg. Mayo met een hardmetalen inleg (700 Hv) en prepareerscharen vlg. Mayo met een keramische coating (2900 Hv) haalde de schaar met de hardmetalen inleg 10.200 knippen door het kunstweefsel (gemiddelde knippen over 5 scharen) terwijl een schaar met een keramisch gecoat oppervlak het bracht tot 152.000 knippen (weer een gemiddelde over 5 scharen). In weefsel zal een keramisch gecoate prepareerschaar 15 keer langer meegaan dan een schaar met een hardmetalen inleg. Let op, deze getallen gelden dus niet voor het knippen van hechtmaterialen! Wordt er hechtmateriaal geknipt met een prepareerschaar -ook als deze een keramische coating heeft- dan zal dit de levensduur van de schaar zeker terug doen lopen! Gebruik daarom voor het knippen van hechtmaterialen nooit dezelfde schaar als voor prepareren.

 1.2 Oppervlakte behandeling

Alle instrumenten worden zo glad mogelijk gemaakt. Dit is niet voor het mooie aanzicht, maar om een hechte oxidelaag te laten vormen. Dit voorkomt oppervlaktecorrosie.
Toen de instrumenten nog van koolstofstaal werden gemaakt was verchromen de enige manier om roesten te voorkomen. De chroomlaag was (en is) wel hard, maar het is bijna onmogelijk te voorkomen dat er niet ergens een gaatje in de chroomlaag ontstaat. Het gevolg laat niet lang op zich wachten; het instrument verroest.
Extreem glad en verchroomd instrumentarium glimt. Dit kan erg lastig zijn als de weerschijn van de felle operatielamp recht in de ogen teruggekaatst wordt. Tegenwoordig gaat men er toe over het instrumentarium mat te polijsten en dan te eloxeren.

 1.2.1 Polijsten

Het polijsten gebeurt met elektriciteit. Het heeft iets weg van het elektrolytisch oplossen van metaal. Elektriciteit heeft de eigenschap zich te willen concentreren op een spitse punt, denk maar aan de bliksem die 'liever' inslaat op de spitse bliksemafleider dan op het platte dak. Een ruw metaal oppervlak bestaat uit spitse punten. Het metaal wordt in een bak met vloeistof gedoopt en men laat een stroom lopen van het instrument naar een elektrode in de bak met vloeistof. Deze stroom concentreert zich op de spitse punten in het metaaloppervlak en neemt juist daar de metaalionen mee. Dit gaat door tot het spitse deel verdwenen is en er ontstaat een gladder metaaloppervlak. Het oppervlak wordt niet spiegelglad, maar dat is ook niet de bedoeling.

 1.2.2 Eloxeren

Na dit proces wordt het instrument geëloxeerd. Eloxeren is de samentrekking van elektrolytisch oxideren. Door de stroom van het elektrolytisch polijsten om te keren, wordt er geen metaal meer van het instrument opgenomen, maar slaat er metaal op het instrument neer. Vindt dit plaats in een zuurstofrijk bad, dan slaat er een metaaloxide neer. Zo ontstaat een hechte oxidelaag op een glad, maar niet glimmend oppervlak.
Krassen op een instrument of het tegen elkaar slaan of schuren van instrumenten beschadigen de oppervlaktelaag en doen zo een zorgvuldige oppervlaktebehandeling teniet.

 1.2.3 Coaten met keramiek

Keramiek bestaat meestal uit een oxide van een metaal en ziet er dan uit als glas. Keramiek serviesgoed ontstaat door metaalzouten die zijn opgelost in het basismateriaal voor de vervaardiging van serviesgoed, meestal een kleisoort. Nu moet u het begrip ‘metaalzout’ wat ruim opvatten, want het natrium in keukenzout wordt meestal niet als metaal gezien en silicium en koolstof zijn ook stoffen met metaal eigenschappen, maar staan niet als metaal bekend.
De ‘verglazing’ of glazuurvorming door deze stoffen ontstaat bij het bakken van de kleisoort in de pottenbakkersoven. De metaalzouten hebben een lager smeltpunt dan de klei en zij vormen een vloeibaar laagje op de buitenzijde van de klei. Dit gebeurt meestal bij temperaturen tussen de 1200oC en 3000oC. Bij temperaturen boven de 3000oC smelt ook de klei en blijft er van het kopje niet veel meer over dan een hard plakje steen. Bij het dalen van de temperatuur stolt deze laag en vormt een harde, waterdichte bedekking over het bord, schotel, kopje maar ook over de tegel of de dakpan.
Bekend zijn het aluminiumoxide [AlO2] keramiek en het zirkoniumoxide [ZiO2] keramiek, wat vaak wordt gebruikt voor de heupkop bij de heupprothese. Juist omdat het zo hard is, slijt het niet, of heel weinig en behoudt het zijn vorm. Aluminiumoxide is zo hard en heeft een dermate hoog smeltpunt, dat het niet te vormen is door smeden (met een hamer in model slaan), verspanen (met een beitel snijden of zagen) of gieten (smelten en in een vorm laten stollen).
Het aanbrengen van keramiek is lastig. Oplassen gaat niet want de smelttemperatuur van keramische materialen ligt meestal hoger dan de smelttemperatuur van de meeste metalen en het instrument zal wegsmelten nog voordat het keramische materiaal ook maar iets vloeibaar wordt. Opsolderen gaat ook niet want keramiek laat zich niet solderen. Lijmen zou wel kunnen. Het diamanten plaatje in het mes van de oogarts wordt meestal vastgelijmd aan de roestvast stalen houder. Sterilisatie moet dan wel extra voorzichtig plaatsvinden, want anders gaat de lijmverbinding kapot en de lijmverbinding is ook niet geschikt om buiging op te vangen. Lijmen is dus ook geen optie voor een keramische laag op een schaar.
De techniek voor het opbrengen van een keramisch laagje is het “opdampen”. Dit lijkt wel iets op het verchromen, vernikkelen, cadmeren of vergulden van een metalen voorwerp. Anodiseren -zoals men verchromen of vergulden ook wel eens noemt- is een elektrochemisch proces waarbij een metaal in een zuur of base wordt opgelost en door een elektrische stroom naar een metalen voorwerp wordt gestuurd om daar weer uit de oplossing neer te slaan. Het anodemetaal wordt opgelost en op de kathode neergeslagen, vandaar ‘anodiseren’.
Opdampen wordt gebruikt om een materiaal met een heel hoog smeltpunt op een materiaal met een heel laag smeltpunt neer te laten slaan. Zo kan met titanium met een smeltpunt van ca 1200oC laten vasthechten op polyethyleen met een smeltpunt van ca 200oC, zonder dat het polyethyleen vervormt of van eigenschap verandert. Deze techniek noemt men ook wel plasma coaten of plasma spray coaten. De techniek is al enige tijd bekend voor het opbrengen van titanium op polyethyleen acetabulumcups of het opbrengen van titanium op een metalen prothesesteel van een ongecementeerde femurcomponent. In dit geval lost men het metaal niet op in een zuur of base, maar laat men het metaal ‘verdampen’, waarbij het verdampte metaal meteen een elektrische lading meekrijgt.

Figuur 7: Vormen van een plasma van metaalionen.
Vormen van een plasma van metaalionen.

Laten we eens uitgaan van een metaalmengsel dat van zichzelf al zeer hard is b.v. nikkel-chroom-molybdeen-vanadium (wordt gebruikt in gereedschap van zeer hoge kwaliteit) het smeltpunt van deze legering (mengsel van metalen) ligt bij ongeveer 800oC. Twee staven van dit metaal worden in een ruimte gebracht waarin chloor, broom of jodiumgas aanwezig is. De staven worden aangesloten op een spanning die zo hoog is, dat er een bliksemschicht tussen de twee staven overslaat (zoals dat ook bij sproeicoaguleren gebeurt). In de bliksemschicht heerst een temperatuur die de 2000oC makkelijk te boven gaat. De cirkel met de ‘G’ erin staat voor de Generator die deze elektrische energie opwekt.
Daar waar de bliksemschicht contact maakt met de staven van het metaal, zal de hoge temperatuur het metaal doen smelten en zelfs verdampen. De buitenste metaaldeeltjes (metalen zijn niet moleculair van structuur, maar hebben een kristalstructuur van atomen) gaan daarbij zweven in het gas dat in de ruimte aanwezig is. Is dit gas reactief, zoals chloor, broom of anderen, dan kan er een chemische reactie ontstaan tussen het gas en de metaaldamp. We brengen nikkel-chroom-molybdeen-vanadium in contact met stikstof. Nu zullen de scheikundigen onder u zeggen: “maar stikstof is een inert gas, dat reageert met ongeveer niks!” Dat is waar bij 20oC, maar boven de 1200oC wordt het een heel ander verhaal. Bij die hoge temperatuur is stikstof [N2] best bereid te binden aan nikkel, chroom, molybdeen en vanadium, maar ook aan waterstof en zuurstof (dan ontstaat er H2NO3 ofwel salpeterzuur). De verbindingen met nikkel-chroom-molybdeen-vanadium noemt men nitraten en deze metaalnitraten zijn zeer hard. De nikkel- en vanadiumnitraten worden ondermeer gebruikt in boren en beitels voor het bewerken van staal.

Figuur 8: Neerslaan van geladen ionen op een deel van een instrument.
Neerslaan van geladen ionen op een deel van een instrument.

De hoge temperatuur van het ‘smeltbad’ (de plaats waar de bliksemschicht het metaal doet smelten) vergroot ook de beweeglijkheid van de atomen en hierdoor laten de buitenste elektronen hun plaats in de schil los of gaan een hogere baan in hun schil innemen. Het is ook niet noodzakelijk dat de vijf samenstellende atomen bij elkaar blijven, zij kunnen in verschillend samengestelde groepjes in het gas gaan zweven. Dit staat bekend als ‘de vierde aggregatie toestand’ of een plasma.
De samenstelling van een plasma is daarmee niet geheel duidelijk, maar het bestaat in elk geval uit de atomen die in die ruimte aanwezig zijn. Omdat de atomen in die ruimte zich ‘niet veel meer aantrekken’ van het aantal elektronen in hun schil of zich zelfs hoe dan ook niets meer aantrekken van de elektronenschil, bestaat het plasma, praktisch gezien, uit atoomkernen, omdat dat het enige is waarover we nog iets kunnen zeggen.
Door een van de staven te verbinden met de positieve aansluiting van een tweede stroombron, krijgen de atomen die vanuit het smeltbad van die staaf in het plasma komen een positieve lading (+). Brengen we in de ruimte een metalen voorwerp aan (een deel van een schaar), dat wordt aangesloten op negatieve aansluiting van die tweede stroombron, dan krijgt dit voorwerp een negatieve lading (-).
De positieve atomen uit het plasma zullen nu neerslaan op het negatief geladen voorwerp en de aggregatie toestanden in omgekeerde volgorde doorlopen, dus van geladen plasma naar ongeladen gasvormig en dan naar ongeladen vloeibaar en uiteindelijk naar vast. In de gasvormige fase, dus direct na de plasmafase, krijgen de atomen hun ‘eigen’ lading weer terug doordat zij de elektronen situatie in hun buitenste schil herstellen. Hierdoor herstelt ook de chemische eigenschap van elk atoom en vinden reacties plaats tussen het ingebrachte gas en het metaal. Tijdens deze fase ontstaat het keramiek dat uiteindelijk het metaal zal bedekken. De tijdsduur van het blootstellen van het instrument aan het plasma bepaalt de dikte van de keramische coating. Deze varieert van 2 tot 4,5µm.
Nu zult u zich afvragen: “waarom al deze moeite, je doopt dat onderdeel van de schaar toch gewoon in het vloeibare nikkel-chroom-molybdeen-vanadium en wacht tot het is gestold”. Op zich zou dat kunnen, zei het niet dat dan het deel van de schaar veel warmer wordt dan 500oC en daarmee verandert de kristalstructuur van het metaal en daarmee de eigenschappen van het metaal. Het plasma heeft een veel lagere temperatuur (ongeveer 200oC) en zal bij het neerslaan op het metaal van de schaar de kristalstructuur van ditzelfde metaal niet veranderen. Met andere woorden, de mechanische eigenschappen zoals buigzaamheid en sterkte die de instrumentmaker aan het metaal van de schaar heeft meegegeven veranderen niet. De temperatuur waarbij de mechanische eigenschappen van metaal veranderen, is afhankelijk van de samenstelling van de legering en ligt ergens tussen de 300 en 500oC. Deze temperatuur is kenmerkend voor de legering en in het Nederlands heet deze temperatuur de ‘ontlaat’ temperatuur.

 1.3 Gladheid, wrijving en smering

Figuur 9: Wrijving, smering en slijtage.
9: Wrijving, smering en slijtage.

Gladheid en hardheid is van belang bij sondes en dilatatoren. Hoe harder het oppervlak van een sonde is, des te kleiner de mogelijkheid van een kras op de sonde. Een kras op de sonde maakt de sonde tot een rasp of curette en dat is meestal niet de bedoeling. De sonde zou het weefsel zonder traumatisch effect moeten passeren en voor een rasp of curette is dit nooit het geval.
Hoe gladder het voorwerp, des te geringer de wrijving en des te minder de noodzaak voor smering.
Dit is iets wat bij chirurgisch instrumentarium hoog scoort. Het ‘gevoel’ dat sommige operateurs toedichten aan een schaar hangt voor een groot deel af van de wrijving tussen de schaardelen in het slot.
Smeermiddelen zijn vaak gebaseerd op aardolie en deze olies zijn meestal incompatibel met weefsel. Zij veroorzaken (steriele) ontstekingen en afstotingsreacties en daar zit niemand op te wachten. Er zijn smeermiddelen waarbij het koolstof atoom in de keten is vervangen voor een silicium atoom en deze smeermiddelen worden meestal aangeduid met ‘siliconeolie’. Aanvankelijk dacht men dat deze middelen biocompatibel waren, maar nu is toch iedereen overtuigd dat silicone implantaten (en dus ook siliconeolie) niet 100% biocompatibel zijn.
Wrijving en smering spelen een rol bij instrumenten met een scharnier zoals scharen, klemmen en naaldvoerders. Het smeermiddel zorgt voor een laagje of film tussen de twee (microscopisch) ruwe oppervlakken. Hierdoor ontstaat enige afstand tussen de ruwe vlakken waardoor de toppen van het ene deel zich niet kunnen vasthouden in de dalen van het andere deel. De wrijving tussen de delen neemt daardoor af. Of er smeermiddel aanwezig is, kunt u horen als u het slot van een klem dicht bij het oor houdt en de klem in het slot laat scharnieren. Hoort u een krakend, knerpend geluid, dan is het slot droog. Hoort u niets, dan is er een smeermiddel aanwezig, of u hoort wat slechter.
Een keramische laag is korte tijd vloeibaar geweest toen het de aggregatietoestanden doorliep. De kortdurende vloeistoffase heeft er voor gezorgd dat de ‘dalen’ zijn volgelopen met het vloeibare keramiek. Door de cohesie van het vloeibare keramiek ontstaat een gladde laag zoals een vloeistofoppervlak. Bij een met keramiek gecoat instrument is de situatie gelijk als bij een met olie gesmeerd instrument, er ontstaat geen geruis of geknerp zolang de keramische laag maar intact is. Smering van een keramisch gecoat instrument is dus niet nodig.
Het harde, gladde oppervlak heeft nog een groot voordeel: er bestaan geen putjes waarin bloed of andere eiwithoudende stoffen kunnen achterblijven. Keramisch gecoat instrumentarium kan dus ook makkelijker en beter worden schoongemaakt dan gepolijste roestvast stalen instrumenten.

 1.4 Corrosie

Corrosie is het verbinden van metaalionen met andere ionen, waarbij de eigenschap en vorm van het metaal verloren gaat. Het woord is afgeleid van het Latijnse 'Corrodere' wat zoveel betekent als wegvreten, verteren.
Oxideren is een vorm van corrosie waarbij metaalionen aan zuurstof (oxygenium) wordt gebonden. Oxideren is wel corroderen, maar corroderen is niet altijd oxideren. Roesten is het oxideren van koolstofstaal onder invloed van water.

 1.4.1 Oppervlakte- of algemene corrosie

Figuur 10: Spanningscorrosie.
10: Spanningscorrosie.

Niet alle metalen corroderen even gemakkelijk. Metalen die slecht oplossen in zuren of basen of zich slecht verbinden met zuurstof, noemen we: edele metalen. Goud, platina en iridium zijn edele metalen. Zelfs als zij bij hoge temperaturen aan zuurstof worden blootgesteld, oxideren zij niet of heel slecht.
Zilver en koper zijn minder edel, zilver oxideert onder invloed van licht bij kamertemperatuur (het wordt dan zwart) Koper oxideert ook bij kamertemperatuur (het wordt dan donkerbruin). Koper bindt zich ook aan zwavel (het wordt dan blauwgroen).
Koolstofstaal en aluminium zijn weinig edel, zij corroderen gemakkelijk. Aluminium vormt daarbij een oxidelaag die ondoordringbaar is voor vocht en zuurstof. Het corrosie of oxidatieproces wordt hierdoor gestopt. Andere metalen zoals bijvoorbeeld: chroom, nikkel en cadmium, hebben deze eigenschap eveneens. Van deze eigenschap wordt bij instrumentarium gebruik gemaakt.
Koolstofstaal heeft deze eigenschap niet, de oxidelaag is poreus en beschermt niet tegen verder gaan van corrosie. Door koolstofstaal nu te bedekken met een laag van een ander metaal (cadmeren, verchromen, verzinken, vernikkelen) wordt het enigermate corrosiebestendig. (Als de laag maar intact blijft!)

 1.4.2 Elektrolytische corrosie

Het edelheidverschil tussen twee metalen komt ook tot uiting, als twee verschillende metalen in een elektrolyt (een oplossing met daarin vrije, geladen ionen) geplaatst worden. Het minst edele metaal vormt dan een negatieve elektrode, het edeler metaal vormt dan een positieve elektrode. Als er een stroom van elektronen tussen de twee elektroden kan lopen, lost het minst edele metaal op! Dit heet elektrolytische corrosie.

Figuur 11: Putcorrosie.
11: Putcorrosie.

Een van de speciale verschijningen van elektrolytische corrosie is de zogenaamde 'putcorrosie'. Als een kristal van een legering (mengsel) van metalen omgeven wordt door afzonderlijke kristallen van een minder edel metaal, dan zullen de kristallen van dat minder edele metaal eerder in oplossing gaan. Het kristal van het edeler metaal komt hierdoor als het ware 'los' te liggen en valt eruit.
Gevolg: een putje. Naarmate er grotere 'eilanden' van edeler metaalkristallen in onedeler metaal ligt, des te groter is de put die er ontstaat.
Het elektrolyseproces kan ook omgekeerd worden. We kunnen een edelmetaal door elektriciteit bewust laten oplossen en het zo laten neerslaan op een niet-edelmetaal. Dit heet galvaniseren. Als we hiervoor chroom gebruiken, dan noemen we dit verchromen. Zo kunnen we eveneens vernikkelen, cadmeren, verzinken en zelfs elektrolytisch oxideren (eloxeren). Bij eloxeren ontstaat op deze manier een gladde, homogene, sterke oxidelaag. Dit laatste wordt toegepast om een roestvast stalen instrument een gladde, stevige oxidelaag te geven. Dit wordt veel bij aluminium en titanium gedaan.

 1.4.3 Spanningscorrosie

Metalen zijn opgebouwd uit kristallen. Als er een mechanische spanning op het metaal staat, dan worden aan een zijde de kristallen uit elkaar getrokken en aan de andere zijde in elkaar geduwd. Het is bijna niet te vermijden dat er ergens tussen de kristallen aan de oppervlakte een kiertje of haarscheurtje ontstaat.
De zuurstof uit de lucht zal de atomen langs de rand van dit kiertje oxideren. Hierdoor worden de randen van de kier verder uit elkaar gedrukt, en er ontstaat een zichtbare scheur. Als de blootstelling aan het oxiderende agens maar lang genoeg duurt, ontstaat een corrosiebreuk.
Als men spanningscorrosie wil uitlokken, kan dat door de instrumenten zo vast mogelijk op de cremaillère te zetten. Het metaal staat dan goed onder spanning en het hete water van de wasmachine of de stoom van de autoclaaf doet de rest. Als de chirurg dan foetert omdat men zulk 'slecht instrumentarium geeft, wat altijd in het slot afbreekt', heeft hij nog gelijk ook.

 1.4.4 Corrosie van keramisch gecoat instrumentarium

Keramiek bestaat meestal uit een metaaloxide in combinatie met nog een andere stof. Omdat het al een oxide is, zal het niet snel met zuurstof (oxygenium) een verbinding aangaan. Voordat een keramische stof een reactie aangaat met een andere -meestal agressieve zure of basische- stof, moet de temperatuur zijn opgelopen tot boven de 750oC. Ook in een warme omgeving, zoals in een autoclaaf, zal het niet reageren met andere stoffen en smelten doet een stof met een smelttemperatuur van meer dan 2000oC al helemaal niet in een autoclaaf. De keramische coating maakt het instrument juist bijzonder corrosiebestendig. Een keramisch gecoat instrument zal veel langer meegaan dan een roestvast stalen instrument.
Dit is op voorwaarde dat de uitzettingscoëfficiënt van het keramiek gelijk of iets kleiner is dan het metaal van het instrument. Zou de uitzetting van de keramische coating groter zijn dan van het daaronder liggende metaal, dan komt de keramische laag los van het instrument zoals het netvlies soms van de oogbol loslaat. Het keramiek is niet sterk genoeg om zonder de steun van het onderliggende metaal te kunnen en breekt kapot. Is een keramische laag eenmaal kapot, dan zorgt de zeep van de wasmachine en de hete stoom van de autoclaaf wel voor de rest, er ontstaat oxidatie (roestvorming) van het onderliggende metaal en de uitzetting die dit geeft zorgt voor zoveel kracht dat de keramische laag van het instrument afspringt.
Roestvast stalen instrumenten willen nog wel eens hinderlijk glimmen en het licht van de OK-lamp precies in de ogen terugkaatsen. Een keramische coating heeft een licht absorberende onderlaag en geeft daardoor niet het spiegelende effect van een glad metaaloppervlak. Een barst of onderbreking in de keramische coating verraadt zich meestal door een reflecterende plek of punt.

 Doelstellingen

De student kan de materiaalopbouw van metalen weergeven.
De student kan vanuit de materiaalopbouw van metalen de mechanische eigenschappen van metalen duiden.
De student kan de materiaalopbouw van kunststoffen weergeven.
De student kan vanuit de materiaalopbouw van kunststoffen de mechanische eigenschappen van kunststoffen duiden.
De student kan de verschillen tussen de begrippen 'stug', 'sterk', 'taai' en 'hard' duiden.
De student kan de corrosietypen: oppervlakte corrosie, elektrolytische corrosie, putcorrosie en spanningscorrosie verklaren.
De student kan de maatregelen weergeven die genomen kunnen worden om deze corrosievormen te voorkomen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Afstoting en biocompatibiliteit

Bladwijzers:
2.1 Het begrip biocompatibiliteit
2.1.1 Incompatibiliteit op basis van giftigheid, 2.1.2 Afstoting op basis van allergie, 2.1.3 Afstoting op basis van ontsteking,
2.1.4 Afstoting op basis van granuloomvorming
2.2 De indeling naar biocompatibiliteit van materialen voor implantatie
2.2.1 Bio-tolerant, 2.2.2 Bio-inert, 2.2.3 Bio-actief
Doelstellingen

 2.1 Het begrip biocompatibiliteit

Voor instrumenten is biocompatibiliteit niet erg belangrijk. Het is de verantwoordelijkheid van de instrumenterende dat er geen instrument achterblijft. Implantaten blijven wel achter in het lichaam en biocompatibiliteit speelt daarbij een belangrijke rol.
Met biocompatibiliteit wordt de mate waarin het lichaam het materiaal accepteert, bedoeld. Een 'goede biocompatibiliteit' betekent dat het lichaam het materiaal niet afstoot of inkapselt.
Beschouwen we de metalen voor gebruik als implantaat, dan valt op dat er legeringen gebruikt worden met het doel de corrosiebestendigheid te verbeteren. Vaak worden in deze legeringen metalen gebruikt zoals nikkel, chroom, molybdeen, vanadium en kobalt. Deze laatste verbeteren zowel de corrosiebestendigheid als de mechanische eigenschappen (Het metaal wordt harder en sterker). Daar staat tegenover dat zouten en basen van deze metalen erg giftig zijn!
Het zuivere metaal is nooit de aanleiding tot afstoting. Het zijn de metaalionen die in het lichaam actief zijn en een functie hebben in de stofwisseling, die eventueel voor afstoting kunnen zorgen. Of deze metaalionen ook zullen leiden tot afstoting is afhankelijk in hoeverre het lichaam de metaalionen kan verwerken. Het wordt bepaald door twee factoren:
1. Het metaal wordt door het lichaam gebruikt (bv. ijzer in hemoglobine) en
2. Het lichaam heeft verwerkingssystemen om van een te grote hoeveelheid van het metaal af te komen (de nieren laten ijzer in de urine in zekere mate door).
Zijn deze twee systemen aanwezig en wordt het metaalion niet in onhanteerbaar grote hoeveelheden aangeboden, dan zal het metaalion, en daarmee het metaal, geen probleem voor het lichaam vormen. Het lichaam kan wel een probleem voor het prothesemateriaal oproepen in de vorm van absorptie van dit metaal om het in andere delen van het lichaam te gebruiken.
Bij het verwijderen van implantaten en drains ziet men dan ook zonder uitzondering een laagje littekenweefsel. Soms is het osteosynthese materiaal helemaal 'ingepakt' in aangegroeid botweefsel en in een aantal gevallen ziet het weefsel om het metaal er grijs- zwart uit. Bij artroprotheses is er het probleem van ossificatie van het gewricht. Het metaal -of ionen uit het metaal- kunnen het bot aanzetten tot callusvorming.
Fabrikanten van protheses zijn nog steeds op zoek naar het 'perfecte' prothesemetaal. Titanium en titaniumlegeringen zijn erg in de belangstelling vanwege de goede combinatie van sterkte, elasticiteit, gewicht en biocompatibiliteit.

 2.1.1 Incompatibiliteit op basis van giftigheid

In het lichaam worden zouten en basen aangemaakt doordat de lichaamsvloeistoffen ionen uit het metaal oplossen. Een opgelost metaalion vindt altijd wel een chloorion en zo ontstaat een zout (een chloride). Soms is het ontstane zout giftig bv. chroomzouten.
Aluminium en koper zijn giftige metalen. De giftige eigenschappen van koper worden gebruikt in persluchtleidingen. Indien er water in een koperen persluchtleiding blijft staan, zal hier geen groei van micro-organismen in plaats vinden omdat koperionen giftig zijn voor micro-organismen. Het opgeloste koper werkt als een desinfectans. Koper wordt in implantaten dan ook niet gebruikt.
Aluminium is ook giftig maar niet op de manier zoals koper. Aluminium ionen zijn vooral neurotoxisch en kunnen uiteindelijk tot een vergiftiging van het zenuwweefsel leiden. Normaal kan het lichaam de aluminium ionen uitscheiden maar bij een zeer hoog aanbod van aluminium is de uitscheiding onvoldoende en komt het tot een vergiftiging. Aluminium wordt wel gebruikt in protheses, maar alleen als deel van een legering. Protheses van puur aluminium zouden aanleiding zijn tot neurotoxische verschijnselen, maar zouden niet direct worden afgestoten.

 2.1.2 Afstoting op basis van allergie

Er zijn allergieën voor metalen bekend, nikkelallergie is wel de meest bekende van de metaalallergieën. Deze allergieën zijn een zichtbare uiting van slechte biocompatibiliteit. Toch kan het metaal hier niet alles aan doen, het hangt af van het immuunsysteem van de persoon die het metaal als implantaat bij zich draagt. Het afstotingsproces voor metalen is hetzelfde als voor chemische stoffen. Zie voor dit proces het hoofdstuk 'Allergie' uit de module 'organisatie, kwaliteitszorg en beroepsgebonden risico's.
Interleukine en histamine zijn zogenaamde ontstekingsmediatoren en zetten het lichaam aan tot een ontstekingsreactie. Deze reactie is zo heftig dat niet alleen de cellen die een metaal atoom hebben opgenomen, maar ook verder gezonde cellen hieraan te gronde gaan. Deze ontstekingsreactie blijft beperkt tot het gebied waar het metaal in contact komt met het eiwit en deze ontsteking wordt wel een steriele ontsteking genoemd, omdat men geen micro-organismen uit de wond kan kweken. Het gevolg is een afstoting van een implantaat vanaf een jaar tot acht jaar na het implanteren. Dat het soms jaren kan duren voordat het implantaat loslaat, komt doordat de reactie enige tijd nodig heeft zich te ontwikkelen. In die tijd is er geen grote mate van weefselafbraak en blijft het implantaat functioneel.

 2.1.3 Afstoting op basis van ontsteking

Dit heeft niet zozeer met de biocompatibiliteit van metalen te doen maar met de handhaving van de microbiële hygiëne. Een micro-organisme is voor het immuunsysteem een vreemd eiwit en zij activeren de B-lymfocyten om de IgM en de IgG antilichamen vrij te maken en op het antigeen los te laten.
Tijdens het elimineren van het antigeen, kunnen de IgE antilichamen ook mestcellen in de nabijgelegen bloedvaten activeren tot het uitstoten van hun inhoud. Deze mestcellen bevatten, in zogenaamde pockets of granules, ontstekingsmediatoren zoals histamine. Het vrijmaken van histamine geeft een verhoogde weefselafbraak rond om de plaats waar de micro-organismen zich bevinden en de prothese komt als gevolg van deze verhoogde weefselafbraak los te zitten. Zie voor dit proces het hoofdstuk 'Allergie' uit de module 'organisatie, kwaliteitszorg en beroepsgebonden risico's.
Het vervloeide weefsel samen met lymfe, fagocyten en dode en levende micro-organismen is het pus dat zich uiteindelijk door de huid een weg naar buiten zal banen en zo de prothese zal 'uitspoelen'. Is er geen mogelijkheid voor een weg naar buiten, dan ontstaan er pockets van ontstekingen in het beenmerg, de osteomyelitis. De afstoting van het implantaat gebeurt meestal nog tijdens de ziekenhuisopname of enige maanden daarna zodra het geven van antibiotica is gestopt.

 2.1.4 Afstoting op basis van granuloomvorming

Granulomen ontstaan ten gevolge van een plaatselijk histamine release. Histamine kan op veel manieren worden vrijgemaakt (zie vorige paragrafen), waarbij ook mechanische effecten zijn inbegrepen. Granulomen na operaties ontstaan om korreltjes achtergebleven handschoenenpoeder, vezels van gazen, hechtingen, 'pareltjes' van prothese metaal en om korreltjes polyethyleen. Een granuloom heeft zeker niet dezelfde mechanische eigenschappen als het weefsel waarin het implantaat werd ingebracht en kan dit ook niet vervangen. Daar komt bij dat de inhoud van een granuloom zijn antigene eigenschappen niet verliest en dus in geringe mate stoffen blijft afgeven die tot steriele ontsteking van het omliggende weefsel leiden. Deze ontstekingsreactie doet het weefsel (onder invloed van histamine) vervloeien.
Worden de T-lymfocyten in het lichaam door het antigeen in het granuloom gesensibiliseerd, dan kan een afstotingsreactie op basis van allergie het gevolg zijn.

 2.2 De indeling naar biocompatibiliteit van materialen voor implantatie

 2.2.1 Bio-tolerant

Een materiaal wordt bio-tolerant genoemd als er een laagje verbindend weefsel tussen het oorspronkelijke weefsel en het geïmplanteerde materiaal ontstaat. Een eventuele botvorming in de zin van de fysiologische vernieuwing van het bot, vindt dan op enige afstand van het implantaat plaats.
Er ontstaat geen echte hechting tussen het weefsel en het implantaat en de krachten op de overgang tussen skelet en bio-tolerant implantaat kunnen niet worden opgevangen door directe overdracht van die krachten. Een overdracht van deze krachten door het 'vastplakken' van de prothese aan het bot, vindt niet plaats.
Een verder kenmerk van een overgang tussen bio-tolerant materiaal en bot is dat een opening tussen weefsel en bio-tolerant materiaal niet wordt opgevuld met dat weefsel, maar met het kenmerkende bindweefsel van de overgang.
Op zich zijn hier weer gradaties in vast te stellen. De bindweefsel- verbindingsweefsel- laag is voor het ene materiaal dikker dan voor het andere en hoe dunner deze tussenlaag is, hoe beter. Zo is botcement 'bio-toleranter' dan roestvast staal. Om silicone implantaten ontstaat meestal een heel dikke bindweefsellaag.

 2.2.2 Bio-inert

Een bio-inert materiaal vormt geen laagje bindweefsel tussen het oorspronkelijke weefsel en het implantaat. Er is een direct contact tussen implantaat en weefsel en het weefsel vertoont ook geen neiging het implantaat in te kapselen. Op de overgang -men spreekt ook wel van 'interface'- tussen weefsel en implantaat vindt de vernieuwing van het weefsel plaats in de zin van de normale fysiologische vernieuwing.
Bij een implantaat van bio-inert materiaal is een directe overdracht van krachten tussen implantaat en het skelet. Het bot vangt de krachten direct op. Een overdracht van deze krachten door het 'vastplakken' van de prothese aan het bot, vindt niet plaats.
Bij een prothese van bio-inert materiaal wordt de opening tussen skelet en implantaat na enige tijd opgevuld met bot. Het is ook mogelijk om een opening op te vullen met autoloog of homoloog bot en dit zal dan na enige tijd door de fysiologische vernieuwing van het bot worden geïntegreerd in het skelet.
Bij zacht weefsel ontstaat er geen inkapseling van het implantaat door pocket vorming met bindweefsel rondom het implantaat. Titanium en hydroxylapatiet zijn voorbeelden van bio-inerte materialen.

 2.2.3 Bio-actief

Een bio-actief materiaal onderscheidt zich doordat het wordt opgenomen in de weefselstructuur. Na enige tijd zal er zelfs geen interface meer zijn en gaat het weefsel zonder een duidelijke scheidingslaag over in het bio-actief materiaal.
De overdracht van krachten vindt onmiddellijk na het implanteren plaats door directe overdracht, maar na verloop van tijd zal door de fysiologische vernieuwing van het bot en een 'plakkende' verbinding ontstaan tussen bot en implantaat. Dit betekent dat alleen de overgang tussen bio-actief materiaal en het skelet in staat is schuifkrachten op te vangen.
Bij een opening tussen de prothese van bio-actief materiaal en het bot, zal deze met bot worden opgevuld zoals dat met callusvorming bij fracturen gebeurt. Ook het opvullen met autoloog of homoloog bot is mogelijk en dit zal uiteindelijk weer deel uit gaan maken van het skelet. Het verschil tussen bio-actief en bio-inert komt ook naar voren bij het gebruik in osteoporeus bot. Bij een bio-actief materiaal vindt een duidelijke ingroei van bot plaats terwijl dit niet gebeurt bij een bio-inert materiaal. Uiteindelijk wordt het bio-actieve materiaal geheel door het bot opgenomen en het is na ongeveer 6 weken verdwenen. Het is de bedoeling dat het materiaal plaats maakt voor het eigen bot. Hoe de 'interface' tussen geïmplanteerd metaal en het bot er dan uit zal zien wordt bepaald door het metaal dat onder het bio-actieve materiaal zit.
Niet alle stoffen die verdwijnen zijn bio-actief. PDS, catgut, polyglactine of polyglecapron verdwijnen uiteindelijk wel, maar worden niet omgevormd tot het weefsel waarin zij zijn opgenomen. Zij worden afgebroken door hydrolytische of enzymatische processen in het lichaam en deze processen op zich geven uiteindelijk toch een laagje bindweefsel. Vaak zijn de gebruikte kleurstoffen om het hechtmateriaal te kleuren minder biocompatibel dan het materiaal zelf. Zo maakt de paarse kleurstof Vicryl ongeschikt voor het leggen van zenuwnaden.
Calcium-fosfor verbindingen zijn voorbeelden van een aantal bio-actieve materialen.

 Doelstellingen

De student kan het begrip biocompatibiliteit van materialen uitleggen.
De student kan de begrippen bio-tolerant, bio-inert en bio-actief duiden.
De student kan het begrip interface bij implantaten weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Instrumentarium

Bladwijzers:
3.1 Geschiedenis en ontwikkeling
3.2 Fabricage
3.3 Scharnieren, sloten en cremaillères
3.3.1 Sloten, 3.3.2 Cremaillère
3.4 Elektrische eigenschappen
3.5 Prijs:prestatie verhouding
Doelstellingen

 3.1 Geschiedenis en ontwikkeling

De Grieken, Romeinen en Inca's kenden al medisch instrumentarium. Ook het probleem van corrosie was hun niet onbekend en er werden instrumenten van koper gemaakt als een instrument een lange levensduur moest hebben. Voor instrumenten die hard en slijtvast moesten zijn, gebruikte men staal.
Tijdens de renaissance ontwikkelde de interne geneeskunde zich snel op basis van belangstelling voor de antieken. De chirurgie ontwikkelde zich pas later tijdens het begin van de achttiende eeuw. De toenemende kennis van metalen en de bewerking daarvan, lag hieraan ten grondslag.
Frankrijk is de bakermat van de metallurgie, iets wat zich later uitte in de bouw van een beroemde staalconstructie, de Eiffeltoren. Parijs is in die tijd het centrum van de chirurgische studie. De universiteit van Parijs heeft voor de medische faculteit een eigen instrumentmakerij en heeft een leidende rol in de ontwikkeling van instrumenten. Chirurgen zoals Roux, Pean en Duval geven hun namen aan instrumenten die nog steeds worden gebruikt.
Aan het einde van de negentiende verplaatst het toneel van instrumentenbouw naar Duitsland. Met name in het Zwarte Woud wordt de mechanische kennis van het bouwen van koekoeksklokken gebruikt voor het fabriceren van instrumenten. Het centrum voor chirurgisch instrumentarium komt (en is nog steeds) in Tuttlingen. In deze periode geven veel Duitse en Oostenrijkse chirurgen hun naam aan instrumenten, Kocher, Billroth, Mikulicz en Sauerbruch zijn namen die men nog steeds hoort.
Tijdens de tweede wereldoorlog volgt er in Groot Brittannië een stormachtige ontwikkeling in de plastische chirurgie. Veel oorlogsslachtoffers hebben baat bij deze nieuwe inzichten. De namen van Britse chirurgen zijn terug te vinden in instrumentarium dat met name in de plastische chirurgie wordt gebruikt, Gillies, Adson en McIndoe 'vindt' men terug op het basisnet voor plastische chirurgie.
Na de tweede wereldoorlog nemen de Verenigde Staten het voortouw bij de ontwikkelingen van instrumenten. Het z.g. 'boxslot' is een Amerikaanse ontwikkeling en de vaatchirurgen Cooley en DeBakey worden bekende namen op het gebied van vaatinstrumentarium.
De vraag om corrosie bestendig instrumentarium leidt eerst naar het verchromen van staal, daarna tot het gebruik van chroomstaal en via chroomnikkelstaal (RVS) is nu titanium het moderne metaal voor het maken van instrumenten.

 3.2 Fabricage

Figuur 12: Van ruwvorm tot instrument.
12: Van ruwvorm tot instrument.

Alle instrumentarium dat door de operateur wordt gebruikt, is tegenwoordig gemaakt van roestvast staal. De onderdelen van een instrument worden meestal gesmeed, dat wil zeggen: met grote kracht in de gewenste vorm geperst. Het bestaat dus uit één geheel en heeft daardoor zeer goede mechanische eigenschappen.
Het te gebruiken metaal wordt eerst uit een plaat geknipt. Er is dan al iets van de omtrek van de klem of de schaar zichtbaar. Dit voorgeknipte stuk metaal noemt men een 'Rohling', een 'Ruwvorm'. Het woord geeft al aan dat dit procedé in Duitsland het eerst gebruikt is.
De Rohling wordt met een hydraulische pers in de vorm gesmeed. Het platte stuk metaal krijgt daarmee een herkenbare vorm als het onderdeel van een klem, schaar of wondhaak. Door de kracht van het smeden in de hydraulische pers, wordt het metaal warm en er komen aan de zijkanten dunne, scherpe uitsteeksels aan, die moeten worden verwijderd.
Door de metalen delen te slijpen verwijdert men deze uitsteeksels. Het slijpen verwijdert het overtollige materiaal en delen van het instrument hebben na deze bewerking hun definitieve vorm, maar nog niet hun definitieve afwerking van het oppervlak.
De openingen in het instrument moeten nog worden aangebracht. De ogen van de schaar of klem, het gaatje voor het schroefje van de schaar, de tanden van de cremaillère, de tanden van een wondhaak, de uitsparing voor een hardmetalen inleg en de sleuf van het boxslot worden door fraisen in het metaal uitgesneden. Door de geringe aantallen waarin instrumenten worden gemaakt gebeurt dit met de hand.
Na het harden wordt het instrument in elkaar gezet en gericht. Hierbij wordt het slot gesteld (op de juiste spanning geschroefd en geklonken) en het vattende of snijdende deel gebogen zodat het precies op elkaar past (richten).
Nu is het instrument klaar voor de laatste reiniging en het inpakken. De resten van de vloeistof van elektrolysebaden en het vuil van de bewerking worden weggenomen.

 3.3 Scharnieren, sloten en cremaillères

Bij een schaar kunnen de twee delen van de schaar afzonderlijk worden gecoat. In het scharnier van de schaar wrijven de gecoate delen dan over elkaar en dit is, gezien de grote mate van slijtvastheid, geen bezwaar.
Voor een cremaillère geldt hetzelfde: de gecoate delen schuiven over elkaar en zijn zo hard en glad dat de gebruiker alleen het veren van ‘de benen’ van het instrument voelt.
Keramische gecoat instrumentarium kan niet worden geleverd met een ‘boxslot’. Het boxslot wordt als laatste in elkaar gezet en dit kan niet als het instrument al is gecoat omdat bij het openbuigen van de ‘wangen’ van het boxslot de coating kapot gaat. Coaten na het in elkaar zetten van het boxslot laat een gedeelte ongecoat of levert een stroef punt in het scharnier op. Keramisch gecoat instrumentarium zal voorlopig niet met een boxslot kunnen worden uitgerust. Misschien komt hier in de toekomst nog een oplossing voor.
Kenmerkend voor keramisch gecoate instrumenten is het schroefslot en om dit te verduidelijken is die schroef nu verguld, in plaats van de ogen van het instrument.

 3.3.1 Sloten

Figuur 13: Boxslot, Schroefslot, Lap slot.
13: Boxslot, Schroefslot, Lap slot.

Met een slot wordt het scharnier van een instrument bedoeld. Er zijn er vele. Het meest gebruikte slot is huidig wel het 'boxslot'; een schroefloos slot dat zeer grote krachten op kan vangen.
Voor scharen gebruikt men nog steeds het schroefslot. Deze sloten zijn minder sterk, maar kunnen telkens nagesteld worden als de schaar geslepen is.
In enkele gevallen wordt er gebruik gemaakt van uitneembare sloten zoals het z.g. aseptische slot of het lapslot. Deze sloten worden gebruikt als het scharnierpunt verstelbaar moet zijn. Lap sloten maken een goede reiniging mogelijk, maar zij hebben extra voorzieningen nodig om dezelfde mechanische sterkte te hebben als een boxslot. Met behulp van een ultrasonore reiniger is nu ook het boxslot goed schoon te maken en hierdoor is het aseptische of lapslot als scharnier voor het doorsnee instrumentarium in onbruik geraakt.

 3.3.2 Cremaillère

Figuur 14: Cremaillère van een vaatklem.
14: Cremaillère van een vaatklem.

Dit is een tandreep aan het uiteinde van het instrument waar de ogen zitten. De cremaillère zorgt ervoor dat het bewuste instrument gesloten kan worden en dat deze stand gehandhaafd blijft.
Instrumentarium dat een groot bereik nodig heeft om te sluiten, heeft vaak een lange cremaillère. Dit is te zien bij repositieklemmen en bij vaatklemmen.
 
 
 
 
 
 

 3.4 Elektrische eigenschappen

U moet iets over de elektrische eigenschappen weten van een keramische coating om een pincet te gebruiken voor het coaguleren van een bloedvat. Keramiek is een van de beste isolatoren die er bestaan. Het wordt gebruikt in hoogspanningsinstallaties en de doorslagspanning (de spanning die je moet aanleggen om een bliksemschicht door het materiaal te laten slaan) is zeer hoog. Er zal geen stroom door het keramiek lopen en keramisch gecoate pincetten kunt u niet gebruiken om mee te coaguleren.
Er zijn speciale pincetten met een aansluiting voor het elektrochirurgietoestel en daarmee is het coaguleren van bloedvaten mogelijk. De weefselvatting van het pincet is gecoat met keramiek en aan keramiek blijft heel slecht iets vastplakken omdat het zo glad is.
De overdracht van de elektrochirurgie energie is capacitief, dat wil zeggen de pincet met de keramische coating gedraagt zich als een condensator en bij een condensator is er geen ‘Ohms’ contact nodig voor de overdracht van wisselstroom en daarmee voor de ontwikkeling van warmte. Zie hiervoor de module over elektrochirurgie.

 3.5 Prijs:prestatie verhouding

Figuur 15: Alles kan kapot, ook keramisch gecoat instrumentarium.
15: Alles kan kapot, ook keramisch gecoat instrumentarium.

Instrumenten worden bijna geheel met de hand gemaakt. Tijdens het fabricageproces worden veel controles uitgevoerd op de maatvoering en de toleranties. Dit maakt instrumenten duur. Er zijn wel goedkope instrumenten in de handel, maar de lagere kwaliteit verraad zich na enige tijd in de vorm van corrosie of snelle slijtage.
Worden instrumenten door het gebruik van hardmetalen inleg kwalitatief beter, dan worden zij ook duurder. Het coaten van een instrument heeft zijn prijs, het proces is niet voor niets en keramisch gecoate instrumenten zijn duurder dan de ‘gewone’ instrumenten. Daartegenover staat dat het instrument -bij deskundige behandeling- veel langer meegaat dan een ‘gewoon’ instrument.
Er zijn toch wel een paar nadelen verbonden aan keramisch gecoat instrumentarium. Door de superieure eigenschappen van het instrument krijgt het een zo goede naam dat iedereen denkt dat het instrument onverwoestbaar is en dat is niet waar. U moet zich realiseren dat het keramiek op een onderlaag of substraat van roestvast staal of titanium ligt. Wordt er zoveel kracht uitgeoefend dat dit roestvast staal of titanium kan worden ingedeukt, dan breekt ook de daarboven liggende laag keramiek en is het instrument kapot. De kracht waarmee dit gebeurt zou elk ander instrument ook kapot maken, maar in dit geval is reparatie bijna onmogelijk omdat de keramische laag niet makkelijk te repareren is. Een Hajec stans die achter een spijltje van een net blijft haken, vertoont een braam zoals op de afbeelding zichtbaar is.
Een keramisch gecoat instrument kan niet worden gerepareerd in de zin dat het kan worden geslepen of ‘gesteld’ (dat is het aandraaien en opnieuw klinken van het schroefje in een schaar), maar dat hoeft ook niet. Dit betekent dat het budget voor reparatie van instrumenten ook gebruikt kan worden voor de aanschaf van nieuwe instrumenten, want keramisch gecoate instrumenten zijn bijna niet te repareren.
Gaat een keramisch gecoate schaar 15 keer langer mee in vergelijking met een schaar met hardmetalen inleg, waarvan het bedrag van de aanschafkosten nogmaals gebruikt wordt om 15 keer een reparatie te betalen (dat kunt u wel vergeten, reparaties zijn veel duurder), dan mag een keramisch gecoate schaar twee keer zo duur zijn in aanschaf als een schaar met een hardmetalen inleg en blijft de prijs:prestatie verhouding even goed.
Of een instrument tijdens zijn ‘leven op de OK’ zijn geld waard zal zijn, hangt dus geheel af van de instrumenterende en haar of zijn kennis van de juiste omgang met instrumentarium. Knipt u hechtmaterialen met om het even welke schaar? Dan bent u geen goed instrumentarium waard!

 Doelstellingen

De student kan de fabricage van een instrument globaal weergeven.
De student kan de verschillende behandelingen noemen om het instrument geschikt te maken als chirurgisch instrument.
De student kan het doel van die behandelingen weergeven.
De student kan de onderdelen van een instrument benoemen.
De student kan het doel van die onderdelen in de functie van het instrument weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 4 Weefselscheidend instrumentarium

Bladwijzers:
4.1 De onderdelen van een 'snede'
4.2 Huid, subcutis, fascie, organen
4.2.1 Scalpel, heft met verwisselbare klingen, 4.2.2 Kwaliteitscontrole, 4.2.3 Anatomisch scalpel
4.2.4 Diamantmes, 4.2.5 Kwaliteitscontrole
4.3 Subcutis, spier, fascie, organen
4.3.1 Prepareerschaar, 4.3.2 Kwaliteitscontrole
4.3.3 Stomp weefselscheiden, 4.3.4 Kwaliteitscontrole
4.4 Slijmvliezen
4.4.1 Curettes en scherpe lepels, 4.4.2 Kwaliteitscontrole
4.5 Bot
4.5.1 Osteotomen, beitels, gutsen, 4.5.2 Snijdende beentangen, knabbeltangen en stansen, 4.5.3 Kwaliteitscontrole
4.5.4 Rasperatoria, 4.5.5 Kwaliteitscontrole
4.5.6 Tappen, 4.5.7 Kwaliteitscontrole
4.5.8 Fraisen, 4.5.9 Kwaliteitscontrole
4.5.10 Zagen, 4.5.11 Kwaliteitscontrole
4.5.12 Boren, 4.5.13 Kwaliteitscontrole
4.5.14 Oorzaken van bot worden, 4.5.15 De gevolgen van bot instrumentarium
4.6 Weefselcombinaties met vloeistoffen
4.6.1 Zuigcurette, 4.6.2 Kwaliteitscontrole
4.6.3 Chirurgische zuigsystemen, 4.6.4 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 4.1 De onderdelen van een 'snede'

Het snijden bij operaties heeft in de eerste plaats tot doel een toegang tot een orgaan of orgaanstelsel te verschaffen. Een tweede doel is het wegsnijden van een orgaan of delen daarvan. Een snede bestaat niet, want het is een ruimte die afgescheiden wordt door weefsel. Hierdoor worden de kenmerken van de snede bepaald door het weefsel waar doorheen gesneden is.
Het instrument dat voor de snede gebruikt wordt, is dan ook sterk bepaald door het weefsel waarin of waardoor gesneden wordt. Huidsneden en subcutis vragen andere instrumenten dan spieren, fascie en ligamenten. In de volgende paragrafen zal bij elk instrument een weefseltype weergegeven worden, maar dit betekent niet dat het instrument speciaal voor dat weefsel gebruikt wordt.
De snede die gemaakt wordt, heeft bij voorkeur de eigenschappen van de 'ideale' wond. Dit vergemakkelijkt het herstel van de snede. Kwalitatief goed instrumentarium zal moeten zorgen voor een rechte, gladde splijting van het weefsel. Een gewaardeerde, algemene eigenschap van weefselscheidend instrumentarium is: scherp zijn.

 4.2 Huid, subcutis, fascie, organen

Figuur 16: Meswerking.
16: Meswerking.

Huid en subcutis zijn weefselstructuren waarin geen duidelijke lijnvormige structuren aanwezig zijn zoals bijvoorbeeld fibrillen in spieren of bindweefsellijnen in fasciebladen. De snede door subcutis heeft daardoor geen voorkeursrichting. De snede in de huid wordt, om sterke littekenvorming te voorkomen, zoveel mogelijk evenwijdig aan de huidlijn gemaakt.
Deze huidlijnen zijn wel terug te vinden aan de oppervlakte, maar iets verder in de huid is de samenstelling homogeen en is er geen vezelrichting te vinden. Messen in hun diverse vormen zijn veel gebruikte instrumenten voor weefselscheiding in huid en subcutis.
Meswerking:
Een mes splijt weefsel door zich tussen de cellen van het weefsel te dringen. In een aantal gevallen dringt het mes zelfs door de celwand. De wigvorm van het scherp van de snede mag geen breedte hebben. Dit zou de cellen niet wegduwen of splijten, maar in plaats daarvan, pletten. 'Geplette' cellen sterven af en vormen een necroselaag die de uiteindelijk wondgenezing hindert.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 4.2.1 Scalpel, heft met verwisselbare klingen

Figuur 17: Diverse scalpelheften en klingen.
17: Diverse scalpelheften en klingen.

Het scalpelheft kent verschillende modellen, waarmee de maat van de kling overeenkomstig moet zijn. Op de operatiekamer is maat 3 de meest gebruikte uitvoering, maar maat 4 wordt ook wel gebruikt. De maat staat in het heft geslagen of gegraveerd. De uitvoering van de heften kan ook variëren. Er bestaan slanke heften (model 7) en lange modellen. De laatste krijgen meestal de toevoeging L.
Het materiaal kan zeer verschillend zijn, er zijn bronzen, roestvast stalen en zelfs kunststof heftjes. De kunststofheften zijn vaak disposable. Het gebruik van kunststof levert een zeer licht heft op, waarvan wordt gezegd dat het weefsel in het mes 'te voelen' is. Hiermee wordt bedoeld dat verdichtingen in het weefsel, waarvoor extra kracht tijdens het snijden door die verdichting nodig is, direct merkbaar, voelbaar is in de hand die het mes vasthoudt.
De kling wordt aan het mes bevestigd met een zogenaamde bajonet bevestiging. Het verende staal van de kling laat zich iets buigen zodat de kling in een groef van het heft gestoken kan worden. Het terugveren van het staal vergrendelt de kling op het heft.
Het verwijderen van de kling is dezelfde handeling in omgekeerde volgorde. Om diverse redenen heeft dit nogal wat 'Prikaccidenten' opgeleverd. Er zijn nu kleine instrumentjes uit gevouwen roestvast staal om de klingen van het heft te halen, waarbij de hand beschermd is door het instrument. De werking ervan is eenvoudig en spreekt voor zich.
Bij deze heften is ertussen de modellen nauwelijks sprake van verschillen tussen de diverse merken. Het enige wat opvalt is de grip. De grip is voor elk merk kenmerkend. Zo zijn er ribbels, groeven, cirkelvormige groeven, rijen van kleine bobbels etc.
 
 
 
 

 4.2.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 18: Slijtkenmerken van een kling.
18: Slijtkenmerken van een kling.

Vroeger waren messen nogal eens roestig. Door het eenmalig gebruik van verwisselbare klingen komt dit niet meer voor. Van een nieuwe kling mag men verwachten dat deze scherp is. Kwaliteitscontrole daarop is bij het net openen van de verpakking meestal niet nodig. Tijdens de operatie, terwijl het mes gebruikt wordt, kan kwaliteitscontrole wel nodig zijn.
Een goed geslepen kling heeft een spiegelend afgeschuind verloop naar de scherpe zijde. Bij klingen waarbij dit niet het geval is, heeft afschuinen en slijpen meestal niet in dezelfde fase plaatsgevonden. Voor de benamingen van de onderdelen, zie de tekening.
Kijk, onder de operatielamp, recht op het scherp van de snede: zie je niets? Dan eindigt het scherp van de snede kennelijk in één dimensie (alleen lengte) en is de kling scherp. Zie je een (glimmend) lijntje? Dan heeft het scherp van de snede naast lengte ook breedte en dat is het kenmerk van een botte kling.
Het bot worden van een kling heeft een aantal oorzaken waarvan er enige wel zeer voor de hand liggen. Het metaal van de kling is meestal gehard koolstofstaal. Raakt de operateur met de kling een harder deel van de patiëntenanatomie, dan zal het koolstofstaal wijken in plaats van het weefsel. Bramen op het scherp van de snede zijn meestal het gevolg. Ook de taaie huid vormt een hindernis waar atomen uit het kristalrooster van het koolstofstaal achter blijven en hierdoor wordt het scherp van de snede breder en dus wordt de kling bot.
Minder voor de hand liggend is een diffusieproces met bijvoorbeeld vloeistoffen. Doop een kling onder in water en juist op het scherp van de snede zullen de atomen uit het kristalrooster loslaten en in het water een hydroxide vormen. Bij staal vormt zich het Fe(OH-) 2. In combinatie met bloed is er zelfs sprake van opname van de ijzeratomen van de snede in het ijzerhoudende, rood gekleurde eiwit hemoglobine.
Bramen of putjes op het scherp van de snede geven de kling wel een vorm van scherpte, maar het snijeffect berust meer op zagen dan op het splijten van weefsel. De wondranden van die snede zijn dan rafelig en beantwoorden niet meer aan de omschrijving van de 'ideale wond'.
Klingen slijten dus van het contact met bot, van het snijden zelf en van contact met vloeistoffen. Wordt een kling voor meerdere sneden ingezet, controleer dan van tijd tot tijd de scherpte.

 4.2.3 Anatomisch scalpel

Figuur 19: Anatomisch scalpel.
19: Anatomisch scalpel.

De constructie van de kling is er de oorzaak van, dat er een aantal mechanisch zwakke punten in zitten. De opening voor de bajonetbevestiging draagt niet bij tot de stevigheid. Het harde staal van de kling is daarmee juist bros en het zal al bij buiging breken als een droge tak.
Er zijn daarom chirurgen die op bepaalde plaatsen de voorkeur geven aan een anatomisch scalpel. Hierbij zijn kling en heft één geheel en mechanisch zwakke punten zijn niet aanwezig. Een dergelijk scalpel zal onder grote kracht niet breken maar buigen. De modernere anatomische scalpels zijn van roestvast staal en dat is wat taaier en minder bros dan gehard koolstofstaal. De kans dat een deel van het mes afbreekt en snijdt op een plaats waar dat niet de bedoeling is (bv. in de Aorta), is te verwaarlozen.
Een nadeel is dat niet alleen het gebruik, maar ook het steriliseren, het scherp van de snede bot maakt en het mes moet daarom regelmatig geslepen worden.

 4.2.4 Diamantmes

Figuur 20: Diamantmes.
20: Diamantmes.

Door de grote hardheid van diamant is de stof extreem slijtvast. Een snede van een diamantmes zal niet bot kunnen worden omdat al het andere materiaal eenvoudigweg voor het harde diamant moet wijken. Wat het diamantmes bot maakt, is het uitbreken van een stukje uit het diamant van de snede. Dit komt maar zelden voor, meestal breekt het hele diamantje uit de vatting en is het overgebleven heftje waardeloos geworden.
Ter bescherming van het diamantplaatje -of eigenlijk ter bescherming van de vatting van het diamantplaatje- kan het mesje in het heft worden teruggetrokken. Dit is tevens ook de bescherming van de handen, want het mesje is en blijft extreem scherp.

 4.2.5 Kwaliteitscontrole

De kwaliteitscontrole is hetzelfde als voor een kling. Er kan alleen niet gewisseld worden van kling, het hele mes moet gewisseld worden.

 4.3 Subcutis, spier, fascie, organen

 4.3.1 Prepareerschaar

Figuur 21: Schaarwerking.
21: Schaarwerking.

Schaarwerking:
De schaarwerking is anders dan de meswerking. De schaarwerking berust op het afschuiven van de cellen langs een afschuif- of afglijdlijn. Om dit afschuiven te bereiken wordt er van twee zijden druk op het weefsel uit geoefend. De druk moet dan zo groot worden dat de cellen onderling langs elkaar afschuiven. Dit geeft altijd een 'pletten' van cellen en de schaarsnede is daarmee nooit zo 'mooi' als een messnede. De beste schaarsnede geeft altijd meer weefseltrauma en dus meer necrosevorming dan een snede met een scherp mes.
Bij het gebruik van een schaarsnede in weefsel met een vezelrichting (spierweefsel, fasciebladen) zal de structuur een rol gaan spelen. De vezels zullen zich moeilijker laten afschuiven dan het weefsel tussen de vezels. Dit brengt automatisch met zich mee dat er een rafelige rand aan de snede ontstaat omdat het materiaal niet een homogene structuur kent. De operateur voelt dit ook, de schaar heeft tijdens het knippen de neiging de 'knip' met de vezelrichting mee te laten verlopen. De schaar heeft voor het knippen in vezelachtige structuren een 'eigen wil', het wil in de vezelrichting knippen. Dit is voor de schaarsnede meestal ook de beste richting. Dwars op de vezelrichting knippen gaat veel zwaarder.
Is daarmee de schaar een slecht instrument? Zeker niet! Een schaar geeft meer controle over het gebied waarin de weefselscheiding moet plaatsvinden. Een te diepe mes snede is waarschijnlijker dan een te diepe schaarsnede, te ver naar links of te ver naar rechts (of naar boven en onder) snijden komt vaker voor dan knippen. Een schaar laat zich beter sturen dan een mes omdat de grip op een schaar groter is dan op een mes. Hier komt nog bij dat met een schaar ook stomp geprepareerd kan worden en dat maakt de schaar veelzijdiger.

Figuur 22: Prepareerscharen vlg. Lexer, Mayo en Metzenbaum.
22: Prepareerscharen vlg. Lexer, Mayo en Metzenbaum.

Voor de huid wordt maar zelden een prepareerschaar gebruikt. De subcutis kan wel gescheiden worden met een prepareerschaar. Een aantal operateurs gebruiken een prepareerschaar voor het doorknippen van spierweefsel en fasciebladen. Het openen van het peritoneum en pleura gebeurt meestal met een prepareerschaar. Het doorknippen van hechtingen zou met een speciale schaar moeten gebeuren, maar helaas is dit het meest voorkomende misbruik van een prepareerschaar.
Scharen zijn er in diverse uitvoeringen, naar aanleiding van de schaarpunten worden ze gerubriceerd in: stomp/stomp, stomp/spits en spits/spits.
Verder zijn er gebogen en rechte uitvoeringen, korte en lange uitvoeringen, zware en lichte uitvoeringen. Vaak hebben zij de naam van de snijdend specialist die de schaar ooit introduceerde. Voor het knippen van kraakbeen zijn er scharen met een ribbelpatroon op de snijvlakken. Dit patroon voorkomt dat het kraakbeen in de richting van de 'knip' wegglijdt.

 4.3.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 23: Onderdelen van een schaar.
23: Onderdelen van een schaar.

Het past ons enig medelijden met de schaar te hebben. Het is samen met de Kocher het meest oneigenlijk gebruikte (lees: misbruikte) instrument op de operatiekamer. Een goed geslepen schaar blijft bij gebruik in weefsel lang scherp en beschadigt het weefsel links en rechts van de knip zo min mogelijk. Het contact van de snijdende delen van de schaar met bot, metaal of hechtmateriaal doet de schaar s neller slijten. Het heeft de voorkeur om hechtmaterialen dan ook niet af te knippen met een prepareerschaar.
Prepareerscharen met een hardmetalen inleg zijn slijtvaster en doorstaan het knippen van hechtmaterialen beter. Toch blijft het niet elegant om met een prepareerschaar hechtmaterialen door te knippen. De 'benen' en het slot van een prepareerschaar worden zo licht mogelijk gemaakt om de operateur het 'weefselgevoel' te laten behouden, zij zijn niet berekend op het knippen van hechtmaterialen.
Het scharnier van de schaar heet het slot. Dit is bijna in alle gevallen een schroefslot. De scharnierpen is het schroefje dat bij de fabricage wordt ingedraaid en later wordt geklonken zodat het er niet uit kan draaien. Dit noemt men het borgen van een schroef.
Houd de schaar eens 'op z'n zij' tegen het licht. Met enig draaien kun je tussen de poten van de schaar een lichtstreep zien. De bewegende delen van een schaar zijn niet tegen elkaar geklonken, er is een kleine ruimte tussen de schaardelen in het slot. Op deze manier kan de schaar gemakkelijk geopend en gesloten worden. De snijdende delen van de schaar zijn ook niet geheel recht. Zij horen in een lichte boog te lopen en zorgen zo voor een puntcontact daar waar de schaar knippen moet.

 4.3.3 Stomp weefselscheiden

Figuur 24: Prepareerklemmen vlg. Adson, Crafoord, Gemini, Heiss, Mixter en Overholt-Geissendörfer (v.l.n.r.).
24: Prepareerklemmen vlg. Adson, Crafoord, Gemini, Heiss, Mixter en Overholt-Geissendörfer (v.l.n.r.).

Deze manier van weefselscheiden kent geen duidelijk eigen instrumentarium. Het gebeurt met scharen, de achterkant van pincetten of mesheftjes, vingers met een gaas er omheen, een depper op een tampontang, prepareerklemmen en ook met sondes. Kenmerkend is het van elkaar trekken van de cellen zonder dat er een duidelijk, recht snijvlak ontstaat. De wond, die daarbij ontstaat, wordt traumatischer dan bij een snede. De wond is bijna zonder uitzondering rafelig.
Deze methode kent specifieke indicaties, vaak wordt de methode gebruikt om twee verschillende weefselsoorten van elkaar te scheiden, zoals subcutis van een fascie, peritoneum van de blaas, huid van de subcutis of fascie van een spier.
Daar waar stomp prepareren gebruikt wordt om een opening in hetzelfde weefsel te maken, gaat het altijd om een weefselsoort in lagen of bundels van vezels, zoals een opening in de spieren van de buikwand. Weefsel dat door losmazig bindweefsel bijeengehouden wordt kan ook op deze manier gespleten worden. Dit vindt alleen nog plaats indien er zich in dit weefsel structuren bevinden die moeten worden gespaard zoals zenuwbundels of belangrijke vaten. In de andere gevallen heeft het (elektrochirurgisch) mes de voorkeur vanwege de mooiere wondranden.

 4.3.4 Kwaliteitscontrole

Figuur 25: Vermijdt bramen en scherpe delen.
25: Vermijdt bramen en scherpe delen.

Door de grote diversiteit van het gebruikte instrumentarium, is er geen duidelijke kwaliteitscontrole te geven. Er zijn wel een aantal richtlijnen mogelijk.
Het is een stompe methode, dus scherpe bramen aan de achterzijden van pincetten of mesheftjes zijn uit den boze. De punten van de prepareerklem moeten in gesloten toestand een afgerond geheel vormen zonder groeven of bramen. Een prepareerdepper moet zo in de tampontang zijn gezet dat het metaal van de klem niet buiten de omtrek van de depper steekt. In sommige gevallen zijn de deppers 'te slap' d.w.z. er is te weinig vulling van gaas binnen de depperomtrek en steekt de punt van de tamponklem buiten de depper zodra er enige kracht mee wordt gezet. Let hierop bij het opzetten van deppers voor deze methode.
Sondes met een knop mogen geen bramen op deze knop vertonen, denk eens in wat zo'n braam in bijvoorbeeld de ductus lacrimalis aan kan richten! Een uterussonde heeft vaak een zacht en buigzaam uiteinde met een maatverdeling. Dit uiteinde is vaak van zilver gemaakt omdat dit verbogen kan worden zonder dat er 'metaalmoeheid' optreedt. Metaalmoeheid zorgt ervoor dat het metaal hard wordt en als het dan gebogen wordt, breekt het.
Doordat zilver erg zacht is, zal het ook snel beschadigen bij botsen met andere metalen. Bramen op een dergelijke sonde zijn vaak meer regel dan uitzondering. De sonde moet zo opgeborgen worden dat er geen bramen ontstaan. Schudden met instrumentennetten is erg slecht voor het instrumentarium!

 4.4 Slijmvliezen

Het scheiden van slijmvliezen van hun ondergrond heeft eigen instrumentarium. Curettes worden gebruikt bij het scheiden van slijmvlies van hun ondergrond. Rasperatoria hebben een overeenkomend effect, maar worden onder de weefselsoort 'bot' behandeld. Scherpe lepels horen daar ook thuis. Het kenmerkende van weefselscheiding door deze instrumenten wordt hieronder behandeld.

 4.4.1 Curettes en scherpe lepels

Figuur 26: Curettes vlg. Recamier en scherpe lepels vlg. Bruns en Volkmann.
26: Curettes vlg. Recamier en scherpe lepels vlg. Bruns en Volkmann.

Niet iedereen denkt bij de namen van dit instrumentarium aan weefselscheiding, maar toch is er hiervan sprake. De werking als snijdinstrument van scherpe lepels en curettes is gelijk aan die van de schaar, met dit verschil dat de kracht die het weefsel tegen de snede duwt nu niet afkomstig is van een tegenover liggend deel van het instrument. De kracht voor de snede komt uitsluitend van het duwen op het instrument.
De snede zelf wordt wel veroorzaakt door het afschuiven van cellen (of een laag cellen) zoals bij de schaar. De eigenschappen van de snede hebben veel overeenkomst met die van de schaarsnede; er zijn gekneusde cellen door de druk en de snede heeft de neiging tussen vezels te lopen en niet scherp er doorheen. De snede is meer een 'schraapsnede' in plaats van een scheiding tussen cellen, een 'mooie' gladde snede wordt met deze instrumenten niet gemaakt. Kenmerkend is de toepassing als scheider van twee weefselsoorten of, bij de toepassing van een scherpe lepel in bot, als scheider van weefsel met verschillende dichtheid (spongiosa - corticalis).
De bekendste toepassing van curettes is in de gynaecologie bij de endometriumcurettage, maar ook voor kaakholten bestaan er curettes om ontstekingsresten weg te nemen. Scherpe lepels vinden hun toepassing in het uitruimen van botcysten, van abcessen of van verkalkte hematomen. De stompe curette, zoals gebruikt bij abortuscurettages, is stomp om te voorkomen dat de weefselscheiding in het zachte myometrium plaatsvindt in plaats van tussen de vruchtvliezen en het myometrium.

 4.4.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 27: Het scherp van de sneden bij lepels en curettes.
27: Het scherp van de sneden bij lepels en curettes.

De stuurbaarheid van lepels en curettes is ronduit slecht te noemen. De inzet van lepels en curettes is vaak 'blind', de operateur kan niet zien wat hij/zij doet en zal andere zintuigen nodig hebben ter controle. Het is niet voor niets dat de uterusperforatie een gevreesde complicatie is bij endometriumcurettages.
Het snijvlak van de curette en de scherpe lepel bepaalt voor een groot deel waar het instrument zal snijden. De operateur moet afgaan op het 'gevoel' dat het instrument geeft op het moment dat het weefsel afgeschoven wordt. Te hard duwen levert een snede in het verkeerde vlak of weefsel op. Te zacht duwen levert geen snede of uitgesneden weefsel op. Zelfs het geluid is bepalend! Een gynaecoloog beweerde ooit dat het moest klinken als 'voetstappen op een grindpad'.
De hoek ten opzichte van het weefsel onderscheidt de curette van de scherpe lepel. Bij de lepel staat de snede recht op het weefsel en bij de curette onder een bepaalde hoek. Deze hoeken zorgen voor snijdeigenschappen die samenhangen met de weefselsoort. Voor zachtere weefsels is een hoek gebruikelijk, voor hardere weefsels staat de snede recht (haaks) op het weefsel.
Bramen zijn een grote plaag bij curettes en lepels. Vaak worden zij veroorzaakt door het rammelen van instrumenten in de netten. De snijvlakken botsen hierbij tegen elkaar en worden beschadigd. Bramen maken het instrument bot, maar soms ook scherp waar dat niet moet. Een stompe curette met bramen zal sneden in het myometrium en de cervix achterlaten waar dit niet de bedoeling is.
Merk op dat een knabbeltang of rongeur voor bot, bestaat uit twee lepels die precies op elkaar geduwd worden.
Controleer lepels en curettes voor gebruik op bramen of putjes. Laat beschadigde lepels en curettes opnieuw slijpen of, als het om een stompe curette met bramen gaat, polijsten.

 4.5 Bot

Figuur 28: Kalkbruggen in een snede.
28: Kalkbruggen in een snede.
Figuur 29: Doorsneden van de vouw.
29: Doorsneden van de vouw.
Figuur 30: De onderdelen van een botsnede.
30: De onderdelen van een botsnede.

Bot wordt gevormd uit glucosiden die door kalkbruggen met elkaar verbonden zijn. Het kan een massieve vorm hebben (corticalis of compacta) of uit verschillende laagjes of strengen zijn opgebouwd (spongiosa)
Om bot te bewerken is niets anders mogelijk dan de samenhang te verstoren en weer opnieuw aan elkaar te laten groeien. Buigen is niet mogelijk. Bij dit verbreken van de samenhang is er altijd sprake van het doorsnijden van de kalkbruggen in meer of mindere mate. Dit kan als er een grote kracht op een klein oppervlak wordt uitgeoefend. De kalkbruggen laten zich moeilijk buigen. Door deze eigenschap is een schaarwerking, die enigermate van buigen van het materiaal vraagt, niet goed mogelijk. De beenscharen zijn daarom geen 'echte' scharen, in de wereld van de werktuigkunde heten het 'snijtangen' in plaats van scharen. Het is geheel terecht dat de beenschaar in de geneeskunde het toevoegsel 'snijdende' krijgt. Om te snijden moet het effect van een osteotoom wel op een klein oppervlak worden uitgeoefend, met andere woorden het instrument moet scherp zijn.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

De onderdelen van een 'botsnede'.
De scherpe kant van een beitel of osteotoom noemt men de 'vouw'.
De hoek waaronder deze in het materiaal wordt gebracht is de 'snijdhoek'. De hoek die gemaakt wordt met het materiaal aan de achterzijde van de snede heet de 'vrijloophoek' en de hoek die het uitgesneden materiaal te beschikking heeft om 'weg' te komen heet de 'spaanhoek' Het uitgesneden materiaal heet de 'spaan'.
Met de vrijloophoek, spaanhoek en de snijdhoek heeft de instrumenterende weinig te maken, zij worden bepaald door het instrument en/of door de snijdend specialist. De vorm van de vouw is wel van belang aangezien dit veel invloed heeft op de snijdende kwaliteiten van het instrument.
In werking is er geen verschil tussen beitels, osteotomen, gutsen, snijdende beenscharen, botstansen (ook wel blokbeitel of 'brievenbusbeitel' genoemd) en knabbeltangen of rongeurs.

 4.5.1 Osteotomen, beitels, gutsen

Figuur 31: Guts en beitel mod. Stille, osteotomen vlg. Lexer en Lambotte.
31: Guts en beitel mod. Stille, osteotomen vlg. Lexer en Lambotte.

Bij een snede met een osteotoom moet het lichaam van de patiënt zelf de tegen gerichte kracht opbrengen. Bij patiënten met osteoporose kan dit tot gevolg hebben dat de botsnede meer een gecontroleerde fractuur is, in plaats van een snede. Bij het toepassen van botsneden met een osteotoom en een hamer, moet het bot zo mogelijk worden ondersteund door de assistent, precies onder de plaats waar de snede gemaakt wordt.
Bij de inzet van gutsen voor botsneden, is een hamer als drijvend instrument lang niet altijd nodig. Een kwalitatief goede guts, met een handvat waarop een goede grip mogelijk is, kan ook zonder hamer gebruikt worden. De krachten die er op het bot uitgeoefend worden zijn dan gelijkmatiger en de richting en de diepte van de snede is veel beter te sturen.
 

 4.5.2 Snijdende beentangen, knabbeltangen en stansen

Figuur 32: Ferris- Smith-Kerrison rongeur, knabbeltang vlg. Beyer en een snijdende beentang vlg. Liston-Key.
32: Ferris- Smith-Kerrison rongeur, knabbeltang vlg. Beyer en een snijdende beentang vlg. Liston-Key.
De knabbeltang en de beenschaar van het 'double action' -type.

Buiten het verschil in de vouw onderscheiden beenscharen en knabbeltangen zich in de manier waarop de krachten van de benen van de tang overgebracht worden naar de vouw. Deze manieren worden 'single action' en 'double action' genoemd. Een Nederlandse vertaling van deze woorden wordt niet gebruikt. Wat houdt dat in?
Bij single action instrumenten is er sprake van één scharnier waar de twee hefbomen om draaien. Door gebruik te maken van een hefboom met ongelijke armen is een krachtversterking mogelijk, die ten koste gaat van de afstand. De kracht op de lange arm, daar waar de hand de kracht op het instrument zet, vermenigvuldigd met de weg, is een constante (F x s = C). Aan de andere kant van het scharnier is de arm veel korter, maar doordat de formule een constante oplevert is de kracht veel groter. Zo kan zonder veel moeite door harde botbalkjes gesneden worden.
Bij double action scharnieren heeft men dit beginsel nogmaals herhaald en zo hoeft de operateur minder kracht te zetten om door hard bot heen te snijden.
De Ferris-Smith-Kerrison rongeur is een stans voor kraakbeen. Dit instrument vindt zijn toepassing in HNP-operaties en wordt gebruikt om een deel van de discus intervertebralis weg te nemen.

 4.5.3 Kwaliteitscontrole

Figuur 33: Het verschil in spanen.
33: Het verschil in spanen.

De vouw van een botsnijdend instrument hoort in één dimensie te eindigen. Dat wil zeggen dat de vouw alleen nog maar breedte heeft en geen hoogte.
Indien er op de vouw een uitsteeksel zit of een putje dan noemt men dit een 'braam'. Een beensnijdend instrument met een braam is stomp en moet hersteld worden. Wanneer een vouw naast breedte ook nog hoogte heeft, dan is het snijdende vlak stomp. Ook nu moet het instrument worden hersteld
Een stomp instrument snijdt niet meer maar kneust het bot wat zich recht onder de vouw bevindt.
Dit is te zien bij een snede die schuin in het bot wordt gemaakt. Er is dan geen sprake meer van een opkrullende spaan maar van een soort 'pap' van gekneusde botcellen. Dit zijn de cellen die zijn kapot gedrukt onder de stompe vouw.
Er is meer kracht nodig om botcellen te kneuzen dan om ze van elkaar te scheiden. Dit heeft tot gevolg dat de grotere kracht die op het instrument moet worden uitgeoefend ook overgebracht zal worden op het bot. Het gevolg kan zijn dat het bot doormidden breekt onder de excessieve kracht, in plaats van doormidden gesneden wordt door een scherpe vouw.
Houd de vouw van het instrument naar boven en laat het licht (van een operatielamp) er op vallen. Kijk op de vouw. Er is zichtbaar:

Figuur 34: Een scherpe vouw, vouw met bramen, een stompe vouw.
34: Een scherpe vouw, vouw met bramen, een stompe vouw.

Een rechte (of bij gutsen en knabbeltangen; gebogen), nauwelijks te definiëren, dunne lijn.
•  Dit is een scherp instrument.
Een gekartelde lijn.
•  Er zitten bramen op de vouw!
Een brede, wat glimmende streep.
•  De vouw is stomp!
Controleer bij knabbeltangen en snijdende beentangen ook of de snijdende delen goed op elkaar aansluiten. Na herhaald slijpen kan dit wel eens niet meer het geval zijn.
Bij beitels en osteotomen waarbij een hamer als aandrijvend instrument wordt gebruikt, moet ook de achterkant waar de hamer neerkomt gecontroleerd worden. De achterzijde van een beitel moet zachter zijn dan de hamer. Indien zij beide even hard zijn kunnen er bij het contact tussen beitel en hamer kleine stukjes metaal wegspringen. Deze metaalsplinters zijn zeer scherp en dringen door kleding, maar ook door huid en cornea heen.

 4.5.4 Rasperatoria

Figuur 35: Rasperatoria, vlg. Farabeuf, Lambotte en Semb.
35: Rasperatoria, vlg. Farabeuf, Lambotte en Semb.

Rasperatoria zijn geen echte bot snijdende instrumenten. De werking lijkt meer op die van een curette, omdat de weefselscheiding plaatsvindt tussen twee verschillende weefselsoorten.
De functie is het scheiden van periost en bot. In het Engels spreekt men wel over 'periosteal elevators', periostheffers.
De snede heeft niet dezelfde vorm als een vouw van een beitel of van een osteotoom. Het is het samenkomen van een gebogen en een rechte lijn. Hierdoor ontstaat geen dunne lijn als snede, maar een wat afgeronde lijn zoals bij een stompe curette.

 4.5.5 Kwaliteitscontrole

Figuur 36: De snede van een rasperatorium.
36: De snede van een rasperatorium.

Bij het rasperatorium zijn bramen de voornaamste boosdoeners. Bramen maken het instrument scherp en dat is tegen de eigenschappen van het rasperatorium. Door bramen kan de snede in het bot plaatsvinden, in plaats van tussen periost en bot.
Het constateren van bramen gebeurt zoals bij beitels en osteotomen.
 
 
 

 4.5.6 Tappen

De uiteindelijke vorm van een tap is gelijk aan de vorm van de schroefdraad. Door de, gedeeltelijk cirkelvormige, onderbrekingen van de draad van de tap, ontstaat er op de punten van de tap een vouw zoals bij de osteotomen of beitels.
Door het geleidelijk toenemen van de buitendiameter van de tap tot deze de buitendiameter van de schroefdraad heeft bereikt, wordt er tijdens het draaien telkens weer een gedeelte van de schroefdraad in het bot 'uitgebeiteld'. In een slag van 360 graden komen er op die manier drie beiteltjes langs die elk een stukje schroefdraad uithakken.

 4.5.7 Kwaliteitscontrole

Figuur 37: De onderdelen van een tap.
37: De onderdelen van een tap.

De controle op scherpte van de tap is in wezen gelijk aan die van beitels en osteotomen
Houdt de snijdende delen van een tap in het licht. Let hierbij vooral op de snijdende delen aan de punt van de tap. Zij zijn belangrijker dan de snijdende delen aan het eind van de draad, omdat zij het begin van de schroefdraad maken en tevens het 'houvast' voor de rest van de tap vormen.
De snijdende delen horen niet te glimmen! Controleer ook of er geen bramen op zitten en of (nog erger) er geen stukjes uitgebroken zijn.
Een tap is vaak van zeer hard en daarmee zeer bros materiaal gemaakt. Hierdoor is een tap moeilijk of zelfs onmogelijk te slijpen. Het is specialistenwerk om een stomp geworden tap zo te slijpen dat spaanhoek, vrijloophoek en snijdhoek weer hun oorspronkelijke afmetingen terug krijgen. Een stompe tap betekent meestal: weggooien!

 4.5.8 Fraisen

Figuur 38: Bolfrais bestaande uit gutsjes.
38: Bolfrais bestaande uit gutsjes.
Figuur 39: Bolfrais met groeven
39: Bolfrais met groeven

Een bekende frais is de acetabulumfrais, die gebruikt wordt bij het plaatsen van een heupprothese. Er bestaan verschillende uitvoeringen hiervan. Vaak wordt de uitvoering met een aantal kleine gaatjes in een bol gebruikt.
Uit de tekening van de doorsnede van één gaatje (gutsje) kan men zien dat er een soort gutsje gevormd wordt door het uitgebogen materiaal. Dit gutsje beitelt een deel van het bot weg. Door de vorm van de guts komt de weggebeitelde spaan aan de binnenkant van de bol terecht. Deze spanen moeten regelmatig verwijderd worden. De bolletjes zijn afneembaar en kunnen zo geleegd worden.
Een ander type frais wordt vaak gebruikt in de KNO bij het uitfraisen van het mastoïd of om een toegang te maken tot het middenoor. Het gaat nu ook om een bolvorm maar er zijn cirkelvormige groeven in aangebracht.
Van deze frais bestaan er ook cilinder vormen en ovale vormen.
De groeven werken weer als een guts en beitelen een deel van het materiaal weg. Bij dit soort fraisen is er weinig ruimte voor de weggesneden spaan zodat de frais regelmatig schoon gemaakt moet worden.

 4.5.9 Kwaliteitscontrole

Houd de snijdrandjes (vouw) onder het licht.
Een stompe frais verraadt zich door het glimmen van de snijdrand(en).
Bij het gebruik:
Een stomp geworden frais geeft in het gebruik een veel kleinere spaan dan een scherpe frais.
De spanen van een scherpe frais zien eruit als 'chips'. De spanen van een stompe frais zien er meer uit als 'pap'. Bij een acetabulumfrais is dit beter te zien als bij een fraisje van de KNO omdat hierbij de spaan zo klein is.
De meeste fraisen worden door een machine aangedreven (persluchtboor). Deze machines kunnen veel energie leveren.
Bij een scherpe frais wordt deze energie omgezet in spanen. Een stompe frais levert het grootste deel van deze energie af in de vorm van warmte. Een stompe frais kan bij gebruik zo warm worden dat er stoom vanaf komt!

 4.5.10 Zagen

Figuur 40: Onderdelen van een zaagblad.
40: Onderdelen van een zaagblad.

De meest gebruikte zaag is de oscillerende zaag. Deze wordt veel gebruikt omdat door de oscillerende beweging het moeilijk is om door weke delen te zagen. Hardere moeilijk verplaatsbare structuren, worden wel doorgezaagd. De werking van de zaag en de aandrijving van het zaagblad wordt bij het aandrijvend instrumentarium behandeld.
Werking:
Stel je een beiteltje voor dat over een kleine afstand heen en weer gaat (slingert of oscilleert, daar komt de naam 'oscillerende zaag' vandaan). Het zal dit beiteltje niet lukken om een spaan uit te beitelen als de ondergrond ook heen en weer kan gaan. Weke delen zijn zo soepel dat deze over de geringe afstand meebewegen en zo kan er geen spaan uitgestoken worden.
Bot heeft echter een dermate stevige samenhang dat dit niet onder het beiteltje heen en weer zal bewegen. Zo kan het beiteltje wel een spaan uit het bot steken.
Het zaagblad van een oscillerende zaag bestaat uit een rij van kleine beiteltjes die om en om naar links en naar rechts 'gezet' zijn. Zo ontstaat er een zaagsnede die iets breder is dan het zaagblad zelf. Dit is nodig omdat anders het zaagblad in de zaagsnede zou vast lopen in het bot.
Bij een zaag die in een zaagmal moet worden gebruikt mogen de tanden niet zijn gezet. De zaagtanden zouden dan ook in de (metalen) zaagmal willen beitelen en dus onnodig bot worden. Voor deze toepassing zijn er koolstof gecoate zaagbladen. Nog mooier is het gebruik van diamant als zaagtandjes. De zaag blijft dan 'eeuwig' scherp want met diamant is er voor de zaagtanden maar een beperkte keuze: de zaagtand breekt uit de vatting of de zaagtand beitelt het weefsel of metaal weg. Het enige wat deze zaag nog bot kan maken is het zagen van diamant.

Figuur 41: Verschillende vormen van assen.
41: Verschillende vormen van assen.

De uitslag van de oscillerende beweging moet zo groot zijn dat deze de afstand tussen twee zaagtandjes overbrugt.
Het spietje (klein, rond pennetje naast de as) zorgt voor de overbrenging van het draaimoment van de as op het zaagblad. Door meerdere spiegaten in het zaagblad te maken, kan het zaagblad ook onder een hoek op de as gemonteerd worden. Hierdoor is het mogelijk onder verschillende hoeken ten opzichte van het bot te zagen. Bij een loszittend zaagblad slijten de as, het spietje en de gaten in het zaagblad. Zij worden dan wijder en de functionele uitslag van het zaagblad wordt verminderd. De zaag zaagt dan niet goed of zelfs helemaal niet. Zet de zaag daarom altijd goed vast op de as en let er goed op dat het spietje goed in het gaatje van de asmoer valt voordat de moer wordt vastgedraaid. Draai de moer eerst met de hand aan en gebruik het ring / steeksleuteltje alleen voor het laatste vastdraaien.
Bramen aan de moer duiden erop dat er iemand is geweest die niet weet hoe een moer vastgedraaid hoort te worden. De bramen kunnen gaatjes in de handschoenen veroorzaken en de moer moet eigenlijk vervangen worden.
Er zijn ook 'steekzagen' voor bot. In plaats van een heen en weer draaiend blad hebben deze zagen een zaagblaadje dat in en uit schuift zoals een decoupeerzaag. De tanden van deze zaag zien er precies zo uit en de opmerking over het vastzetten van het zaagblad is ook hier geldend.
 
 
 
 
 
 

 4.5.11 Kwaliteitscontrole

Figuur 42: Slijtagekenmerken bij een zaag.
42: Slijtagekenmerken bij een zaag.

De naar de zijkant uitstekende punten van de zaagtandjes, zijn het meest aan slijtage onderhevig. Als deze punten in het licht gaan glimmen als kleine afgeronde vlakjes, is het tijd om het zaagblad te laten slijpen.
In het gebruik geeft een botte zaag aanleiding om hard te gaan duwen. Wat er dan gebeurt, is dat de zaagtandjes zich vastzetten in het bot, het zaagblad stilstaat en dat de hand van de snijdend specialist oscilleert. Van zagen is er op dat moment geen sprake.
Indien het nodig is om kracht op de zaag uit te oefenen, controleer dan of de zaag niet bot is geworden.
Bot geworden zagen geven ook aanleiding tot warmteontwikkeling. Rokende zaagsneden worden veroorzaakt door een botte zaag. Een snijdend specialist wil soms dat het zaagblad wordt gekoeld door er fysiologisch zout tegen te spuiten.
Bij het koelen van de zaag met fysiologisch zout, ontstaan er zeer kleine spettertjes met daarin delen van bloed en serum. Dit is een goede manier om Hepatitis B of HIV over te brengen. Het zou veel beter (en gezonder en hygiënischer) zijn een scherpe zaag te gebruiken, die niet warm wordt.

 4.5.12 Boren

Figuur 43: Boren.
43: Boren.
Flexibele boren, gebruikt en misbruikt.

Een boor bestaat uit twee beiteltjes die om een gemeenschappelijk middelpunt draaien. In het middelpunt is geen beiteltje aanwezig. Hier moet het bot worden ingedrukt.
Een boor snijdt het bot dus niet in het midden maar naast het midden.
De spiraal die de boor heeft, dient om de gevormde spanen omhoog te voeren. De maten van de tophoek, snijdhoek, vrijloophoek en de spaanhoek hangen af van het materiaal waarin moet worden geboord. Het is niet mogelijk om voor bot dezelfde boren te gebruiken als voor staal. Een boor voor het boren in bot kan daarom niet op dezelfde manier geslepen worden als een boor voor gebruik in staal.
Flexibele boren horen in een geleider te worden gebruikt. Indien de boor bot is geworden heeft de operateur de neiging harder te duwen om het boren sneller te laten verlopen. De torsiekrachten die daarbij ontstaan in combinatie met de drukkracht op de flexibele as hebben de speciale boorvorm zoals rechts op de afbeelding tot gevolg. De knik in de as heeft vaak scherpe, uitstekende draadjes, dit geeft onnodig trauma aan patiënt, assistent of operateur. Gebruik flexibele boren alleen daarom al in een geleider.
 

 4.5.13 Kwaliteitscontrole

Figuur 44: Onderdelen en slijtkenmerken van een boor.
44: Onderdelen en slijtkenmerken van een boor.

Houdt de boor met de snijdende kant weer in het licht.
Bij een scherpe boor:
•  Er is nauwelijks een lijntje te zien op de 'vouw' van het beitelgedeelte.
Bij een botte boor:
•  De vouw is zichtbaar als een glimmende streep.
Denk erom dat er twee snijdende vouwen zijn! Deze moeten in alle afmetingen gelijk aan elkaar zijn.
In gebruik:
Bij een scherpe boor:
•  De boor 'schroeft' zichzelf het bot in. Druk is niet of nauwelijks nodig.
•  De spaan, die langs de boorspiraal omhoogkomt, bestaat uit een droge krullende spaan. Dit zijn de tekenen van een scherpe boor.
Bij een botte boor:
•  Als er geduwd moet worden om een gat te boren, is de boor wel aan slijpen toe!
•  Indien er langs de spiraal een 'papperige' spaan, gevormd door zeer kleine stukjes, omhoog komt, is de boor stomp.
•  In het ergste geval komt er ook stoom of rook langs de spiraal omhoog.
De boor wordt door de opgewekte wrijvingswarmte zeer heet!

 4.5.14 Oorzaken van bot worden

Het RVS waarvan de meeste instrumenten worden gemaakt, is tien maal sterker dan bot. Het lijkt een gewaagde uitspraak, maar het juist gebruik van beensnijdend instrumentarium maakt scherp instrumentarium niet bot!
Wat wel de oorzaak is?
Onjuist gebruik en behandeling!
•  Beitels en osteotomen die los in een net liggen zonder verdere bescherming van de vouw, zullen bij het botsen met elkaar of met het net, bramen oplopen. Een braam zal weer leiden tot een versnelde slijtage van de vouw.
•  Een frais die in een metalen kom met fysiologisch zout gelegd wordt zal onherroepelijk slijtage vertonen aan de snijdende randjes.
•  Met een snijdende beenschaar cerclagedraad knippen levert gegarandeerd bramen op!
•  Een oscillerende zaag die een beenhevel volgens Hohmann raakt, heeft zonder twijfel schade opgelopen.
•  Een tap die bij het indraaien een plaat raakt heeft minimaal twee stompe snijvlakjes.
•  Een boor die los in een cassette ligt en kan verschuiven is stomp voordat er een gaatje mee is geboord.
Op beensnijdend instrumentarium wordt vaak grote kracht uitgeoefend. Het instrumentarium is, om deze kracht te kunnen weerstaan, meestal van een zware constructie. Snijvlakken aan dergelijk instrumentarium zijn desondanks zeer gevoelig en dienen met de nodige voorzichtigheid te worden behandeld.
De hete stoom van de autoclaaf is voldoende agressief om metaalionen uit het snijvlak los te maken. Hierdoor ontstaat een onregelmatig snijdend deel wat op zich het instrument stomp maakt. Deze slijtage is niet te voorkomen, maar is gelukkig gering ten opzichte van de mechanische slijtage.

 4.5.15 De gevolgen van bot instrumentarium

Het vermalen van het bot en het warm worden van het weefsel is al meerdere malen genoemd. Vooral het warm worden van het weefsel is een kwalijke zaak. Bij temperaturen van meer dan 60°C worden alle eiwitten gecoaguleerd. Deze temperatuur wordt bij het boren, fraisen of zagen met bot instrumentarium ruimschoots gehaald. Dit geeft necrose van de randen van het snijvlak en zal leiden tot gestoorde consolidatie van de osteotomie waar dit nodig mocht zijn. Om voor een dergelijke osteotomie dan maar een beitel te gebruiken is slechts een halve remedie. Een osteotomie met een scherpe beitel geeft nooit zulke mooie gladde vlakken als een osteotomie met een scherpe zaag.
Het correcte beheer en de zorgvuldige controle van de instrumenterende, zorgt ervoor dat de conditie van de patiënt zo goed mogelijk blijft zodat een snelle genezing mogelijk is!

 4.6 Weefselcombinaties met vloeistoffen

Het vraagt enig begrip om lichaamsvloeistoffen als weefsel te zien, maar deze visie is te verdedigen, vooral als het om bloed gaat. Het weefselscheiden van lichaamsvloeistoffen betreft het hanteren van een zuigcurette en het gebruik van zuigbuizen voor het opzuigen van bloed.

 4.6.1 Zuigcurette

Figuur 45: Zuigcuretten, onder: bioptiecurette vlg. Novak.
45: Zuigcuretten, onder: bioptiecurette vlg. Novak.

Bij het woord zuigcurette wordt vaak in eerste instantie aan toepassingen in de gynaecologie gedacht. Veel toepassingen betreffen het gebruik na een miskraam om resterend placentaweefsel te verwijderen. De inzet van een zuigcurette gebeurt in die gevallen dat er veel weefselresten te verwijderen zijn. In de andere gevallen voldoet een stompe curette.
Andere inzet mogelijkheden zijn liposuctie in de plastische chirurgie. Hierbij komt het aspect van weefselscheiding duidelijk naar voren.
De werking berust op het aanzuigen van weefsel in het oog aan de zijkant en vervolgens wordt dit weefsel door de scherpe rand afgesneden/geschraapt.
In hoeverre ook het onderliggende weefsel wordt meegenomen hangt af van de zuigdruk. De instelling van de zuigdruk is hierbij belangrijk.

 4.6.2 Kwaliteitscontrole

Het scherp van de snede van een zuigcurette wordt bepaald door de weefselsoorten die weggesneden worden. Er zijn zuigcurettes die zeer scherp zijn, maar ook met een grove, vertandde snede. Indien het onderliggende weefsel hard en glad begrensd is (bot, fascie) is de snede scherp. Bij zacht onderliggend weefsel, zonder een duidelijke begrenzing (placentarest tegen uterus, subcutaan vetweefsel in subcutaan vetweefsel) is de snede vaak stomp.
De snede van een zuigcurette is meestal goed beschermd, bot worden komt niet vaak voor. Denk erom dat de buitenzijde van de zuigcurette geen bramen mag vertonen. Deze bramen kunnen snijden op plaatsen waar dat absoluut niet de bedoeling is! Berg zuigcurettes daarom 'rammelvrij' op.

 4.6.3 Chirurgische zuigsystemen

Figuur 46: Zuigbuizen vlg. Poole, Yankauer en Cooley.
46: Zuigbuizen vlg. Poole, Yankauer en Cooley.

De bekendste chirurgische zuigsystemen zijn de Yankauer- en de Poole zuigbuizen. Hiervan bestaan ook kunststof uitvoeringen. Deze zijn onmisbaar indien er bloed opgezogen moet worden voor autotransfusie.
Bij de toepassing van zuigbuizen is het belangrijk de zuigdruk te kunnen regelen. Een te grote zuigdruk zorgt ervoor dat de zuiger zich aan het weefsel vastzuigt. Bij tere weefsels leidt dit tot laesies.
Om dit te bereiken hanteert men twee systemen, ogen aan de zijkant van de buis of een korfje over de opening, zodat het weefsel niet vast aan de buis gezogen kan worden. Of een regeling van zuigdruk aan de bovenzijde. Bij deze laatste mogelijkheid is alleen een extra toevoeropening van lucht een goede oplossing, want kranen verminderen de zuigdruk alleen bij het lopen van een luchtstroom. Bij vastgezogen weefsel loopt er geen luchtstroom en daalt de druk onder het toelaatbare.
Een kraan aan een zuigbuis, zodat deze kan worden afgesloten, is een beter systeem dan een gaatje in het handvat. Een zuigsysteem zuigt niet alleen bloed op, maar ook lucht met het stof dat zich daar onvermijdelijk in bevindt. Dit kan contaminatie van het wondgebied tot gevolg hebben.

 4.6.4 Kwaliteitscontrole

Controleer het functioneren van de regeling voor de zuigdruk, indien deze aanwezig is. Het vastzuigen van weefsel levert telkens weer weefseltrauma op. In de vaatchirurgie is trauma aan de intima de aanleiding voor de vorming van nieuwe trombi en het bederft daarmee het uiteindelijke doel van de operatie.
Bij het gebruik van non-disposable zuigers moet de zuiger gecontroleerd worden op reinheid. Het gebruik van een ultrasonore reiniger garandeert niet dat alle bloedresten uit de buis zijn verdwenen. Een ouderwetse flessenhalsborstel of pipet reiniger is vaak nodig om de zuigbuis te reinigen. Het is beter disposable zuigers te gebruiken, er kan geen garantie worden gegeven dat de binnenzijde van de zuiger steriel is. Er blijft ondanks goede reiniging een te grote ‘bio-burden’ achter.

 Doelstellingen

De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de weefselsoort waar het instrument op wordt toegepast, benoemen.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 5 Weefselvattend instrumentarium

Bladwijzers:
5.1 De onderdelen van een 'vatting'
5.2 Huid, subcutis, fascie en spier
5.2.1 Pincetten, 5.2.2 Kwaliteitscontrole
5.2.3 Wondhaken vlg. Volkmann en Kocher, zelfspreiders vlg. Adson en Weitlaner, 5.2.4 Kwaliteitscontrole
5.3 Peritoneum
5.3.1 Peritoneumklemmen, 5.3.2 Kwaliteitscontrole
5.4 Organen
5.5 Uterus
5.5.1 Myoomschroef, Uteruspaktangen, weefselklemmen vlg. Rogers en Wertheim, 5.5.2 Kwaliteitscontrole
5.6 Cervix
5.6.1 Haaktangen voor de cervix uteri, 5.6.2 Kwaliteitscontrole
5.7 Maag darm
5.7.1 Anatomisch pincet en pincetten vlg. DeBakey en Adler-Kreuz, 5.7.2 Kwaliteitscontrole
5.7.3 Weefselklemmen vlg. Allis, Duval en Babcock, 5.7.4 Kwaliteitscontrole
5.7.5 Orgaanklemmen vlg. Mayo- Robson, Kocher en Lane, 5.7.6 Kwaliteitscontrole
5.8 Long
5.8.1 Weefselklem vlg. Lovelace, orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson, Kocher en Scudder, 5.8.2 Kwaliteitscontrole
5.8.3 Longspatels vlg. Allison, Deaver en Holmann, 5.8.4 Kwaliteitscontrole
5.9 Vaatweefsel en parenchym
5.9.1 Vaatpincetten, 5.9.2 Kwaliteitscontrole
5.9.3 Atraumatische vaatklemmen, 5.9.4 Kwaliteitscontrole
5.9.5 Arterieklemmen, 5.9.6 Kwaliteitscontrole
5.10 Bot
5.10.1 Beenhevels, 5.10.2 Kwaliteitscontrole
5.10.3 Vattende beentangen, 5.10.4 Kwaliteitscontrole
5.10.5 Repositieklemmen, 5.10.6 Kwaliteitscontrole
5.11 Weefselcombinaties
5.11.1 Atraumatische speculae en wondhaken, 5.11.2 Kwaliteitscontrole
5.11.3 Thoraxsperders vlg. Finocchietto, Burford en Castañeda, 5.11.4 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 5.1 De onderdelen van een 'vatting'

Een vatting van weefsel bestaat uit een instrumentdeel en een weefseldeel. Een vatting hoeft niet uit twee instrumentdelen en één weefseldeel te bestaan, een wondspreider die een gedeelte van een incisie openhoudt, behoort ook tot weefselvattend instrumentarium.
Het al dan niet ontstaan van perforaties en/of druknecrose is niet alleen afhankelijk van de vatting van het instrument. Hier speelt ook de weefseldikte in de vatting een grote rol. De kracht waarmee het instrument wordt gesloten, bepaalt dit eveneens. De krachtsoverbrenging op de vlakken waarin het weefsel wordt geklemd, is bepaald door de lengte en de vering van de armen van het instrument, de vrijheid van het slot, de afstand van de cremaillère en de elasticiteit en vering van de 'bek' van het instrument.
Kenmerkend is een kracht, uitgeoefend door een harder en sterker materiaal op weefsel om dit weefsel in een bepaalde stand of positie te brengen of te houden. Het contactvlak van de kracht kan atraumatisch op het weefsel werken, maar ook traumatisch zijn. Er is een tendens waar te nemen naar atraumatisch vattend instrumentarium. Het is gerechtigd de vraag te stellen wat traumatischer is: éénmaal vastgepakt met een traumatiserend instrument en vastgehouden tot de handeling is verricht, of tienmaal vastgepakt met een atraumatisch instrument waarbij tijdens het verrichten van de handeling het weefsel negen maal uit de vatting wegglijdt. Traumatiserende vattingen zijn een relatief begrip en afhankelijk van het weefsel waarin zij gebruikt worden.
Of een vatting traumatiserend is afhankelijk van het weefsel en niet zozeer van de vatting zelf. Een indeling in traumatiserend en niet traumatiserend is daarom niet zinvol, een indeling naar weefseltype daarentegen wel.

 5.2 Huid, subcutis, fascie en spier

Deze weefselsoorten zijn niet erg gevoelig voor perforatie. Hoewel perforatie mogelijk is, zijn de gevolgen daarvan beperkt en leiden nagenoeg niet tot complicaties. Dit komt vooral door de snelle genezing van deze weefsels. De vatting van deze weefselsoorten mag 'scherp' en daarmee enigermate traumatiserend zijn.

 5.2.1 Pincetten

Figuur 47: Chirurgische pincetten, standaard pincet en pincetten vlg. Adson, Gillies en Ferris-Smith.
47: Chirurgische pincetten, standaard pincet en pincetten vlg. Adson, Gillies en Ferris- Smith.

Er zijn veel soorten pincetten geschikt voor deze weefselsoorten. De meesten vallen onder de 'chirurgische' pincetten, zoals het algemeen gebruikte dissectiepincet, het zware Ferris-Smith pincet en de hele fijne pincetten zoals Adson en Gillies. Van het Adson pincet en het Gillies pincet zijn er ook anatomische uitvoeringen.
De Adson en Gillies pincetten zijn erg in trek bij plastisch chirurgen. Zij worden vaak voor het oppakken van de huid gebruikt. Het Adson pincet onderscheidt zich door het brede deel voor de vingers en een heel spits en smal vattend deel voor weefsel. Het Gillies pincet is over de gehele lengte slank en smal. De greep van het Gillies pincet kent grove ribbels, de greep van het Adson pincet heeft hele fijne ribbels.
Pincetten zijn er ook in gebogen en dubbel gebogen uitvoeringen. De bochten zijn bedoeld om de operateur het zicht op het werkterrein te laten behouden als dit door een relatief kleine opening wordt benaderd (in de KNO bv).
De vatting van een chirurgisch pincet bestaat niet alleen uit tandjes, maar ook uit een ribbelpatroon. Deze ribbels kunnen dwars op de lengterichting aangebracht zijn, soms in de lengte. Ruitvormige patronen worden vaak gebruikt bij pincetten met een hardmetalen inleg.

 5.2.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 48: Slijtkenmerken van een pincet.
48: Slijtkenmerken van een pincet.

Greep:
Bramen of scherpe randen aan de greep van een pincet zorgen voor gaatjes in handschoenen en een pincet waarbij dit aanwezig is, moet opnieuw gepolijst worden. De greep is vaak voorzien van ribbels. Niet altijd is een wasmachine en/of ultrasonoor reiniger in staat al het vuil tussen de ribbels weg te halen. Controle hierop zou in de sterilisatie plaats moeten vinden.
Vatting:
Knijp het pincet dicht tot de vlakjes van de vatting elkaar raken. Bij chirurgische pincetten hoort dit het eerst aan de punt van de pincet plaats te vinden. Sluit de vatting het eerst aan de achterzijde, dan is er in het verleden te grof weefsel mee opgepakt, terwijl er zeer sterk geknepen is om het vast te houden. Een dergelijk pincet moet worden gerepareerd. Er zijn pincetten met een stopje tussen de greep, zodat zij niet te ver en te hard dichtgeknepen kunnen worden.
Het pincet sluit wel aan de punt, maar bij verder knijpen gaat de vatting weer open. Ook dit pincet is ooit mishandeld en moet ter reparatie worden aangeboden.
Bij het sluiten van de vatting vallen de delen niet geheel op elkaar. Bij een chirurgisch pincet valt het middelste tandje dan niet tussen de tegenover liggende tandjes, maar ernaast. We noemen een dergelijk pincet dan 'scheel'. Dit wordt veroorzaakt door een draaiende beweging die in het verleden met de pincet is gemaakt, bijvoorbeeld voor een torsieligatuur of (nog erger) voor het in elkaar draaien van hechtmateriaal of cerclagedraad. Pincetten zijn hier niet voor gemaakt en zullen ervan te lijden hebben. Bij een inspectie van de kant met twee tandjes is er vaak aan één zijde een glimmend vlakje te zien. Het middelste tandje heeft ook aan één zijde een glimmend vlakje. Ook dit pincet is 'scheel' door dezelfde oorzaken. Het pincet kan opnieuw gericht worden.

 5.2.3 Wondhaken vlg. Volkmann en Kocher, zelfspreiders vlg. Adson en Weitlaner

Figuur 49: Scherpe wondhaken vlg. Volkmann en Kocher (boven),
zelfspreiders vlg. Adson en Weitlaner (onder).
49: Scherpe wondhaken vlg. Volkmann en Kocher (boven),
	zelfspreiders vlg. Adson en Weitlaner (onder).

Wondhaken en sperders zijn voorbeelden van weefselvattende instrumenten waarbij de vatting uit één deel bestaat. Dit in vergelijking met het pincet waarbij er sprake is van een tweedelige vatting. Wondhaken en sperders worden gebruikt om de operateur zicht te geven op- en toegang te bieden tot dieper liggende weefselstructuren en organen. Het sperren van een wond door de wondranden vast te pakken met pincetten kan ook, maar is uiteindelijk traumatischer doordat het pincet het weefsel in de vatting 'bloedleeg' knijpt. Wondranden sperren door met de vingers het weefsel opzij te houden levert minder zicht (vingers zijn minder slank dan een wondhaak) en meer contaminatiekans op (zeker in de prothesechirurgie is men hier niet van gediend).
De meertands wondhaken vormen ook een onderdeel van de zogenaamde zelfsperders (ook zelfspreiders genoemd). De Weitlaner en de Adson zelfsperders zijn veel gebruikte uitvoeringen. De Adson zelfsperder kent ook een uitvoering met scharnieren in de benen, zodat de ogen en het slot zo plat mogelijk op de patiënt komen te liggen en de operateur er niet met de mouwen van zijn steriele jas achter kan blijven haken.
Voor de huid, subcutis en spieren worden de scherpe uitvoeringen vaak gebruikt. Bij de wondhaken zit het verschil in de handvatten en de ronding (de straal van de cirkelboog) van de tanden. Bij de zelfsperders zit het verschil in de kromming van de benen.
Op de afbeelding zijn de typen met de scherpe haken te zien, maar van al de genoemde spreiders zijn ook stompe uitvoeringen verkrijgbaar.

 5.2.4 Kwaliteitscontrole

Scherpe wondhaken horen ook scherp te zijn. Wondhaken hebben nogal te lijden van de opslag in netten en van ander instrumentarium dat in dezelfde wond wordt gebruikt. Een draaiende Jakobsklauw van een boormachine, die de wondhaak raakt, levert bramen op. Soms worden wondhaken hier bewust voor gebruikt om zo het weefsel te beschermen tegen hamers, beitels en boormachines. Een zelfbewuste instrumenterende zou de operateur die zoiets vraagt, de rekening van de reparatie van het instrument eens moeten presenteren.
Wondhaken horen met de 'tanden' omhoog in een net te liggen en de tanden mogen niet in elkaar gehaakt worden. Het in elkaar haken van de tanden levert bramen op.
Zelfsperders moeten ook met de tanden omhoog worden opgeborgen. Een bescherming van de punten van de tanden in de vorm van een siliconerubber kapje is aan te bevelen. Dit is niet alleen goed voor de sperder, maar ook goed voor de verpakking zoals bv. een laminaatzak. Soms wordt ter bescherming wel eens een depper of een gaas gebruikt. In verband met de telling van gazen is dit af te raden.

 5.3 Peritoneum

Het peritoneum neemt onder de weefsels en membranen een heel speciale plaats in. Met het peritoneum pariëtale hebben de chirurgen niet veel compassie, met het peritoneum viscerale daarentegen wel. Dit komt omdat het viscerale vlies andere structuren bedekt. Het is dus niet afhankelijk van het peritoneum, als wel van de onderliggende muscularis, serosa of mucosa (darm).
Het peritoneum pariëtale herstelt zich zeer snel van een perforatie, het is een snel delende weefselsoort. Een perforatie heeft op de mechanische eigenschappen geen grote invloed. De mechanische sterkte wordt bepaald door de weefselsoort die door het peritoneum pariëtale bedekt wordt (buikspierfascie).
De genoemde overwegingen leiden tot het gebruik van weefselvattend instrumentarium met een scherpe vatting voor het peritoneum pariëtale en met een stompe of atraumatische vatting voor het peritoneum viscerale. Hierop is wel een uitzondering, bij een ontstekingsproces in de peritoneaalholte worden geen scherpe vattingen gebruikt omdat de kleine holtes die daardoor ontstaan, micro-organismen kunnen gaan herbergen en het kan zo tot een sterkere kolonisering komen. Zo ontstaat de wens van enkele chirurgen om bij het sluiten van het peritoneum na een cholecystitis, het peritoneum pariëtale met anatomische pincetten op te pakken en niet met een scherpe klem. Dezelfde motivatie is te vinden voor het niet gebruiken van scherpe sperders bij een appendectomie.

 5.3.1 Peritoneumklemmen

Figuur 50: Peritoneumklemmen vlg. Mikulicz en Faure.
50: Peritoneumklemmen vlg. Mikulicz en Faure.

De klem vlg. Mikulicz kent men in het algemeen als de peritoneumklem. Bij de klem vlg. Mikulicz is er na de vatting een glad en afgeslankt deel.
De bovenste van de afgebeelde peritoneumklemmen vlg. Mikulicz heeft een schroefslot, de middelste klem heeft een boxslot. De onderste klem is een peritoneumklem vlg. Faure. Deze is te herkennen aan een grover ribbelpatroon in de vatting. De verhouding van de afstand ogen/slot en slot/tip is anders dan bij de 'Mikulicz'. De druk die op het weefsel kan worden uitgeoefend is bij deze klem groter.

 5.3.2 Kwaliteitscontrole

Het is erg verleidelijk om de klem voor ander weefsel in te zetten dan het bedoelde weefsel. Een peritoneumklem die wordt ingezet om een stukje meniscus uit een knie te halen zal als meniscusklem in eerste instantie goed functioneren. De hefboom van het instrument is hier niet voor gemaakt en het vastzetten op de cremaillère van de klem is voldoende om het slanke deel tussen slot en vatting te doen verbuigen.
Voor de peritoneumklem geldt hetzelfde als voor de pincet, aan de punt van de klem moet deze het eerst samenkomen om vervolgens te sluiten tot het einde van de vatting (ribbels). De gebogen uitvoering komt het meeste voor. Hierdoor ligt het sluitpunt niet meer precies in het verlengde van het slot en het instrument wordt daardoor makkelijker 'scheel'. De verslankte delen tussen slot en vatting zijn ook gevoelig voor verbuiging. Dit verbuigen wordt nooit veroorzaakt door het peritoneum tussen de vatting! Een schele, verbogen peritoneumklem is een teken van mishandeling van de klem. Laat schele klemmen repareren.
Veel peritoneumklemmen hebben een schroefslot. Dit is niet zo robuust als een boxslot. Er ontstaat makkelijker speling in een schroefslot. Teveel speling geeft als eerste glimmende vlakjes op de tandjes (vergelijk het chirurgisch pincet). Indien dit zichtbaar is, laat de klem dan opnieuw stellen en klinken. Een kleine verbuiging door mishandeling geeft dit effect ook, laat in dat geval de klem opnieuw richten.

 5.4 Organen

Het vatten van weefsel van organen kent twee benaderingen; kwetsen of atraumatisch zonder weefselschade aan te richten. Een middenweg is er niet. Er is discussie mogelijk of vaatweefsel een orgaan of een orgaanstelsel is. Aangaande het vatten van vaatweefsel is de benadering van vaatweefsel als orgaan goed te verdedigen, daarom is vaatweefsel onder orgaan geschikt.

 5.5 Uterus

De uterus kent als orgaan en weefselsoort een eigen serie weefselvattend instrumentarium. Welk instrument er gebruikt wordt hangt af van de operatie. Bij uterus extirpaties en bij myoom enucleaties worden voor de uterus vattingen gebruik die weinig subtiel zijn. Het sparen van weefsel is hierbij geen doelstelling. Bij het hechten van de spierwand van de uterus na een sectio zijn vatting en bloedstelping de nagestreefde doelstellingen.
De uterus bestaat voor een groot deel uit glad spierweefsel en kan zich makkelijk herstellen van een scherpe vatting. In het geval van oncologische ingrepen is een scherpe vatting soms ongewenst. Een scherpe vatting zou de weg naar tumorweefsel kunnen vrijleggen en zo de oorzaak zijn van entmetastases. Een scherpe vatting is niet altijd van toepassing en soms gecontraïndiceerd. De instrumenterende moet zich hiervan op de hoogte stellen bij de gynaecoloog. Vaak is dit ook protocollair vastgelegd.

 5.5.1 Myoomschroef, Uteruspaktangen, weefselklemmen vlg. Rogers en Wertheim

Figuur 51: Myoomschroef (Doyen),
uteruspaktangen (Dartigues, Somer, Collin) en
weefselklemmen (Rogers, Wertheim).
51: Myoomschroef (Doyen), uteruspaktangen (Dartigues, Somer, Collin) en
	weefselklemmen (Rogers, Wertheim).

De gebruikte instrumenten zijn:
•  Myoomschroef (ook wel myoomboor) vlg. Doyen: om in een myoom te draaien zodat deze uit het omliggende spierweefsel vrijgeprepareerd kan worden.
•  Uterus paktangen vlg. Dartigues, Somer en Collin: om de uterus atraumatisch vast te pakken (De uteruspaktang vlg. Somer wordt veel gebruikt).
•  Weefselklemmen vlg. Rogers en Wertheim: om op de snede in de uterus te zetten, nadat de baby geboren is. Deze klemmen kennen ook een uitvoering zonder tandjes.
De myoomschroef is traumatisch. Dit speelt geen rol, omdat het weefsel waarin de schroef is gedraaid wordt weggenomen. In een aantal gevallen wordt de schroef ook gebruikt bij uterus extirpaties als 'uterus klem'.
Bij oncologische ingrepen wil de specialist het weefsel niet perforeren en worden de atraumatische uterusklemmen gebruikt.
Na een incisie in de bloedvatrijke wand van de uterus worden weefselklemmen gebruikt om de bloeding te stelpen. De klemmen vormen tevens een vatting voor het hechten van het spierweefsel. De weefselklemmen vlg. Rogers en Wertheim worden ook gebruikt om op het weefsel van de vaginatop te plaatsen bij een uterus extirpatie. Ook nu dienen zij een dubbel doel; weefselvatten en bloedstelpen.

 5.5.2 Kwaliteitscontrole

Myoomschroef vlg. Doyen: De punt van de schroef hoort scherp en zonder bramen te zijn. Door het opbergen van de myoomschroef in het net ontstaan er makkelijk bramen door het stoten tegen andere instrumenten.
De kracht die op de schroef wordt uitgeoefend om de uterus of het myoom op te tillen, behoort in de lengterichting te worden uitgeoefend. Het kantelen van de schroef kan er toe leiden dat deze krom raakt. Éénmaal krom gebogen, kan de schroef nooit meer precies worden aangebracht. Dit heeft gevolgen als de schroef nauwkeurig in - of juist naast - een tumor moet worden aangebracht.
Uteruspaktangen:
Deze instrumenten kenmerken zich door de atraumatische vatting. Controleer voor gebruik de vattende delen van de tang op bramen, deze zouden weefselbeschadiging kunnen geven. Bij het plaatsen van deze instrumenten moet er niet van worden uitgegaan dat het instrument geheel moet worden 'gesloten'. Dit kan het weefsel kwetsen door de te grote kracht die er op het weefsel wordt uitgeoefend. Bij het aanbrengen van deze klemmen geldt: sluiten tot de eerste weerstand wordt gevoeld, niet verder.
In het geval dat de uterus weggenomen wordt en de tang het weefsel mag kwetsen, kan de tang met meer kracht worden vastgezet. Pas desondanks niet teveel kracht toe want hierop is het instrument niet gemaakt!
Weefselklemmen vlg. Rogers en Wertheim.
Deze robuuste instrumenten zijn niet snel beschadigd. Een schele klem komt niet vaak voor. Controleer wel of het sluittraject nog goed is, d.w.z. eerst aan de punt en tijdens het sluiten telkens verder naar het slot. De klemmen nodigen uit om er een dikke laag weefsel in op te nemen, maar dit kan eens teveel zijn. Een klem, die van het spierweefsel van een uterus afglijdt bij het sluiten na de geboorte van een baby, toont het falen van de instrumenterende wel op een heel slecht moment!
De vattingen van deze weefselklemmen hebben in de loop der tijd enkele ontwikkelingen doorgemaakt. De oudere typen hebben een geribde vatting in combinatie met tandjes. Er zijn ook uitvoeringen zonder tandjes. De modernere uitvoeringen hebben vaak een vatting van het 'DeBakey'- type. Deze vatting is minder traumatisch en kent vanzelfsprekend geen tandjes.

 5.6 Cervix

De harde en sterke bindweefsel/spierstructuur van de cervix kent speciaal instrumentarium om dit weefsel te vatten en vast te houden. De kogeltang is de bekendste. De naam duidt de oude functie van de tang aan en deze tang werd vroeger als materiaalvattende tang gebruikt.
Het gebruik van de kogeltang als instrument voor het verwijderen van corpora aliena is heel oud. In Bingen aan de Rijn in Duitsland vond men enige van deze tangen in het graf van een Romeinse legerarts.

 5.6.1 Haaktangen voor de cervix uteri

Figuur 52: Haaktangen vlg. Pozzi, Schröder, Braun en Museux.
52: Haaktangen vlg. Pozzi, Schröder, Braun en Museux.
Figuur 53: Sluitingen van haaktangen.
53: Sluitingen van haaktangen.

De officiële naam is 'Haaktang' en de haaktang vlg. Pozzi is wel de meest gebruikte. Er bestaan ook haaktangen vlg. Schröder en Braun, maar het verschil is minimaal. De verschillen uiten zich meestal in de uitvoering. De 'Pozzi' is wat robuuster dan de 'Schröder' of de 'Braun'.
De haaktang vlg. Schröder is er ook in een tweetands uitvoering. Een andere, veel gebruikte tweetands uitvoering is de haaktang vlg. Museux.
Er bestaan ook viertands uitvoeringen, zij worden wel gebruikt om de gehele cervix vast te pakken bij operaties om een cerclage vlg. Shirodkar of McDonalds aan te leggen.

 5.6.2 Kwaliteitscontrole

Alle weefselklemmen voor de cervix uteri zijn perforerend. De grip op het weefsel berust op de vorming van een 'teugel' door het instrument, op dezelfde manier als een hechting dat doet. Het weefsel mag niet uitscheuren door te grote krachten.
Om de perforatie van het weefsel zo min mogelijk trauma te laten geven, is het instrument scherp zonder snijdende randen. Bramen werken snijdend en kunnen niet worden getolereerd. De spitse punten van de haken mogen elkaar niet raken, anders zouden deze bot worden. Bij een haaktang met een versleten slot, kunnen de punten wel op elkaar gezet worden. Een dergelijke slijtage levert een telkens botter wordende tang op.
Een haaktang kan ook overlappende punten hebben, dit is goed zichtbaar bij de haaktang vlg. Museux. De haaktangen vlg. Jacobs onderscheiden zich door een geribde vatting achter de haken. De haken zijn gelijk aan die van de Museux.

 5.7 Maag darm

De maag darm tractus wordt, met betrekking tot de vatting van een instrument, zeer afwisselend benaderd. Soms is het gewenst het weefsel te kwetsen (appendixstomp) maar atraumatische vattingen zijn gewenst bij het maken van een anastomose.
Perforerende vattingen (chirurgische pincetten) worden niet gebruikt. Het risico van een lekkage van de tractus na de operatie is te groot. Lekkages in de maag darm tractus hebben niet de eigenschap vanzelf te sluiten, de gevolgen van een perforatie zijn erg groot.

 5.7.1 Anatomisch pincet en pincetten vlg. DeBakey en Adler-Kreuz

Figuur 54: Pincetten, standaard anatomisch, McIndoe, Adler-Kreuz, DeBakey.
54: Pincetten, standaard anatomisch, McIndoe, Adler-Kreuz, DeBakey.

De pincetten die in de maag darm chirurgie gebruikt worden kennen geen tandjes. Toch is het anatomische pincet niet erg veel meer in gebruik. De dwars geribde vatting van het pincet heeft vaak niet voldoende grip op het weefsel en glijdt dan af. Dit afglijden veroorzaakt een schaafwond aan het weefsel en deze schaafwond is traumatischer dan een kwetsing.
Dit verschijnsel is ook bekend in de vaatchirurgie en met name hier heeft men gezocht naar een verbetering van de grip op het weefsel zonder dat dit leidde tot perforaties of kneuzingen. De pincetten vlg. Adler-Kreuz en DeBakey zijn de resultaten van deze speurtocht naar 'grip zonder trauma'.
Wordt het weefsel met deze pincetten aangepakt en tegelijk wordt er hard in het pincet geknepen, dan zijn er toch 'moeten' (afdrukken van het pincet) in het weefsel zichtbaar. De menselijke factor is niet uitgeschakeld, er blijft kunde voor nodig om een vatting atraumatisch te laten zijn.
Een anatomisch pincet dat vooral in de plastische chirurgie gebruikt wordt is het pincet vlg. McIndoe. Het is een zeer fijn en spits pincet en beslist niet bedoeld voor 'zwaar' werk. Het kan daarom ook snel "scheel" worden en moet terdege worden gecontroleerd om het de atraumatische eigenschappen te laten behouden. Kenmerkend voor dit pincet zijn de in de lengte verlopende ribbels op het handvat.
De vatting van het Adler-Kreuz pincet kent tandjes. Deze zijn zeer klein en niet scherp, maar afgerond. Achter de tandjes is een geribde vatting aangebracht, de grip op het weefsel is niet geheel afhankelijk van de tandjes. Het Adler-Kreuz pincet is niet ontworpen voor het gebruik als vaatpincet, maar als anatomisch pincet met een verbeterde grip op het weefsel.
De pincetten vlg. DeBakey zijn ontworpen als vaatpincetten. De goede weefselgrip, in combinatie met het atraumatische karakter van de pincet, heeft deze vatting snel populair gemaakt buiten de vaatchirurgie en zo is het DeBakey pincet tegenwoordig het algemeen gebruikte pincet geworden. Het patroon of de ribbelvorm van deze vatting is overgenomen in veel instrumenten voor de chirurgie. Het is terug te vinden in verende darmklemmen, klemmen vlg. Wertheim en diverse soorten vaatklemmen.

 5.7.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 55: Slijtkenmerken van anatomische pincetten.
55: Slijtkenmerken van anatomische pincetten.

Een 'scheel' anatomisch pincet is beslist niet meer atraumatisch. Het eigenlijke gripvlak wordt kleiner en de druk per oppervlakte neemt toe. Deze hoge druk perst het weefsel in de grip bloedleeg. De scherpe randen van de grip die ontstaan bij een scheel pincet kunnen het weefsel door schaarwerking splijten.
Bij slecht sluitende DeBakey en Adler-Kreuz pincetten vormen het ribbelpatroon (DeBakey) en de tandjes (Adler-Kreuz) een stomp geworden mes en zij zullen bij het samen knijpen van het pincet het weefsel perforeren.
Slecht sluitende pincetten zijn in beginsel niet te tolereren, maar slecht sluitende a-traumatische pincetten zijn dubbel slecht, omdat zij traumatisch zijn, juist als dit niet de bedoeling is. Het gevaar voor een slecht sluitend pincet is bij het DeBakey pincet groter geworden doordat het tegenwoordig als 'algemeen' pincet wordt gebruikt. Het is echter ontworpen als vaatpincet en dat brengt beperkingen met zich mee als het gaat om de robuustheid.

 5.7.3 Weefselklemmen vlg. Allis, Duval en Babcock

Figuur 56: Weefselklemmen vlg. Allis, Duval en Babcock.
56: Weefselklemmen vlg. Allis, Duval en Babcock.

Deze klemmen zijn ontwikkeld om tere weefsels op te pakken en tijdelijk vast te houden.
Het is de bedoeling dat na het loslaten van de greep op het weefsel er geen trauma heeft plaatsgevonden in de vorm van perforaties, schavingen of raspingen van het weefsel. Druknecrose mag na het vatten niet zijn ontstaan.
Deze klemmen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor de darmchirurgie. De 'Duval' vond als eerste zijn weg naar de thoraxchirurgie en wordt nu meer als weefselklem voor longweefsel gebruikt.

 5.7.4 Kwaliteitscontrole

Allis en Duval:
De tandjes (Allis) en het ribbelpatroon (Duval) behoren nauwkeurig in elkaar te vallen. Bij het op elkaar vallen van de tandjes zal het instrument het tere tussenliggende weefsel perforeren. Dit kan aanleiding geven tot lekkages. Hierbij is een lekkage van de darm mogelijk gevaarlijker dan een lekkage van de long, omdat in het laatste geval de patiënt postoperatief een drainagesysteem heeft. Een darmlek heeft veel minder de neiging zich te herstellen dan een longlek.
Bij de Duval is de vatting beperkt tot alleen de ribbels in dwars op de benenstaande deel. Heeft de klem een ribbelpatroon dat over het gehele driehoekje van de vatting loopt, dan is het een klem vlg. Lovelace.
Het op elkaar vallen van de tandjes wordt niet altijd veroorzaakt door een 'schele' klem. Na enige tijd gaat het slot van het instrument slijten en daarmee wordt de precisie van de sluiting minder. Dit gebeurt sneller bij schroefsloten dan bij boxsloten.
Babcock:
De vatting van de Babcock weefselklem is glad of bijna glad. Dit is afhankelijk van de uitvoering die gebruikt wordt. Bij Babcock klemmen met een hardmetalen inleg, wordt er vaak gebruik gemaakt van een ondiep ruitpatroon ter verbetering van de weefselgrip. Controleer een dergelijke klem goed op de hardmetalen inleg. Door het tegen elkaar tikken van hardmetaal kunnen er kleine splintertjes uit het hardmetaal wegspringen. Het randje dat zij achterlaten in het hardmetaal kan vlijmscherp zijn en het weefsel perforeren.

 5.7.5 Orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson, Kocher en Lane

Figuur 57: Orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson, Kocher en Lane.
57: Orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson, Kocher en Lane.

Deze klemmen worden meestal als één groep genoemd. Zij hebben dan de naam 'darmklemmen' en vaak wordt het woord 'verende' dan nog toegevoegd. Natuurlijk hebben deze klemmen wel weefsel in de vatting van het instrument, maar zij zijn meer als 'anastomose klem' ontwikkeld. Vooral bij de 'Lane' is dat goed te zien. Het vraagt 'drie keer kijken en twee keer doen' om de klemmen te plaatsen en aan elkaar te haken zodat de anastomose gemaakt kan worden. Er zijn nog meer uitvoeringen van anastomose klemmen zoals de 'Lane', maar de 'Lane' wordt veel gebruikt.
De klem vlg. Kocher en de Mayo-Robson kennen geen speciale toevoegingen om de klemmen gepaard te houden voor een anastomose. Het ingeklemde weefsel moet door de assistent gepresenteerd worden op een manier zodat de anastomose netjes en zonder tractie aan het weefsel gemaakt kan worden.
Het verschil tussen de Mayo-Robson en de Kocher is te vinden in het gebruikte ribbelpatroon van de vatting, de Kocher kent drie ribbels over de lengte van de grip en de Mayo-Robson heeft vijf ribbels over de lengte van de grip.
Alle genoemde klemmen kennen een rechte en een gebogen uitvoering.

 5.7.6 Kwaliteitscontrole

Deze klemmen ontlenen het grootste deel van hun atraumatische eigenschappen aan het verende karakter van de vatting. De klemmen horen, net als bij pincetten, eerst aan de tip te sluiten. Is dit niet meer het geval, dan heeft er een mishandeling plaatsgevonden in de vorm van het zeer vast inklemmen van veel weefsel. De meest grove mishandeling die ik ooit zag, was het vastklemmen van een speculum vlg. Doyen aan een sperder vlg. Olivier met behulp van één van deze klemmen. Het vattende gedeelte was weliswaar bedekt met een laag siliconerubber en de vatting zal er wel niet onder geleden hebben, maar de 'benen' en het verende gedeelte van de 'bek' krijgen op deze manier krachten te verwerken waarvoor het instrument niet is gemaakt.
Het belangrijkste slijtagepunt, bij normaal gebruik van deze klemmen, is het slot en de cremaillère. Om de klem atraumatisch te laten zijn mag het slot niet teveel speling hebben anders sluit de vatting meer naast elkaar in plaats van op elkaar. Het goed functioneren van de cremaillère is belangrijk omdat de klemmen nooit zo gesloten mogen worden 'tot het niet meer verder gaat'.

 5.8 Long

De sponsachtige structuur van het longweefsel is erg kwetsbaar. Het gaat niet zozeer om de pleurabladen, deze zijn goed te vergelijken met het peritoneum en genezen zeer snel. De andere longweefsels zijn kwetsbaarder, de bronchioli en het alveolair kapsel kunnen geen grote krachten verdragen zonder te worden beschadigd.
De keus bij het vastpakken van longweefsel ligt in twee uitersten;
1.  Traumatisch oppakken en wegsnijden, genezing van het trauma is dan niet nodig.
2.  Atraumatisch oppakken en heel voorzichtig behandelen zodat er geen trauma ontstaat.
Het traumatisch oppakken en wegsnijden kan met elke klem en mes of schaar.

 5.8.1 Weefselklem vlg. Lovelace, orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson, Kocher en Scudder

Figuur 58: Weefselklem vlg. Lovelace,
orgaanklem vlg. Scudder.
58: Weefselklem vlg. Lovelace, orgaanklem vlg. Scudder.

Voor de atraumatische vatting van longweefsel is er speciaal instrumentarium. De weefselklem vlg. Duval is van de toepassingen in het peritoneum over gestapt naar toepassingen in de thorax. De grip van de klem is iets aangepast door Lovelace en zo heet de klem voor longweefsel 'Lovelace'.
De 'Duval' is niet de enige klem die de overstap naar de thorax heeft gemaakt. De reeds behandelde orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson en Kocher hebben dit ook gedaan. Een andere orgaanklem die in het peritoneum wordt gebruikt is de orgaanklem vlg. Scudder. Deze is als longweefselklem veel in gebruik als er een stuk enfysemateus longweefsel wordt weggenomen zonder dat er langs anatomische grenzen wordt gerecesseerd. Dit vindt zijn oorzaak in de grote lengte van de grip. Zodoende veert de klem en er kan een gelijkmatige, geringe weefseldruk worden uitgeoefend. De grote lengte komt ook goed van pas bij de langgerekte afsluiting van het longweefsel, zoals die nodig is bij een 'bullectomie'. De functie van de orgaanklemmen vlg. Mayo-Robson en Kocher is gelijk aan die van de Scudder.
Het ribbelpatroon van de grip van deze orgaanklemmen is meestal van het 'DeBakey model', met dit verschil dat het 'DeBakey model' niet verend is, maar het lijkt erop.

 5.8.2 Kwaliteitscontrole

Hoewel de Lovelace erg veel lijkt op de Duval is de kwaliteitscontrole verschillend. De Lovelace heeft een dwars ribbelpatroon over de gehele vatting en Duval alleen aan de voorzijde. Controleer bij de Lovelace of het ribbelpatroon gelijkmatig is. Het inklemmen van hard weefsel kan de klem makkelijk beschadigen.
Voor de Mayo-Robson en de Kocher is de kwaliteitscontrole beschreven.
De orgaanklem vlg. Scudder heeft een geheel gladde vatting. Controleer deze vatting voor het gebruik op bramen. Door de gladde vatting zal het weefsel veel eerder de neiging hebben weg te glijden uit de vatting. Een braam zal dan door het wegglijdende weefsel schrapen en traumatiseren.

 5.8.3 Longspatels vlg. Allison, Deaver en Holmann

Figuur 59: Longspatels vlg. Allison, Deaver en Holmann.
59: Longspatels vlg. Allison, Deaver en Holmann.

De andere vorm van weefselvatten, is het opzij houden. Voor het gevoelige longweefsel worden absoluut geen scherpe wondhaken gebruikt. In tegendeel, spatels zijn afgerond en soms verend en buigbaar. Op deze manier is de spatel aan te passen aan de condities zoals die worden aangetroffen in de thorax.
De Deaver spatel is wel het toonbeeld van eenvoud. Het gaat om een gebogen strip stug roestvast staal met een wel zeer rudimentair handvat. Er zijn overigens ook uitvoeringen met een rond handvat in plaats van een platte handgreep. Toch is de Deaver een van de mooiste atraumatische instrumenten en dit komt mede door het handvat. Het platte handvat ligt misschien niet zo prettig in de hand, maar daardoor wordt het 'hard in het heft knijpen' voorkomen. De kracht die de assisterende op de spatel moet overbrengen is daarmee beperkt. Veel (traumatiserende) kracht overbrengen doet de assisterende zelf pijn en zo wordt trauma voorkomen.
De spatel vlg. Holmann heeft wel een rond handvat, maar de beperking van trauma wordt hier op een andere manier bereikt. De spatel zelf is van koper gemaakt en is zeer zacht en week. Omdat koper giftig is, wordt de spatel bekleed met een kunststoflaag en soms zilver gegalvaniseerd. De spatel buigt makkelijk en kan door de assistent zo verbogen worden dat precies het gewenste deel van de anatomie weggehouden wordt. De spatel wordt aan de situatie aangepast. Bij het uitoefenen van een grote kracht op het heft zal de spatel weg buigen en het weefsel vrijheid geven. Traumatiseren is bijna onmogelijk omdat er met deze spatel geen traumatiserende druk op het weefsel kan worden uitgeoefend. Let wel, dit geldt alleen voor de druk, recht op de platte vlakken van de spatel uitgeoefend. Een zijwaartse druk wordt niet door terugbuigen gecompenseerd en kan dus zeker wel traumatiserend werken!
Van de drie getoonde spatels is eigenlijk alleen de Allison een 'echte' longspatel, dat wil zeggen; voor het opzij houden van longweefsel ontwikkeld. Door het gebruik van een 'draadframe' is de spatel verend en wordt het uitoefenen van een te grote kracht op het weefsel voorkomen. Er bestaan twee uitvoeringen, een lange, smalle spatel en een brede hartvormige spatel.
De 'Deaver' en de 'Holmann' worden ook in het abdomen gebruikt, de 'Allison' eigenlijk alleen in de thorax.

 5.8.4 Kwaliteitscontrole

Een Deaver hoort te glimmen, dat is de enige manier waarop men kan zeggen dat er geen bramen op zitten. Een glimmend instrument onder een operatielamp geeft vaak een hinderlijke reflectie in de ogen van het team dat opereert, daarom wordt een Deaver meestal 'gematteerd'. Dit geeft weliswaar een enigermate ruw oppervlak, maar het effect van de ruwing op het weefsel is niet dusdanig dat er trauma in de vorm van raspingen of schavingen ontstaat.
Een Allison is veel moeilijker te controleren vanwege het draadframe. Er mag nergens aan de draad een braam zitten. Deze braam zou als een kraspennetje schrammen in het weefsel kunnen veroorzaken. In longweefsel betekent een schram een hele rij van geopende alveoli en daarmee meerdere lekken.
De 'Holmann' vraagt ook een speciale kanttekening. Het koper van de spatel zal door herhaaldelijk buigen hard worden. Op den duur zal er metaalmoeheid ontstaan en de spatel gaat scheurtjes vertonen. De scheurtjes zijn zichtbaar in het zilver of de kunststof. Deze scheurtjes werken als een braam en het effekt van bramen is voldoende beschreven. In het algemeen gezegd slijten spatels niet, maar voor de Holmann gaat dit niet op! Zijn er scheurtjes in de spatel zichtbaar, dan is het instrument versleten en zal vervangen moeten worden. Zeer zuinige ziekenhuizen gaan ertoe over de spatel dan telkens opnieuw te bekleden met een stof (flanel en tricot zijn hiervoor erg in zwang). Flanel en tricot staan vezels af. Deze vezels zijn op hun beurt weer de oorzaak van granulomen. Ook zal de stof de giftige koper ionen niet tegenhouden. Het is mogelijk dat er zo sprake is van verkeerde zuinigheid, in plaats van een schaaftrauma op de long ontstaan er een lokale kopervergiftiging en granulomen.

 5.9 Vaatweefsel en parenchym

Figuur 60: Doorsneden van vattingen voor vaatweefsel.
60: Doorsneden van vattingen voor vaatweefsel.
Figuur 61: Vaatklemmen vlg. Semb, Cooley en DeBakey. Buldogklem en applicator.
61: Vaatklemmen vlg. Semb, Cooley en DeBakey. Buldogklem en applicator.

Bij het vatten van vaatweefsel gaat het niet zozeer om de perforatie van de vaatwand. Een perforatie zal goed genezen zolang de doorbloeding van het vat aanwezig is. Belangrijker is de geringe ruwheid die de intima krijgt na het oppakken of vastpakken met instrumentarium. Deze ruwheid kan de aanleiding zijn tot het vormen van stolseltjes en deze trombi vormen een gevaar voor afsluiting van het distaal gelegen vaatbed.
Het vaatinstrumentarium neigt in de aanpak van het atraumatisch vastpakken naar twee uitersten:
Vastpakken of afklemmen over een uiterst klein oppervlak. De genezing van dit oppervlak heeft dan weinig tijd nodig en de ruwheid van de intima blijft beperkt (Vaatklem vlg. Semb).
Vastpakken of afklemmen met in de vatting een heel groot oppervlak om de druk te verdelen. In dit geval gaat men er van uit dat de vatting absoluut geen schade toebrengt aan het weefsel (glad anatomisch vaatpincet).
De beide visies worden aangehangen en gebruikt. Voorbeelden van de eerste visie zijn de vaatklemmen volgens Semb. Zij kennen twee gladde ribbels die precies op elkaar vallen. Een dergelijke vaatklem moet met veel beleid worden aangebracht, te hard sluiten van een dergelijke klem en het vat wordt doormidden geknipt.
De andere klemmen gebruiken tegenwoordig allemaal het 'DeBakey ribbelpatroon'. Dit patroon geeft een veel grotere oppervlakte en zal niet snel het vat doorknippen. Dit houdt overigens niet in dat men klemmen met dit patroon met alle kracht kan dichtknijpen en op de cremaillère zetten.
De exponent van het atraumatisch klemmen van vaten is de 'Soft jaw' of 'Hydra jaw' vatting. Dit zijn inzetstukjes voor vaatklemmen. Deze losse inzetstukjes worden voorafgaande aan de operatie op de klemmen gezet. Ze kunnen bestaan uit polyurethaan of zacht PVC en de zachtste uitvoering is gemaakt van een schuim, waarvan de cellen met een vloeistof zijn gevuld. Hierop is de naam 'Hydra jaw' gebaseerd. De vloeistof gevulde cellen geven de grip de eigenschappen van een waterbed, dat wil zeggen een zeer gelijkmatige drukverdeling over het oppervlak dat zich in de klem bevindt.
Het gewicht van de klem kan op zich al traumatiserend zijn. Een klem die min of meer aan het vat 'hangt' levert zeker een beschadiging op. Deze opvatting resulteerde in de ontwikkeling van de 'Buldog' klemmen. Dit zijn kleine klemmen waarvan de sluitkracht door een veermechanisme wordt bepaald. Dit houdt in dat de sluitkracht of sluitdruk op het weefsel niet wordt gevormd door de veerkracht van de benen van de klem in combinatie met de cremaillère, maar door de veer in de klem. Het spannen van die veer opent het instrument en het ontspannen van de veer sluit het instrument. De veer bepaalt de sluitkracht en deze wordt zo gedimensioneerd dat trauma niet kan ontstaan bij normale toepassing.
Bij het gebruik van een arterieklem is het doel: het definitief afsluiten van het vat. Deze afsluiting door een klem wordt gevolgd door een ligatuur of door een coagulaat. De vatting van een arterieklem kan dus traumatisch zijn, genezing van de vaatwand is niet meer nodig.

 5.9.1 Vaatpincetten

Pincetten voor het vastpakken van vaten zijn altijd atraumatisch. Er zijn echter verschillende ribbelprofielen voor de vatting in gebruik. Tegenwoordig is het DeBakey profiel het meest gebruikte. Een aantal vaatchirurgen wil echter een volkomen glad pincet of een pincet met een kruislings ribbelpatroon. Het dwarse ribbelpatroon wordt voor vaatpincetten nagenoeg niet gebruikt.
Vaatpincetten hebben veelal een kort pennetje dwars tussen de benen van het pincet. Dit pennetje voorkomt dat het pincet met teveel kracht wordt dichtgeknepen. Dit kan op twee manieren worden bereikt; het pennetje valt door een gaatje en 'prikt' zo in de vingers van degene die het pincet te hard dichtknijpt, of het pennetje voorkomt dat het pincet verder dan de vaste afstand dichtgeknepen kan worden.

 5.9.2 Kwaliteitscontrole

De vatting van een vaatpincet was glad. Het DeBakey ribbelpatroon neemt tegenwoordig de belangrijkste plaats in bij vaatpincetten. Toch zijn er nog vaatpincetten in gebruik met een gladde vatting. Bij een hardmetalen inleg kan er ook sprake zijn van een diagonaal ribbelpatroon.
De kwaliteitscontrole voor DeBakey pincetten en anatomische pincetten is al weergegeven. Denk er om dat bij een hard metalen inleg er geen stukjes uit de zijkant van die inleg mogen ontbreken. De rand na het uitstoten van zo'n stukje metaal is zeer scherp en kan de intima beschadigen. Het voorzichtige beetpakken van het vat door de chirurg wordt tenietgedaan door een dergelijke beschadiging.

 5.9.3 Atraumatische vaatklemmen

Atraumatische vaatklemmen kenmerken zich door een 'lange cremaillère', dat wil zeggen er zijn meer en kleinere tandjes in de cremaillère. Op deze manier kan de klem zo gesloten worden dat er geen trauma van de vaatwand plaatsvindt door een te hoge druk. Het sluiten van de klem over het vat moet zo gebeuren dat het uit het vat stromende bloed stopt en op dat moment is de klem gesloten. Op deze manier wordt bereikt dat met een zo gering mogelijke druk op het weefsel van de vaatwand een (tijdelijke) afsluiting plaatsvindt.
Twee vaatchirurgen gaven hun naam aan vaatklemmen. Denton Cooley was niet tevreden met de vatting van de Semb en ontwikkelde een ribbelpatroon bestaande uit twee rijen. DeBakey ontwikkelde een patroon van 'twee om drie' rijen. Dit laatste patroon is nu aanvaard als de optimale combinatie van goede grip en atraumatische vatting.
Het atraumatische van een vaatklem is niet alleen bepaald door de vatting, ook de kracht waarmee de klem dichtgeknepen wordt het invloed op het atraumatische karakter van het vastpakken. Een oplossing hiervoor is gevonden in de buldog klemmen. Deze klemmen zijn klein en licht en worden tegen een veerdruk in, geopend. De klem sluit door de veerdruk. Deze veerdruk is nauwkeurig in te stellen tijdens het fabricageproces. De soort veer verschilt per type klem.
De klemmen worden aan de oppervlakte met de hand geplaatst, in de 'diepte' kunnen zij met behulp van een applicatietang geplaatst worden. Door de geringe omvang van de klem is deze makkelijk kwijt te raken. Controleer dus voor het sluiten of al het instrumentarium weer 'terug' is!

 5.9.4 Kwaliteitscontrole

Controleer in alle gevallen het sluiten van de cremaillère. Een goede sluiting is zeer belangrijk. Het instrument moet makkelijk gesloten kunnen worden, een tandje teveel kan de vaatwand beschadigen.
Controleer ook of het instrument goed op de cremaillère blijft zitten. Een gesloten cremaillère laat geen licht door als men het instrument tegen een lichtbron houdt. De tandjes moeten zonder enige speling in elkaar passen. Er is maar weinig fantasie voor nodig wat er gebeurt indien een occluderende klem open springt en van een grote arterie schiet.

 5.9.5 Arterieklemmen

Figuur 62: Arterieklemmen vgl. Kocher, Pean, Halsted- Mosquito, Rochester.
62: Arterieklemmen vgl. Kocher, Pean, Halsted- Mosquito, Rochester.

Bij deze klemmen is het ook vaatweefsel wat zich in de vatting van de klem bevindt, maar de vatting heeft een heel ander oogmerk. Het gaat nu om een vatting die een vat definitief afklemt en daarmee ook traumatisch mag zijn. Het is niet de bedoeling dat het vat na het afklemmen nog de oorspronkelijke functie houdt. Voor de eerder genoemde vattingen is wel het geval. In de Engelstalige landen wordt voor dit type klem de naam 'hemostat' gebruikt. Deze naam geeft beter weer waarvoor de klem oorspronkelijk is ontworpen, te weten: het afklemmen van een arterie voordat deze afgebonden wordt met een ligatuur. Tegenwoordig is deze functie voor de wat kleinere vaten overgenomen door het coaguleren met een elektrochirurgietoestel.
De klemmen worden onderscheiden in twee vormen; de atraumatische (zonder tandjes) en de traumatische (met tandjes). In de grond van de zaak is deze scheiding absolute onzin, omdat de klem in alle gevallen traumatisch is door de hoge druk die ermee op het weefsel wordt uitgeoefend.
Wie het verschil tussen een Rochester en een Pean wil zien moet de vorm van de vatting bekijken, een Rochester heeft een rechthoekige vatting en een Pean een trapeziumvormige met de smalle kant aan de spits van de klem.

 5.9.6 Kwaliteitscontrole

De kwaliteitscontrole van de vatting van deze instrumenten is niet anders dan die van de pincetten met een overeenkomstige vatting. Het sluiten van de vatting moet weer aan de spits beginnen en naar het slot toe plaatsvinden. Bramen op de vatting kunnen zo scherp zijn dat het instrument als een snijtang werkt in plaats van een klem. Een instrument met bramen moet gerepareerd worden. Overigens, deze bramen zijn meestal het gevolg van oneigenlijk gebruik zoals het torderen van cerclagedraad of het oppakken van schroeven!
Het slot mag niet te los zitten, maar moet wel soepel lopen. Een slot met veel speling maakt het goed sluiten van het instrument op de cremaillère moeilijker en het instrument zou tijdens het werk open kunnen springen.
Deze instrumenten worden veelal niet meer gebruikt voor het doel waarvoor zij ontworpen zijn. Maar al te vaak dienen de tandjes van de 'Kocher' niet meer om te voorkomen dat het vat uit de grip glijdt, maar om te voorkomen dat een stuk kraakbeen of bot of zelfs een schroef uit de grip glijdt. Dit is absoluut een mishandeling van het instrument. Voor het oppakken van dergelijke weefsels of materialen is er ander instrumentarium.

 5.10 Bot

Bij het vatten van bot moet er rekening worden gehouden met twee weefselsoorten: beenweefsel uit calciumglucosiden en het periost (beenvlies). Het periost hoort niet in de vatting te zijn opgenomen omdat dit beschadiging van de zenuwen in het periost op kan leveren. Deze beschadiging kan weer leiden tot de ontwikkeling van neurinomen nadat de wond genezen is.
Het bot zelf is in verhouding met de andere weefsels sterk en hard. Drukplekken door het afdrukken van vaten komt niet voor en er wordt in het algemeen niet zachtzinnig omgegaan met bot. Atraumatische vattingen komen bij het vatten van bot niet voor.

 5.10.1 Beenhevels

Figuur 63: Beenhevels vlg. Blount en Hohmann.
63: Beenhevels vlg. Blount en Hohmann.

Onder deze verzamelnaam vallen de beenhevels vlg. Hohmann en de beenhevels vlg. Blount. De beenhevels zijn in feite sperders omdat ze het omliggende weefsel van het bot vrijhouden. Dit geeft vaak de indruk dat zij het dieper liggende bot opheffen, vandaar de naam 'beenhevels'.
De beenhevels vlg. Hohmann kennen twee uitvoeringen, te weten scherp en stomp. De scherpe danken hun naam aan de scherpe punt die tussen periost en bot wordt geschoven. Zo werken zij tevens als rasperatorium. Voor de stompe Hohmann moet het bot waar de punt achter gehaakt wordt eigenlijk eerst ontdaan worden van het periost zodat de punt tussen bot en periost geschoven kan worden.
Het laatste geldt ook voor het gebruik van de beenhevels vlg. Blount. Zij zijn niet scherp en kunnen niet tegelijkertijd als rasperatorium gebruikt worden.

 5.10.2 Kwaliteitscontrole

Scherpe beenhevels moeten ook scherp zijn. Door het toevoegen van scherpe beenhevels aan het standaard instrumentarium, worden deze niet zelden bot. Het rammelen in het net is hiervan de oorzaak.
Bramen op deze instrumenten is een andere veel voorkomende kwaal. Een beenhevel vlg. Blount is geen weefselbeschermer ter bescherming van fascie, spieren of subcutis tegen de draaiende Jakobsklauw van de boormachine. De braam die daarbij op het instrument ontstaat kan de volgende keer net zoveel schade aanrichten als de draaiende Jakobsklauw.
Laat beenhevels met bramen opnieuw polijsten en zorg ervoor dat zij goed beschermd tegen rammelen in het net liggen.

 5.10.3 Vattende beentangen

Figuur 65: Vattende beentangen vlg. Farabeuf, Lambotte, Verbrugge.
65: Vattende beentangen vlg. Farabeuf, Lambotte, Verbrugge.
Figuur 64: Vattende beentangen vlg. Bircher-Ganske, Lewin, Fergusson, Frosch.
64: Vattende beentangen vlg. Bircher-Ganske, Lewin, Fergusson, Frosch.

Vattende beentangen kennen een grove, scherp gepunte vatting. Dit is nodig om door het periost heen te prikken en in het onderliggende bot putjes te drukken voor een goede verankering.
Het is niet de bedoeling dat onder een dergelijk instrument ook nog een plaat of ander osteosynthesemateriaal wordt gelegd. De puntige vatting is hard genoeg om door periost en een laagje bot heen te drukken, maar moet het beslist afleggen tegen het harde metaal van een plaat of pen.
De beentangen zijn gemaakt om bot te vatten en schuiven of te roteren zodat een anatomische repositie ontstaat, die dan weer met platen of mergpennen wordt gefixeerd. Het 'meteen meenemen' van een plaat is niet de bedoeling van deze instrumenten, daarvoor is er de repositieklem.

 5.10.4 Kwaliteitscontrole

Figuur 66: Vatting van een beentang.
66: Vatting van een beentang.

Beentangen zijn scherpe instrumenten. Controleer de vatting dan ook op het 'scherp' zijn. De scherpe punten drukken door het periost tot in het bot. Zenuwen en vaten in het periost worden zo meer opzij geduwd dan door gesneden. Bij een beschadigde vatting steken de scherpe puntjes van de vatting niet meer door het periost, maar kneuzen het periost tussen instrument en bot.
Periost is een goed doorbloede weefselsoort en heeft een goede reparatiefunctie. Gaatjes in het periost vormen geen probleem voor de genezing. Periost is ook een zenuwrijke weefselsoort. Het kneuzen of inklemmen van zenuwen tussen klem en bot zorgt voor zenuwlaesies. Neurinomen en meer postoperatieve pijn dan strikt nodig kunnen hiervan het gevolg zijn.
Een bot geworden vatting verraadt zich door glimmende vlakjes op de top van de 'piramides' die door het periost moeten drukken. Een scherpe vatting daarentegen heeft bijna onzichtbaar fijne en spitse punten.
Een scherpe beentang heeft niet veel kracht nodig om goed vast in het bot te vatten, een bot geworden beentang glijdt ook na zeer vast te zijn gezet, over het bot weg en scheurt het periost. Dit is een veel groter trauma voor het periost dan de reeks van kleine gaatjes die een scherpe beentang maakt.

 5.10.5 Repositieklemmen

Figuur 67: Repositieklem vlg. Gerster-Lowmann.
67: Repositieklem vlg. Gerster-Lowmann.

Het verschil tussen een repositieklem en een vattende beentang ligt voornamelijk in de uitvoering van de vatting. Bij een repositieklem kan de vatting voorzien zijn van scherpe punten, terwijl de repositieklem een fijne ribbeling kent. Dit is nodig omdat onder de repositieklem eventueel een plaat moet passen zodat repositie en het boren van de gaten voor de plaat in één vatting kunnen plaatsvinden.
Bij de klem vlg. Gerster-Lowmann is er een hulpstuk waarmee de klemmen met de botdelen in de juiste positie kunnen worden vastgehouden.
Hiermee kan enige tractie of distensie gegeven worden. Dit is het Gerster hulpstuk en dit geeft de klem(men) de dubbele naam.

 5.10.6 Kwaliteitscontrole

Deze repositieklem is een stomp instrument. Door het inklemmen van platen kunnen er bramen ontstaan. Dit is geen groot probleem, daar de bramen geen periost kunnen beschadigen (Het periost is weggeschoven voordat de klem is aangebracht).
Controleer de klem op gangbaarheid van de schroefdraad. Na veel gebruik kan de passing van de delen van de klem verslijten. De onderdelen verschuiven dan in zijwaartse richting en dit geeft een buiging van de schroef en mogelijk een verbuiging van de schroefdraad. Dit is te merken aan het zwaar lopen van de schroef.
 
 
 

 5.11 Weefselcombinaties

Bij het vatten van weefselcombinaties wordt gezocht naar een vatting van dit weefsel, die het meest kwetsbare weefsel spaart. Instrumenten die hieronder vallen zijn de buikwand sperders, het speculum vlg. Doyen, de buikwandhaak vlg. Israël en aan de operatietafel bevestigde sperders zoals het Octopus systeem en de sperder vlg. Olivier.

 5.11.1 Atraumatische speculae en wondhaken

Figuur 68: Atraumatische speculae (Doyen en Langenbeck)
en wondhaken (Israël en Middeldorpf).
68: Atraumatische speculae (Doyen en Langenbeck) 
	en wondhaken (Israël en Middeldorpf).

Van oorsprong is het speculum vlg. Doyen een vaginaal speculum. De atraumatische kenmerken zorgen ervoor dat het ook in andere specialismen wordt ingezet.
Een atraumatisch speculum kan wel voor trauma zorgen indien het niet juist wordt gehanteerd. Indien een lang speculum wordt gekiept, zal de rand van dit speculum een dermate hoge druk op het weefsel kunnen uitoefenen dat kwetsing en druknecrose het gevolg kunnen zijn.
Controleer wondhaken en speculae op bramen en andere scherpe uitsteeksels, hun aanwezigheid maken het tot een traumatiserend instrument.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Figuur 69: Buikwandsperders vlg. Ricard en Collin.
69: Buikwandsperders vlg. Ricard en Collin.

Buikwandsperders zijn er in veel uitvoeringen. Kunststof heeft hier inmiddels zijn intrede gedaan, omdat dit geen belemmering vormt voor röntgenstralen.
Bekende sperders zijn de Collin en de Ricard. De Collin heeft ogen als een schaar en een cremaillère. De Ricard heeft deze ogen niet en wordt met de handen in de wond geplaatst en vervolgens gespreid. Als voordeel van deze laatste methode wordt aangegeven dat er meer controle is over de kracht waarmee de Ricard-sperder functioneert. Door het ontbreken van hefbomen en ogen zou het operatieterrein beter toegankelijk zijn.
De voorstanders van de Collin-sperder wijzen op het nadeel dat de operateur met de handen in de wond moet komen om deze aan te brengen.
Een andere veel gebruikte buiksperder is de 'omnitract'. Deze wordt aan de appendage rails van de operatietafel bevestigd en heeft overeenkomstige eigenschappen met de hierna weergegeven 'octopus sperder'

Figuur 70: Octopus sperder of 'Martin-arm'
70: Octopus sperder of 'Martin - arm'

Soms moet een speculum gedurende lange tijd in één positie vastgehouden worden. Dit is geestdodend werk en vaak zeer vermoeiend omdat de assistent zich bijna niet mag bewegen. Dit bewegen zou gevolgen kunnen hebben voor het zicht van de operateur op de wond.
Een dergelijk gefixeerde positie kan makkelijker bereikt worden met een sperder die aan de tafelrand wordt bevestigd. De octopus sperder of de omnitract sperder zijn hiervoor ontwikkeld.
Dergelijke sperders kennen enige beperkingen. De patiënt moet absoluut stil op de tafel liggen en de tafelpositie mag niet veranderd worden door het toepassen van Trendelenburg of zijwaarts kantelen etc. het bewegen van de patiënt kan de druk op de speculae ontoelaatbaar doen toenemen. Dit kan weer druknecrose met zich meebrengen.
Een ander nadeel van het gebruik van deze sperdersystemen, is het goede geleidende contact met de tafel. Op deze wijze wordt een alternatieve route voor elektrochirurgie- energie geopend. Dit zou in ernstige gevallen kunnen leiden tot verbrandingen van de patiënt, maar ook van andere teamleden. Er zijn inmiddels geïsoleerde klossen voor dit systeem, zodat dit nadeel uit de wereld is.
 

 5.11.2 Kwaliteitscontrole

De bladen -of bij de 'octopus', de speculae- van een sperder mogen geen bramen vertonen. Dit kan schaafwonden en raspingen opleveren.
Controleer van de sperders regelmatig de cremaillère op de goede sluiting. Niets is zo vervelend als een sperder die losschiet tijdens de operatie.
Veelal hebben deze sperders verwisselbare bladen. De bevestiging van deze bladen slijt. Dit is te zien aan krassen en glimmende vlekken. Indien de slijtage zo ver is gevorderd, dat het blad zich moeilijk in de opening laat plaatsen of juist niet meer vast blijft zitten, moet de sperder gerepareerd of vervangen worden.
Het mechanische deel van de sperders is moeilijk te reinigen, controleer dit van tijd tot tijd, niet alle wasmachines en ultrasonore reinigers zijn in staat om alle vuil uit de scharnieren en de 'gewrichten' te halen. Bij de octopus moeten de gewrichten gecontroleerd worden op corrosie. Doet men dit niet, dan lopen deze zeer stroef of ze kunnen niet meer vastgezet worden.

 5.11.3 Thoraxsperders vlg. Finocchietto, Burford en Castañeda

Figuur 71: Thoraxsperders vlg. Burford, Finocchietto en Castañeda.
71: Thoraxsperders vlg. Burford, Finocchietto en Castañeda.

Door het ontbreken van spitse punten en scherpe delen wekken deze sperders de indruk dat zij a-traumatisch zijn. Dit is schijn! Veel patiënten voor ingrepen in de thorax 'danken' gebroken ribben en zenuwlaesies van de intercostaal zenuwen aan deze sperders. Hier is atraumatisch slechts een beperkt begrip.
Het mechaniek van deze sperders nodigt uit om extreem veel kracht op de ribben uit te oefenen. Dit heeft tot gevolg dat de ribben breken, of dat de intercostaal zenuw beklemd wordt tussen rib en blad van de sperder. Het aanbrengen van deze sperders moet daarom met zeer veel overleg gebeuren.
Door de robuuste uitvoering van deze sperders, wordt het gewicht al gauw erg hoog. Dit gewicht op zichzelf kan al traumatisch werken door het veroorzaken van decubitus op die plaatsen waar de sperder op de huid ligt en er onder de huid een harde onderlaag aanwezig is. Om het totaal gewicht te verminderen zijn delen van de sperder vlg. Burford van aluminium gemaakt. De bewegende delen zijn van roestvast staal. Dit is nodig omdat aluminium niet de benodigde slijtvastheid heeft voor dit doel.
Bijna alle sperders kunnen met verwisselbare bladen zijn uitgevoerd. De sperder vlg. Castañeda onderscheidt zich door een licht gebogen bladprofiel. Dit heeft tot doel het trauma te verminderen. Of dit doel wordt bereikt, hangt meer af van diegene die de sperder plaatst en aandraait, dan van de vorm van de bladen zelf.

 5.11.4 Kwaliteitscontrole

Het vastzetten van de thoraxsperders is gebaseerd op wrijving tussen het bewegende deel en de rail met de tandreep. Door de aangebrachte kracht wringt het bewegende deel en drukt zich vast op de rail. De tandreep heeft geen invloed op het vaststaan van de sperder en dient alleen om de sperder te 'openen'. De sperder mag daarom niet worden gesmeerd met olie of vet. Dit zou het vastzetten op de rail tegen gaan en de sperder zou tijdens het gebruik telkens weer teruglopen.
De sperder kan slijten. Het vierkante gat waardoor de rail loopt wordt dan groter en de sperder heeft neiging terug te lopen alsof deze gesmeerd was. Bij normaal gebruik moet het mogelijk zijn het sleuteltje uit het tandwieltje te halen, zonder dat de sperder terug loopt. Dit verlaagt het 'profiel' van de sperder en de operateur blijft dan minder snel met de jas achter het sleuteltje steken.
Bij versleten sperders zet men het sleuteltje van het tandwieltje soms vast met een stuk hechtmateriaal o.i.d. De sperder kan dan niet meer 'terug lopen'. Het spreekt voor zich dat het laten herstellen van de sperder een beter alternatief is dan dit 'geklungel'.
Bij gebruik van de Burford is er nog een aandachtspunt. Door het gebruik van aluminium en roestvast staal is er onvermijdelijk een edelheidverschil van metalen. Dit zal aanleiding geven tot corrosie. Het meest waarschijnlijk zal het aluminium weggevreten worden. Dit manifesteert zich in de vorm van groepen putjes in het aluminium. Het reinigen met zuren (fosforzuur) of basen (soda) zal de corrosie versterken.
Het aluminium is zachter dan het roestvast staal en zal daarom eerder slijten in het gebruik. Het is verstandig de Burford regelmatig te controleren op speling tussen het bewegende deel en de rail.

 Doelstellingen

De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de weefselsoort waar het instrument op wordt toegepast, benoemen.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 6 Weefsel adapterend instrumentarium

Bladwijzers:
6.1 De onderdelen van 'gescheiden' weefsel
6.1.1 Naalden, 6.1.2 Kwaliteitscontrole
6.1.3 Onderbindingsnaalden, 6.1.4 Kwaliteitscontrole
6.1.5 Hechtmaterialen, 6.1.6 Kwaliteitscontrole
6.2 Tijdelijke adaptie
6.2.1 Approximateur, 6.2.2 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 6.1 De onderdelen van 'gescheiden' weefsel

Weefsel wordt gescheiden om pathologisch weefsel te bereiken en weg te nemen. Is dit gebeurd, dan wordt om heling van het niet pathologische gescheiden weefsel te bevorderen, dit weefsel of deze weefsels weer geadapteerd. Dit is niet altijd gewenst. Denk eens aan een drain. Op de plaats van de drain wordt weefsel niet geadapteerd en er ontstaat daar geen weefseldoorbouw.
Het 'weefselhechten' kan door middel van warmte gebeuren, zoals het coaguleren van bloedvaten met behulp van elektrochirurgie. Het aanbrengen van warmte hoeft niet altijd met behulp van elektrische stroom te gebeuren, laserlicht kan voldoende vermogen in de vorm van warmte in het weefsel opwekken om coagulatie te doen plaatsvinden. Voorbeelden hiervan zijn: lasercoagulatie van losgelaten netvlies in het oog.
Voor het adapteren van weefsel zijn er hechtinstrumenten en materialen. De instrumenten ondergaan maar zelden grote veranderingen, de hechtmaterialen veranderen veel sneller. Elke vijf jaar komt er wel een hechtmateriaal bij met andere eigenschappen zodat het weer iets beter is dan het vorige.

 6.1.1 Naalden

Figuur 72: Naalden en benamingen van naaldonderdelen.
72: Naalden en benamingen van naaldonderdelen.

De naalden in de chirurgie zijn weefselscheidende instrumenten en zijn daarom in dit hoofdstuk eigenlijk misplaatst. De functie die zij vervullen is een onderdeel van het weefsel adapteren en daarom zijn zij hier opgenomen.
Chirurgische naalden kennen vele variëteiten. We kennen gebogen naalden (geen kromme, die zijn kapot) en rechte naalden. De gebogen naalden hebben weer een naam die van de ronding is afgeleid. Zo zijn er naalden met 1/4 ronding, met 3/8 ronding, naalden met 1/2 ronding en naalden met 5/8 ronding.
Het naaldlichaam geeft ook een naam aan de naald. We onderscheiden snijdende en ronde naalden. Van de snijdende naalden is het lichaam vaak driehoekig, maar in sommige gevallen trapeziumvormig. Deze laatste vorm wordt vaak gebruikt in de oogheelkunde.
Tenslotte is de naaldspits bepalend voor de naam van de naald. Er zijn stompe naalden voor bijvoorbeeld leverhechtingen, er zijn naalden met een driekantige punt (troicard) en naalden met een spitse punt (de meeste).
Losse naalden kennen aan het achterste einde een veer of een oog. Bij een oog is het de bedoeling dat de draad door het oog gestoken wordt (Niet aan de draad likken!). Bij een verend oog kan de draad tussen het verende uiteinde van het oog achter in de naald gedrukt worden.
Van welk type oog de naald ook is voorzien, het gat wat door de naald gemaakt wordt is niet zo groot als het gat waardoor het dubbelgeslagen hechtmateriaal heen moet. Alle naalden zorgen dan ook voor enig extra weefseltrauma tenzij... Er atraumatisch hechtmateriaal gebruikt wordt.
Bij atraumatisch hechtmateriaal is de naald aan het armeer einde hol en wordt de draad in de naald gestoken en vervolgens vast geklonken. Dit klinken noemt met ook wel 'krimpen'. De techniek is hierin zover voortgeschreden dat het mogelijk is de draad tot een bepaalde trekkracht te bevestigen. Wordt deze kracht overschreden, dan laat de draad los uit de schacht van de naald.
Losse naalden zijn vaak van koolstofstaal. Ze zijn hard en bros. Na een paar keer buigen breken ze meestal af. Dit in tegenstelling tot naalden van atraumatisch hechtmateriaal. Deze zijn vaak gemaakt van roestvast staal. Dit materiaal is veel taaier en kan vaak verbogen en weer teruggebogen worden voordat het uiteindelijk breekt.

 6.1.2 Kwaliteitscontrole

Figuur 73: Bramen door inklemmen
in de bek van een naaldvoerder.
73: Bramen door inklemmen in de bek van een naaldvoerder.

Losse naalden:
Bij hergebruik van verchroomde koolstofstalen naalden moet terdege worden gecontroleerd of de chroomlaag niet los heeft gelaten. Bij het 'door het weefsel halen' van de naald zouden er schilfertjes afbladderend chroom kunnen achterblijven. Dat de chroomlaag loslaat is bijna niet te voorkomen. Het klemmen in de bek (vaak met hard metalen inleg) van de naaldvoerder is een aanslag op de chroomlaag waar deze niet tegen kan. Indien naalden, na eenmaal te zijn gebruikt, gewassen en gesteriliseerd worden, is roestvorming alleen met speciale maatregelen te voorkomen.
Het klemmen in de bek van de naaldvoerder levert in alle gevallen bramen op aan het naaldlichaam. Deze bramen werken een soepele weefselpassage tegen en in extreme gevallen snijden deze bramen de wanden van het gaatje op. Het trauma van de hechting wordt op deze manier onbedoeld vergroot.
Atraumatische naalden:
De kwaliteitscontrole hiervan is een vertrouwenszaak. De kwaliteitscontrole van de fabrikant moet dermate streng zijn dat er geen slechte naalden tussen zitten. Door het gebruik van roestvast staal met oppervlakte harding ontstaat een naald met zeer goede eigenschappen. De punt is scherp en slijtvast, het naaldlichaam heeft een hard oppervlak, maar een taaie kern. Dit maakt het mogelijk de naald vaak te verbuigen zonder dat na de tweede keer buigen er al metaalmoeheid optreedt en de naald breekt. Het harde oppervlak van de naald maakt het goed bestand tegen de 'mishandeling' van de bek van de naaldvoerder. Er zullen in dit harde oppervlak moeilijker bramen ontstaan die verder uitscheuren van het weefsel veroorzaken.
Een ander controleaspect is de bevestiging van de draad in de naald. Controleer bij verende ogen of deze niet zijn verbogen. Een verbuiging levert extra trauma op, of de draad blijft achter in het weefsel.
Bij atraumatische hechtmaterialen is het van belang te weten of de draadbevestiging kan worden losgetrokken (Detach® van Davis and Geck® en 'CR'- Control Release® van Ethicon®). Bij het aanreiken van de naald in de naaldvoerder moet de draad mee aangegeven worden, anders kan de draad ergens achterblijven haken en zo uit de naald getrokken worden.

 6.1.3 Onderbindingsnaalden

Figuur 74: Onderbindingnaalden
vlg. Young, Reverdin en Deschamps.
74: Onderbindingnaalden vlg. Young, Reverdin en Deschamps.

Van de onderbindingnaalden is de Deschamps wel de bekendste. De Deschamps is er in twee uitvoeringen: met een stompe punt en heeft dan de eigenschappen van een stomp preparerend instrument, en met een scherpe punt. Hiermee horen alle onderbindingnaalden tot het weefselscheidende instrumentarium, maar hun functie in weefseladaptie is beter bekend.
De onderbindingnaald volgens Reverdin is er alleen in een scherpe uitvoering.
Een zeer speciale vorm van onderbindingnaald is de onderbindingnaald vlg. Young.
Deze laatste heeft vaak de bijnaam van 'Boemerang' omdat door het drukken op een knop aan het handvat van het instrument de naald scharniert. Op deze manier kan in een zeer beperkte ruimte de naald door het weefsel gestoken worden. Deze onderbindingnaald wordt wel gebruikt door urologen bij een prostatectomie vlg. Millin of Hryntschak. In andere specialismen komt het gebruik van dit instrument niet veel voor.

 6.1.4 Kwaliteitscontrole

Onderbindingnaalden vlg. Deschamps hebben niet altijd een rechte hoek met de steel van het instrument, er zijn er met een 'kurkentrekkervorm'. Probeer die hoek er ook niet in te maken, door het harde en brosse metaal zal het instrument nauwelijks te buigen zijn en direct afbreken.
Werkt u met scherpe 'Deschamps', zorg dan dat ze scherp blijven en leg ze niet boven op ander instrumentarium. Heeft u stompe 'Deschamps', controleer dan regelmatig op bramen. Het metaaloppervlak hoort glad te zijn om een goede weefselpassage te garanderen.
Bij de 'Reverdin' kan de naald uit het heft worden gehaald. Dit biedt mogelijkheden om met maar één heft, meerdere naalden te gebruiken. Het biedt ook mogelijkheden tot het achterblijven van bloed en serumresten. Het instrument moet in losse onderdelen worden gereinigd en gesteriliseerd.
De onderbindingnaald vlg. Young biedt plaatsen ten over voor het achterblijven van bloed en serum. Het instrument kan alleen goed gereinigd worden met een ultrasonore reiniger. Controleer of de naald soepel scharniert. Een schokkerige scharnierbeweging geeft de operateur weinig controle over wat hij doet en een laesie van de arterie femoralis kan het gevolg zijn.

 6.1.5 Hechtmaterialen

De eigenlijke adaptie van weefsel gebeurt door het hechtmateriaal. Veel van hun eigenschappen zijn al beschreven in het onderdeel 'Materialenkennis'. De eigenschappen hangen ook af van de dikte en de vormgeving van de draad.
Dikte
Er zijn twee maatvoeringen voor hechtmaterialen in gebruik. De eerste baseert zich op de minimale dikte die men vroeger uit een draad kon maken. Deze dikte noemde men '0' (nul). De dikte 0 is daarmee anders voor bv. Catgut als voor Zijde. Verbeteringen in de fabricagetechnieken maakten het mogelijk om dunnere draden te ontwikkelen, draden, die veel dunner waren dan de oorspronkelijk dunste draad (0). Men ging er toe over deze draden aan te duiden met '00' of 'dubbel nul', een aanduiding die bij schuurpapier gebruikelijk was. Dit systeem heet het USP -maatsysteem (USP = United States Pharmacopeia).

Tabel 1 USP maten en hun metrische equivalenten.
Collageen Synthetisch resorbeerbaar Synthetisch niet resorbeerbaar
USP-maat Metrisch USP-maat Metrisch USP-maat Metrisch
  0,01 12-0 0,01 12-0 0,01
  0,1 11-0 0,1 11-0 0,1
  0,2 10-0 0,2 10-0 0,2
9-0 0,3 9-0 0,3 9-0 0,3
  0,4 8-0 0,4 8-0 0,4
8-0 0,5 7-0 0,5 7-0 0,5
7-0 0,7 6-0 0,7 6-0 0,7
6-0 1 5-0 1 5-0 1
5-0 1,5 4-0 1,5 4-0 1,5
4-0 2 3-0 2 3-0 2
3-0 3 2-0 3 2-0 3
2-0 3,5 0 3,5 0 3,5
0 4 1 4 1 4
1 5 2 5 2 5
2 6 3 en 4 6 3 en 4 6
3 7 5 7 5 7
4 8   8 6 8
        7  
        8 10
        9 11
        10 12

Tegenwoordig kan men de draden zo dun maken dat een aanduiding '000000' heel gewoon is. Het 'nul, nul, nul, nul, nul, nul' als aanduiding is absoluut onduidelijk en is daarom vervangen voor 'zes nul' of '6-0'. Een echte verbetering is het niet en daarom heeft men het metrische maatsysteem ingevoerd.
Het metrische maatsysteem is gebaseerd op eenheden van 0,1mm. Metrisch 10 betekent zoveel als 1mm diameter. Het maatsysteem is niet gebonden aan een materiaalsoort en het zou vergelijking van de dikte van draden beslist eenvoudiger maken indien iedereen op dit systeem overging.
De conservatief ingestelde geneeskunde wil hier niets mee van doen hebben en tot op heden worden beide maatsystemen op de verpakking van het hechtmateriaal weergegeven, maar het USP- systeem blijft de meest gebruikte aanduiding. Voor hen die willen vergelijken is de lijst met 'USP'-maten en hun metrisch equivalent weergegeven.

Figuur 75: Titanium clip applicator.
75: Titanium clip applicator.

Oplosbaarheid
In de begindagen van het gebruik van hechtmaterialen was oplosbaarheid een gewenste eigenschap van een hechtmateriaal. De methoden voor het steriliseren van hechtmaterialen waren dermate slecht, dat er vaak draadfistels ontstonden. Micro-organismen bleven achter in de binnenzijde van de linnen draad en veroorzaakten later een ontsteking.
Een geheel oplosbare draad kende dit probleem minder. Bij het totaal oplossen van de draad verdween ook de ruimte waarin micro-organismen zich konden verschuilen en zo konden deze micro-organismen door het afweersysteem worden opgeruimd.
Hierdoor kregen niet-oplosbare materialen een lichte voorkeur boven Catgut.
Metalen clips als ligatuur en metalen nietjes als hechting, zijn niet oplosbaar. Zij zijn wel goed te steriliseren. In de schaduw van de kunststofvezels deden zij hun intrede. In het begin van de jaren tachtig ontstond er een 'boom' in het gebruik van mechanische hechtingen en werd metaal als hechtmateriaal naar voren geschoven. Omstreeks dezelfde tijd ontwikkelde zich ook de computertomografie en het nadeel van de veelal roestvast stalen hechtingen toonde zich als storing op het computerbeeldscherm. De dichtheid van roestvast staal is zo groot dat de computer dit niet kon verwerken, hij 'begreep' het niet.
Dit leidde zelfs tot de ontwikkeling van kunststofclips uit polyglactine. Deze vorm heeft zich niet doorgezet, de titaniumclip zorgde voor de oplossing, titanium stoort de opnames van een CT scan niet.
Resorbeerbare kunststoffen hebben de populariteit van de oplosbare hechtmaterialen sterk doen toenemen en er worden nu veelal oplosbare hechtmaterialen gebruikt. Fascie en peesbladen worden nog wel met niet-oplosbare hechtmaterialen gehecht, maar ook hier is er een tendens naar oplosbare materialen.
Monofilament of polifilament
Of een hechtmateriaal uit één draad bestaat, of dat het gevlochten of getwijnd wordt uit meerdere draden, heeft te maken met de stugheid van het materiaal. Is het materiaal stug, dan is een 'draad uit één stuk' niet te hanteren. Het is springerig, laat zich slecht buigen en daardoor slecht knopen. De knoop heeft de neiging uit de draad te glijden.
Vlecht men een draad uit meerdere dunne draden, dan zijn deze individuele draden wel goed te buigen. Dit komt door de geringe diameter van de individuele draad. Een gevlochten draad is daardoor minder springerig en laat zich vaak goed knopen.
Er zit wel een oud nadeel aan gevlochten draden, er zit ruimte tussen de individuele draden en hier zouden micro-organismen zich kunnen verbergen. Men noemt deze eigenschap 'capillair'. Dit kan voor een deel verholpen worden door de draad te behandelen met paraffine. De paraffine vult de ruimtes tussen de draadjes op en de draad is dan niet meer capillair. De paraffine maakt de draad wel iets 'vettig' en dat doet een eventuele knoop makkelijker losschieten.
Een ander nadeel van deze paraffine behandeling is de afname van de biocompatibiliteit van de hechting. Door de aanwezigheid van paraffine ontstaat en een interface tussen weefsel en hechting en kunnen zich granulomen ontwikkelen.
Een ander nadeel van een gevlochten draad is het 'zaageffect'. De oppervlakte van een gevlochten draad is niet perfect glad. De buiten de diameter van de draad stekende 'bobbels' werken als zaagtanden en schrapen weefsel weg zoals een Gigli zaag door bot heen zaagt.
De weefselpassage van gevlochten of getwijnde draden is niet erg goed. De gebruikte paraffine helpt hierbij wel een beetje maar het zaageffect wordt niet geheel opgeheven. Een monofilament kent dit niet en wie een PDS®- draad of een Mersilene®- draad van gelijke dikte door twee op elkaar geknepen vingers trekt, zal het verschil beslist merken.
Het ideale hechtmateriaal.
Goede eigenschappen van hechtmateriaal zijn:
•  het is sterk (heeft een hoge treksterkte)
•  het lost op
•  het geeft geen weefselreactie
•  het is soepel
•  het laat zich makkelijk knopen
•  het heeft een makkelijke weefselpassage.
Het ideale hechtmateriaal bestaat (nog) niet. Goede weefselpassage maakt meestal een slecht te knopen hechtmateriaal en soepel materiaal is meestal niet zo sterk. De weefselreactie van veel hechtmaterialen is de laatste jaren sterk verbeterd. Op dit terrein wordt het ideale hechtmateriaal benaderd.

 6.1.6 Kwaliteitscontrole

De keuze van het hechtmateriaal wordt door de snijdend specialist bepaald. De enige uit te voeren kwaliteitscontrole betreft de steriliteit van het materiaal. Vroeger was dit een heikele zaak, de draden die uit de flessen werden getrokken en dan op lengte werden afgeknipt, kenden vele mogelijkheden om hun steriliteitgarantie te verliezen zonder dat dit door de instrumenterende opgemerkt kon worden.
De moderne folieverpakkingen zijn kwalitatief veel beter en kunnen de steriliteit (in ongeopende, onbeschadigde verpakking) garanderen. Het opnieuw steriliseren van deze verpakkingen is niet altijd mogelijk. De alcohol uit de verpakkingen met Catgut verkookt in de autoclaaf en de draad droogt uit en wordt stug en bros. Men kan zich afvragen of een dergelijke verandering zich ook voordoet bij die hechtmaterialen die geen alcohol in de verpakking hebben, maar met paraffine zijn behandeld. Het heeft zeker niet de voorkeur om hechtmaterialen opnieuw in de autoclaaf te steriliseren.

 6.2 Tijdelijke adaptie

Er zijn een aantal instrumenten voor tijdelijke adaptie van weefsel. Zij worden gebruikt om de spanning van het weefsel over nemen, zodat het weefsel door de hechtingen spanningsvrij geadapteerd kan worden. Met deze werkwijze wordt voorkomen dat hechtingen te strak worden aangetrokken. Het strak aantrekken levert een schijf necrotisch weefsel op in het midden van de cirkelvormige hechting.
Bij het gebruik van een polifilament is er sprake van een zaagwerking bij het op spanning trekken van een draad. De draad snijdt dan door het weefsel. Bij het toepassen van tijdelijke weefseladaptie hoeft men minder kracht op de draad aan te brengen en zo vermindert ook de zaagwerking.

 6.2.1 Approximateur

Figuur 76:
Ribben approximateur
vlg. Bailey.
76: Ribben approximateur vlg. Bailey.

De ribben approximateur kent maar een heel beperkt gebied van toepassing. Hij wordt gebruikt om na een thoracotomie de ribben naar elkaar toe te brengen zodat het knopen van de intercostaal hechtingen eenvoudiger en zonder spanning kan gebeuren. Een echt weefseladapterend instrument, zei het met een beperkt toepassingsgebied.

 6.2.2 Kwaliteitscontrole

Ribben sperders werken veelal op wrijving, de ribben approximateur moet het vooral hebben van zijn cremaillère. Controleer of het asje nog goed vastgeklonken zit. Er is niets zo vervelend als het zoeken naar metalen delen in de thorax van een patiënt vlak voor men gaat sluiten. Röntgenfoto's zijn bij een patiënt in zijligging moeilijk te maken.
De approximateur vlg. Bailey is een scherp instrument. Zorg ervoor dat het ook scherp blijft en pas op verwondingen bij het aangeven.

 Doelstellingen

De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de weefselsoort waar het instrument op wordt toegepast, benoemen.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 7 Materiaal scheidend instrumentarium

Bladwijzers:
7.1 Indeling materialen
7.1.1 Verbandschaar, 7.1.2 Kwaliteitscontrole
7.1.3 Hechtmaterialenschaar, 7.1.4 Hechtmaterialenscharen vlg. Spencer en Harvey, 7.1.5 Kwaliteitscontrole
7.1.6 Draadscharen, 7.1.7 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 7.1 Indeling materialen

De eigenschappen van materiaalscheidend instrumentarium hangen sterk samen met de eigenschappen van het te scheiden materiaal. Dit lijkt een 'open deur intrappen' maar het geeft aan dat een Kocher geen slangklem is en dat niet om het even welke schaar voor het knippen van hechtingen of cerclagedraad kan worden gebruikt.
In het algemeen kan worden gesteld dat die onderdelen die het materiaal scheiden zeker harder moeten zijn dan het te scheiden materiaal. Let wel, harder, niet noodzakelijkerwijs sterker! De drukkrachten voor het scheiden van materiaal komen op de snijdende delen te staan. Dit deel van het instrument hoeft niet sterk te zijn (het zijn drukkrachten en geen trekkrachten) maar juist hard. Zie voor nadere uitleg van deze begrippen eerder in dit deel.
De buigkrachten die op het instrumentarium komen te staan vragen juist om sterker materiaal en niet om hard materiaal. Hard materiaal is meestal stug en bros.
Deze eigenschappen resulteren in een instrument waarvan de snijdende delen gehard kunnen worden of waarbij de snijdende delen later aangebracht worden (hard metaal inleg).

 7.1.1 Verbandschaar

Figuur 77: Verbandschaar vlg. Lister en een gipsschaar vlg. Bruns.
onder: Stille gipsschaar.
77: Verbandschaar vlg. Lister en een gipsschaar vlg. Bruns. onder: Stille gipsschaar.

De natuurlijke vezels die met behulp van een verbandschaar worden doorgeknipt, zijn niet bijzonder hard. Een verbandschaar heeft daarom geen hardmetalen inleg nodig. Toch worden er tegenwoordig verbandscharen met hardmetalen inleg uitgevoerd. Mits goed behandeld blijven zij langer scherp dan de scharen zonder hardmetalen inleg.
Verbandscharen zijn er in diverse vormen, voor de ogen heeft kunststof zijn intrede gedaan.
De kwaliteit van de verbandschaar hangt voor het merendeel af van het slot. Is dit stevig dan is de schaar geschikt voor dikke lagen. Is het slot te ruim en zijn de benen van de schaar buigzaam, dan zal het te knippen materiaal buigen en zich tussen de benen van de schaar vastklemmen.
De schaar vlg. Bruns is een zwaardere uitvoering van een verbandschaar. De snijdende randen van de schaar zijn vaak vertand om het wegglijden van de schaar uit de snede te voorkomen. Het materiaal wordt als het ware aangeprikt, voordat het wordt doorgeknipt.
De derde schaar is een echte gipsschaar. De schaar is in werkelijkheid een pons, die strookjes uit het gips ponst een zo een snede maakt. Door de speciale uitvoering van het scharnier is er een 'double action' werking.

 7.1.2 Kwaliteitscontrole

Er is geen verschil in kwaliteitscontrole tussen een verbandschaar en een weefselschaar. Onachtzaamheid in het werk met een verbandschaar doet de schaar snel slijten. Vaak wordt er ander dan verbandmateriaal met de schaar geknipt en de schaar is hier vaak niet voor gemaakt.
In tegenstelling tot de meeste weefselscharen heeft de verbandschaar een speciale stompe punt aan de onderzijde om de huid onder het verband te beschermen. Deze punt voorkomt dat de punt van de schaar in de huid wordt gestoken en leidt de schaar tussen huid en verbandmateriaal in. Zorg ervoor dat deze punt ook rond en stomp blijft en dat er geen bramen aan deze punt komen. Een punt met bramen leidt tot krabben van de huid onder het verband.
Controleer bij scharen waarmee gips wordt geknipt, vooral het slot. Door de schurende werking van het stof dat uit het gips vrijkomt en de hoge mechanische belasting is het vermeerderd aan slijtage onderhevig.

 7.1.3 Hechtmaterialenschaar

De instrumenterende zal bij het voorbereiden van het hechtmateriaal (op lengte knippen) geen gebruik maken van een prepareerschaar. Hij of zij weet dat hechtmateriaal en weefsel een andere samenstelling heeft en dat het knippen van hechtmateriaal een andere hardheidsgraad van een schaar vraagt.

 7.1.4 Hechtmaterialenscharen vlg. Spencer en Harvey

Figuur 78: Hechtingenscharen vlg. Spencer, Harvey en
chirurgisch stomp/stomp.
78: Hechtingenscharen vlg. Spencer, Harvey en chirurgisch stomp/stomp.

Het gebruik van een speciale schaar om een geknoopte ligatuur af te knippen is veel minder algemeen en maar al te vaak wordt hiervoor een prepareerschaar voor gebruikt omdat 'deze toch in de buurt is'. Maakt men hierover een opmerking tegen de specialist, dan hoort men al gauw: "Ik gebruik die schaar nooit om te prepareren, dus is hij goed voor hechtingen". Terwijl wordt vergeten dat zijn collega diezelfde schaar wel gebruikt om te prepareren en die collega ook verwacht dat die schaar dan scherp is.
De schaar vlg. Spencer heeft aan het uiteinde een gebogen uitsparing in de snede. Hiermee kan onder het hechtmateriaal gehaakt worden om het doorknippen te vergemakkelijken. Als het hechtmateriaal tijdens het knippen mocht wegglijden uit de snede, dan zal het tot deze halve maanvormige ronding glijden en niet verder. De schaar sluit aan de tip eerder dan deze ronding en de ligatuur kan niet verder uit de snede wegglijden.
Het gebruik van RVS draad als hechting doet wel een zeer forse aanslag op de slijtvastheid van de schaar. De hechtingschaar vlg. Harvey biedt hiervoor de oplossing. Dit is wel een zeer robuuste schaar. Beschouw de verhouding tussen beenlengte en de snede lengte maar eens. Met deze schaar kan zeer veel kracht worden gezet en de dikste hechtmaterialen laten zich moeiteloos doorknippen. De schaar kan worden voorzien van een hardmetalen inleg en is dan bijna onverslijtbaar.
Wordt er geen gebruik gemaakt van speciale scharen om reeds gelegde hechtingen te knippen, dan is een gebogen chirurgische schaar type stomp/stomp de beste keuze. Deze scharen zijn robuust en kunnen het beste tegen de mechanische belasting van het hechtingen knippen. Er zijn uitvoeringen met een hardmetalen inleg mogelijk.

 7.1.5 Kwaliteitscontrole

Het beoordelen van slijtage van een hechtingenschaar is gelijk aan die van een prepareer of weefselschaar. Bij een getande uitvoering is het beoordelen op glimmende vlekjes wel wat moeilijker, maar ook bij deze scharen tonen putjes en beschadigingen van de snijdende kanten als glimmende plekken.
Bij scharen met hardmetalen inleg is het slot meestal eerder versleten dan de snede. Slijtage van het slot uit zich meestal in een te grote speling van het slot.

 7.1.6 Draadscharen

Figuur 79: Diverse draadscharen.
79: Diverse draadscharen.

Hechtingen zijn draden, maar met draad in het woord 'draadschaar' wordt metaaldraad bedoeld.
Voor het knippen van metaaldraad worden speciale scharen of 'snijtangen' gebruikt. Een prepareerschaar is definitief kapot indien er metaaldraad mee wordt geknipt.
Voor het knippen van draad zou een combinatietang, zoals in de industrie wordt gebruikt, goed kunnen dienen. Een nadeel is dan het verschil in metaalsoort van de combinatietang t.o.v. de rest van het instrumentarium. Vaak is z.g. 'vliegroest' op het instrumentarium het gevolg van het samen steriliseren van roestvast staal (chirurgisch instrumentarium) en koolstofstaal (industrie gereedschap).
Draadscharen kunnen meerdere sneden hebben. De ene snede heeft niet dezelfde eigenschappen als de andere. Er kan een snede zijn voor zachte draad en deze snede kan dan vaak verder geopend worden om een grotere diameter van de door te knippen draad toe te laten. Let in dit geval op, dat de operateur deze snede niet gebruikt voor een dunne, harde draad, want hij vernielt op deze wijze het instrument.

 7.1.7 Kwaliteitscontrole

Een draadschaar is een snijtang, de controles lijken meer op die van een knabbeltang of rongeur voor bot, dan op die van een schaar. Houdt de tang zo dat er licht tussen de snijdende delen zou kunnen vallen. Een snijtang moet zo sluiten dat er geen licht zichtbaar is.
Is er licht zichtbaar in de vorm van een streep dan sluit de tang niet meer voldoende en zou deze gerepareerd moeten worden. Is er licht zichtbaar in de vorm van (ronde) uitsparingen, dan is er draad mee geknipt dat te hard was om met deze tang te knippen. Laat de tang in dit geval opnieuw slijpen en stellen.
Indien de snijdende randen niet meer op elkaar vallen, maar min of meer naast elkaar sluiten, dan is het slot versleten en moet de tang opnieuw geklonken en gesteld worden.

 Doelstellingen

De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de materiaalsoort waar het instrument op wordt toegepast, benoemen.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 8 Materiaal vattend instrumentarium

Bladwijzers:
8.1 Materialen in een vatting
8.1.1 Korentang, 8.1.2 Doekenklemmen, 8.1.3 Kwaliteitscontrole
8.1.4 Depper en gaasklemmen, 8.1.5 Kwaliteitscontrole
8.1.6 Naaldvoerders, 8.1.7 Kwaliteitscontrole
8.2 Gecombineerd instrumentarium
8.2.1 Gillies naaldvoerder, Ohlson-Hegar naaldvoerder, 8.2.2 Kwaliteitscontrole
8.2.3 Draadtangen, 8.2.4 Kwaliteitscontrole
8.2.5 Slangklemmen, 8.2.6 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 8.1 Materialen in een vatting

Het vastpakken van materialen vraagt een wat andere benadering dan het vastpakken van weefsel. Bij het vastpakken van weefsel maakt men gebruik van een lage druk om het de microcirculatie van het weefsel in stand te houden. Indien nodig perforeert men het weefsel en gaat men er van uit dat het aangebrachte trauma gemakkelijker geneest dan een te hoge druk over een bepaald oppervlak.
Bij het vatten van materialen zonder deze 'zelf reparerende' functie, kan er nooit sprake zijn van een traumatiserende of beschadigende vatting, die later wel zal herstellen. Bij het gebruik van disposables speelt dit geen rol. Hierbij kan de vatting in bepaalde gevallen een geringe beschadiging van het materiaal geven zonder dat dit bezwaarlijk is. Het vatten van materialen komt neer op de balans tussen de wrijvingscoëfficiënt en de kracht die op het materiaal kan worden uitgeoefend. Bij sommige materialen is die wrijvingscoëfficiënt hoog en dan laten deze materialen zich makkelijk oppakken. Deppers in een tampontang zijn hiervan een mooi voorbeeld.
Andere materialen hebben een lage wrijvingscoëfficiënt en laten zich veel moeilijker oppakken. Diegenen die al eens het onzekere gevoel hebben gehad een dure optiek uit een vloeistof op te vissen met een metalen korentang, weten exact wat er wordt bedoeld.

 8.1.1 Korentang

De korentang of koorntang in zijn houder, is wel het bekendste materiaalvattende instrument. Eigenlijk is het een oneigenlijk gebruik van dit instrument omdat het oorspronkelijk een poliepentang is. De vatting van de korentang is niet gemaakt voor het vatten van materiaal.
Dit komt wel het best naar voren in het voorbeeld zoals dat in de eerste paragraaf is beschreven. Een optiek uit een vloeistof opvissen met een korentang, levert zeker geen stabiele vatting op. Een depper of gaas vastpakken met een korentang gaat wel heel goed. Dit laatste, en ook de afmeting van het instrument, is waarschijnlijk de oorzaak dat de korentang van weefselvattend instrument is omgevormd naar materiaalvattend instrument.
Het gebruik van de korentang is gestopt in verband met de asepsis. In het NTvG van 1966 verscheen een artikeltje met de naam 'Van de koele meren des doods'. In dit artikel werd de groei van Pseudomonas beschreven in de alcohol waarin de tang werd opgeborgen. De korentang werd tot een besmetter in plaats van een aseptisch instrument. Het gebruik van een korentang op een OK is een teken van een werkwijze van slechte kwaliteit. Een steriliteitgarantie bij het gebruik van een 'droge' korentang is niet te geven. De 'korentang in de houder' is verdwenen.

 8.1.2 Doekenklemmen

Zelfklevend afdekmateriaal en incisiefolies maken het gebruik van doekenklemmen overbodig. In moderne geweven kunststof afdekmaterialen mogen zij ook niet meer gebruikt worden omdat de gaatjes in dit materiaal niet meer dichttrekken. De functie als doekenklem is ‘ouderwets’ geworden.
De enige redding voor de doekenklem is misschien de overgang naar weefselvattend instrument. Dit gebeurt steeds vaker. De klem wordt dan ingezet als haaktang zoals een Pozzi of een Braun voor de cervix.
Er is ook een repositieklem voor zeer kleine botten, zoals vinger- en teenkootjes, die er precies als een doekenklem uitziet. Ook zag ik de toepassing als haakklem voor de huid bij het inbrengen van een optiekschacht bij laparoscopische ingrepen. De laatste kans voor de doekenklem?

 8.1.4 Depper en gaasklemmen

Figuur 80: Tampontang vlg. Ulrich.
80: Tampontang vlg. Ulrich.

Korentangen, ringtangen, Kochers en Peans, zij worden allemaal wel eens ingezet om een gaas, depper of prepareerdepper vast te houden.
Bij gevoelig instrumentarium zijn verbuiging en overbelasting van het slot en de cremaillère het onverbiddelijke gevolg van deze mishandeling. Dit, terwijl er instrumentarium is voor het inklemmen van gazen en deppers.
De tampontang vlg. Ulrich is een stevige tang met een vatting waaruit niet snel een gaas of depper zal wegglippen. Van deze tang zijn er eveneens kleinere en lichtere uitvoeringen, zodat het argument: 'die tang is veel te zwaar voor het prepareerwerk wat ik doe', niet geldend is.

 8.1.5 Kwaliteitscontrole

De getande vatting is niet geschikt om metalen instrumenten op te pakken. De tanden zijn scherp om in de mazen van het gaas voldoende grip te krijgen. De grip is zo geconstrueerd, dat het verliezen van een depper met deze tang onmogelijk is.
Controleer regelmatig de speling van het slot en de goede passing van de crémaillère. Een slot met veel speling, of een cremaillère die niet goed sluit, kan de oorzaak zijn dat de tang openspringt en de depper 'ergens onderin' terechtkomt.

 8.1.6 Naaldvoerders

Figuur 81: Naaldvoerder vlg. Hegar, Matthieu, Stratte, Wertheim/Bozemann.
81: Naaldvoerder vlg. Hegar, Matthieu, Stratte, Wertheim/Bozemann.

Naaldvoerders zijn een typisch voorbeeld van materiaalvattend instrumentarium. Zij worden in de weefseladaptie gebruikt, maar nemen er geen deel aan.
Naaldvoerders zijn er in vele soorten. De operateur kan heel uitgesproken voorkeuren hebben voor een bepaalde naaldvoerder, soms zonder dat die voorkeur duidelijk gemotiveerd is. Het wordt nog vreemder als dezelfde operateur voor de huid een Matthieu gebruikt, terwijl hij voor een darmnaad een Hegar gebruikt. Het kan dus niet zo zijn dat hij niet weet hoe met de andere naaldvoerder om te gaan.
Voor de hechting aan de oppervlakte zijn de Matthieu en de Hegar waarschijnlijk de meest gebruikte. In de 'diepte' wordt meestal een Bozemann/ Wertheim gebruikt. Het verschil tussen een Bozemann en een Wertheim is niet helemaal duidelijk.
De onderbindingnaald vlg. Young heeft concurrentie gekregen van de naaldvoerder vlg. Stratte. Door de gecombineerde zijwaarts en naar onder verlopende buiging, is het mogelijk om met deze naaldvoerder een doorstekingligatuur te leggen in het gebied van het arteriën netwerk dat de prostaat van bloed voorziet. Het leggen van deze ligatuur is lange tijd de toepassing geweest van de 'boemerang' (onderbindingnaald vlg. Young).

 8.1.7 Kwaliteitscontrole

Figuur 82: Vatting met een uitsparing voor beter contact.
82: Vatting met een uitsparing voor beter contact.

Naaldvoerders kunnen in het onderliggende deel van de vatting een uitgeslepen of uitgefraisde uitsparing hebben. Deze uitsparing is geen teken van een versleten naaldvoerdervatting, maar zorgt ervoor dat de gebogen naald in de ronding niet één maar twee contactpunten heeft. Gebogen naalden krijgen er een contactpunt bij, zodat de vatting van de naald beter is.
Naaldvoerders kunnen van een hardmetalen inleg zijn voorzien. Is dit het geval dan is meestal het 'gleufje' in het onderste deel van de vatting niet meer aanwezig. Het inslijpen van dit gleufje in hardmetaal is moeilijk omdat het hardmetaal zich zo slecht laat bewerken.
Het slot van naaldvoerders en de cremaillère van naaldvoerders hebben de zwaarste taak. Het beroep op hun functioneren is veelvuldig en de behandeling niet altijd even subtiel. De naaldvoerder kan ook voorzien zijn van een 'doordruk cremaillère'. Hierbij wordt de naaldvoerder geopend door de cremaillère door het laatste punt heen te drukken. Of de naaldvoerder nu door een zijdelingse beweging (torsie) of door het doordrukken (buiging) geopend wordt, beide vormen zijn een zware belasting voor het slot en de benen van de naaldvoerder.
Een versleten naaldvoerder heeft veelal een slot met overmatig veel speling. Toen er nog geen hardmetalen inleg gebruikt werd, was de slijtage van een naaldvoerder veelal de bek waarin de naald werd ingeklemd. Met de komst van de nikkel wolfram carbiden is juist de bek van de naaldvoerder veelal 'onverslijtbaar'.

 8.2 Gecombineerd instrumentarium

Ten behoeve van de snelheid in het werk van de specialist, is er gecombineerd instrumentarium ontwikkeld. In de volgende paragrafen worden de twee veel gebruikte combinaties van materiaal scheidend en materiaal vattende instrumenten getoond.

 8.2.1 Gillies naaldvoerder, Ohlson-Hegar naaldvoerder

Figuur 83: Gillies en Ohlson-Hegar naaldvoerders.
83: Gillies en Ohlson-Hegar naaldvoerders.

Het hechten, over de naaldvoerder knopen en afknippen, zoals dat bij atraumatisch hechtmateriaal gebeurt, heeft eigen instrumentarium. Vooral in de plastische chirurgie wordt deze methode gebruikt.
De Gillies naaldvoerder herkent men makkelijk aan het naar buiten gebogen oog. In dit oog past de duim van de 'hechter'. Wordt de wijsvinger op het slot gelegd en de ringvinger door het andere oog gestoken, dan is er een instrument ontstaan dat op drie plaatsen de kracht in de hand kan overdragen en daarmee zeer stabiel is.
De naaldvoerder is kort en daarmee minder geschikt voor het werk 'in de diepte'. Plastisch chirurgen werken zelden 'in de diepte' en dit instrument is bij hen veel in gebruik.
Voor specialisten die wel hechten in een diepe wond, is er de Ohlson-Hegar uitvoering. Deze heeft het meeste weg van een Hegar naaldvoerder, waarbij een schaardeel is opgenomen na de grip voor de naald en voor het slot.
 
 

 8.2.2 Kwaliteitscontrole

Een goede schaarwerking maakt een schroefslot voor deze naaldvoerders noodzakelijk. Dit is in tegenstelling tot de naaldvoerder functie waarbij het steviger boxslot veel beter zou zijn, maar met een boxslot is het slecht knippen
Het schroefslot bij deze naaldvoerders wordt dus zwaar belast en zal het meer aan slijtage onderhevig zijn. Controleer of het slot niet teveel speling heeft en laat het zo nodig opnieuw klinken en stellen.
Een Ohlson-Hegar heeft een cremaillère. Het gebruik van een cremaillère belast het schroefslot nog meer. Het van de cremaillère halen is een belasting van het slot omdat hierbij de benen van de naaldvoerder gebogen moeten worden en er wringen in het slot ontstaat. Boxsloten kunnen hier weer beter tegen dan schroefsloten.

 8.2.3 Draadtangen

Figuur 84: Draadtangen voor het torderen van cerclagedraad.
84: Draadtangen voor het torderen van cerclagedraad.

Ze bestaan! En het is dus niet nodig om Kochers of naaldvoerders te vernielen met het aandraaien of losdraaien en uittrekken van cerclage- of andere metaaldraad!
Deze instrumenten hebben geen naam die hen verbindt met een operateur die het instrument het eerst toepaste. De sloten zijn in vele uitvoeringen, links een tang met boxslot en cremaillère. In het midden een 'double action' instrument en rechts een kopie van een industrieel instrument met parallel sluitende bek. Het laatste instrument is zeer robuust en zal niet snel vernield worden, om het even welk materiaal men er mee vastpakt.

 8.2.4 Kwaliteitscontrole

Wordt dit instrumentarium gebruikt waarvoor het gemaakt is, dan zal het niet snel verslijten. Een hardmetalen inleg in de bek maakt het instrument bijna onverslijtbaar. Gebruik (laat gebruiken) het linkse instrument niet voor het uittrekken van 'Harrington staven' (gebruikt bij scoliose correcties) want daar kan het echt niet tegen. Het rechter instrument is zeker sterker dan de operateur zelf en kan zelfs aan de meest 'wilde' operateur gegeven worden.
Doordat de instrumenten vaker gesteriliseerd dan gebruikt worden zullen zij na verloop van tijd stroef lopen. Laat het slot daarom van tijd tot tijd smeren met een daarvoor geschikt middel.

 8.2.5 Slangklemmen

Figuur 85: Slangklemmen.
85: Slangklemmen.

Dit zijn instrumenten die niet vaak in de belangstelling staan. Uit economische overwegingen gebruikt men hiervoor vaak andere klemmen. Vaak hoort men de opmerking: "neem die oude 'Rochester' maar voor het afklemmen van die slang, want die gebruiken we toch niet meer". Maar zou men zelf prijs stellen op het oneigenlijk gebruik van een 'Rochester' op de eigen thoraxdrain? Weet u dan zeker dat die er niet af zal schieten?
Slangklemmen zijn gemaakt voor dit doel en bieden meer zekerheid dan het afklemmen met een 'oude Rochester'.

 8.2.6 Kwaliteitscontrole

Controleer of de klem wel soepel loopt en of de cremaillère wel goed sluit. Er mag bij een gesloten cremaillère geen licht tussen de tanden doorkomen.
De bek van de klem hoeft niet 'licht dicht' te sluiten. Er moet ruimte zijn om de wand van de af te klemmen slang tussen de bek te houden. Een geheel sluitende klem zou als een snijtang werken en de slang mogelijk doorknippen in plaats van afsluiten, bij een thoraxdrain is de ellende dan niet te overzien.
De sluiting van de klem moet wel aan de punt beginnen, anders zou het sluiten van de klem de slang uit de bek wegduwen.

 Doelstellingen

De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de materiaalsoort waar het instrument op wordt toegepast, benoemen.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 9 Schroevenmechanica

Bladwijzers:
9.1 De delen van een schroef
9.1.1 Buitenmiddellijn of schroefdiameter, kernmiddellijn, 9.1.2 Schroeflengte
9.2 De vorm van de schroefdraad
9.2.1 Krachtverdeling bij een schroefdraadverbinding, 9.2.2 De huidige vorm
9.3 De schroefkop
9.4 De gelegenheid tot aandraaien
9.5 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 9.1 De delen van een schroef

 9.1.1 Buitenmiddellijn of schroefdiameter, kernmiddellijn

Figuur 86: Buitenmiddellijn en kernmiddellijn.
86: Buitenmiddellijn en kernmiddellijn.

Als diameter van de schroef wordt de buitenmaat van de schroefdraad genomen. Een schroef waarvan 4.5mm als maat wordt opgegeven, kan precies door een gat van 4.5 mm. Heen gestoken worden. In technisch Neder-lands heet dit de 'buitenmiddellijn', in het Duits spreekt men over "das Gleitloch".
De kernmiddellijn is de kleinste diameter van de schroefdraad. Het is de minimale afmeting van het gat dat geboord moet worden om later de schroefdraad in het bot te kunnen uitsnijden. Dit snijden van de schroefdraad noemt men "schroefdraad tappen". Het instrument dat dit doet heet een tap.
De windingen die voor de grip in het materiaal zorgen heten de schroefdraad. De onderlinge afstand tussen twee windingen heet de 'spoed' van de schroefdraad.

 9.1.2 Schroeflengte

Figuur 87: Lengtes van schroeven.
87: Lengtes van schroeven.

Bij het gebruik van schroeven in de industrie rekent men hiervoor de lengte van de schroef die totaal in het materiaal verdwijnt. Hierbij hangt de lengte van de schroef af van de schroefkop.
Bij beenschroeven wordt meestal de lenskop vorm gebruikt. Dit is een schroefkop die deels verzonken is en voor een deel boven het materiaal uitsteekt. De lengte wordt gemeten over het in het materiaal te schroeven gedeelte.
Bij de AO schroeven heeft men, ondanks de lenskop, gekozen voor de totale lengte (lengte over alles) als lengtemaat van de schroef. Bij de oudere schroefvormen houdt men wel de lengte van het deel dat in het materiaal verdwijnt als lengtemaat van de schroef aan.
Dit betekent dat het meetlatje voor het meten van de lengte van de schroef alleen gebruikt kan worden voor die soort schroef! Het 'schuifmaatje' voor het meten van de lengte van het geboorde gat houdt ook rekening met deze schroefvorm en het schuifmaatje moet daarom geheel in het gat in de plaat verdwijnen anders klopt de maat niet. Het heeft niet voor niets een vorm die precies in de plaat past.

 9.2 De vorm van de schroefdraad

De treksterkte van een materiaal wordt bepaald door de maximaal uit te oefenen kracht op een materiaal waarbij de schroefdraad nog net niet uit het materiaal breekt. Deze kracht gedeeld door de oppervlakte van het materiaal heet de 'treksterkte' Hoe hoger de treksterkte, des te sterker is het materiaal.
De treksterkte van bot bedraagt ongeveer 1/10 deel van die van RVS 316L. Er is sprake van een groot verschil in treksterkte tussen de twee materialen, die bij het plaatsen van osteosynthese, de schroefverbinding moeten vormen.

 9.2.1 Krachtverdeling bij een schroefdraadverbinding

Figuur 88: Doorsneden van schroefdraad.
88: Doorsneden van schroefdraad.

Bij materialen van een gelijke treksterkte kan de schroefdraad van zowel schroef als 'moer' gelijkvormig zijn. De driehoeksvorm is hierbij het meest gunstige. De kracht die er nodig is om een 'driehoekje' uit de schroefdraad te breken is voor zowel de schroef als voor de moer, gelijk.
De oppervlakte van de driehoek in de schroefdraad is representatief voor de benodigde kracht om de betreffende driehoek er uit te breken.
Bij een schroefdraad waarbij het ene deel is samengesteld uit bot en het andere deel uit RVS, zal het driehoekje wat opgebouwd is uit het minst sterke materiaal (bot) er het eerste uitbreken. Om dit nu te voorkomen zorgt men ervoor dat de oppervlakte van het 'bot'- driehoekje in de schroefdraad groter wordt. Als het de constructeurs lukt de oppervlakte van het botdriehoekje tien maal zo groot te maken, dan is er sprake van een gelijk aandeel in de verdeling van de trekkracht op de schroefverbinding tussen schroef en moer. Men heeft toen de flanken van de schroefdraad aangepast om dit te bereiken.
Dit werd toegepast bij de 'Sherman' botschroeven en wordt nog steeds toegepast bij pedikelschroeven voor instrumentatie van de wervelkolom.

 9.2.2 De huidige vorm

Figuur 89: Asymmetrische schroefdraad.
89: Asymmetrische schroefdraad.

Bij het ontwikkelen van de vorm van de AO schroefdraad zijn de constructeurs nog iets verder gegaan.
Daar in de meeste gevallen de kracht die er op een schroefdraad wordt uitgeoefend, slechts naar één kant gericht is, kan volstaan worden met een schroefdraad die asymmetrisch van opbouw is. Men gaat er van uit dat de kracht op de schroef zo gericht is dat de schroef uit het bot zal worden getrokken. De constructeurs hebben een schroefdraad ontworpen die juist berekend is op deze kracht en de richting van deze kracht. De AO schroefdraad is daarom asymmetrisch.
In de tekening is zichtbaar dat de naar rechtsgerichte kracht goed opgevangen kan worden en dat het 'bot' aan-deel in de schroefdraad groter is dan het metaal aandeel.

Figuur 90: Soorten schroefdraad.
90: Soorten schroefdraad.
Boven: titanium pedikelschroef met Shermandraad.
Midden: titanium corticalisschroef met asymmetrische draad over de hele lengte.
Onder: roestvast stalen spongeosaschroef met asymmetrische schroefdraad.

Spongiosa heeft een geringere treksterkte dan corticalis. De schroefdraad van een spongiosa schroef heeft daarom een grotere spoed en een grotere buitenmiddellijn. Nu kan er een zo groot mogelijk botaandeel in de doorsnede van de schroefdraad zitten. Let wel dat deze constructie alleen kan worden gebruikt als de kracht op de schroef deze schroef eruit zal trekken. Bij duwkracht op de schroef werkt het niet.
Normaal wordt in spongiosa geen schroefdraad getapt, de botbalkjes worden door de schroefdraad van de schroef gebroken om plaats te maken voor het metaal. Er zijn schroeven voor het gebruik in bot die zelfsnijdend (ook wel 'zelftappend' genoemd) zijn. Bij jonge mensen waar het spongieuze bot heel hard kan zijn, moet er soms wel getapt worden.

 9.3 De schroefkop

Figuur 91: Een kegel en een kogel in een ring.
91: Een kegel en een kogel in een ring.

Stel je een kegel en een kogel voor die in een ring liggen. Beiden hebben een cirkel als draagvlak. Als de kegel scheef gehouden wordt, dan is er sprake van een ovale doorsnede van het draagvlak. Als de kegel scheef in een rond gat geplaatst wordt bestaat het draagvlak uit twee punten.
De kogel kan in elke stand, in het gat worden geplaatst. Er is altijd sprake van een ringvormige doorsnede van het draagvlak en het draagvlak in een rond gat zal altijd uit een ring bestaan.
Een ringvormig draagvlak is voor wat betreft de oppervlakte altijd groter dan een draagvlak van twee punten. De krachtsverdeling van een ringvormig draagvlak is gunstiger en een ringvormig draagvlak kan daarmee ook grotere krachten weerstaan dan een draagvlak van twee punten.
Een schroef met een kegelvormige kop zal voor een rond gat als draagvlak zeer nauwkeurig geboord en geschroefd moeten worden. Een schroef met een kogelvormige kop hoeft niet zo nauwkeurig geplaatst te worden om toch een ringvormig draagvlak te krijgen in een rond gat. Dit komt heel goed uit bij het toepassen van dynamische compressie platen.

 9.4 De gelegenheid tot aandraaien

Figuur 92: Schroevendraaiers voor beenschroeven.
92: Schroevendraaiers voor beenschroeven.

In industriële normbladen wordt deze benaming gebruikt voor de plaatsing van de schroevendraaier. Voor de beenschroeven zijn er vier soorten gangbaar:
1. Phillips
2. Kruissleuf
3. Rechte sleuf
4. Binnenzeskant (imbus)
5. Torx (zes puntige ster)
In het verleden zijn er ook tussenvormen geweest zoals Duodriv®. Dit waren schroeven met een Phillipskop waarvan een deel met een sleuf was uitgevoerd zodat het ook een rechte schroevendraaier kon opnemen.
De Phillipskop wijkt af van de 'cruciform reces' van de AO-groep. Niet door elkaar gebruiken!
Krachtverdeling:
De binnenzeskant is tegenwoordig het meest populair omdat er de grootste kracht mee kan worden uitgeoefend bij het draaien. In de volgende tekeningen wordt het deel van de schroefkop die de krachten moeten opvangen gearceerd weergegeven.

Figuur 93: Schroevendraaierbits en bijhorende krachtverdeling in de schroefkop.
93: Schroevendraaierbits en bijhorende krachtverdeling in de schroefkop.

Bij een rechte schroefsleuf zijn de krachten aan het uiteinde het grootst. Er zijn eigenlijk maar twee aangrijpingspunten om de krachten bij het draaien op te vangen. Dit maakt de schroef en de schroevendraaier 'slijtage gevoelig'. Een schroevendraaier die éénmaal uit de sleuf is geslipt heeft zowel de schroef als zichzelf beschadigd. De volgende keer moet er dan extra hard geduwd worden om de schroevendraaier in de sleuf te houden. Indien de schroevendraaier dan weer wegglipt, schiet deze meestal langs het bot in het weefsel en veroorzaakt daar ongewenst en onbedoeld trauma.
Bij een schroef met een Phillipskop zijn er vier punten om de krachten bij het draaien op te vangen. Hier komt vaak nog bij dat de kruissleuf in het midden dieper kan zijn, zodat er meer oppervlakte is om de krachten over te verdelen. De aangrijpingspunten voor de aandraaikracht liggen meer naar het midden van de schroefkop en dit is niet zo gunstig. Een voordeel van deze schroefkop is dat de schroevendraaier er enigermate schuin ingestoken kan worden en dan toch nog een redelijke krachtoverdracht heeft.
De kruissleuf schroevendraaier (cruciform reces) is de optelsom van twee schroevendraaiers met een rechte sleuf. De krachtverdeling is veel gunstiger in vergelijking met de Phillips schroevendraaier omdat de kruisvormige sleuf tot aan de rand van de schroefkop kan worden benut. Dit is alleen het geval als de schroevendraaier precies recht in de kop staat, zo niet dan ontbreekt er oppervlak om de kracht over te brengen en wordt de schroevendraaier zeker vernield!
Het wordt allemaal gunstiger bij het gebruik van een binnenzeskant (imbus). Het gaat hier om zes aangrijpingsvlakken voor de krachten bij het draaien. Het schroefgat is diep en de schroevendraaier moet hier helemaal ingestoken worden. Doet men dit niet, dan kan het zeskantige deel torderen en is de schroevendraaier onbruikbaar.

 9.5 Kwaliteitscontrole

Figuur 94: Slijtagekenmerken van schroevendraaiers.
94: Slijtagekenmerken van schroevendraaiers.

Voor alle soorten van schroevendraaiers geldt:
Als de schroevendraaier versleten is, verslijt ook de schroefkop.
Als de schroefkop versleten is, verslijt ook de schroevendraaier.

Zorg er daarom voor dat schroevendraaiers voor osteosynthese materiaal in een optimale conditie verkeren. Zorg er ook voor dat er in de schroefsleuf of in het binnenzeskant geen weefsel bevindt als de schroevendraaier gebruikt wordt om de schroef los te draaien.
Een chirurg, die probeert via een kleine incisie 'even een paar schroefjes' uit te draaien, zonder de schroefkop helemaal á vu te hebben, vernielt met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de schroevendraaier. Deze chirurg mag nooit meer mopperen op een schroevendraaier die doorschiet want dit is 'eigen schuld'. Een kruisschroevendraaier of schroevendraaier voor een rechte sleufschroef die eenmaal 'doorschiet' is als versleten te beschouwen en moet weer nagezien worden.
Een binnenzeskant (imbus) schroevendraaier zal door zijn constructievorm niet gauw doorschieten maar het zeskant gedeelte wordt getordeerd als er kracht wordt uitgeoefend terwijl de schroevendraaier niet geheel in de kop is gestoken. Ook nu betekent het dat de schroevendraaier versleten (lees: mishandeld) is.
Meestal betekent dit ook dat het 'handigheidje' van de zeskant schroevendraaier, de schroef op de schroevendraaier steken, dan niet meer uitgevoerd kan worden.

 Doelstellingen

De student kan de begrippen 'spoed', 'kernmiddellijn' en 'buitenmiddellijn' weergeven.
De student kan de vorm van de schroefdraad bij beenschroeven verklaren.
De student kan de meetpunten voor de bepaling van de lengte van een schroef weergeven.
De student kan de kogelvorm van tegenwoordige schroefkop verklaren.
De student kan van de genoemde instrumenten, of een bepaalde selectie daarvan, de veel voorkomende reden(en) van slijtage weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van de behandelde schroevendraaiers benoemen, dan wel tekenen.
De student kan van schroevendraaiers de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

10 Platenmechanica

Bladwijzers:
10.1 Compressie
10.2 Werking van een DCP
10.3 In de praktijk
10.4 Bij instrumenteren
Doelstellingen

 10.1 Compressie

Figuur 95: Compressie instrument.
95: Compressie instrument.

Binnen de AO- werkgroep wordt compressie op de fractuurvlakken geadviseerd om tot een snelle genezing te komen. De werkgroep heeft in al de te volgen methodes waar mogelijk compressie geïntroduceerd. Compressieplaten op zich zijn niets nieuws. De compressie op de fractuurvlakken werd dan aangebracht door middel van een speciaal instrument dat naast de fractuur in het bot werd geschroefd. Dit vraagt om een ruimere incisie en een verder vrijleggen van het bot (met de daaraan verbonden verhoogde infectiekans). En er moet een extra gat in het bot worden geboord, wat weer een verzwakking van het bot oplevert.
Om bij osteosynthese door middel van platen toch compressie mogelijk te maken, zonder gebruik van een compressie-instrument, is de Dynamische Compressie Plaat (DCP) ontwikkeld.
De grondgedachte hierbij is dat door het aandraaien van de schroeven de compressie op de fractuurvlakken groter wordt. De compressie wordt 'dynamisch' op het moment dat het gewicht van het lichaam de compressie vergroot. Door de wisselende compressiekracht, een minimum wordt bepaald door het aanbrengen van het osteosynthese materiaal en het maximum door de kracht van het eigen gewicht, ontstaat een soort 'irritatie' van het bot, dat tot callusvorming aanzet. Tevens gaat men er vanuit dat een fysiologische belasting van het bot op de plaats van de fractuur, de doorgroei van het bot verbetert en het bot versterkt.

 10.2 Werking van een DCP

Figuur 96: Verschuiving van een DCP.
96: Verschuiving van een DCP.
Figuur 97: Sluiten van een fractuurspleet.
97: Sluiten van een fractuurspleet.

Stel jezelf voor op een glijbaan die op wieltjes staat.
Naast de glijbaan staan twee palen in de grond, waaraan je jezelf vast kan houden. Als je nu naar beneden glijdt en je houdt ook de palen vast, dan zul je wel in verticale richting van positie kunnen veranderen, maar niet in horizontale richting, omdat je jezelf vasthoudt.
Het gevolg zal zijn dat de glijbaan op wieltjes onder je wegrijdt in de tegengestelde richting als waarin je normaal zou glijden.
In de ovale gaten van een DC plaat is hetzelfde mechanisme in werking. Door een schroef boven aan de helling naar beneden te draaien, heeft dit hetzelfde effect als op de glijbaan naar beneden te willen glijden. Doordat de schroef in het bot zit, is het onmogelijk om deze in horizontale richting te verplaatsen. Alleen de 'glijbaan' (in dit geval de plaat) zal zich verplaatsen.
Als de plaat aan de andere kant van de fractuurlijn vast zit aan het bot, dan wordt het bot met de plaat meegetrokken en hierdoor wordt de fractuurlijn versmald en de fractuurdelen op elkaar geperst.
 
 
 
 
 
 
 

 10.3 In de praktijk

Een DCPlaat heeft in het midden een deel waarin geen gaten zitten. Dit deel wordt over de fractuurlijn aangebracht. Bij platen met een oneven aantal gaten zit dit niet in het midden (dat kan ook niet!).
Niet altijd zal er van compressie gebruik worden gemaakt. In dat geval moet de schroef in het diepe deel van de ovale opening worden aangebracht. Het voordeel van de kogelvormige kop is nu duidelijk aanwezig. Immers een kogel 'rolt' makkelijk naar beneden!
De verhouding tussen 'hoogte' en 'afstand' in de glijbaan bepaalt de compressiedruk en de mogelijkheid om afstand in de fractuurspleet te overbruggen. Er zijn ook platen waarbij de 'glijbaan' minder stijl is, maar langer. Zij kunnen een grotere fractuurspleet sluiten.

 10.4 Bij instrumenteren

Bij compressie:
De schroef wordt zo ver mogelijk van de fractuurlijn af geplaatst. Gebruik de excentrische boorbus (geel) en laat het pijltje naar de fractuurspleet wijzen. Het toepassen van de gele boorbus geeft de maximaal veilige compressie. Bij gebruik van de centrische boorbus (groen) ontstaat er een geringere mate van compressie.
De kleuren van de boorbussen komen overeen met de kleuren die op de platenspanners zijn aangebracht om de mate van compressie aan te geven:
  Rood: Teveel compressie.
  Geel: Maximaal toelaatbare compressie.
  Groen: Veilige hoeveelheid compressie.
Geen compressie:
De schroef wordt nu zo dicht mogelijk aan de kant van de fractuurlijn in het ovale gat geplaatst.
Gebruik de excentrische boorbus (geel) maar laat het pijltje nu van de fractuur af wijzen.
Een schroef zonder compressie wordt wel gebruikt als er dicht bij de fractuurlijn een los botfragment van de fractuur moet worden vastgelegd.

 Doelstellingen

De student kan de begrippen 'compressie' en 'dynamische compressie' weergeven.
De student kan de vorm van het gat in de DC plaat verklaren.
De student kan de meetwaarden voor de bepaling van de compressie weergeven.
De student kan van de genoemde instrumenten, de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

11 Aandrijfmechanica

Bladwijzers:
11.1 Kracht en koppel
11.2 Vermogen
11.3 Handaandrijvingen
11.3.1 Werken met een hamer, 11.3.2 Kwaliteitscontrole
11.4 Pneumatische aandrijvingen
11.4.1 Werken met pneumatische aandrijvingen
11.4.1.1 Aanzetten, 11.4.1.2 Het aan - en afkoppelen van persluchtgereedschap en slangen.
11.4.2 Kwaliteitscontrole
11.4.2.1 Perslucht, 11.4.2.2 Slangen, 11.4.2.3 Koppelingen, 11.4.2.4 De slangbevestiging, 11.4.2.5 De pneumatische machine
11.5 Elektrische aandrijvingen
11.6 Kwaliteitscontrole
Doelstellingen

 11.1 Kracht en koppel

Binnen de traumatologie, KNO en de orthopedie wordt regelmatig gebruik gemaakt van instrumentarium om 'aan te drijven'. Het gaat dan om schroevendraaiers, hamers, pneumatische motoren en elektrische motoren. De schroevendraaiers zijn besproken in het hoofdstuk 'Schroevenmechanica'.
Het aandrijven gebeurt met een kracht die regelbaar is. De mate waarin deze kracht regelbaar is, verschilt nogal. De klap met de hamer is wel regelbaar, maar hangt toch voor een groot gedeelte af van de techniek van de persoon die de hamer vasthoudt.
De kracht van de hamerslag laat zich bepalen door het gewicht van de hamer en de snelheid waarmee de hamer op het instrument terechtkomt. Op het moment van neerkomen wordt de snelheid van de hamer nul en direct omgezet in kracht. De ontwikkelde kracht is gelijk aan de snelheid van de hamer maal het gewicht van de hamer. De snelheid van de hamer wordt bepaald door de operateur. Het gewicht van de hamer hangt af van de instrumenterende die voor de juiste toepassing de juiste hamer aangeeft.
De kracht die een motor ontwikkelt, draait om een middelpunt. Men gaat hier meestal uit van het begrip koppel om die kracht aan te geven. Koppel is een kracht die door of met een hefboom wordt uitgeoefend. Koppel is dus ook de kracht aan de omtrek van een cirkel en wordt uitgedrukt in Newtonmeter (Nm). Koppel wordt ook uitgedrukt als 'kracht maal arm'.

 11.2 Vermogen

Vermogen is 'kracht maal weg', met 'weg' wordt bedoeld: de afgelegde afstand onder invloed van de kracht. Een slag met een hamer levert betrekkelijk weinig vermogen. De weg die afgelegd wordt, terwijl de kracht van de hamer aanwezig is, is zeer kort.
Mechanisch vermogen kan weer omgezet worden in warmte of thermisch vermogen. Bij weefselscheidend instrumentarium dat bot is geworden gebeurt dit ook. Een osteotomie met een botte beitel en een hamer wordt niet warm, omdat het vermogen van de hamerslag zo gering is. Het geringe vermogen wordt niet in een merkbare temperatuurstijging omgezet.
Elektrische en pneumatische aandrijvingen leggen, onder invloed van de aangelegde kracht, een veel langere weg af (zij draaien continu rond). Door het doorlopend afleggen van een weg is te zien dat zij een veel groter vermogen leveren dan de hamer.
Elektrische en pneumatische aandrijvingen kunnen dus ook meer van dit mechanische vermogen omzetten in thermisch vermogen als het aangedreven instrument bot is geworden. Daarom zal een osteotomie met een botte zaag verbrand weefsel opleveren terwijl een osteotomie met een botte beitel meer een gecontroleerde fractuur oplevert. Geen van beide situaties is ideaal natuurlijk.

 11.3 Handaandrijvingen

Figuur 98: Hamerdelen.
98: Hamerdelen.

Een hamer is een oscillerend instrument. Het drijvende instrument gaat heen en weer en levert aan het einde van de beweging een kracht op.
De onderdelen van een hamer zijn:
• de steel met eventueel een handvat,
• de kop met de pen en de baan.
De baan is het vlakke deel van de hamer dat bij het slaan op de achterkant van bijvoorbeeld de beitel komt. De pen is de benaming voor het tegenoverliggende gedeelte en is meestal kleiner of anders van oppervlak. In de geneeskunde gebruikt men meestal hamers met twee banen. Een hamer met een pen en een baan is niet gebruikelijk.

Figuur 97: Duitse bankhamer (chirurgische uitvoering), Hamer vlg. Steinbach,
Hamer vlg. Doyen, hamer met verwisselbare banen.
97: Duitse bankhamer (chirurgische uitvoering), Hamer vlg. Steinbach, Hamer vlg. Doyen, hamer met verwisselbare banen.

De baan van een hamer is niet geheel vlak maar licht gewelfd. Het vlak dat contact maakt met de beitel is licht bol. In extreme mate is dit te zien bij de hamer volgens Steinbach, waarbij de hele kop rond is. Dit zorgt ervoor dat het contactpunt met de beitel puntvormig is. Dit maakt de stuurbaarheid van de beitel tijdens het slaan met de hamer groter. Door een puntvormig contactvlak is het onmogelijk een zijwaarts gerichte kracht op de beitel over te dragen. De weg van de beitel wordt dus niet door de richting van de kracht van de hamer bepaald, maar door de positie van de beitel. Geheel terzijde: De meeste beeldhouwers gebruiken vaak een dergelijke hamer.
Het materiaal van de baan van de hamer moet hard zijn. Dit voorkomt dat het tijdens het neerkomen op het instrument inveert en op deze manier kracht opneemt die voor het instrument was bedoeld.
Er zijn ook hamers met een kunststof baan. Kunststof maakt de hamer lichter en daardoor is het te leveren vermogen eveneens geringer. Een voordeel van de kunststof baan is dat deze een minder hard geluid produceert bij het neerkomen op het instrument. Dit komt deels doordat het kunststof niet zo hard is als metaal en het dus enigermate inveert of indeukt. De andere reden is dat met een lichtere hamer, waarmee dus minder vermogen wordt geleverd, ook minder herrie gemaakt kan worden. Geluidsniveau is namelijk ook vermogen.
Om het vermogen van de hamerslag te vergroten worden er soms loden kogeltjes in de kop van de hamer aangebracht. Deze kogeltjes werken dan tijdens het neerkomen van de hamer op de beitel als individuele kleine hamertjes en delen zo elk voor zich nog een aantal kleine klapjes uit. Deze techniek is ook in tennisrackets toegepast geweest en heeft voor blessures van het polsgewricht van een aantal tennisspelers gezorgd. Het is niet te verwachten dat traumatologen die deze blessures behandelen zichzelf aan de mogelijkheid van zo'n blessure zullen blootstellen. Dergelijke hamers zullen in de toekomst wellicht niet meer worden toegepast.

 11.3.1 Werken met een hamer

Een geoefend 'hameraar' beweegt de hamer voor het grootste deel vanuit de elleboog en voor een gering deel vanuit de pols. Iemand die een hamer veelal vanuit de pols beweegt loopt kans op peesblessures of peesschede ontsteking (dan moet de hamer wel veel en lang gebruikt worden). De polsblessure bij tennissers met een racket met loden kogeltjes komt ook voort uit het bewegen en sturen van het racket met de pols. Iemand die een hamer met loden kogeltjes gebruikt, moet dus zeker niet 'uit de pols' slaan.
In de KNO is de tik- TIK methode gebruikelijk. Deze benaming is afgeleid van het geluid dat wordt gemaakt bij het slaan met de (kleine) hamer. Er wordt namelijk eerst een klein zacht tikje op de achterkant van de beitel gegeven om het gevoel in de hamer te 'verkennen', zodat de effectieve slag goed gestuurd plaats kan vinden.
Met kleine hamers wordt meer vanuit de pols geslagen. De eerste tik in de tik - TIK methode zorgt ervoor dat de pols de krachten die tijdens de effectieve slag optreden 'al kent' en er zo op is voorbereid.

 11.3.2 Kwaliteitscontrole

Controleer of de hamerkop goed aan de steel is bevestigd.
Voor de meeste hamers in de chirurgie (hamer vlg. Doyen) is dit overbodig omdat kop en steel uit één stuk zijn gesmeed.
Controleer of de baan van de hamer licht bol is en niet door veel gebruik plat is geworden.
In dat geval zijn er vaak putjes op de baan te zien en is de hamerkop niet hard genoeg gemaakt ten opzichte van de beitels of ander instrumentarium waarop geslagen wordt. Bedenk dat er ook hamers zijn met een platte baan.
Bij een hamer met een baan van kunststof ontstaan, door het afschampen van de beitel, scherpe scheuren en bramen. Verwissel (of laat verwisselen) de baan voor een onbeschadigde.
Controleer bij hamers met een wisselbare (kunststof) baan of deze goed is vastgedraaid.
De schroefdraad kan de krachten tijdens de slag niet opvangen en bij een baan die niet geheel tegen de kop is vast gedraaid, wordt de schroefdraad in korte tijd vernield en de kop is waardeloos geworden.

 11.4 Pneumatische aandrijvingen

Figuur 100: Vleugelwerking in een turbine.
100: Vleugelwerking in een turbine.

De turbine gebruikt de kracht van stromende lucht en zet deze om in een draaiende beweging. In principe is een turbine een windmolen met een groot aantal wieken. De wieken zijn echter volgens nauwkeurige berekeningen geconstrueerd zodat zij uit de langsstromende lucht zoveel mogelijk vermogen omzetten in draaiend vermogen. In een turbine spreekt men niet van wieken maar van schoepen.
Bekijkt men de doorsnede van een enkele schoep dan heeft deze veel weg van de doorsnede van het grootzeil op een zeilboot. Door de perslucht af te buigen en te hinderen rechtdoor te stromen ontstaat een kracht die bijna in een rechte hoek op het schoepprofiel wordt uitgeoefend. Bij een stilstaande schoep gebeurt dit alleen aan de voorzijde van de schoep. In de tekening is dit aangegeven als 'Aanstromingsgebied van aanloopkoppel'. Als de schoep zich beweegt ontstaat er een schijnbare stromingsrichting die niet meer recht op de schoep botst maar onder een hoek. Deze 'stroming onder een hoek' oefent het grootste effect uit op dat deel van de schoep dat in de tekening is aangegeven als 'Aanstromingsgebied van maximaalkoppel'. Dit gebied is veel groter en de kracht die dit oplevert is daarmee ook veel groter.
Plaatst men deze schoep op een as dan zal deze kracht de as laten draaien. Gebruikt men meer schoepen dan ontstaat er ook meer draaiende kracht (koppel). Opvallend hierbij is, dat de kracht die uit de langsstromende lucht opgenomen wordt, groter is naarmate de schoepen zich sneller in de langsstromende lucht bewegen. Dit geeft iets heel kenmerkend aan de pneumatische aandrijving met behulp van een turbine: Het aanloopkoppel (de kracht die nodig is om de draaiing van de as te laten beginnen) is erg klein. Dat wil zeggen; een stilstaande turbine is makkelijk gestopt te houden, maar een draaiende turbine is alleen met veel kracht te stoppen.

Figuur 101: Rotor en stator.
101: Rotor en stator.

Achter de draaiende schoepen is een turbulente luchtstroom. Niet alle kracht uit de stromende lucht is gebruikt. Door de turbulente stroom weer om te vormen in een laminaire stroom kan uit de stromende lucht nogmaals een hoeveelheid vermogen opgenomen worden.
Het deel dat voor het opnieuw 'richten' van de luchtstroom zorgt, heet de 'stator', het is een vast (statisch) deel van de turbine. De tekening laat het twee dimensionale beeld van twee stator- en rotorschoepen zien. Om goed te kunnen functioneren moeten de schoepen van stator en rotor zeer dicht langs elkaar heen draaien en moet de ruimte tussen de schoepen klein zijn. Een kleine verbuiging van een schoep of een klein deeltje (roest, gaasvezel of zandkorreltje) zal de rotor vastklemmen. Bij een draaiende turbine zal een klein deeltje een verbuiging van een schoep opleveren en dit heeft de verwoesting van de hele turbine tot gevolg.

 11.4.1 Werken met pneumatische aandrijvingen

 11.4.1.1 Aanzetten

Door de eigenschap dat de draaiende kracht groot is als de machine draait en klein is als de machine 'op gang moet komen', worden pneumatisch aangedreven boren en zagen meestal eerst gestart en daarna pas met het zaagblad of boor op het bot gezet. Indien men het andersom doet, is de kans groot dat de machine niet 'aanloopt' of begint.

 11.4.1.2 Het aan- en afkoppelen van persluchtgereedschap en slangen.

Gassen en dus ook perslucht, laten zich makkelijk samenpersen. Dit geeft de druk op het gas. Het gevolg is dat het openen van een ruimte waar zich perslucht onder een bepaalde druk bevindt, de samengeperste lucht doet uitstromen. Dit is aanleiding tot een wat onaangename eigenschap van het gebruik van perslucht, namelijk "de knal" bij het ontkoppelen van slangen of gereedschap. De kracht van de plotseling uitstromende perslucht kan zo groot zijn dat de koppeling uit de hand wordt geslagen.
Bij het gebruik van lange slangen is er een zo grote 'voorraad' van perslucht in de slang, dat deze nog een aantal 'kwispelende' bewegingen maakt.
Let er bij het afkoppelen van persluchtaandrijvingen op, dat het systeem vanaf de machine in de richting van de toevoer wordt afgekoppeld. Dit geeft het minste lawaai en de minste krachtontwikkeling door de uitstromende perslucht.
Koppel alle slangdelen af in de volgorde van: de machine, de toevoerslang naar de machine, het filter (alleen bij oudere installaties) de slang naar koppeling in de zuil of de muur.
Wie eerst de slang bij de muur of zuil afkoppelt, moet met een flinke knal en harde ruk van de slang rekening houden! Bij het gebruik van lange slangen, dus met een groot volume, is een knal en een ruk van de koppeling niet te vermijden.

 11.4.2 Kwaliteitscontrole

 11.4.2.1 Perslucht

De gebruikte perslucht moet steriel en absoluut droog zijn.
De perslucht op een operatiekamer zou elke maand gecontroleerd moeten worden op de aanwezigheid van eiwitten en vetzuren.
De aanwezigheid van eiwitten zou er op kunnen duiden dat er micro-organismen leven (of hebben geleefd) in de compressor of in buizen die de perslucht naar de operatiekamer voeren. Een andere mogelijkheid is, dat het filter voor of na de compressor doorlaat of kapot is. Bij compressoren voor medische perslucht zijn HEPA - filters in gebruik om de lucht zo te filteren, dat deze steriel is.
De aanwezigheid van vetzuren is een indicatie dat de olie - afdichtingen van de compressor niet meer voldoen. Dit laatste is vooral van belang voor de anesthesie, indien de perslucht daar ook voor de beademing van de patiënt wordt gebruikt. Olie of sporen van olie in de longen leveren na enige tijd gevaarlijke complicaties op voor de beademingspatiënt.
De perslucht moet door een 'vriesdroog' proces van water en waterdamp worden ontdaan.
Door lucht in een compressor samen te persen wordt deze warm en neemt vocht op. Dit vocht kan later in de koele leidingen condenseren en een voedingsbodem voor micro-organismen vormen. Het is ook mogelijk dat dit condenswater aanzet tot oxidatie en corrosie van de leidingen of afsluiters. Dit kan roest/oxidedeeltjes opleveren die weer schade in de turbine veroorzaken.
Door de samengeperste lucht af te koelen tot het vriespunt, condenseert alle waterdamp tot water en dit kan met een waterafscheider afgevoerd worden.
Deze controles worden meestal uitgevoerd door de technische dienst of door de ziekenhuishygiënist. De instrumenterende, die verantwoordelijk is voor de gebruikte materialen, moet wel op de hoogte zijn van de controles en de uitslagen van die onderzoekingen op het 'materiaal' perslucht.

 11.4.2.2 Slangen

De slangen en koppelingen, waardoor perslucht stroomt, moeten inwendig schoon (steriel) zijn en mogen niet lekken of deeltjes afgeven. Doordat slangen meestal samen met de boor of zaag (of dermatoom) gesteriliseerd worden, is de steriliteit wel gewaarborgd. Het herhaaldelijk steriliseren tast het rubber van de slangen aan en dit uit zich in barsten en scheuren van het rubber. Rubberdeeltjes kunnen zich uit het lumen van de slang losmaken en komen dan met de luchtstroom mee de turbine in, met alle gevolgen van dien.
Vroeger stroomde de gebruikte perslucht ergens uit het instrument weg naar de buitenlucht. Dit veroorzaakte in het operatiegebied ongewenste turbulenties. Tegenwoordig wordt ook de uitstromende lucht opgevangen en via een slang weggeleid. In de meeste gevallen is dit een slang die om de toevoerende slang heen in aangebracht. Doordat de uitstromende lucht niet veel druk meer heeft, kan er een dunne, soepele rubberen slang worden gebruikt. Deze slang hindert de gebruiker van het persluchtgereedschap zo min mogelijk.
Deze dunne slang heeft maar een beperkte mechanische sterkte en gaat dus snel kapot. Dit beïnvloedt de werking van het gereedschap niet, maar zorgt wel voor luchtverplaatsing waar dit niet gewenst is, bijvoorbeeld dicht bij de grond of in het wondgebied. Controleer daarom ook de 'buitenslang' op lekken.
De gebruikte perslucht wordt afgevoerd naar een koppeling. Na deze koppeling is er vaak een aansluiting op het narcosegasafzuigsysteem om de gebruikte perslucht verder af te voeren. Het afvoeren van gebruikte perslucht is niet gedaan omdat de perslucht microbieel vuil is geworden, maar om turbulenties te voorkomen. Bij oudere installaties wordt er gebruik gemaakt van een filter om de gebruikte perslucht gelijkmatig uit te laten stromen naar de buitenlucht zodat turbulenties tot een minimum beperkt blijven.

 11.4.2.3 Koppelingen

Een goede koppeling voldoet aan de volgende eisen:
•  Is niet verwisselbaar met aansluitingen van andere gassen.
•  Heeft een 'parkeer'- of ontluchtingsstand.
•  Lekt niet.
•  Heeft een 'gladde' overgang met de slang.
•  Niet verwisselbare aansluiting.
Tegenwoordig voldoen alle koppelingen voor gassen aan de eerste eis.
Parkeer- en ontluchtingsstand.
De parkeer- of ontluchtingsstand is alleen van toepassing voor niet giftige of bedwelmende gassen en perslucht valt daaronder. Door het gebruik van een parkeerstand is het onmogelijk dat de slang bij het ontkoppelen met een knal door de operatiekamer vliegt. Een dergelijke koppeling kan niet in één handeling worden verbroken. Na het eerste ontkoppelen en afblazen van de perslucht blijven de delen van de koppeling nog bij elkaar en moeten deze met een volgende handeling (schuiven, draaien, duwen) van elkaar gehaald worden.
Beschikt u in uw werksituatie nog niet over deze soort koppelingen, dan is het raadzaam om op deze koppelingen aan te dringen. De onaangename knal en de wegzwiepende slang zijn niet de enige redenen om deze koppelingen te wensen. De volgende alinea's zijn ook een reden.

Figuur 102: O-ring afdichting.
102: O-ring afdichting.

Lekken.
Het lekken van een koppeling is veelal het gevolg van mishandeling van de koppeling. Bijna alle koppelingen zijn gebaseerd op een zogenaamde 'dubbele O-ring' afdichting. Hierbij wordt een cilindrisch metalen deel in een opening geschoven waar twee rubber ringen voor een goede afdichting zorgen. Een goede koppeling is met zoveel precisie gemaakt dat deze afdichting zeer hoge gasdrukken weerstaat zonder te lekken.
Een koppeling, die met een smak op de harde vloer slaat heeft zeker schade opgelopen aan het precisiedeel van de afdichting. Het gevolg is meestal dat dit niet meer zuiver rond is en dit heeft weer tot gevolg dat de O-ringen niet goed meer afdichten en lekken. In zeer ernstige gevallen kan men de koppeling alleen nog met zeer veel moeite en kracht inpluggen en soms gaat dit helemaal niet meer.
Vraag u in de praktijksituatie af, indien een koppeling zeer zwaar gaat, of deze niet beschadigd is. Dit is te zien aan de voorzijde van de koppeling, het gaatje is dan ovaal geworden en het gladde ronde oppervlak van de nippel heeft krassen, deuken of een schuine rand met soms een braam. Een koppeling voor perslucht moet makkelijk in te pluggen zijn, het is niet nodig om meer dan normale spierkracht te gebruiken. Een koppeling waarbij dat nodig is, dient nagezien te worden. Een lekkende koppeling kan twee oorzaken hebben, de O-ringen zijn versleten of de nippel is beschadigd.

 11.4.2.4 De slangbevestiging

Alle slangen voor gebruik op een operatiekamer moeten voorzien zijn van een niet te verwisselen bevestiging. Geschroefde slangklemmen zijn niet toegestaan. Alleen de zogenaamde wurg - of krimpklemmen of -bevestigingen zijn toegestaan. De andere bevestigingsvormen kennen vaak scherpe, uitstekende delen en kunnen wonden aan de handen veroorzaken.
Bij de dubbele slangen is de buitenslang door een klinkverbinding aan de koppeling bevestigd. Deze verbinding kan alleen door de technische dienst van de leverancier gerepareerd worden. Wees daarom behoedzaam met het ontkoppelen van deze slangen, een reparatie is duur en de slang is enige tijd buiten gebruik.

 11.4.2.5 De pneumatische machine

De werkende delen van de machine zijn al behandeld bij het weefselscheidende instrumentarium, wat nog rest is de aandrijving op zichzelf.
Het afvoeren van de gebruikte perslucht brengt op hygiënisch gebied veel voordelen, maar ontneemt de instrumenterende de mogelijkheid te zien wat er met de uitstromende perslucht nog meer uit de machine komt. Een waternevel geeft aan dat de droogfase van het sterilisatieproces niet voldoende effect heeft. Soms komt met deze waternevel roest mee, in dat geval heeft het water al lang in de turbine gestaan. Bij zeer overvloedig smeren van de turbine komt er uit de uitstroomopening een olienevel en dit gaat vaak samen met een kenmerkende oliegeur.
Helaas valt deze vorm van monitoring weg bij het gebruik van een afvoersysteem voor de gebruikte perslucht. De instrumenterende kan alleen nog maar vertrouwen op de sterilisatieafdeling die het instrument reinigt en onderhoudt. Fabrikanten van pneumatisch gereedschap geven instructies voor het onderhoud en de smering van het gereedschap. Volg deze zorgvuldig op (of laat opvolgen).

 11.5 Elektrische aandrijvingen

Figuur 103: Magneetvelden in een elektromotor.
101: Magneetvelden in een elektromotor.

Beweging en elektriciteit zijn aan elkaar gekoppeld door magnetisme. Magnetische velden oefenen een kracht uit op elkaar. Dit is te voelen als twee magneetjes dicht bij elkaar worden gehouden. Afhankelijk van de oriëntatie van de polen trekken de magneetjes elkaar aan of stoten elkaar af. In een elektromotor wordt van deze eigenschap gebruik gemaakt.
Indien een stroom door een draad loopt, ontstaat om deze draad een magnetisch veld. De draad gaat zich dan gedragen als een magneet. Wordt er in de buurt van deze draad nog een draad gebracht waardoor een stroom loopt dan ontstaat er weer een magneet. De oriëntatie van die magneet is afhankelijk van de richting waarin de stroom loopt. Zo kan de ene draad de andere draad afstoten of aantrekken. De kracht van dit afstoten of aantrekken is afhankelijk van de grootte van de stroom die door de draad loopt.
Wikkelt men een draad in de lengte om een cilinder, dan zal deze cilinder zich als een magneet gedragen en heeft een noord-zuid oriëntatie. Brengt men dan boven en onder van die cilinder weer een magneet aan, dan zal de cilinder zich gaan richten naar dat magneetveld. Het resultaat is dat de cilinder zal draaien. Van dit draaien wordt gebruik gemaakt om chirurgische toestellen zoals boren en zagen aan te drijven.

Figuur 104: Lichtbron, camera controller en shaver controller in een verrijdbare opstelling.
104: Lichtbron, camera controller en shaver controller in een verrijdbare opstelling.
Figuur 105: Shaver -steriliseerbare elektromotor- met spoelsysteem.
105: Shaver -steriliseerbare elektromotor- met spoelsysteem.
Figuur 106: Elektrische aandrijving voor diverse instrumenten.
106: Elektrische aandrijving voor diverse instrumenten.
Boven links: steriliseerbare elektromotor.
Onder links: batterijhouder.
Midden: opzetstukken voor Jakobsklauw, oscillerende zaag en bajonetvatting.
Boven rechts: spantanghouder voor snaren.
Onder rechts: zaagjes en (onsteriele) nikkel cadmium accu.

De opbouw van de elektromotor bestaat voor een groot deel uit isolerende kunststoffen die niet warmtebestendig zijn. Om de magnetische velden te geleiden wordt gebruik gemaakt van z.g. 'Dynamostaal'. Dit is een soort koolstofstaal en beslist niet corrosiebestendig. Steriliseer een dergelijke elektromotor met stoom en het wordt een levensgevaarlijk stuk gereedschap. De isolatie kan gaan 'lekken' en delen van de motor onder elektrische spanning zetten. Het contact met stoom doet het dynamostaal roesten en de rotor zal vast roesten. Om dit gevaar te voorkomen plaatst men de motor in een roestvast stalen omhulsel dat los te steriliseren is.
Er zijn wel steriliseerbare motoren, maar deze werken altijd met een lage spanning, zodat bij een eventueel defect de gebruiker een slag of schok wordt bespaard. Let wel, niet alleen de gebruiker is in gevaar, ook de patiënt kan worden geëlektrocuteerd.
Elektromotoren zijn in verhouding met pneumatische motoren groter en zwaarder. Het gebruik van stroom levert een potentieel gevaar op dat bij pneumatische motoren niet aanwezig is. Waarom zijn ze er dan nog die elektromotoren?
1. Een voordeel van elektromotoren is de afwezigheid van turbulenties door ontsnappende perslucht. Dit is bij de moderne perslucht motoren ondervangen door het gebruik van een dubbele slang.
2. Een ander voordeel van elektrische motoren is de dunne soepele verbinding met de energiebron. Een persluchtslang is veel dikker en stugger dan een elektrisch snoer. Bij elektrische motoren die hun energie van een batterij krijgen, is helemaal geen snoer aanwezig en heeft de gebruiker optimale vrijheid bij het gebruik van de elektrische aandrijving.
3. Een derde voordeel is de lange levensduur. Door sterilisatie vraagt de turbine van een persluchtboor veel aandacht en onderhoud, in elk geval meer dan een elektromotor die niet wordt gesteriliseerd.
4. En tenslotte hebben elektromotoren een veel groter aanloopkoppel. Dat wil zeggen dat ze vanuit stilstand veel makkelijker op gang komen dan turbines. Ze ontwikkelen meer kracht vanuit stilstand en het instrument kan al op of in het weefsel worden gezet voordat de aandrijving wordt ingeschakeld. Bij turbines moet men veelal de aandrijving inschakelen voordat men het weefsel ook maar aanraakt.

 11.6 Kwaliteitscontrole

Snoeren
De elektrische leidingen naar een elektromotor moeten worden gesteriliseerd. Meestal wordt er gebruik gemaakt van rubber voor deze snoeren, omdat rubber herhaaldelijk steriliseren redelijk goed doorstaat. Controleer de rubber snoeren goed op barstjes. Deze kunnen de oorzaak zijn dat de isolatie gaat lekken. 230 Volt is een gevaarlijk hoge spanning en barstjes in de isolatie brengt het gevaar van elektrocutie met zich mee.De stekkers aan deze snoeren zijn van het 'aangespoten' type. Dit houdt in dat de stekkers en het snoer één geheel vormen. De technische dienst van het ziekenhuis kan dus niet zomaar één stekker van het snoer vervangen door een losse, zelf aan te schroeven stekker. Bij een defect moet het hele snoer, met de stekkers vervangen worden.
Elektromotor
Indien deze niet wordt gesteriliseerd, bestaat de kwaliteitscontrole uitsluitend uit een controle op de integriteit van de buitenkant. Is de omhulling van de motor niet gescheurd of gebarsten, dan is er verder niets aan de hand.
Wordt de motor wel gesteriliseerd, dan is het moment van gebruik de controle of de motor het sterilisatieproces heeft overleefd. Bij moderne motoren is dit -gelukkig- wel in orde.
Batterijen
Bij snoerloze, laagspanning motoren, wordt meestal gebruik gemaakt van nikkel-cadmium batterijen. Dit zijn accu's en deze moeten worden opgeladen voor het gebruik. Er zijn laders waarin de accu kan worden opgeladen en dan kan blijven staan. De accu wordt niet 'overladen', want de lader past automatisch de stroom aan de ladingstoestand van de accu aan. Beschikt men niet over een dergelijke automatische lader, dan is het beter de batterijen 'leeg' op te slaan en alleen voor het gebruik te laden. De capaciteit van een nikkel-cadmium batterij neemt af als deze in geladen toestand wordt weggelegd.
Het 'overladen' van nikkel-cadmium accu's is gevaarlijk. De accu wordt warm en er ontstaat een gas in het binnenste van de accu. Door de druk van dit warme gas zijn er in het verleden nikkel cadmium accu's uit elkaar gespat. De nikkel-cadmium accu kan dus ook niet tegen steriliseren.

 Doelstellingen

De student kan de begrippen 'kracht', 'koppel' en 'vermogen' weergeven.
De student kan de vorm van de hamerkop (pen en baan) verklaren.
De student kan het hanteren van een hamer weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van een hamer benoemen.
De student kan van hamers de kwaliteitscontrole weergeven.
De student kan de werking van een persluchtturbine verklaren.
De student kan het hanteren van perslucht aangedreven instrumentarium weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van perslucht aangedreven instrumentarium en de toevoerslangen benoemen.
De student kan van perslucht aangedreven instrumentarium en de toevoerslangen de kwaliteitscontrole weergeven.
De student kan de werking van een elektromotor verklaren
De student kan het hanteren van elektrisch aangedreven instrumentarium weergeven.
De student kan de slijtkenmerken van elektrisch aangedreven instrumentarium en de kabels benoemen.
De student kan het onderhoud en opladen van diverse accu's voor elektrisch aangedreven instrumentarium benoemen.
De student kan van elektrisch aangedreven instrumentarium en de kabels en accu's de kwaliteitscontrole weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Literatuur en bronnen

Anderson R.M., Romfh R.F. Technique in the use of surgical tools.
Appleton-Century-Crofts, New York 1980. I.S.B.N. 0-8385-8842-5.
Berg P.A. van de Handleiding bij een chirurgische operatie-cursus
ETHICON, Johnson & Johnson, Amersfoort.
Brigden R.J. Operating theatre technique.
Churchill Livingstone, New York 1980, ISBN 0 443 01999 1
Burgerhout e.a. Fysiologie;
Utrecht 1995
Dubbeldam P. Constructieleer voor de Elektrotechniek.
Technische uitgeverij H. Stam nv, Culemborg- Keulen 1969.
Hogeschool Heerlen Instrumentaal, 2-delige serie in: Operationeel no. 1 en 2, 1981.
Landelijke Vereniging Operatie-assistenten.
Staffeldt J. Oorzaken van korrosie en verkleuringen bij chirurgische instrumenten.
Operationeel no. 5, 1987.
Verschuyl M.A. Met naald en draad, van mier tot niet. Enkele grepen uit de geschiedenis van het hechten van darmwonden.
Serieuitgave van de Reinier de Graaf stichting te Delft, no 2.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave