Instrumenteren

home > terug naar module overzicht > OZT-Instrumenteren

Een nisse wijst de weg

Een nisse is in de Noordse mythologie een soort kabouter die werk verricht, verbonden aan een bepaalde plaats. Zo zijn er 'scheepsnisses', 'stalnisses', 'huisnisses' en zelfs 'zet-nisses'. Het werk wat zij doen blijft vaak verborgen en blijkt opeens te zijn gedaan zonder dat we het verwachten. "De kabouters doen de afwas wel"; uit deze uitdrukking blijkt dat ook in het Nederlands de huisnisse een taak heeft.
Van de sśtternisse ('zet-nisse') wordt beweerd dat hij de zetfouten verbergt en zo voorkomt dat ze bij controle van de tekst worden opgemerkt. Hij heeft inmiddels veel tegenwerking gekregen van de 'spellchecker' in de moderne tekstverwerkers. Of is de 'zet-nisse' de spellchecker geworden?

OPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Instrumenteren
J. van Reekum [ill J. van Reekum, omslag: ]
B2012.1.2, maart 2012

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876 NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Voorwoord en verantwoording

Doelstelling voor deze module:
De student leert de omgang met het instrumentarium en de technieken voor een juiste 'aangeef en terugkrijg' discipline.
De student leert de implementatie van de unieke beroepsverantwoordelijkheid van de operatie assistent.

Inhoudsopgave
1 Instrumenteren, voorbereiden op de operatie
2 Instrumenteren, tijdens de operatie
3 Instrumenteren, aan het einde van de operatie
Bronnen

 1 Instrumenteren, voorbereiden op de operatie

Bladwijzers:
1.1 De instrumenterende als beheerder
1.1.1 Tellen instrumentarium voorafgaand aan en na de operatie
1.1.2 Samenstelling van een net
1.1.3 Inhoud van een net
1.1.4 Gazen tellen
1.2 Uitgangspunten voor een systeem van opdekken op overzettafel
Doelstellingen

 1.1 De instrumenterende als beheerder

Figuur 1: De instrumenterende als beheerster.
De instrumenterende als beheerster.

In de beknopte functie omschrijving in het reglement voor de opleiding staat: 'de operatie assistent is verantwoordelijk voor de kwaliteit en kwantiteit van het gebruikte materiaal'. Een schaar, pincet of klem die in een patiŽnt achterblijft duidt op het in gebreke blijven van de instrumenterende.
Goed, ik weet dat iedereen boos wordt, er zijn echter geen verzachtende omstandigheden! Al heeft de chirurg geen tijd en moet hij naar zijn poli, al kloppen de aantallen op ons basisnet nooit, al zei de chirurg zelf dat hij niets had achtergelaten etc. Dit neemt de verantwoording niet van je af en je zult meemaken dat het in de toekomst ooit komt tot een veroordeling van een instrumenterende en niet van een chirurg doordat er een schaar of zoiets is achtergebleven.
In 1985 stierf een patiŽnt aan een sepsis ten gevolg van een achtergebleven vaatklem. De laatste melding van iets dergelijks is van augustus 1988 toen het personeel van een crematieoven uit de as van een overledene een klem haalde.
Naar aanleiding van het geval in 1985 oordeelde het medisch tuchtcollege eind 1989 de aanklacht tegen de arts ongegrond. Verder was het medisch tuchtcollege van mening dat, "Het tellen of anderszins controleren van gazen en bij een operatie gebruikte instrumenten is geen taak van de operateur. Hij mag dat overlaten aan verpleegkundig personeel dat daarvoor een eigen tuchtrechtelijke aansprakelijkheid behoort te hebben."
Dit tuchtrecht is er nog niet en het is discutabel of het invoeren van tuchtrecht wel een verbetering oplevert.

 1.1.1 Tellen instrumentarium voorafgaand aan en na de operatie

Figuur 2: Krantenbericht, juli 1990.
Krantenbericht, juli 1990

De verantwoording voor instrumentarium is alleen te dragen als er voorafgaand aan de operatie en na de operatie geteld wordt. Het bewaken van de kwantiteit van instrumentarium zal ook de onkostenpost voor de ziekenhuizen in de aanschaf van verloren gegaan instrumenten verlagen! Een doekenklem overleeft een mangel meestal niet en als het afdekmateriaal disposable is, dan zie je er helemaal niets meer van terug!
Ook naalden horen bij het instrumentarium en een in de buik achtergebleven naald kan veel ellende veroorzaken. En denk u eens in wat zo een klein in het oog achtergebleven naaldje kan aanrichten!
Bij een telling hoort dan ook een verantwoording op operatieformulier, waarbij netnummer of codenummer van het net vermeld moet worden. Op elk net hoort de naam of een codenummer van de samensteller van het net aanwezig te zijn. Dit kan op een meegesteriliseerd vel papier staan. Op dit papier wordt de inhoud van het net vermeld met daarachter zogenaamde 'checkboxjes'. Dit zijn vakjes waarin een 'vinkje' (√) kan worden geplaatst.

Figuur 3: Instrumentarium tel protocol.
Instrumentarium tel protocol.
De instrumenterende geeft het formulier aan de omloop en zij tellen beide het instrumentarium. De omloop zet met een pen een vinkje in elk vakje bij het getelde instrumentarium. Zijn er naalden aanwezig, dan worden deze ook geteld en opgenomen op het telprotocol.
De 'Code opmaak' geeft de opmaakdatum en het nummer van de opmaker(ster) weer. Zij of hij kan het papier gebruiken als handleiding om te komen tot een compleet opgemaakte set waarin altijd weer hetzelfde instrumentarium aanwezig is.
Het opnemen van een sterilisatie -indicator geeft een controle op het steriliseren van het net.
Het tellen en het afvinken wordt tweemaal uitgevoerd; eerst bij het openen van het net en later voor het sluiten van de wond. De lijst is een voorbeeld en zeker niet compleet. Het gebruik van een dergelijke lijst zou een krantenkop zoals aan het begin van dit hoofdstuk kunnen voorkomen.
Veel werk? Ja, dat wel. Meer zekerheid? Dat zeker wel! Het is de enig goede manier om als instrumenterende de verantwoording te dragen voor de kwantiteit van het gebruikte materiaal.
Het wegen van instrumentennetten wordt ook gedaan. Deze methode is veel minder nauwkeurig, want het onderlinge gewichtsverschil van instrumenten is groot. Een Mosquito van 20 gram valt bij 1% nauwkeurigheid beslist niet meer op in een net van 6000 gram. Naalden moeten worden geteld, want zij hebben een veel te geringe massa om op basis van weging te kunnen worden gecontroleerd.

 1.1.2 Samenstelling van een net

Uit de paragraaf over elektrolytische corrosie in de module 'Materialenkennis, instrumentenleer en mechanica' kan men opmaken dat er geen twee soorten metaal op ťťn net mogen liggen. Het ene metaal is altijd edeler dan het andere en er zal onvermijdelijk elektrolytische corrosie ontstaan. (Twee metalen op 1 (net) kussen, daar slaapt de (corrosie)duivel tussen.)
Bij het bevestigen van metalen naamplaatjes aan een net om aan te geven om welk net het gaat, moet uitsluitend gebruik gemaakt worden van roestvrijstalen bevestigingsmiddelen. Bij het gebruik van koolstofstalen clips of haken zal zich zogenaamd 'vliegroest' op het instrumentarium afzetten. Het gebruik van aluminium verbindingen zal het aluminium doen wegvreten en het plaatje met de naam komt los te liggen.
Instrumentarium hoort 'vast' in het net te liggen. Rammelen en schuiven beschadigt de beschermende oxidelaag en veroorzaakt corrosie. Voor beitels en osteotomen beschadigt rammelen ook de vouw en het instrument wordt bot. Er zijn beschermende lagen voor gebruik in een net. Het materiaal bestaat meestal uit siliconerubber.

 1.1.3 Inhoud van een net

Er bestaat geen 'algemeen net' in Nederland. Het is daarom onmogelijk om de inhoud van een basisnet weer te geven. Veel fabrikanten leveren wel een basisnet. Afhankelijk of er een groot, middel of klein net gevraagd wordt, varieert de inhoud. De inhoud van een basisnet verschilt vaak per ziekenhuis. Door observatie is tot een reeks van veel gebruikt instrumentarium gekomen. Deze reeks is gebruikt in de module 'instrumentenleer' en 'mechanica' om tot een beschrijvende instrumentencatalogus te komen.
Instrumentarium wordt ingedeeld in groepen. Dit heeft als voordeel dat het zo makkelijker wordt om, als een genoemd instrument niet in het eigen ziekenhuis gebruikt wordt, er een ander instrument met een vergelijkbare functie erbij te zoeken. De instrumentencatalogus heeft een functiegerelateerde indeling en in de inhoudsopgave kan de weefselsoort of het instrument worden opgezocht en een vergelijkbaar instrument kan worden uitgekozen om het te vervangen.
Indeling.
Weefselscheidend instrumentarium.
   Mesheften en mesjes, scalpels.
   Prepareerscharen.
   Prepareerklemmen.
Weefselvattend instrumentarium.
   Pincetten
   Arterieklemmen.
   Weefselklemmen.
   Spreiders en wondhaken.
Materiaalscheidend instrumentarium
   Verbandschaar, hechtmateriaalschaar.
Materiaalvattend instrumentarium.
   Deppertangen, tampontangen.
   Naaldvoerders.
Aandrijvend instrumentarium.
   Hamers, pneumatische en elektrische motoren voor zagen, boren of een dermatoom.
Optica.
Optieken en lichtbronnen voor minimaal invasieve chirurgie.
Bij het instrumentarium dat wordt gebruikt om weefsel te scheiden of te vatten is weer een onderverdeling te maken in traumatisch en atraumatisch. Voor het weefselscheidend instrumentarium lijkt dit wat vreemd, immers alle scheiding is traumatisch! Bedenk dat een knip met een schaar het weefsel langs de snijvlakken van de schaar afschuift, een mes daarentegen splijt het weefsel zonder dat daarbij druk wordt uitgeoefend op de omgeving. Dit is dan minder traumatisch dan het werken met een prepareerklem of een schaar.
De hierboven genoemde indeling is niet zo maar, het wordt gebruikt om in een bepaalde volgorde het instrumentarium op de overzettafel te rangschikken.

 1.1.4 Gazen tellen

In de module 'omlopen' is dit systeem al weergegeven. De instrumenterende moet na de operatie ook voor akkoord tekenen.

 1.2 Uitgangspunten voor een systeem van opdekken op overzettafel

Figuur 4: Virtuele indeling overzet.
Virtuele indeling overzet.

Als de instrumenterende beheerder is, dan is hij ook degene die het instrumentarium uitgeeft. In de regel zal het niet zo zijn dat er sprake is van een zelfbediening door de chirurg. (Uitgezonderd spoedeisende zaken!) Om de rangschikking van instrumenten universeel voor elke operatie te houden kan de volgende indeling worden gebruikt.
Uitgangspunten hierbij zijn:
(De instrumenterende staat links.)
ē  Het meest gebruikte instrumentarium ligt het dichtst bij de hand.
ē  Een eventueel snel benodigde tampontang of depperklem kan door de operateur snel gepakt worden. (Noodsituatie)
ē  Instrumentarium wat niet veel gewisseld wordt, wondhaken en spreiders, liggen het verste weg.
ē  Er is een onderverdeling in weefselscheidend en niet weefselscheidend instrumentarium.
Er is in Nederland geen universeel systeem voor de rangschikking van instrumentarium op een overzettafel. Het hierboven getoonde is dan ook geen voorschrift maar meer een voorstel. Vaak zal er op een operatieka-mercomplex wel een afspraak zijn om instrumentarium op een overzet een bepaalde rangschikking te geven. Dit heeft voordelen als er tijdens een operatie van instrumenterende gewisseld moet worden. De 'nieuwe' instrumenterende weet dan snel het instrumentarium te vinden zonder dat het instrumentarium weer herschikt hoeft te worden.

 Doelstellingen

De student kan de verantwoording duiden die de instrumenterende heeft met betrekking tot de kwaliteit en kwantiteit van het gebruikte materiaal. De student kan de toepassing van een instrumentenprotocol weergeven.
De student kan de middelen weergeven die gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van het instrumentarium in een net te verzekeren.
De student kan de voorwaarden met betrekking tot de samenstelling van een net benoemen om corrosie van het instrumentarium tot een minimum te beperken.
De student kan een indeling van instrumentarium motiveren om tot een schikking van instrumentarium te komen.
De student kan de motivatie voor een virtuele indeling van de instrumenten overzet weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Instrumenteren, tijdens de operatie

Bladwijzers:
2.1 Het gereedmaken van instrumenten
2.2 Voorbereiden van ligaturen
2.2.1 Bedraden van onderbindingsnaalden
2.2.2 Draadligatuur
2.2.3 Draadligatuur in een klem
2.2.4 Bedraden van naalden in een naaldvoerder
2.3 Het aangeven en terugkrijgen van instrumenten
2.3.1 Keuze van techniek
2.3.1.1 Het aangeven, 2.3.1.2 Het terugkrijgen
2.3.2 Aangeven mes, 2.3.3 Aangeven pincet, 2.3.4 Aangeven klemmen, 2.3.5 Aangeven schaar, 2.3.6 Aangeven wondhaken,
2.3.7 Aangeven depperklem met gaas, 2.3.8 Aangeven gaas, 2.3.9 Aangeven sondes, 2.3.10 Aangeven hamer, 2.3.11 Aangeven beitel of osteotoom, 2.3.12 Aangeven schroevendraaier, 2.3.13 Aangeven naaldvoerder, 2.3.14 Aangeven onderbindingnaald, 2.3.15 Aangeven ligaturen
2.4 Gebaren die om instrumenten vragen
2.4.1 Een schaar alstublieft, 2.4.2 Een pincet alstublieft, 2.4.3 Een kompres (gaas) alstublieft, 2.4.4 Een hechting (naaldvoerder) alstublieft
2.4.5 Andere gebaren
Doelstellingen

 2.1 Het gereedmaken van instrumenten

Tijdens de operatie zorgt de instrumenterende voor het gereedmaken van instrumenten of instrumentcombinaties. De instrumenterende anticipeert hiermee op de handelingen die de chirurg zal gaan verrichten.

 2.2 Voorbereiden van ligaturen

Ligaturen worden gebruikt om holle structuren zoals bloedvaten of dunne buizen (ductus cysticus) af te binden en zo af te sluiten. Na het afbinden, men spreekt ook van 'onderbinden', zal de buisvormige structuur na de ligatuur verbindweefselen en zo is de buis voorgoed dicht.
Ligaturen worden in vier verschillende soorten gebruikt, te weten:
ē  onderbinding,
ē  alleen draad,
ē  ligatuur 'op klem',
ē  doorstekingligatuur.
De doorstekingligatuur kent dezelfde voorbereiding als een hechting en de voorbereiding voor die ligatuur wordt behandeld bij het voorbereiden van hechtingen.

 2.2.1 Bedraden van onderbindingsnaalden

Figuur 5: Bedraden van een onderbindingnaald.
Bedraden van een onderbindingnaald.

De draad wordt van af de binnenzijde van de ronding door het gat naar buiten gestoken. Op deze manier blijft het langste deel van de draad aan de binnenkant van de ronding. Dit maakt het voor de chirurg makkelijker de draad met een pincet op te pakken. Het deel van de draad dat nu weer door het oog naar buiten getrokken moet worden is slechts kort en vraagt daarom maar weinig kracht. De kans op weefselbeschadiging is op deze manier geringer.
 
 
 
 
 
 
 

 2.2.2 Draadligatuur

Figuur 6: Voorbereiden draadligatuur.
Voorbereiden draadligatuur.

De 'losse draad' om een vat af te binden, is de oudste manier van chirurgische bloedstelping. Deze methode was de enig mogelijke in de tijd dat er nog geen elektrochirurgie bestond.
De draad wordt uit de verpakking genomen en bij een zeer sterk 'krullend' materiaal iets gestrekt. Bij materialen met een zeer sterk 'mechanisch geheugen' (polypropyleen, polydioxanonester) helpt dit niet veel, de draad blijft weer in de krul terugspringen. Deze draden worden het beste direct uit de verpakking gepresenteerd.
Strek de draad voor een ligatuur niet te sterk of met teveel kracht. Bij polypropyleen (Proleneģ) en polyamide (Ethilonģ) is het mogelijk dat de vloeigrens van het materiaal wordt bereikt en op deze manier de mechanische eigenschappen van het materiaal negatief wordt beÔnvloed. Het is ook mogelijk de draad direct vanuit de verpakking te strekken.
 

 2.2.3 Draadligatuur in een klem

Figuur 7: Ligatuur in een klem.
Ligatuur in een klem.

Voor het onderbinden of afbinden van dieper liggende structuren (BronchiŽn, takken van de Arteria en Vena Pulmonalis), die alleen te bereiken zijn via een nauwe toegang, wordt een ligatuur veelal op een klem aangegeven.
De ligatuur wordt aan de binnenzijde in de bocht van de klem aangebracht. De chirurg vraagt soms om een 'zweepje' als deze ligatuurvorm wordt gewenst.
Een andere mogelijkheid is het vormen van een lusje dat aan de binnenzijde of buitenzijde van een ligatuurklem uitsteekt. Dit lusje vergemakkelijkt het oppakken van de ligatuur nadat deze onder de af te binden structuur is doorgehaald.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 2.2.4 Bedraden van naalden in een naaldvoerder

Figuur 8: Bedraden van een naald in een naaldvoerder.
Bedraden van een naald in een naaldvoerder.
Figuur 9: Het 'keren' van de naald in een naaldvoerder.
Het 'keren' van de naald in een naaldvoerder.

Er is een analogie met het bedraden van een onderbindingnaald. In bijna alle gevallen wordt de draad wordt van binnen de ronding door het gat naar buiten gestoken. Bij het gebruik van naalden met een verend oog, wordt de draad door het verende gedeelte in het oog geschoven. Doe dit nooit in het midden van de draad, het verend oog veert niet zo makkelijk dat het de draad niet beschadigt. Er zal altijd een vorm van beschadiging optreden.
Bij het aanspannen van de draad tijdens het knopen zal het beschadigde gedeelte in de slag van de knoop over elkaar wrijven en mogelijk breken. Bij een beschadiging aan het uiteinde van de draad, wordt de beschadiging niet door de slag in de knoop getrokken en is de kans op het breken van de draad minder.
 
 
 
Wordt de naaldvoerder voor een linkshandige 'hechter' gebruikt, dan zit de naald verkeerd om. Het eenvoudigst is de naaldvoerder te 'openen' en de naald een halve slag rond te draaien, waarna de naaldvoerder weer gesloten wordt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 2.3 Het aangeven en terugkrijgen van instrumenten

 2.3.1 Keuze van techniek

In de orthopedie wordt soms een 'no-touch' techniek gevolgd. Dit betekent dat het instrument niet aan dat deel wat met het weefsel in contact komt, wordt aangeraakt. Ligaturen, hechtingen en gazen worden dan uitsluitend met instrumentarium aangepakt en niet met de handen. In Engelssprekende landen noemt men dit ook wel 'total instrument handling'.

 2.3.1.1 Het aangeven

Aangeven van instrumenten moet een 'zeker' gevoel geven. Hiervoor wordt dat professioneel aandoende 'tikje' gegeven. Denk erom de kracht van het tikje aan te passen aan de lengte van het instrument. Niet alle snijdende specialisten zijn gediend van dit 'tikje', informeer van tevoren of de chirurg er prijs op stelt. Specialisten in de 'kleine chirurgie' (oogheelkunde, microchirurgie, neurochirurgie) maken geen gebruik van het 'tikje'. Dit verstoort het 'instrumentgevoel' teveel en juist zij zijn aangewezen op dit gevoel in verband met de tere weefsels waarmee zij werken.
! Geef een instrument zo aan, dat de operateur er geen trauma van aan de handen krijgt (mesjes, scherpe haken etc.)!
! Geef het instrument zo aan dat de operateur het meteen kan gebruiken, dus dat het niet nodig is om een schaar te draaien bijvoorbeeld.
Voor de meeste instrumenten is er een vaste manier van beetpakken door de operateur en door de instrumenterende. Deze manier is altijd zo dat de handen niet door het instrumentarium beschadigd kunnen worden.

 2.3.1.2 Het terugkrijgen

Het terugkrijgen van instrumenten kan net zo belangrijk zijn als het aangeven van die instrumenten. Teruggooien van naaldvoerders (met een naald), hamers, beitels en osteotomen op de overzettafel geeft niet alleen een onaangenaam geluid, maar veroorzaakt in bijna alle gevallen een grote mechanische belasting van het afdekmateriaal en daar is dit materiaal niet voor gemaakt. Het toevoegen van extra lagen onder de afdekking van de overzet duidt op acceptatie van deze slechte methode.
Nog slechter is het teruggooien van instrumentarium op de patiŽnt! Er zijn patiŽnten met postoperatief hematomen op de schenen door de onzachte landingen van depperklemmen, sperders en klemmen. Soms zijn er zelfs steekwonden van naalden of messen terug te vinden op de schenen van een patiŽnt. Ook nu wordt er soms met een extra laag afdekmateriaal over de schenen afgedekt om dit te voorkomen. Het blijft desondanks een slechte werkmethode.
Het wegleggen van instrumenten op de schenen van de patiŽnt nodigt uit tot het terugleggen van instrumentarium op de schenen van de patiŽnt. De patiŽnt is geen instrumententafel! Het is beter de overzettafel te gebruiken voor instrumentarium. Het mag duidelijk zijn dat de schrijver dezes daarom geen voorstander is van magnetische instrumentmatten die over een patiŽnt worden gelegd. Het is misschien wel handig, maar het introduceert een af te keuren werkwijze!
Het aanpakken van het instrument door de operateur en het terugnemen van een instrument door de instrumenterende, is afhankelijk van het handvat en de manier van aangeven. De manier van aangeven heeft een reden, het is niet gebaseerd op willekeur van de arts. Er volgen een aantal manieren van overgeven van instrumentarium met opgave van reden waarom dit zo gebeurd.

 2.3.2 Aangeven mes

Figuur 10: Aangeven mes.
Aangeven mes.

Het heft wijst naar de ontvanger. Het scherp van de kling is naar beneden gericht en 'uit de hand' wijzend. Denk om verwonding door messen in verband met preventie van HIV- en Hepatitis B infectie.
Houdt enige afstand tussen het scherp van de kling en de onderliggende voorwerpen. Het mes kan zo naar beneden uit de aangevende hand genomen worden zonder bot te worden of in afdekmateriaal of de assistent of de patiŽnt te snijden.
 
 
 
 
 
 
 

 2.3.3 Aangeven pincet

Figuur 11: Aangeven pincet.
Aangeven pincet.

Bij het aangeven van een pincet wijst de punt (daar waar de benen van het pincet samenkomen) van het pincet naar boven en het vattend gedeelte naar beneden. Geef het pincet zo aan dat de duim en wijsvinger direct op de benen van het pincet kunnen worden geplaatst.
Een pincet wordt 'dicht' aangegeven om verwondingen door het vattend gedeelte te voorkomen. De tandjes van een chirurgisch pincet zijn zeer wel in staat handschoenen te perforeren en de daar onderliggende huid te beschadigen. Er bestaat risico van besmetting met een bloedoverdraagbare infectieziekte.
 
 
 
 
 

 2.3.4 Aangeven klemmen

Figuur 12: Aangeven klemmen.
Aangeven klemmen.

Geef klemmen aan met de ogen in de handpalm van de ontvanger. Bij het aangeven van gebogen klemmen, laat men de punt als regel uit de hand wijzen, tenzij de specialist aangeeft direct de klem 'in de goede richting' te willen hebben. Dit laatste geldt alleen voor gebogen arterieklemmen. Klemmen met een depper worden altijd met de punt uit de handpalm wijzend aangegeven. Bij rechte klemmen is er geen richting te bepalen. Deze klemmen zijn meestal geheel symmetrisch en hebben zodoende ook geen voorkeur voor plaatsing in de handpalm. Sommige specialisten werken met een handvol klemmen, dat wil zeggen: 3-5 klemmen in een hand, 'scharnierend' om de ringvinger. Alle klemmen moeten dan een gelijke vorm hebben. Indien er drie rechte en twee gebogen klemmen nodig zijn geef dan de rechte klemmen eerst aan en de gebogen klemmen daar 'bovenop'. Schuif de serie klemmen met het oog om de ringvinger van de specialist. Het terugkeren van deze klemmen zal meestal niet als een complete serie zijn, maar per stuk. Voor het teruggeven van de klemmen aan de instrumenterende geldt weer: ogen in de handpalm en de punt van de klem uit de handpalm wijzend.

 2.3.5 Aangeven schaar

Figuur 13: Aangeven schaar.
Aangeven schaar.

Net als een klem wordt de schaar met de ogen in de handpalm van de operateur aangegeven. Bij gebogen scharen, de punt uit de handpalm laten wijzen.
De operateur zal meestal zelf de vingers door de ogen van de schaar steken, maar er zijn er ook die de voorkeur geven aan de schaar direct 'bedrijfsgereed' in de hand te hebben. In dat geval wordt ťťn oog over de ringvinger geschoven en het andere oog over de duim. Voor verbeterde sturing wordt de wijsvinger meestal op het schroefslot gelegd.
Scharen zijn niet altijd symmetrisch. Bij scharen van het spits-stomp model, wordt in de regel de stompe punt naar onderen aangegeven om het onbedoeld 'aanspietsen' met de spitse punt te voorkomen. De specialist kan hiervan afwijken. Er kunnen hiervoor afspraken zijn vastgelegd.
Linkshandige komen met een normale schaar vaak in problemen. De 'normale' knipbeweging doet bij een schaar de snijdende vlakken op elkaar komen. Bij het knippen met links gebeurt het tegenovergestelde en worden de snijdende vlakken van elkaar geduwd. De schaar knipt dan slecht of zelfs helemaal niet. Er zijn linkshandige die daarom het knippen met de rechterhand doen en verder linkshandig opereren. De schaar is dan het enige instrument dat in de rechterhand wordt aangegeven. Voor huishoudelijk gebruik zijn er speciale scharen voor linkshandige, voor chirurgisch gebruik (nog) niet, maar op speciaal verzoek moet het mogelijk zijn dergelijke scharen te laten maken.

 2.3.6 Aangeven wondhaken

Figuur 14: Aangeven wondhaken.
Aangeven wondhaken.

Wondhaken worden altijd met het handvat in de handpalm aangegeven. Het handvat wordt hierbij onder de geproneerde hand van de ontvanger gestoken en dan opgetild tot het handvat de handpalm raakt.
Bij het aangeven van wondhaken in een gesuppineerde hand, zullen de punten naar boven moeten wijzen en dit is om reden van preventie van perforatie van handschoenen en onderliggende huid, af te raden. Wordt de ontvangende hand zijdelings open gehouden, dan levert dat het gelijke bezwaar op. De punten van de haken wijzen dan niet naar beneden en kunnen bij scherpe haken verwondingen veroorzaken.
Het terugnemen van wondhaken door de instrumenterende gebeurt op gelijke wijze. Een aannemen in de gesuppineerde hand is wel mogelijk, omdat de instrumenterende de (scherpe) wondhaken wegneemt uit een gebied waar zij mogelijk verwondingen kunnen veroorzaken.

 2.3.7 Aangeven depperklem met gaas

Figuur 15: Aangeven depperklem met gaas.
Aangeven depperklem met gaas.

Een depperklem met een opgerold gaas of een depper erin, is een veelzijdig instrument. Het kan weefselscheiden door het afschuiven van weefsel van een onderlaag, het kan bloed of vloeistoffen opnemen en het kan ingezet worden om een opening van een bloedend vat of lekkende bronchus af te dekken. De depperklem wordt met de ogen in de handpalm aangegeven. Door het ontbreken van scherpe delen is de positie van de ontvangende hand niet kritisch. Een operateur zal er prijs op stellen het instrument zo aangereikt te krijgen dat hij er meteen mee kan werken. Bij het aangeven van gebogen depperklemmen, deze altijd uit de hand laten wijzen. Bij het terugnemen van een depperklem geven veel instrumenterenden er de voorkeur aan de klem met de depper of gaas naar zich toe aangegeven te krijgen. Zij pakken dan het instrument bij de depper vast en draaien dan de ogen naar zich toe en openen de klem om direct de natte depper of gaas er in ťťn beweging uit te nemen en te vervangen voor een schone.

 2.3.8 Aangeven gaas

Figuur 16: Aangeven gaas.
Aangeven gaas.

Hierbij moet bekend zijn hoe de specialist het gaas gaat gebruiken. Er zijn specialisten die de voorkeur geven aan een uitgevouwen gaas, anderen willen het gaas als een kompres. Een geheel uitgevouwen gaas absorbeert beter dan een opgevouwen gaas, maar de kans op het verlies van delen van het gaas (losse draden uit de rand van het weefsel) is groter. Dit heeft in het verleden granulomen veroorzaakt. De operateur zal het gaas met de hand in bovengreep (pronatie) willen aanpakken. Indien het gaas als prepareer instrument wordt gebruikt, dan moet het gaas worden uitgevouwen tot 2 lagen. Meerdere lagen schuiven over elkaar en geven niet genoeg grip op het af te schuiven weefsel. Het gaas wordt dan over de vingertop gevouwen en vormt zo een stroef oppervlak waarmee weefsels van elkaar kunnen worden gescheiden. Bij buikoperaties wordt meestal geen gebruik gemaakt van kleine gazen om de mogelijkheid het gaas 'kwijt te raken' te verkleinen. Gazen worden zelden teruggegeven aan de instrumenterende. De operateur is meestal zo galant het gaas zelf in (of naast) de daarvoor bestemde opvangbak te gooien. Toch zouden gazen eigenlijk teruggegeven moeten worden aan de instrumenterende omdat deze de 'verantwoording draagt voor de kwaliteit en kwantiteit van de materialen en middelen die bij de operatie worden gebruikt'. Die verantwoording is alleen te dragen indien de instrumenterende de volledige controle krijgt over die materialen.
 
 
 
 
 

 2.3.9 Aangeven sondes

Figuur 17: Aangeven sonde.
Aangeven sonde.

Bij het gebruik van sondes door de operateur speelt het instrumentgevoel een grote rol. Een sonde die met veel kracht in een holte wordt gebracht kan al snel een perforatie opleveren. Een sonde wordt daarom nooit met het 'tikje' aangegeven. Het tikje zou tijdelijk het 'instrumentgevoel' kunnen bederven en wel juist op het moment dat de operateur dit nodig heeft.
De sonde wordt zo aangegeven dat de operateur deze direct kan inbrengen. De sonde wordt bij de punt gepakt en zo aangegeven dat de operateur bij het overnemen zijn vingers kan gebruiken als stop om te diep invoeren van de sonde te voorkomen. Voor deze methode is kennis van de anatomie door de instrumenterende een vereiste.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 2.3.10 Aangeven hamer

Figuur 18: Aangeven hamer.
Aangeven hamer.

Een hamer is een zwaar instrument. Het tikken is hierbij overbodig, het gewicht van de hamer geeft zelf het zekere gevoel van 'de hamer is overgenomen'.
Geef een hamer zo aan dat de baan in de juiste richting van de elleboogbeweging gericht is. Verder is er over het aangeven van een hamer niet veel te zeggen.
Bij het terugnemen van een hamer is wel een kanttekening. Een hamer mag niet teruggegooid worden op een overzet. Dit beschadigt met zekerheid het afdekmateriaal op die overzet en de asepsis komt daarmee in gevaar.
Het terugleggen van een hamer op de patiŽnt is uit den boze, hematomen op het scheenbeen van een patiŽnt heeft men ooit terug kunnen voeren op deze techniek (FONA-MIP melding uit een ziekenhuis).
 
 
 

 2.3.11 Aangeven beitel of osteotoom

Figuur 19: Aangeven beitel of osteotoom.
Aangeven beitel of osteotoom.

Beitels hebben altijd een heft of handvat, osteotomen daarentegen zijn er in twee uitvoeringen; de bladosteotomen en 'gesteelde' osteotomen, dus met een heft of handvat.
Beitels en osteotomen worden zo aangegeven dat de vouw naar beneden wijst en het instrument naar boven in de opnemende hand gebracht wordt, analoog aan het aangeven van een mes.
Houdt enige afstand tussen het scherp van de kling en de onderliggende voorwerpen. Beitels en osteotomen kunnen zo naar beneden uit de aangevende hand genomen worden zonder te stoten op het afdekmateriaal of de assistent of de patiŽnt te snijden.
Net als scalpels moeten beitels en osteotomen teruggegeven worden en door de instrumenterende aangepakt worden. Het retourneren gebeurt op dezelfde manier als het aangeven.
 

 2.3.12 Aangeven schroevendraaier

Figuur 20: Aangeven schroevendraaier met schroef.
Aangeven schroevendraaier met schroef.

Hierbij is de gebruikte techniek van invloed. Het hanteren van 'no touch' of 'total instrument handling' wordt bij met name implantaten chirurgie wel gebruikt.
De schroevendraaier wordt aangegeven voor het verwijderen van schroeven:
Het aangeven is dan zoals het aangeven van een pincet. De operateur zal zelf verder voor de correcte richting van het instrument zorgen. Het teruggeven van de (lege) schroevendraaier gaat op dezelfde manier.
De schroevendraaier wordt aangegeven voor het aanbrengen van schroeven.
Bij de 'Imbus' of zeskant schroevendraaiers is er nu de mogelijkheid om de schroef reeds op de schroevendraaier te steken. Dit voorkomt het met de handschoenen aanraken van de schroef. Voor het opnemen van de schroef uit de cassette gebruikt men dan de daarvoor gemaakte schroevenpincet.
De zeskantschroef blijft aan de schroevendraaier hangen zolang de hoek met de loodlijn niet kleiner is dan 15°.
Bij de andere schroefvormen gaat dit niet zo makkelijk. Er zijn uitvoeringen van schroevendraaiers met een houdertje voor het oppakken en inklemmen van schroeven. Op deze manier is het dan toch mogelijk om de schroef op de schroevendraaier te zetten en niet met een pincet aan te geven.
Het niet met de handschoenen aanraken van schroeven heeft in alle gevallen de voorkeur, ook als er niet volgens de 'no touch'- techniek wordt gewerkt. Het aanraken van de schroeven brengt altijd het risico van het inbrengen van andere deeltjes dan het metaal van de schroef met zich mee.

 2.3.13 Aangeven naaldvoerder

Figuur 21: Aangeven naaldvoerder.
Aangeven naaldvoerder.

De 'hecht-beweging' met een naaldvoerder is meestal een draaiende beweging van de hand van pronatie naar suppinatie naar de mediale lijn toe. Dit geldt voor zowel linkshandige als rechtshandige 'hechters'.
Geef in deze gevallen de naaldvoerder aan met de punt van de naald 'uit de hand wijzend'. Neem de naaldvoerder bij het slot en laat de draad aan de bovenzijde van de hand liggen of neem de draad mee in de greep die de naaldvoerder bij het slot vasthoudt. Dit voorkomt dat de draad uit het oog van de naald glijdt. (Dit geldt niet voor atraumatische hechtingen) Het voorkomt ook dat lange draden oncontroleerbare routes volgen waarbij ze onsteriel kunnen worden.
Bij dubbel gebogen naaldvoerders (Wertheim, Bozemann) wordt de naaldvoerder zo aangegeven dat de eerste bocht vanaf de ogen ook 'uit de hand' wijst. De naald is dan naast de hand zichtbaar en dat is de opzet van de bochten in deze naaldvoerders.
Het is mogelijk dat de chirurg gebruik maakt van 'de backhand' om te hechten. De hand wordt dan in de omgekeerde beweging gebruikt en de punt van de naald moet naar de handpalm wijzen, let hierop bij het aangeven. Dit geldt ook voor de dubbel gebogen naaldvoerders. Pas bij het aangeven van de naaldvoerder het 'tikje' aan bij de lengte van het instrument. Een lange 'Bozemann', die met ferme zekerheid in de hand 'getikt' wordt, levert bij een mannelijke specialist ook een boze man op!
Vraagt de operateur om een 'weduwe', dan wordt hiermee een naaldvoeder met een naald, maar zonder draad in die naald bedoeld. De term 'weduwe' is niet algemeen, het kan zijn dat er hiervoor ander jargon wordt gebruikt.
Een operateur hoort een naaldvoerder op dezelfde manier terug te geven. Het zelfstandig terugleggen van de naaldvoerder op de instrumenten(overzet)tafel, leidt meestal tot gooien en daarmee de beschadiging van afdekmateriaal en de naald in de naaldvoerder. Het terugleggen van een naaldvoerder op de patiŽnt is al gekritiseerd.

 2.3.14 Aangeven onderbindingnaald

Figuur 22: Aangeven onderbindingnaald.
Aangeven onderbindingnaald.

De beweging die met een onderbindingnaald wordt gemaakt is gelijk aan de beweging die met de naaldvoerder en naald wordt gemaakt. Voor linkshandige en de 'back-hand' methode zijn er onderbindingsnaalden met de gebogen naald naar rechts (gezien vanaf het handvat).
Leg bij het aangeven de draad weer in de hand of tussen duim en instrument. Het aangeven gebeurt zoals de naaldvoerder.
Vele specialisten gebruiken stompe onderbindingsnaalden en prepareren min of meer het gaatje waardoor de draad door het weefsel heen wordt gestoken.
Voor het terugkrijgen van onderbindingsnaalden gelden dezelfde regels en motivaties als voor het terugkrijgen van naaldvoerders.
 
 
 

 2.3.15 Aangeven ligaturen

Figuur 23: Aangeven ligatuur, enkele draad.
Aangeven ligatuur, enkele draad.

Een losse draad kan worden gevraagd als ligatuur of onderbinding van een structuur in een klem. Een voorwaarde hierbij is een goede bereikbaarheid van die klem. De vraag of de specialist de ligatuur in een klem wil hebben of als een losse draad kan door anticiperen van de instrumenterende ondervangen worden.
Neem de draad uit de verpakking en strek deze draad tussen beide handen en aan bovenzijde van de wijsvingers. De draad kan nu met ťťn hand door de specialist worden opgepakt.
Op de afbeelding wordt de hand geheel gesuppineerd, maar dit is niet altijd nodig. Belangrijk is de afstand tussen de handen, deze moet zo groot zijn, dat de chirurg de draad met een hand aan kan pakken.
 

Figuur 24: Aangeven ligatuur, in een klem.
24: Aangeven ligatuur, in een klem.

Bij het aangeven van een draad in een ligatuurklem wordt dezelfde methode als die van de naaldvoerder met draad gevolgd. De draad wordt weer tussen het slot en de duim of vinger mee genomen. Een gebogen ligatuurklem wordt weer met de bocht uit de handpalm wijzend aangegeven. Veel instrumenterenden geven er de voorkeur aan de rest van de draad ook op te pakken en deze niet van overzet naar de wond 'mee te slepen'. Dit heeft wel voorkeur, omdat er dan meer controle is over de (lange) draad. Op deze manier wordt voorkomen dat de draad achter elektrochirurgie snoeren blijft haken of zelfs van de zijkant van de operatietafel glijdt.
 
 
 
 
 

 2.4 Gebaren die om instrumenten vragen

Er zijn operateurs die stilte tijdens de ingreep waarderen. De oorsprong hiervan ligt in het verleden, toen er geen mond-neus masker werd gedragen. Om besmetting met micro-organismen uit de mond te voorkomen werd er tijdens de ingreep niet gesproken. De stilte kan ook gewenst zijn om zich te concentreren op het werk.
Om welke reden dan ook, er heeft zich in de loop van de tijd een vorm van non-verbale communicatie ontwikkeld, die zonder woorden duidelijk moet maken welk instrument de operateur wil hebben.

 2.4.1 Een schaar alstublieft

Figuur 25: Een schaar alstublieft.
Een schaar alstublieft.

De operateur maakt een beweging met wijs- en middelvinger die op de knippende beweging van de schaar lijkt.
De hand wordt rechtop gehouden om de positie van de schaar in het weefsel na te bootsen. Het is zeer wel mogelijk dat de schaar niet in deze positie gebruikt gaat worden.
Om welke schaar het gaat wordt aan de instrumenterende overgelaten. Om de juiste schaar aan te geven is het nodig dat de instrumenterende de operatie kent. Een nadeel van deze methode is dat de operateur een prepareerschaar krijgt waar hij of zij dan vervolgens een ligatuur mee afknipt. Geef daarom na het overreiken van een ligatuur eerst een hechtingenschaar en pas daarna een prepareerschaar.
 
 
 
 
 
 
 

 2.4.2 Een pincet alstublieft

Figuur 26: Een pincet alstublieft.
Een pincet alstublieft.

De operateur maakt een beweging met wijsvinger en duim die op de vattende beweging van het pincet lijkt. De hand wordt in pronatie gehouden, zodat het oppakken van een verticaal stuk weefsel door een pincet wordt nagebootst. Ook nu geldt weer dat de pincet niet per sť in deze positie gebruikt gaat worden. Om welk pincet het gaat, is aan de instrumenterende. Bij viscerale chirurgie worden, buiten de huid - en spierscheidingen, geen traumatische pincetten gebruikt. De lengte van het pincet is afhankelijk van de diepte van de wond. Of het hierbij om een gebogen of om een kniepincet gaat, zal aan het gebaar niet duidelijk worden.
 
 
 
 
 
 
 

 2.4.3 Een kompres (gaas) alstublieft

Figuur 27: Een kompres (gaas)
alstublieft.
Een kompres (gaas) alstublieft.

Met de hand in pronatie wordt een gedeeltelijk heen en weer en op en neer gaande beweging gemaakt. De beweging van de hand bootst het deppen of poetsen na waarvoor het gaas of kompres gaat dienen. De hand blijft daarna stil in pronatie zodat de instrumenterende het gaas of kompres vanonder naar boven in de hand kan geven. Er zijn ook operateurs die vervolgens de hand suppineren om het gaas of kompres te ontvangen. Of het gaas uitgevouwen of als kompres, of opgevouwen gegeven moet worden, hangt van de werkmethode van de operateur af.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 2.4.4 Een hechting (naaldvoerder) alstublieft

Figuur 28: Een hechting
(naaldvoerder) alstublieft.
Een hechting (naaldvoerder) alstublieft.

Met de open hand en licht gekromde vingers, wordt een draaiende beweging gemaakt alsof er aan een slinger wordt gedraaid. De duim van de hand wijst naar boven.
Met de circulaire beweging wordt het doorsteken van weefsel met een naald in een naaldvoerder nagebootst.
Of de operateur hiermee een hechting in een naaldvoerder bedoeld, of dat het hier gaat om een ligatuur in een onderbindingnaald, hangt af van de operatie en het gebruik van deze methoden door de operateur.
De hand blijft na de beweging met de duim aan de bovenzijde in rust om het instrument te ontvangen.
Dit gebaar wordt niet altijd gewaardeerd door de instrumenterende. Veelal zit er een bijbetekenis aan vast in de zin van; 'schiet eens een beetje op, ik wacht!'
 
 
 
 
 
 
 

 2.4.5 Andere gebaren

De hiervoor beschreven gebaren zijn zeker niet alle gebaren die op de operatiekamer gebruikt worden. Er zijn vele andere, tot en met het non-specifieke op het voorhoofd wijzen met de wijsvinger. Deze andere gebaren zijn niet uniform over alle ziekenhuizen. De beschreven gebaren zijn internationaal en men komt ze in operatiekamers overal ter wereld tegen. Voor andere gebaren is er meestal een ziekenhuis interne betekenis die daarbuiten een mogelijk andere interpretatie kent.

 Doelstellingen

De student kan de handelingen ter voorbereiding van materiaal en instrumentarium benoemen.
De student kan de methode van aanreiken en terugnemen van het genoemde instrumentarium beschrijven.
De student kan de aandachtspunten ter bescherming van het steriele team tegen infecties door instrument verwondingen weergeven.
De student kan de aandachtspunten ter bescherming van onbedoeld trauma van de patiŽnt door instrument verwondingen weergeven.
De student kan de aandachtspunten ter instandhouding van de asepsis bij het terugnemen van instrumenten weergeven.
De student kan de gebaren die om instrumenten vragen omschrijven.
De student kan de betekenis van die gebaren weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Instrumenteren, aan het einde van de operatie

Bladwijzers:
3.1 Wondverzorging
3.2 Verzorging afdekmateriaal
3.3 Verzorging instrumentarium
3.3.1 Opnieuw tellen van het instrumentarium
3.3.2 Openen van alle scharnierende instrumenten
3.3.3 Wegleggen geopende instrumenten
Doelstellingen

 3.1 Wondverzorging

De verzorging van de operatiewond kan door zowel de instrumenterende als de omloop worden gedaan. De wondtypering en de passende verbandmiddelen zijn behandeld in de module 'Wondverzorging en wonddrainage', waarbij er vanuit gegaan wordt dat de omloop dit doet. Het is ook mogelijk dat de wond wordt verbonden met steriel verbandmateriaal, dat reeds aan de instrumenterende is gegeven.
In het geval dat de instrumenterende de wond verbindt, zijn er de volgende aandachtspunten:
ē Na het hechten wordt er slechts een beperkte plaats om de wond vrijgemaakt van het afdekmateriaal en de daaronder liggende huid wordt gereinigd en nogmaals gedesinfecteerd.
Dit wordt gedaan om zo min mogelijk 'voedingsbodem' (ingedroogd bloed en serum) onder het verband achter te laten. Bovendien plakken de meeste verbandmiddelen slecht op huid waar ingedroogd bloed op zit.
Het desinfecteren wordt gedaan om micro-organismen die onder het afdekmateriaal omhoog zijn gekomen, te doden. Deze desinfectie kan met jodiumtinctuur gebeuren. Men moet zich hierbij afvragen of het voordeel van het langdurige effect van het middel, niet opweegt tegen nadeel van een mogelijke chemische etsing door jodium. Kleurloze alcohol maakt schoon, desinfecteert en droogt snel op en voldoet in dit geval.
ē De instrumenterende reinigt en desinfecteert de handschoenen (of doet nieuwe steriele handschoenen aan) en brengt het verbandmateriaal aan.
Om het verbandmateriaal niet meteen te besmeuren met bloed en serum, is het nodig dat er een relatief grote ring rondom de wond wordt vrijgemaakt.
ē De instrumenterende neemt nu de rest van het afdekmateriaal weg.
Doordat de instrumenterende handschoenen draagt, is het risico op een bloedoverdraagbare infectie geringer. Het spreekt voor zich dat dit ook door de assisterende of door de omloop (met handschoenen) kan gebeuren.

 3.2 Verzorging afdekmateriaal

Bij het begin van de operatie was het afdekmateriaal steriel. Dat is het nu niet meer, ook al was de operatie geen septische ingreep. Al het materiaal na een operatie moet als gecontamineerd worden beschouwd. Er bestaat geen verschil tussen de behandeling van afdekmateriaal van een septische operatie en een normale operatie.
Voordat men de mechanismen van besmetting met hepatitis B en HIV goed kende, werd er nog wel verschil gemaakt tussen operatielinnen na een septische ingreep. Dit werd veelal eerst geautoclaveerd voordat het gewassen werd. Nieuwe inzichten maakten al snel duidelijk dat operatielinnen altijd een contaminatiebron is, of het nu van een septische ingreep afkomstig is of niet. Let bij het opruimen van afdekmateriaal op het volgende:
ē Ga niet onnodig wapperen of zwaaien met het gebruikte afdekmateriaal.
Niemand is gebaat bij airborne particles waarmee eiwitten (bloed en serumresten, micro-organismen) door de operatiekamer worden verspreid.
ē Beperk de afstand die met het gecontamineerde afdekmateriaal moet worden afgelegd.
Haal zo mogelijk de waszak of vuilniszak op de operatiekamer om het materiaal direct van de patiŽnt in de waszak of vuilniszak te doen. Het lijkt tegenstrijdig met de regels, om een 'vieze' vuilniszak op de operatiekamer te halen, maar de beperking van airborne particles is veel effectiever dan het spoor micro-organismen dat de wieltjes van een waszak of vuilniszakhouder achterlaten op de vloer. Het gebruik van het disposable sloop van de overzet als vuilniszak leidt automatisch tot deze werkwijze.
ē Beweeg beheerst met afdekmateriaal.
Het met grote snelheid in een waszak of vuilniszak stoppen van operatielinnen of disposable afdekmateriaal, vormt de vuilniszak of waszak om tot een soort blaasbalg, waarmee zeer grote hoeveelheden airborne particles de lucht in worden geblazen.
ē Prop waszakken en vuilniszakken niet vol.
Met het volproppen of aanstampen lanceert men weer een lading airborne particles met 'microbiŽle aanhang'.
ē Sluit waszakken en vuilniszakken correct.
Het personeel van de transportdienst en van de wasserij heeft geen behoefte aan het bijeenzoeken van materiaal met het daarbij komende risico van een bloedoverdraagbare infectie.
Op zich is het verwijderen van afdekmateriaal een werkje dat onvermijdelijk airborne particles met micro-organismen en eiwitten (ingedroogd bloed en serum) in de lucht brengt.

 3.3 Verzorging instrumentarium

Een instrumenterende moet zich realiseren dat de volgende operatie met het zojuist gebruikte instrumentarium nu al begint. Het niet goed verzorgen van instrumenten kan de kwaliteit van het instrumentarium voor de volgende operatie belangrijk doen afnemen.

 3.3.1 Opnieuw tellen van het instrumentarium

Figuur 29: Kocher met reparatielabel.
Kocher met reparatielabel.

Bij het terugleggen van instrumenten op het net, kan meteen in samenwerking met de omloop het instrumentarium worden gecontroleerd op kwantiteit. Het mogelijk in te vullen protocol is al behandeld.
Instrumentarium dat defect is of dat een kwaliteitscontrole niet (meer) kan doorstaan, kan op een speciaal net gelegd worden zodat het na reiniging en desinfectie ter reparatie kan worden aangeboden.
In een aantal gevallen gebeurt dit door een draadje van een hechtmateriaal aan het instrument te knopen. Dit geeft alleen aan dat het instrument niet meer voldoet, maar wat er aan de hand is, wordt niet vermeld. Gezien de verantwoordelijkheid van de instrumenterende voor het materiaal zou een kort schriftelijk verslag van het defect hier op zijn plaats zijn, ook al staat de volgende patiŽnt weer voor de deur en moeten we direct verder.
Er zijn hiervoor labels, die met een lus om een oog of ander deel van het instrument bevestigd kunnen worden. Bij het gebruik van waterproof stiften of ander schrijfmateriaal, kan het label met het instrument gewassen worden. Het instrument is dan gedesinfecteerd en het opschrift blijft leesbaar. Op de CSa is dan duidelijk wat er aan het instrument defect is en op welke wijze het instrument ter reparatie moet worden aangeboden.

 3.3.2 Openen van alle scharnierende instrumenten

Alle sloten van het scharnierende instrumentarium moet optimaal bereikbaar zijn voor het water uit de instrumentenwasmachines. Dit is alleen het geval indien het scharnierend instrumentarium geheel wordt geopend. Een ultrasonore reiniger heeft wel effect in de sloten van het instrumentarium, maar er is geen zekerheid te geven dat dit tot in het binnenste van het slot ook het geval is. Indien men een gereinigd instrument neemt en een druppel schurend reinigingsmiddel (bv. Jif) in het slot doet en daarna het slot een aantal malen achter elkaar opent en sluit, komt er na enige tijd een bruin gekleurde suspensie omhoog uit het slot. Dit is aangekoekt serum en bloed dat door herhaalde malen steriliseren bruin geworden is. Let wel: deze behandeling is niet goed voor het instrument. Het schurende middel krast ook de beschermende oxidelaag weg en stelt het instrument daarna bloot aan de corroderende werking van water of andere vloeistoffen.

 3.3.3 Wegleggen geopende instrumenten

Figuur 30: Geopend instrumentarium.
Geopend instrumentarium.

Geopende instrumenten zijn gevoelig voor beschadigingen. Een geopende schaar, die met een punt in een gat van het net vastzit, wordt beslist beschadigd door welke beweging van het net dan ook. De waterstralen in de wasmachine zijn krachtig genoeg om het instrumentarium te bewegen. De snijvlakken van de schaar krijgen dan bij elke nieuwe beweging een braam of een putje.
Instrumenten zouden per groep weggelegd moeten worden aan een 'instrumentenspeld' en wel zo dat de snijdende delen elkaar niet kunnen raken. Een andere goede mogelijkheid is het gebruik van een rooster waarop een aantal pennetjes worden geschroefd, die precies de goede afstand hebben om het geopende instrumentarium op zijn plaats te houden.
Deze mogelijkheden van het opslaan van geopende instrumenten voorkomt ook dat de instrumenten 'op de crťmaillŤre' gesteriliseerd worden. Het steriliseren met een gesloten crťmaillŤre, ook al is het instrument gesloten 'op het eerste tandje', is de oorzaak van spanningscorrosie en daardoor scheuren en breuken in het slot.

 Doelstellingen

De student kan de aandachtspunten en de volgorde van handelen bij het verbinden van de operatiewond weergeven.
De student kan de correcte wijze van het afvoeren van het afdekmateriaal weergeven.
De student kan de correcte wijze van het afvoeren van het afdekmateriaal motiveren.
De student kan de correcte behandeling bij het afvoeren van gebruikt instrumentarium benoemen.
De student kan de correcte behandeling bij het afvoeren van gebruikt instrumentarium motiveren.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Auteur(s) Titel, uitgever
Anderson R.M., Romfh R.F. Technique in the use of surgical tools.
Appleton-Century-Crofts, New York 1980. I.S.B.N. 0-8385-8842-5.
Berg P.A. van de Handleiding bij een chirurgische operatie-cursus
ETHICON, Johnson & Johnson, Amersfoort.
Brigden R.J. Operating theatre technique.
Churchill Livingstone, New York 1980, ISBN 0 443 01999 1
Staffeldt J. Oorzaken van korrosie en verkleuringen bij chirurgische instrumenten.
Operationeel no. 5, 1987.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave