OZT-Bloedbesparende technieken

home > terug naar module overzicht > OZT-Bloedbesparende technieken

Bloedbroederschap
Bij een 'bloedbroeder' denken we vaak aan Indianen, maar het bloedbroederschap is zeker niet exclusief voor de cultuur van de Indianen in Amerika. De mongolen in de tijd van de Gengis Khan en de oude Germanen kenden dit fenomeen en de riten die daarbij hoorden ook.
zo werden de IJslander Orvar-Odd en de Zweed Hjšlmar bloedbroeders, nadat zij in een gevecht elkaar als gelijken moesten erkennen.
De rite voor het bloedbroederschap bij de oude Germanen bestond uit het maken van een snede en het samenvoegen van het daaruit komende bloed om dit samen met tekens van de verbintenis (bijvoorbeeld het mes waarmee de snede werd gemaakt) te begraven. Orvar-Odd en Hjšlmar begraven hun samengevloeide bloed onder een graszode.
Odin en Loki waren ook bloedbroeders maar hier is de geschiedenis omgekeerd; uiteindelijk sluit Loki zich aan bij de tegenstanders van Odin in de laatste strijd om de wereldheerschappij (RagnarŲk of de godenschemering)

OPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Bloedbesparende technieken
Reekum, J. van, [ill J. van Reekum, omslag: Mik Wolkers, duckpix],
B2012.2.2, november 2012
Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876, NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.
VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

 Voorwoord en verantwoording

De module is momenteel "under construction" en ondergaat veel verandering. Een samenvoeging met de PZT module "Bloedbesparende technieken" wordt overwogen omdat een groot deel van deze modules hetzelfde is.

Doelstelling van deze module:
De student leert de maatregelen die worden genomen om het bloedverlies te beperken.
De student leert de technieken toe te passen voor bloedbesparing waarbij het behandelresultaat niet in negatieve zin wordt beÔnvloed.

Inhoud

1 Bloedmanagement
2 Bloedleegte
3 Autologe bloedtransfusie
Bronnen

1 Bloedmanagement

Bladwijzers:
1.1 Functie en samenstelling van bloed
1.1.1 Bloedvolume of circulerend volume

1.1.2 Erytrocyten
1.1.2.1 Vorming, 1.1.2.2 Samenstelling en functie, 1.1.2.3 Afbraak

1.2 Autoloog bloed
1.3 Wat kost bloed
Doelstellingen

Bloedmanagement is het besturen en in stand houden van de functies van het bloed tijdens een operatie. Het in stand houden van de functies van het bloed is het beste te realiseren door het bloedverlies zoveel mogelijk te beperken door de inzet van bloedbesparende technieken. Schieten bloedbesparende technieken tekort, dan kan door medicatie en infusie het functieverlies van het bloed ten dele worden gerepareerd totdat het lichaam weer voldoende tijd heeft gehad te herstellen. Is er sprake van een zo groot bloedverlies, dat een of meer functies niet meer tijdelijk kunnen worden gerepareerd, dan moet er bloed worden getransfundeerd.
Transfusies met donorbloed (homologe bloedtransfusie) kennen veel nadelen, het optreden van coloncarcinomen is frequenter bij hen die ooit een homologe bloedtransfusie hebben gehad, bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd komen meer spontane abortussen voor, bij implantatie chirurgie vertienvoudigd het infectiepercentage. Deze nadelen zijn het gevolg van de immunosuppressie die optreedt door de lichaamsvreemde eiwitten uit het donorbloed. Naast immunosuppressie is er het gevaar van bloedoverdraagbare aandoeningen, waarvan hepatitis, Jacob-Creutzfeld en AIDS de ernstigste zijn. Het is zinvol het bloedverlies tijdens operaties zoveel mogelijk te beperken om deze complicaties te vermijden.

 1.1 Functie en samenstelling van bloed

Figuur 1: Bloed opgedeeld in de verschillende componenten.
Bloed opgedeeld in de verschillende componenten.

Bloed heeft zeer veel functies in ons lichaam. Doordat bloed een eigen functie heeft en de eigen reparatiefunctie met zich meevoert (fibrine, stollingsfactoren en trombocyten) is het bijna aan te merken als een orgaan. Bloed dient onder meer als verdeler van de lichaamswarmte, als transportmedium voor eiwitten voor de afweer, als transportmedium voor voedingsstoffen en bufferstoffen (bijvoorbeeld H2CO3), als transportmedium voor de afvalstoffen en voor het transport van zuurstof. Het is deze laatste functie waarover men zich tijdens de operatie het meeste zorgen maakt.
Het bloed bestaat uit verschillende componenten zoals erytrocyten, leukocyten, granulocyten en plasma met daarin opgelost plasma-eiwitten. Al deze componenten hebben weer een eigen functie in het verzorgen van het gastransport, afweer tegen infecties, stolling en transport van voedingsstoffen.
Bloed is geen oplossing zoals zout in water of olie in benzine, maar een suspensie. Een suspensie is een mengsel van een vloeistof en een vaste stof van zeer kleine deeltjes. De kleine deeltjes van de vaste stof zweven in de vloeistof. Het geheel gedraagt zich daardoor als een vloeistof.
Door centrifugeren kan men bloed scheiden in zware delen -de cellen- en in een licht deel -het plasma-. De erytrocyten zijn het zwaarste bestanddeel van het bloed en zullen zich onderin verzamelen, dan komen de leukocyten en daarbovenop komen de trombocyten. Plasma is het lichtste deel van het bloed en het laat zich niet door centrifugeren opdelen in de afzonderlijke bestanddelen.
De verhouding van cellen en plasma wordt weergegeven in het hematocriet. Een normaal hematocriet ligt tussen de 0,4 en 0,5l/l. Dit betekent dat 40 tot 50% van het bloed uit cellen bestaat en dat de rest plasma is.

 1.1.1 Bloedvolume of circulerend volume

Het bloedvolume heeft een belangrijke rol in de warmtehuishouding van het lichaam. Door uitscheiding via nieren en zweetklieren en verdamping via de luchtwegen van een deel van dit volume, reguleert het lichaam de warmte. Het transport van warmte en de gelijkmatige verdeling van warmte over het gehele lichaam gebeurt ook door het bloedvolume. Voor de operatiepatiŽnt is het belangrijk dat dit bloedvolume op peil blijft.
Het circulerend volume is af te leiden van het lichaamsgewicht. De berekening is: circulerend volume in ml = 70 x kg lichaamsgewicht. Voor een patiŽnt van 70kg gaat men uit van 70 x 70 = 4900ml.
Door uitscheiding en verdamping ontstaat er een 24 uurs vochtbehoefte, die moet worden ingenomen om de functie van het circulerende volume te handhaven. De regel hiervoor is:
tot 10kg lichaamsgewicht: 100ml per kg lichaamsgewicht per 24 uur,
van 10 tot 20kg lichaamsgewicht: 1000ml + 50ml per kg lichaamsgewicht boven de 10kg per 24 uur,
vanaf 20kg lichaamsgewicht: 1500ml + 20ml per kg lichaamsgewicht boven de 20kg per 24 uur.
Een patiŽnt van 70kg heeft een berekend 24 uurs vochtbehoefte van 1500ml + 50 x 20ml = 2500ml/24 uur.

 1.1.2 Erytrocyten

 1.1.2.1 Vorming

De erytrocyten worden aangemaakt in het beenmerg. Deze cellen zijn iets kleiner dan de leukocyten. Tot de leeftijd van vijf jaar zijn alle botten bij de aanmaak van erytrocyten betrokken terwijl op volwassen leeftijd de productie voornamelijk plaatsvindt in het merg van de wervels, het sternum en de ribben.

 1.1.2.2 Samenstelling en functie

De cellen in het bloed bestaan onder meer uit eiwitten. Het meest bekende eiwit is wel de hemoglobine dat het bloed zijn rode kleur geeft. Van de totale hoeveelheid cellen in het bloed is het grootste deel erytrocyten.
Hemoglobine bestaat uit vier eiwitketens, die elk een haemgroep (ijzer) bevatten. Elk van de vier ijzeratomen in hemoglobine is in staat om een molecuul zuurstof te binden. Hemoglobine verandert na binding met zuurstof in oxihemoglobine.
Zuurstoftransport
De erytrocyten verzorgen het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en voor een kleiner deel het transport van CO2 van het weefsel naar de longen. Hierbij zijn twee enzymen betrokken; het enzym oxidase voor de binding van zuurstof aan het ijzer van het hemoglobine en het enzym carboanhydrase voor de binding van CO2 aan het hemoglobine. De werking van deze enzymen is sterk afhankelijk van de temperatuur en de zuurgraad van het bloed.
Zoals de zuurstofdissociatiecurve al aangeeft heeft hemoglobine een groot zuurstofbindend vermogen in een zuurstofrijke omgeving (longen) maar laat in een zuurstofarme omgeving (actief weefsel zoals spierweefsel) de gebonden zuurstof gemakkelijk los. Door de platte, dubbel ingedeukte vorm van erytrocyten is de diffusieafstand (hemoglobine - zuurstof) overal klein. Bovendien zijn erytrocyten vervormbaar, hetgeen hun passage door de nauwe capillairen ten goede komt.
De graad van weefseloxigenatie is bepalend voor de mate waarin de productie van erytrocyten plaatsvindt. Bij een relatieve hypoxie wordt door de nier erytropoiŽtine (EPO) geproduceerd. Dit eiwit zet het beenmerg aan tot productie van erytrocyten. Bij chronische weefselhypoxie zal er een grotere productie van erytrocyten ontstaan. Dit komt onder meer voor bij patiŽnten met een chronisch hartfalen, bij verschillende longaandoeningen en bij het leven op grote hoogten.
Stolling
Een goede stolling kan het bloedverlies peroperatief beperken. Met goed wordt bedoeld dat het bloed wat extravasaal komt, stolt. Hiervoor zijn de stollingseiwitten in de vorm van de stollingsfactoren, de trombocyten of bloedplaatjes en de erytrocyten nodig. Om Intravasale stolling te voorkomen zijn er tevens antistollingsfactoren actief.

 1.1.2.3 Afbraak

Erytrocyten worden in de milt afgebroken. Het hemoglobine wordt afgebroken tot ijzerionen, haemgroepen en aminozuren. IJzer wordt opnieuw in hemoglobine ingebouwd. Haem is voor het lichaam niet te gebruiken en wordt in de vorm van galkleurstoffen via de feces uit het lichaam verwijderd.

 1.2 Autoloog bloed

Door een toegenomen gebruik van en een tekort aan donorbloed ontstond in de jaren zestig grote belangstelling voor alternatieven voor homoloog bloed. Tot 1968 was men van mening dat een laag hemoglobinegehalte door bloedverlies nauwgezet gecorrigeerd moest worden tot zogenaamde fysiologische waarden. In de jaren zeventig echter kwam de groep van Messmer en Sunder-Plasmann met zijn viscositeitstudies tot geheel andere conclusies. Deze onderzoekers vonden dat normovolemische hemodilutie, door verbetering van de reologische eigenschappen van het bloed, de perfusie en oxigenatie van weefsels niet alleen intact liet, maar zelfs kon verbeteren. Een Ht van 0,27 tot 0,30l/l wordt als de ideale waarde voor een goede perfusie gezien. Een Ht van 0,30l/l levert een stollingsstoornis op die overeenkomt met het therapeutisch toedienen van heparine en zal het peroperatief bloedverlies vergroten.
Door het optreden van AIDS, hepatitis B en C en Jacob-Creutzfeld, zijn de immunologische kwaliteiten van bloed belangrijker geworden en wordt er meer gelet op immunologische aspecten.
In de speurtocht naar het 'bloed zonder antigenen en zonder transfusie problemen' is maar ťťn echt tevredenstellend antwoord gevonden; de autotransfusie. Eind jaren zestig begin jaren zeventig van de vorige eeuw was hemodilutie een oplossing voor die patiŽnten die geen bloed mochten hebben of waarvan de bloedgroep erg zeldzaam was. In een aantal gevallen nam men een aantal maanden voor de operatie bloed af. Een patiŽnt verloor dan tijdens de operatie geen grote hoeveelheid erytrocyten maar juist veel infuusvloeistof. Na de operatie werd het bloed dan weer terug gegeven.

 1.3 Wat kost bloed

Door de vele testen en controles is donorbloed duur, als de bijkomende kosten voor het bestrijden van infecties en het vervangen van geÔnfecteerde protheses en de andere invloeden van immunosuppressie daar nog bij worden opgeteld kost een zakje packed cells van 320ml ongeveer Ä1600. Dit is dan zonder de nadelige gevolgen voor de patiŽnt te beschouwen.

 Doelstellingen

De student kan de stoffen waaruit bloed is samengesteld weergeven.
De student kan de functie van het circulerende volume weergeven.
De student kan het circulerende volume aan de hand van het gewicht berekenen.
De student kan de 24 uurs vochtbehoefte aan de hand van het gewicht berekenen.
De student kan het ontstaan en de functie van erytrocyten weergeven.
De student kan de begrippen Hb en Ht met hun normaalwaarden weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Bloedleegte

Bladwijzers:
2.1 Doel van het aanleggen van bloedleegte

2.2 Contra-indicaties
2.2.1 Infectie, 2.2.2 Trauma, 2.2.3 Pathologie

2.3 Benodigdheden
2.4 Hoe werkt het?

2.5 Aanleggen van de tourniquet
2.5.1 De plaats, 2.5.2 De manier

2.6 Bloedleeg maken

2.7 Op druk brengen van de tourniquet
2.7.1 Overwegingen, 2.7.2 Periodieke controle apparatuur

2.8 Maximum duur van de bloedleegte

2.9 Complicaties
2.9.1 Overvulling en shock, 2.9.2 Bloedverlies, 2.9.3 Stofwisseling, 2.9.4 Infecties en antibiotica, 2.9.5 Laesies van de zenuwen,
2.9.6 Laesies van de huid, 2.9.7 Weefselschade, 2.9.8 Oedeem

2.10 Reinigen
2.11 Protocol

2.12 Nieuwe ontwikkelingen
2.12.1 Verkorting van de duur van de bloedleegte, 2.12.2 Beperking postoperatief bloedverlies, 2.12.3 Een contra-indicatie minder,
2.12.4 Minder laesies door lagere tourniquetdruk, 2.12.5 Minder traumatiserend, 2.12.6 De ideale eigenschappen voor gebruik bij IVRA

Doelstellingen

 2.1 Doel van het aanleggen van bloedleegte

Het aanleggen van bloedleegte is een eenvoudige methode om het operatieterrein goed zichtbaar te maken. Het beperkt het bloedverlies peroperatief maar vergroot enigermate het postoperatief bloedverlies. Bloedleegte is dus niet direct bedoeld om het bloedverlies te beperken. Het vergemakkelijken van de ingreep komt op het eerste plan.
Een onderzoek naar bloedverlies bij het implanteren van totale knieprotheses toont aan dat bij de toepassing van bloedleegte het perioperatieve bloedverlies toch geringer is ten opzichte van het bloedverlies zonder de toepassing van bloedleegte. In dit geval wordt bloedleegte wel degelijk een bloedbesparende techniek.

 2.2 Contra-indicaties

 2.2.1 Infectie

Het gebruik van bloedleegte is gecontraÔndiceerd bij infecties aan het betreffende ledemaat omdat het afsnijden van de circulatie ook de toevoer van infectiewerende en -remmende stoffen (leukocyten in diverse variaties en antibiotica) stopt. Een infectie krijgt zodoende alle mogelijkheden om uit te breiden.
Is er inmiddels sprake van pusvorming en een abces, dan zou het zwachtelen met een rubber zwachtel dit pus naar proximaal verspreiden. Dit, gecombineerd met de afwezigheid van circulatie, kan leiden tot septicaemie en septische shock bij het opheffen van de bloedleegte.

 2.2.2 Trauma

Bij fracturen en peesletsels wordt bloedleegte meestal niet gebruikt. Het zwachtelen met een rubberzwachtel geeft teveel krachten op het weefsel en zou fissuren tot fracturen kunnen maken en gescheurde pezen kunnen veranderen in afgescheurde pezen. Hier komt nog bij dat juist bij trauma de inzet van antibiotica nodig kan zijn en deze heeft dan geen tijd en mogelijkheid om in het wondgebied actief te zijn.
Fracturen en peesletsels zijn geen keiharde contra-indicatie voor de toepassing van een tourniquet. Een bloedende arterie kan niet mooier onder controle gehouden worden dan met een tourniquet (tenzij met een vinger afgedrukt, dat is nog mooier).

 2.2.3 Pathologie

Er zijn een aantal pathologieŽn die een relatieve contra-indicatie vormen voor het toepassen van bloedleegte. De ziekte van Raynaud veroorzaakt een vasoconstrictie die zichzelf door weefselanoxie in stand houdt. Bloedleegte veroorzaakt ook een weefselanoxie en kan de verschijnselen van Raynaud opwekken. Het optreden van de ziekte van Raynaud kan zulke vormen aannemen dat vingers of tenen necrotisch worden.
Reflexdystrofie is ten dele gebaseerd op een sympathicus/parasympathicus onbalans die een vasoconstrictie en daardoor weefselhypoxie veroorzaakt. Deze situatie houdt zichzelf in stand en kan door bloedleegte worden verergerd. Een regionaal anesthesie heeft het tegenovergestelde effect van reflexdystrofie en daarom is het discutabel of bloedleegte is gecontraÔndiceerd bij reflexdystrofie en regionaal anesthesie van hetzelfde ledemaat. Bij een algehele anesthesie zou dit wel het geval kunnen zijn.

 2.3 Benodigdheden

Voor het aanleggen heeft men nodig:
ē  Een pneumatisch tourniquet,
ē  Een pompje met manometer of een toestel voor het regelen en constant houden van de luchtdruk en perslucht,
ē  Een Esmarch- of Martin- zwachtel (deze wordt soms wel aangeduid met het Duitse woord 'Slauch').

 2.4 Hoe werkt het?

Door de druk van de tourniquet wordt de arterie die het operatieterrein van bloed voorziet, dichtgedrukt, zodat het operatieterrein niet meer van bloed wordt voorzien.
Het in de aderen achtergebleven bloed zal dan nog wel in de wond kunnen vrijkomen. Dit is te voorkomen door dit bloed terug te drijven in het lichaam voordat de tourniquet wordt opgeblazen.
Botwonden zullen blijven bloeden zolang er zich geen gewricht bevindt tussen de plaats waar zich de tourniquet zit en de plaats van de osteotomie. Dit komt omdat er in de 'canali' van het bot vaten lopen die niet door de tourniquet zijn te comprimeren, ook niet bij hele hoge drukken.

 2.5 Aanleggen van de tourniquet

 2.5.1 De plaats

Figuur 2: Dubbele benige structuur.
Dubbele benige structuur.

De tourniquet kan het werk alleen goed doen als er zich, onder de plaats waar de tourniquet is aangebracht, geen dubbele benige structuur bevindt. Dit beperkt de toepassing tot de bovenarmen en bovenbenen. Vingers zijn nog een mogelijke plaats voor een zeer klein tourniquet.
Bij toepassing van de tourniquet op onderarm of onderbeen is er meestal meer druk nodig om de arterie die tussen Radius en Ulna of tussen Fibula en Tibia ligt, dicht te drukken.
 
 
 

 2.5.2 De manier

Figuur 3: Drukverdeling bij een brede ovale band en bij een smalle ronde band.
Drukverdeling bij een brede ovale band en bij een smalle ronde band.

De cuff van de tourniquet wordt aan de buitenzijde afgesteund tegen een stevige laag die vaak met klittenband wordt gesloten. De band zal op deze manier naar binnen uitzetten en niet naar buiten.
Veel van de gebruikte tourniquets zijn van onvoldoende breedte indien men deze vergelijkt met een bloeddruk manchet. Soms worden er nog zeer smalle tourniquets gebruikt en indien deze met een hoge druk worden opgeblazen is het duidelijk dat er wel laesies moeten ontstaan. Door de toepassing van zeer smalle tourniquets is het aanleggen van cruciaal belang omdat verkeerd aanleggen meteen zal resulteren in een slechte bloedleegte.
Nagenoeg iedereen heeft de neiging een slechte bloedleegte te wijten aan een te lage druk. Het aanleggen van een smal tourniquet heeft hierdoor minder foutmarge en vraagt veel meer nauwgezetheid dan het aanleggen van een breed tourniquet.
 

Figuur 4: Een tourniquet en een bloeddruk manchet.
Een tourniquet en een bloeddruk manchet.
Zij hebben dezelfde functie. Waarom zijn ze dan niet even breed?
Figuur 5: Opgeblazen tourniquet.
Opgeblazen tourniquet.
Merk op dat de tourniquet zijn ovale of platte vorm geheel verloren heeft!

Een goed tourniquet (dwz even soepel en zacht als een bloeddruk manchet) heeft geen beschermende polstering nodig (een bloeddruk manchet heeft dat ook niet!).
Een te los aangelegde band wordt tot een knalharde ring met een zeer klein drukvlak en geeft daardoor een hoge druk op spierweefsel, maar ook op de zenuw daaronder.
De moderne tourniquet is breed zodat het bij het uitzetten niet omvormt tot een ronde rol. Gebeurt dit wel, dan zal deze ronde vorm uiteindelijk leiden tot een zeer kleine ringvormige lijn waaronder de bloedvaten (en ook de zenuwen) tegen het onderliggende bot worden afgedrukt.
Het is voor de band niet mogelijk om de ovale vorm vol te houden indien de band in het begin niet goed sluitend om het been is gedaan. Een band die los om het been zit zal uiteindelijk bij het opblazen de ronde vorm aan willen nemen omdat binnen deze ronde vorm het grootste volume aan lucht kan worden opgenomen. Naarmate de band een rondere doorsnede krijgt, wordt het vlak waarop de druk wordt aangebracht steeds kleiner en is de kans op een beschadiging van een zenuw groter.
 
 
 
 

Figuur 6: Strak aangebracht tourniquet.
Strak aangebracht tourniquet.
Maar het is veel te smal. Deze bovenarm kan een veel breder tourniquet hebben.

ē  Leg een tourniquet zo strak mogelijk aan.
Niet zo strak dat het stuwt, maar wel strak want van een strak aangelegd tourniquet verandert de binnenomtrek slechts weinig en op deze manier is er dan veel minder materiaal om te 'rimpelen'. De rimpels in de tourniquet knijpen in de huid en dit kan bij hoge drukken een dergelijke vorm aannemen dat er hematomen in de huid ontstaan.
 
 
 
 
 
 

Figuur 7: Rimpelen.
Rimpelen.
In sommige tourniquets zijn de rimpels al van tevoren aangebracht.
Figuur 8: Een polstering onder de tourniquet.
Een polstering onder de tourniquet.
Een laag watten is wel huidvriendelijk, maar vraagt een hogere occlusiedruk.

De huid onder de tourniquet kan ook worden beschermd door een 'bekleding' in de vorm van een zwachtel of iets dergelijks te gebruiken. Bedenk dat hierbij het middel erger kan zijn dan de kwaal. De extra laag tussen de cuff en de huid maakt een goede drukverdeling moeilijk en een hogere druk noodzakelijk. Moet er een hogere druk worden gebruikt, dan kunnen zenuwlaesies weer het gevolg zijn.

Figuur 9: Veel te los zittend tourniquet.
Veel te los zittend tourniquet.
Dit wordt een pijnlijke affaire met postoperatief hematomen.

Bij het aanleggen van de band wordt de arm of het been omhoog gehouden om veneuze afvoer te bevorderen en stuwing te voorkomen in de tijd tussen het aanleggen van de band en het op druk brengen van de tourniquet. Het aanleggen van de band vindt meestal plaats nadat de patiŽnt de anesthesie heeft toegediend gekregen. In een enkel geval heeft de patiŽnt nog geen anesthesie gehad bij het aanbrengen van de band.
 
 
 
 
 
 
 

Figuur 10: Een mogelijkheid tot verschuiven.
Een mogelijkheid tot verschuiven.
Testen van de knie veroorzaakt vaak een verschuiven van de tourniquet.

Om de tijd van de bloedleegte zo kort mogelijk te houden wordt de occlusiedruk pas op de OK aangebracht. Vaak voert de operateur in de anesthesie voorbereidingsruimte nog preoperatieve testen uit bij de patiŽnt met anesthesie. Dit heeft tot gevolg dat er met het been of de arm nog wordt bewogen of gemanipuleerd nadat de band is aangelegd en de band verschuift.
ē  Controleer voor het aanleggen van de druk of de tourniquet nog goed strak zit.
ē  Leg een tourniquet zo aan dat deze niet kan verschuiven!
Bijvoorbeeld: De tourniquet verschuift van het bovenbeen richting knie. Laesies van de nervus peroneus kunnen hiervan het gevolg zijn.
Deze situatie kan zich voordoen als de band niet juist is aangebracht of als de patiŽnt een bovenbeen heeft met een kegelvorm in plaats van een cilindrische vorm. Een zelfde situatie kan zich voordoen bij een patiŽnt met een kegelvormige bovenarm.
Een strak aangelegd tourniquet heeft minder de neiging te gaan verschuiven en voorkomt de eerder genoemde problemen.

Figuur 11: Schuiven van de tourniquet.
Schuiven van de tourniquet.

Bij een onderzoek kwam in alle gevallen van onvoldoende bloedleegte naar voren dat de band niet strak genoeg was aangelegd of dat er ruimte was tussen de band en de huid. In twee van de drie gevallen werd dit mede veroorzaakt door de klem om het bovenbeen die wordt gebruikt om het been te fixeren bij artroscopieŽn.
Wil men echt nuttig gebruik kunnen maken van de beenklem, dan moet eerst de tourniquet op druk worden gebracht en daarna de klem worden aangedraaid. De afbeeldingen tonen duidelijk aan dat indien men zich hier niet aan houdt, de beenklem goede diagnostiek bemoeilijkt.

Figuur 12: Beenklemmen bij artroscopie.
Beenklemmen bij artroscopie.
Zijn handig maar ook onhandig. Zij fixeren het been...
Figuur 13: Niet helemaal bloedleeg.
Niet helemaal bloedleeg.
...maar ook de tourniquet en dat leidt tot ongewenst bloed in de knie.

 2.6 Bloedleeg maken

Met een Esmarch- of Martin-(rubber)zwachtel wordt het bloed naar het hart toe gedreven. Dit is niet erg plezierig voor een patiŽnt. Het is dan ook het makkelijkst als dit tijdens anesthesie plaatsvindt. Zodra de zwachtel de plaats van de tourniquet bereikt heeft kan het tourniquet worden opgeblazen. Denk erom deze zwachtel niet te gebruiken bij een patiŽnt met een rubberallergie!
Het bloedleeg maken hoeft niet altijd met een zwachtel te gebeuren. Het is ook mogelijk alleen de arteriŽle bloedstroom te blokkeren zonder het bloed uit te drijven. Dit heeft een relatief voordeel, de grote venen zijn dan zichtbaar omdat er bloed in achterblijft en kunnen worden gecoaguleerd of afgebonden. Na het opheffen van de blokkade is er dan minder bloedverlies via opengesneden vaten. Het verschil tussen achtergebleven bloed dat in de wond vrijkomt en bloed dat door stuwing bij slechte bloedleegte in de wond vrijkomt is zeer goed vast te stellen. Zwachtelen levert echter de beste resultaten.
Een derde mogelijkheid is het gebruiken van een opblaasspalk. Door de spalk over het bloedleeg te maken lichaamsdeel te schuiven en dan op te blazen, wordt het bloed ook teruggedreven. Als de spalk is opgeblazen kan daarna de tourniquet worden opgeblazen. De spalk laat men weer leeglopen en deze kan worden weggenomen. Een variatie hierop is de 'rol spalk' die als een opgeblazen mouw over het lichaamsdeel wordt geschoven. De spalk rolt naar proximaal en drijft het bloed voor zich uit. Daarna wordt het tourniquet opgeblazen.
Bij een Biers blok moet er gebruik worden gemaakt van een Esmarch zwachtel om het bloed terug te drijven.

 2.7 Op druk brengen van de tourniquet

Tot hoever moet een tourniquet worden opgeblazen?
In principe niet hoger dan de bloeddruk! Immers als de druk de bloeddruk weerstaat stroomt er geen bloed meer. De bloeddruk kan tijdens de operatie echter wel stijgen. Er zal een zekere veiligheidsmarge moeten zijn.
In het verleden werd er uitgegaan van: been 600mmHg, arm 350mmHg. Soms staan deze aanduidingen nog wel eens op een meter van een oud toestel vermeld. Deze hoge drukken brengen een patiŽnt schade toe in de vorm van drukplekken en zenuwlaesies.

 2.7.1 Overwegingen

Het is beter deze druk meer af te laten hangen van de bloeddruk. Zo kiest men wel voor 'twee maal de systolische bloeddruk', 'de systolische bloeddruk plus 100mmHg' of voor 'de systolische bloeddruk plus 50%'.
Een wakkere anesthesie assistent kan, door op de operatie te anticiperen, er voor zorgen dat de bloeddruk niet meer dan 100mmHg stijgt boven de waarde bij het aanleggen van de tourniquet.
Bij het gebruik van brede, soepele banden, die goed aansluitend op de huid zijn aangebracht kan worden volstaan met 200mmHg. Blijkt deze druk niet voldoende te zijn en is de systolische bloeddruk tijdens de operatie niet boven de 200mmHg zijn gekomen, dan blijft er maar ťťn conclusie: de band is niet goed aangebracht of van slechte kwaliteit.
Indien blijkt dat er alleen een acceptabele bloedleegte bereikt kan worden bij drukken van meer dan 250mmHg wordt het tijd om banden die voor de tourniquet worden gebruikt te gaan vervangen voor modernere versies.
Indien de patiŽnt een tamelijk dik bovenbeen heeft is de verleiding groot om een hogere druk te kiezen, want het laat zich aanzien dat dit nodig is. Niets is minder waar! Juist bij een dik bovenbeen zal de druk zich goed en gelijkmatig verdelen vanwege de laag subcutis. Een lagere druk zal bij een dik been juist effectiever zijn ten opzichte van een hogere druk.
Bij een onderzoek was er in de gevallen van onvoldoende bloedleegte, geen sprake van een extreem dik been of een extreem dikke arm. Bij die patiŽnten met zeer dikke ledematen werd een goede bloedleegte bereikt met 200mmHg als tourniquetdruk.

 2.7.2 Periodieke controle apparatuur

Figuur 14: Controle op drukautomaten.
Controle op drukautomaten.
De bloeddrukmeter staat op 0 maar de tourniquetautomaat geeft 160 aan!

Controleer ook het apparaat dat de druk op de tourniquet regelt. De ingebouwde drukmeter kan gaan afwijken en geeft dan niet meer de juiste druk aan. Dit kan tot gevolg hebben dat de werkelijke druk die de tourniquet uitoefent veel groter is dan de ingestelde druk op het apparaat. Laat de drukregelaar en de drukmeter van tijd tot tijd controleren en ijken.
Zie ook de foto, de aansluiting van de automaat is uitgeplugd (hangt op het haakje voor de 'kookwekker' van de automaat) maar het metertje wijst 160 aan. De bloeddrukmeter die ter controle is gebruikt geeft 0 aan. Er is dus geen druk.

 2.8 Maximum duur van de bloedleegte

'Hoe korter, hoe beter' geldt in het bijzonder voor bloedleegte. Weefselschade treedt al zeer snel op en de postoperatieve vermindering van spierkracht werd al geconstateerd bij een gemiddelde bloedleegteduur van 40 minuten.
Als maximum wordt meestal twee uur aangenomen. Bij een bloedleegte langer dan twee uur kunnen onherstelbare beschadigingen aan (zenuw)weefsel ontstaan. Velen kiezen ervoor de bloedleegte nog voordat er twee uur om zijn, op te heffen.
ē  De operatie loopt uit.
In dit geval zit er dus niets anders op dan de bloedleegte op te heffen en de bloedende vaten te coaguleren. Wil men voor de rest van de operatieduur toch gebruik blijven maken van bloedleegte, dan moet de doorbloeding van het ledemaat ten minste 20 minuten duren om alle metabolieten en andere afvalstoffen uit het ledemaat weg te spoelen en het weefsel voldoende te oxigeneren voor de Ďvolgendeí twee uur. Indien men verwacht minder dan twee uur nodig te hebben, mag de tijd van doorbloeding niet proportioneel worden verkort. Het opnieuw circulerende bloed heeft deze 20 minuten ten volle nodig om alle Ďafvalí uit te spoelen.
'Het is groen (soms ook wel blauw) en het heeft haast' Dat moet wel een chirurg zijn! En deze chirurg zit echt niet te wachten op 20 minuten wachttijd. Het zal nog een heel gevecht zijn om de patiŽnt aan zijn í20 minuten circulatieherstelí te laten komen!
ē  Bloedleegte opheffen voor het sluiten.
Dit wordt wel gedaan om het postoperatieve hematoom te beperken. De doorgesneden vaten zijn niet goed zichtbaar want er komt geen bloed uit. Bij het opheffen van de bloedleegte na het sluiten, stroomt het bloed uit de doorgesneden vaten het wondgebied in. Hierdoor ontstaat een hematoom. Door de bloedleegte voor het sluiten op te heffen en de bloedende vaten alsnog te coaguleren, blijft het hematoom beperkt.
ē  Drukverband aanleggen
Dit kan drainage overbodig maken, maar denk dan om de toename van het ledemaat door zwelling!
ē  Gebruik geen hoog vacuŁm drain.

Een orthopedisch chirurg stelde ooit de vraag: ďwat is het verschil tussen het al dan niet gebruiken van een Redondrain?Ē
ďNouÖĒ vroeg ik.
ďEen bloedtransfusie met twee packed cells!Ē
Zijn er, door het gebruik van bloedleegte, nog grote venen die openstaan, dan zal het daaruit stromende bloed direct in de opvangpot worden opgenomen. Het gaat me te ver om voor elke operatie onder bloedleegte autologe bloedtransfusie apparaten te gebruiken om het postoperatief verloren bloed opnieuw te gebruiken. Het is beter geen hoog vacuŁm drain te gebruiken!

 2.9 Complicaties

 2.9.1 Overvulling en shock

Bij het bloedleeg maken van een ledemaat wordt er bloed teruggedreven naar de rest van de circulatie. Bij een arm is deze hoeveelheid bloed gering maar bij een been is dit aandeel groter. Voor een patiŽnt met problemen op het gebied van de circulatie en dan met name overvulling, is deze methode dan ook minder geschikt.
Bij het opheffen van de bloedleegte kan het bloedlege been plotseling zoveel bloedvolume opnemen dat er shock ontstaat (tourniquet-shock). Voor een gezonde patiŽnt heeft dit meestal geen gevolgen, -er is soms een geringe tensiedaling te zien- maar een patiŽnt in een minder goede conditie kan hier wel problemen mee krijgen.

 2.9.2 Bloedverlies

Bloedleegte is niet direct bedoeld om het bloedverlies te beperken. Bloedleegte beperkt weliswaar het bloedverlies peroperatief maar vergroot het postoperatief bloedverlies. Het vergemakkelijken van de ingreep komt op het eerste plan want Ďhet spettert niet zo als je de zaagsnede voor het femurcondyl deel van een totale knieprothese maaktí.
Een hoog vacuŁm Redondrain, aangelegd na een totale knie artroplastiek, zuigt postoperatief zoveel bloed uit het hematoom, dat er al snel moet worden gewisseld van opvangpot. Het bloedverlies na een totale knie bedraagt postoperatief al snel 1000ml bij het gebruik van bloedleegte. Bij patiŽnten met een bescheiden Hb betekent dit dat het autologe bloed meestal moet worden aangesproken of dat er een bloedtransfusie noodzakelijk is.
Het zou verstandig zijn om de vaten te coaguleren of te ligeren om zo het bloedverlies te beperken.

 2.9.3 Stofwisseling

Door het ontbreken van circulatie zullen afvalproducten van de stofwisseling zich ophopen in het 'bloedlege deel' van het lichaam. Als de circulatie nu weer wordt hersteld, worden deze afvalstoffen weer opgenomen in de circulatie.
Bij het opheffen van bloedleegte van een arm, is die invloed niet erg groot. In een been komen veel meer afvalproducten vrij en bij het herstel van de circulatie wordt er door het weefsel meer zuurstof opgenomen om het zuurstoftekort van de weefsels tijdens de bloedleegte te 'repareren'. Dit kan op de anesthesiemonitors worden waargenomen als een stijging van CO2 in de uitademinglucht en een vergroting van de zuurstofopname. Laat daarom 'de anesthesie' altijd weten dat de bloedleegte wordt opgeheven, zij kunnen dan meer zuurstof geven en de ventilatie verbeteren zodat de vrijgekomen -meestal zure- metabolieten via de longen kunnen worden uitgescheiden.
Door de bloedleegte wordt het ledemaat anoxisch en ontstaat er schade aan weefsel. Deze schade is afhankelijk van de tijdsduur van de bloedleegte. Het weefsel verzamelt veel Kalium, dat uit de beschadigde cellen komt.
Het weefsel in het bloedlege deel zal proberen de normale stofwisseling te handhaven, maar heeft hiervoor zuurstof nodig. Nadat alle in het weefsel aanwezige zuurstof is verbruikt, zal het weefsel overgaan op de anaŽrobe stofwisseling waarbij het pyro-druivenzuur wordt aangemaakt. ĎPyroí betekent brandend en dat is de toepasselijke beschrijving van het gevoel dat dit zuur geeft.
Door het metabolisme overgaat naar de anaŽrobe fase wordt nog slechts het meest noodzakelijke ATP (Adenosine Tri Phosphaat, het energierijke fosfaat, nodig voor belangrijke functies in de zenuwen, synapsen en de spieren) aangemaakt. In het bloedlege deel blijft alleen nog het ADP (Adenosine Di Phosphaat, het energiearme fosfaat (dat in de Krebs-cyclus weer wordt omgezet naar ATP) achter, dat op Ďbetere tijdení (zuurstof) moet wachten voor dat het weer wordt omgezet in ATP.
Door het ontbreken van circulatie en metabolisme wordt het been koud en de interstitiŽle vloeistof krijgt daarmee de volgende eigenschappen:
ē  Een hoog Kalium
ē  Een laag Calcium
ē  Een lage pH
ē  Een laag Bicarbonaat
ē  Een hoog gehalte aan energiearme fosfaten
ē  Een lage temperatuur
Dit lijkt veel op de cardioplegievloeistof waarmee bij hartchirurgie, in combinatie met afkoeling, het hart werd stilgelegd. Bij het opheffen van bloedleegte neemt het instromende bloed deze stoffen op om dit naar de rest van het lichaam, dus ook het hart, te transporteren. Het is niet zo dat deze Ďcardioplegievloeistofí in grotere mate vrijkomt als er alleen een tourniquet zou zijn gebruikt en het ledemaat niet bloedleeg zou zijn gemaakt.
Er zijn tengevolge van deze stoffen ernstige complicaties beschreven zoals tensiedaling, bradycardie en zelfs asystolie.
De anoxie is ťťn reden voor het vrijkomen van intracellulair Kalium, maar de invloed van de strakke tourniquet moet niet worden vergeten. Het weefsel onder de band wordt niet alleen anoxisch, maar ook mechanisch beschadigd. Iets wat op een dramatische wijze duidelijk wordt als men de band eens om het eigen been of arm zou leggen.
Mijn observatie is dat patiŽnten na bloedleegte en een locoregionaal anesthesie misselijk worden na het opheffen van de bloedleegte. Nu zijn er veel redenen om misselijk te zijn na een operatie en is bloedleegte er ťťn van.

 2.9.4 Infecties en antibiotica

Antibiotica, die worden gegeven om postoperatieve infecties tegen te gaan, moeten een bepaalde plasmaspiegel bereiken om effectief te zijn. Eťn van de meest gebruikte (Zinacefģ) heeft een clearance grens en de bij het te hoog worden van de plasmaspiegel wordt het antibioticum door de nieren uitgescheiden. Het moet dus ruim van tevoren worden gegeven en wel zo langzaam dat de clearance grens niet wordt overschreden.
Van uit het bloedplasma diffundeert het antibioticum naar het interstitium en dat is waar het zijn werk moet doen. Wil een antibioticum in een bloedleeg ledemaat effect hebben, dan moet het zeker een uur van tevoren worden gegeven zodat er een werkzame spiegel in het interstitium aanwezig is voordat de bloedleegte wordt aangelegd.
Het infectiepercentage van totale knie artroplastieken ligt laag (ca 4%) maar dit is altijd nog hoger dan de ca 3% van totale heup artroplastieken. De geÔmplanteerde materialen zijn ongeveer gelijk, de operatieduur is ongeveer gelijk, maar bij Ďeen heupí wordt er geen bloedleegte gebruikt! Is bloedleegte de oorzaak van een hoger aantal infecties? En waarom is datÖ ligt dat aan de anoxie en de weefselschade of aan het feit dat het antibioticum pas na de ingreep echt kan werken?

 2.9.5 Laesies van de zenuwen

De klassieke opvatting van de oorzaak van zenuwlaesies:
Zenuwlaesies treden op door te lange duur van de bloedleegte, waarbij de zenuw zo lang zonder zuurstof is, dat deze afsterft. Dit lijkt logisch gezien de beperkte tijd die de neuronen in de hersenen zonder zuurstof kunnen. Men moet echter bedenken dat bij bloedleegte niet de neuronen zonder zuurstof komen te zitten, maar de axon met de daaromheen gelegen myeline schede. Moderne inzichten wijzen daarom heel andere oorzaken voor zenuwlaesies aan.
Vroeger werd er gebruikgemaakt van de functieverstoring van de zenuw door anoxie. Een deel van de anesthesie bij het Biers blok werd toegeschreven aan anoxie van de zenuw. Een ander minder plezierig gevolg van anoxie is juist pijn. Er wordt gesproken over tourniquetpijn en men vermoedt dat de anoxie van het zenuwweefsel hiervan de oorzaak is.
De moderne opvatting van de oorzaak van zenuwlaesies:
Zenuwlaesies treden op wanneer een zenuw tussen tourniquet en een benig deel wordt geklemd. Dit kan gebeuren als de tourniquet tijdens de operatie verschuift of als de tourniquet te smal is en de zenuw op het bot wordt gedrukt. De toepassing van elektrochirurgie kan ook zenuwlaesies veroorzaken, zie daarvoor de module elektrochirurgie.

 2.9.6 Laesies van de huid

Figuur 15: 'Rimpelen'.
'Rimpelen'.

Doordat de tourniquet wordt opgeblazen zal het been of de arm eronder van alle zijden worden ingedrukt. Dit heeft als gevolg dat de omtrek van de binnenzijde van de band en van het ledemaat vermindert. Er is dan band en huid 'over'. Dit overschot heeft geen andere mogelijkheid dan te gaan rimpelen.
Tussen deze rimpels wordt de huid dan 'samengeknepen'. Dit kan met zoveel kracht gepaard gaan dat er hematomen ontstaan.

 2.9.7 Weefselschade

Er treedt kennelijk ook schade op aan andere weefsels dan de zenuwen en de huid. Dit blijkt onder andere uit een aantal klachten van patiŽnten in de postoperatieve periode.
PatiŽnten hebben postoperatief veel langer pijn aan het geopereerde ledemaat indien er bloedleegte werd toegepast.
In een been komen veel meer afvalproducten vrij dan in een arm en bij het herstel van de circulatie wordt er door het weefsel meer zuurstof opgenomen om het zuurstoftekort van de weefsels tijdens de bloedleegte te 'repareren'. Dit kan op de anesthesiemonitors worden waargenomen als een stijging van CO2 in de uitademinglucht en een vergroting van de zuurstofopname. Laat daarom 'de anesthesie' altijd weten dat de bloedleegte wordt opgeheven, zij kunnen dan meer zuurstof geven en de ventilatie verbeteren zodat de vrijgekomen -meestal zure- metabolieten via de longen kunnen worden uitgescheiden.
Hiervoor moet weer de eerder genoemde 20 minuten de tijd voor worden genomen. De programmavoortgang laat dit meestal niet toe en de patiŽnt wordt meestal in deze kritieke fase naar de verkoeverkamer getransporteerd.
Uit monitoring van patiŽnten met de PhysioFlexģ bleek een verhoogde opname van zuurstof bij het opheffen van bloedleegte. De verhoogde opname van zuurstof duurde echter veel langer dan aan de hand van de duur van de bloedleegte mocht worden verwacht. De schade van de anoxie wordt kennelijk gerepareerd met een verhoogde opname van zuurstof.

Figuur 16: Metabole variabelen na het opheffen van bloedleegte.
Metabole variabelen na het opheffen van bloedleegte.

Kijk eens naar het verloop van de CO2 en de O2 opname na het loslaten (R) van de tourniquetÖ Na R is er een piek in de zuurstofopname die niet meer daalt tot het oorspronkelijke niveau. Dit geldt ook voor de CO2 afgifte via de longen.
Dit wil zeggen dat een patiŽnt na bloedleegte meer zuurstof verbruikt dan op basis van stress en cardiac output mag worden verondersteld. Het PhysioFlex anesthesietoestel laat tot meer dan een uur na het opheffen van de bloedleegte een verhoogd zuurstofverbruik zien. De 20 minuten voor het herstel van de circulatie en de uitscheiding van afvalstoffen is dus marginaal! Het gebruik van bloedleegte is daarmee een indicatie voor zuurstof toediening op de verkoeverkamer.
PatiŽnten hebben tot 6 maanden na de operatie verminderde kracht in de spieren die zich in het bloedlege deel van het ledemaat hebben bevonden.
Deze spierdystrofie werd met EMG aangetoond en is van tijdelijke aard.

 2.9.8 Oedeem

Na de operatie onder bloedleegte neemt de omvang van een ledemaat met ongeveer 10% toe door oedeemvorming. Dit is ten gevolge van weefselschade in met name de subcutis.
Bij het hechten van de huid en de fascie moet rekening worden gehouden met het zwellen van het weefsel en de hechtingen mogen niet te strak worden geknoopt. Om een compartimentsyndroom van een spierloge te voorkomen kan het zijn dat een in de lengte gekliefde spierfascie helemaal niet wordt gehecht.
Legt men voor het opheffen van de bloedleegte een drukverband aan, dan moet men rekening houden met deze toename van het ledemaat omdat anders door het strakke drukverband toch het compartimentsyndroom kan ontstaan.

 2.10 Reinigen

Elke patiŽnt krijgt zijn eigen, schone laken op de operatietafel. Krijgt elke patiŽnt ook een eigen, schoon tourniquet?
Om kruisinfecties te beperken zou het tourniquet moeten worden gedesinfecteerd na elke toepassing. Tourniquets van kunststof verdienen, vanwege hun makkelijke manier van reinigen, de voorkeur boven tourniquets waaraan of waarin nog geweven materiaal zit.
De rubberzwachtels zullen ook na elke toepassing moeten worden gedesinfecteerd. Steriliseren kan ook, maar dit beperkt de levensduur aanzienlijk. De moderne zwachtels zijn disposable.

 2.11 Protocol

*  Kies de breedste tourniquet dat in de gegeven situatie mogelijk is.
Een goed tourniquet (dwz even soepel en zacht als een bloeddruk manchet) heeft geen beschermende polstering nodig (een bloeddruk manchet heeft dat ook niet!). Moet u gebruik maken van een polstering onder de tourniquet, dan doet u iets niet goed!
*  Controleer voor het aanleggen van de occlusiedruk of de tourniquet strak en op de juiste plaats zit.
*  Leg de occlusiedruk aan; 200mmHg bij patiŽnten met een bloeddruk lager of gelijk aan 120mmHg systolisch, 250mmHg bij patiŽnten met een bloeddruk hoger dan 120mmHg tot een bloeddruk van 200mmHg systolisch.
PatiŽnten met een preoperatieve bloeddruk hoger dan 200mmHg zijn een contra-indicatie voor het gebruik van bloedleegte op basis van hun hemodynamische toestand.
*  Controleer (of laat controleren) de plaats van de tourniquet ca 10 minuten na het opheffen van de bloedleegte op hematomen of extreme roodkleuring (extravasatie).
*  Geef na het gebruik van bloedleegte de patiŽnt altijd zuurstof om in de 'reparatiebehoefte' te voorzien.

 2.12 Nieuwe ontwikkelingen

Boazul uit Zweden heeft gezocht naar oplossingen voor een aantal problemen die zijn verbonden met bloedleegte. Zij maken gebruik van een Roll-on-Cuff om in ťťn keer het gebied bloedleeg te maken en de tourniquet aan te brengen. Dit heeft een aantal duidelijke voordelen:

 2.12.1 Verkorting van de duur van de bloedleegte

Dit spaart tijd en vooral de tijd die de bloedleegte duurt. Er hoeft geen pneumatisch tourniquet te worden aangelegd en het zwachtelen met een rubber zwachtel is niet nodig. De Roll-on-Cuff kan worden gesteriliseerd en wordt in dat geval pas na het desinfecteren en afdekken aangebracht. De duur van de bloedleegte is dan niet langer dan strikt noodzakelijk. Dit beperkt ook de hoeveelheid afvalstoffen die in het ledemaat wordt opgebouwd.

 2.12.2 Beperking postoperatief bloedverlies

De bloedleegte kan voor het einde van de operatie worden opgeheven om bloedende vaten te coaguleren, maarÖ Voor een volledig herstel van de circulatie is 20 minuten nodig en in die twintig minuten gaan de vaten open die eerst nog niet bloedden en na twintig minuten wel. Het is veel mooier en beter om de incisie eerst te maken en de vaten te coaguleren voordat de bloedleegte wordt aangelegd. Dan zijn alle vaten nog maximaal open en zijn ze goed zichtbaar en kunnen dan veilig met monopolaire elektrochirurgie worden gecoaguleerd (zie over elektrochirurgie bij bloedleegte de module elektrochirurgie).
Dit kan ook met de traditionele bloedleegtesystemen, maar is een heel gehannes omdat er dan met een gesteriliseerde rubberzwachtel over de wond gezwachteld moet worden om een goede bloedleegte te krijgen. De Roll-on-Cuff maakt dit simpel. Er overheen rollen en klaar.

 2.12.3 Een contra-indicatie minder

In sommige gevallen (fracturen en peesletsels) kan niet worden gezwachteld omdat dit het trauma zou verergeren. Met de Roll-on-Cuff is dit geen probleem meer.
Er is geen sprake van zijwaarts gerichte krachten zoals die bij het zwachtelen van een ledemaat optreden. Extra krachten die kunnen leiden tot verergering van peesletsels of tot fracturering van het bot, komen er niet bij voor en elimineren zo een contra-indicatie.
Indien nodig kan de cuf eerst om een spalk worden aangebracht, die dan weer langs de arm of het been wordt gelegd. De Roll-on-Cuff wordt dan gelijkmatig van de spalk over de arm of het been gerold.

 2.12.4 Minder laesies door lagere tourniquetdruk

De Roll-on-Cuff is gemaakt van rubber. Er zijn verschillende maten en de diameter van het ledemaat moet eerst worden opgemeten om de passende Roll-on-Cuff te kunnen gebruiken.
Daarna wordt de Roll-on-Cuff via een slangetje op een druk van 120mmHg (ja, de normale systolische bloeddruk) gebracht.

Figuur 17: De Roll-on-Cuff op zijn plaats.
De Roll-on-Cuff op zijn plaats.

De Roll-on-Cuff is dan op druk en de binnendiameter is heel klein (ca. 3-8cm, afhankelijk van de maat van de Roll-on-Cuff). De cuff wordt nu van distaal naar proximaal over de bloedleeg te maken ledemaat gerold. Doordat de menselijke ledematen zonder uitzondering conisch zijn en de diameter naar proximaal toeneemt vervormt de Roll-on-Cuff van rond naar ovaal en stijgt de druk (bij een goed gekozen maat) naar ongeveer 180mmHg. Dit is dan meteen de occlusiedruk.
Doordat de band naar proximaal wordt gerold en de binnendiameter daarbij telkens toeneemt, ontstaan er nooit rimpels zoals bij de traditionele pneumatische tourniquets. Eenmaal op de goede plaats, wordt de Roll-on-Cuff met een wig op de goede plaats gehouden. De cuff rolt en schuift niet. Het verschuiven van een opgeblazen Roll-on-Cuff is onmogelijk. Huidlaesies door rimpelen of verschuiven komen bij de toepassing van dit systeem dan ook niet voor.
De band vervormt van rond naar ovaal. Het oppervlak waarover de druk wordt uitgeoefend neemt dus toe naarmate de band meer proximaal komt te zitten. Er kunnen bij een goede keuze van de maat nooit drukplekken ontstaan en zenuwen kunnen niet tegen het bot worden afgedrukt.

 2.12.5 Minder traumatiserend

Het aanleggen van bloedleegte met een Roll-on-Cuff is niet pijnlijk, althans niet pijnlijker dan het meten van de bloeddruk met de Riva-Rochi cuff. Dit is al een duidelijke indicatie dat het systeem veel minder trauma aanbrengt dan de traditionele methode met een pneumatisch tourniquet. Wie niet wil geloven dat een occlusiedruk van 300mmHg pijnlijk is probeert dit uit op de eigen arm!
De Roll-on-Cuff kan tijdens het gebruik eventueel nog verder worden opgeblazen. De maximale druk die de cuff verwerken kan is 320mmHg, maar bij een goede samenwerking binnen het hele OK-team en een goede kwaliteit van mensen en middelen, moet 180mmHg wel genoeg zijn (uitgezonderd bij patiŽnten met een niet te behandelen hypertensie).

 2.12.6 De ideale eigenschappen voor gebruik bij IVRA

Figuur 18: Rollen in plaats van zwachtelen.
Rollen in plaats van zwachtelen.

De intraveneuze regionale anesthesie (Biers blok) gebruikt een pneumatisch tourniquet met twee kamers om tijdens het inspuiten van het lokaal anestheticum de proximale band op te blazen en vervolgens na de onsett tijd de distale band op te blazen op de plaats waar de verdoving al werkt. De patiŽnt maakt echter wel mee dat de arm of het been bloedleeg wordt gemaakt en met een tourniquet wordt afgesloten van de circulatie. En dat is beslist een onaangenaam gevoel!
 

Figuur 19: Rol de cuff over de iv-canule.
Rol de cuff over de iv-canule.

Het systeem wordt dan onsteriel gebruikt, omdat het onzin is te desinfecteren, steriel een iv canule aan te brengen, dan de Roll-on-Cuff aan te brengen, het cocaÔnomimeticum in te spuiten en dan te gaan zitten wachten tot deze is ingewerkt. Het mooie is dat de Roll-on-Cuff zonder problemen over de intraveneuze canule kan worden gerold omdat de canule in de soepele cuff wordt opgenomen. De cuff wordt dan zo hoog mogelijk om het ledemaat geschoven. Het lokaal anestheticum wordt ingespoten en als het ingewerkt is, kan de Roll-on-Cuff iets worden teruggerold totdat deze in het verdoofde gebied is terechtgekomen.
Door de lage druk bij het uitdrijven van het bloed en de lage occlusiedruk is dit systeem ideaal voor de Bierse anesthesie.

 Doelstellingen

De student kan het doel van bloedleegte weergeven.
De student kan de regels voor een veilige toepassing van bloedleegte weergeven.
De student kan de mogelijke complicaties van het aanleggen van bloedleegte weergeven.
De student kan de maatregelen ter voorkoming van deze complicaties noemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

3 Autologe bloedtransfusie

Bladwijzers:
3.1 Indicaties voor autotransfusie

3.2 Autotransfusie met bloed uit het operatieterrein
3.2.1 De methode, 3.2.2 Het chirurgische zuigsysteem, 3.2.3 Opvangen en onstolbaar maken van het opgezogen bloed,
3.2.4 Wat wel te doen bij autotransfusie, 3.2.5 Wat niet te doen bij autotransfusie, 3.2.6 Eigenschappen van autotransfusiebloed

3.3 Discontinue autotransfusiesystemen
3.3.1 Continu autotransfusiesysteem, 3.3.2 Pomploos autotransfusiesysteem

3.4 Autotransfusie met bloed uit een wonddrain
3.4.1 De methode, 3.4.2 Protocol voor gebruik van autologe bloedtransfusie drainsystemen

Doelstellingen

 3.1 Indicaties voor autotransfusie

Autotransfusie is te gebruiken bij alle operaties waarbij groot bloedverlies wordt verwacht.
Wat is groot? Dat is afhankelijk van de inhoud van het scheidingssysteem van het autologe bloedtransfusieapparaat. De kleinste inhoud is 50ml en zo een systeem kan daarmee gewassen erytrocyten produceren indien er ca 150ml bloed met een Ht van 0,4 uit de wond is opgezogen. Systemen met een dergelijke kleine inhoud worden alleen ingezet bij operaties bij kinderen, maar het betekent dat 150ml bloedverlies al voldoende kan zijn voor de inzet van autologe bloedtransfusieapparatuur.
Beschouwt men de complicaties ten gevolge van een bloedtransfusie (15% meer infectie, risico bloed-overdraagbare ziekten, vermindering van leukocyten, groei van nog niet ontdekt carcinoom), dan is de inzet bij operaties met meer dan 150ml bloedverlies gerechtvaardigd. Vergelijkt men de prijs van ca 300ml leukocyten vrije erytrocyten suspensie (dat is vergelijkbaar met de erytrocyten suspensie uit een autoloog bloedtransfusie apparaat) met de kosten van een set voor een autotransfusie apparaat, dan is de inzet van autologe bloedtransfusie bij de productie van 300ml erytrocyten suspensie (of het verlies en de bewerking van 600ml bloed) al economisch haalbaar. Bij een bloedverlies van 700ml is autologe bloedtransfusie al winstgevend. Vaak wordt met een dusdanig verlies de 'transfusietrigger' (een Hb van 4,5mmol/l) nog niet gehaald en is een transfusie nog niet nodig. Is de patiŽnte een vrouw in de vruchtbare leeftijd, waarbij verwacht kan worden dat een bloedtransfusie immuunreacties zal uitlokken tegen de ongeboren vrucht, dan wordt direct overgegaan op het compleet opbouwen en aansluiten van het autotransfusie systeem. Bij vrouwen met kinderwens is elke transfusie -op de lange termijn- kostbaarder dan de inzet van een autotransfusie apparaat.
Het bloed kan peroperatief met een autotransfusie systeem bewerkt worden op de operatiekamer en na bewerking meteen terug gegeven worden aan de patiŽnt. Postoperatief kunnen de drains op het reservoir worden aangesloten en kan het nog te verliezen bloed op de intensive care alsnog bewerkt worden.
Eventueel toch te geven packed cells kunnen eerst door het autologe transfusieapparaat worden bewerkt. Op deze manier verkrijgt men een gewassen erytrocyten suspensie waarvan de antigene eigenschappen veel gunstiger zijn dan van homologe packed cells.

 3.2 Autotransfusie met bloed uit het operatieterrein

Figuur 20: Massascheiding van plasma, spoelvloeistof en rode bloedcellen.
Massascheiding van plasma, spoelvloeistof en rode bloedcellen.

Bij deze techniek gebruikt men het bloed dat in de wond vrijkomt door het op te zuigen en in een reservoir op te vangen. Deze techniek heeft opgang gemaakt door de sterke verbetering van filtering van het bloed. Deze filtering is noodzakelijk om stukjes weefsel, anders dan erytrocyten, buiten het te transfunderen bloed te houden. Wat men teruggeeft zijn de erytrocyten. Het product lijkt het meest op 'gewassen erytrocyten'.
Er zijn drie methoden: filtering van het bloed, de discontinue autotransfusie waarbij de erytrocyten van spoelvloeistof en heparine worden gescheiden en de continue autotransfusie waarbij dit ook gebeurt maar waarbij het proces niet wordt onderbroken voor het legen van de centrifuge. Het systeem waarbij het bloed door een filter wordt 'gezeefd' zal niet worden besproken omdat dit niet in alle gevallen gebruikt kan worden. Het vet vanuit het beenmerg kan zo niet van de cellen worden gescheiden en het gebruik van zo een systeem is in de orthopedie te gevaarlijk in verband met vetembolieŽn.
De scheiding tussen plasma en de cellen berust op centrifugeren. Net zo als in het laboratorium het Ht bepaald wordt door een glascapillair met bloed te centrifugeren waardoor de erytrocyten naar de buitenkant geslingerd worden, zo wordt het opgezogen bloed, vermengd met spoelvloeistof, gecentrifugeerd zodat alleen de erytrocyten afgenomen kunnen worden en de spoelvloeistof wegloopt.

 3.2.1 De methode

Doordat het bloed en de bijgaande eiwitten van de patiŽnt zelf zijn, zijn transfusiereacties op incompatibiliteit en resusfactor uitgesloten. BacteriŽle verontreiniging is niet uitgesloten. De methode mag niet worden toegepast bij gevaar voor infectie vanuit abcessen of empyemen en bij oncologische operaties.
Als er groot bloedverlies wordt verwacht, maar dit niet zeker is, dan wordt het bloed afkomstig uit het wondgebied opgezogen met een speciaal chirurgisch zuigsysteem en opgevangen in een cardiotomiereservoir met filter van het autotransfusie systeem. Het filter zal de grove partikels/ weefseldelen, zoals botstukken en stolsels, niet doorlaten. Zit er genoeg bloed in het reservoir dan wordt door een rollerpomp het bloed naar centrifuge gepompt.

 3.2.2 Het chirurgische zuigsysteem

Een goed zuigsysteem bevat geen metaal. Metalen zuigers zorgen voor activering van bloedplaatjes en beschadigen de erytrocyten. Een goed zuigsysteem kan worden afgesloten zodat er geen doorlopend aanzuigen van lucht met stofdeeltjes en micro-organismen kan plaatsvinden. Wordt de zuiger niet gebruikt, dan moet deze worden afgesloten.
Bij gewrichtsprothese revisie in de orthopedie worden soms zuigers met een ingebouwde zeef gebruikt om te voorkomen dat botdeeltjes de slang naar het opvangreservoir zullen verstoppen.
De zuigdruk moet beperkt blijven. Indien met meer dan 200mmHg wordt gezogen, 'barsten' de erytrocyten uit elkaar en komt het hemoglobine uit de erytrocyt vrij. Dit hemoglobine is niet bruikbaar en geeft nierproblemen. Het autotransfusie systeem zal het ontstane vrije hemoglobine wegwassen.

 3.2.3 Opvangen en onstolbaar maken van het opgezogen bloed

Aan het zuigsysteem wordt een zak met 500ml natriumchloride met 15000E heparine gekoppeld. Door het continu toevoegen van de heparine oplossing wordt het opgezogen bloed onstolbaar. Het opgezogen bloed wordt opgevangen in een reservoir met een filter. Dit opvangsysteem met filter en reservoir wordt toegepast voordat besloten wordt om het bloed te bewerken via een autotransfusie systeem.
Blijft het bloedverlies onder de grens voor economisch haalbare terugwinning, dan blijven de kosten beperkt tot het geld voor een heparine infuus en opvangreservoir met zuigsysteem. Komt het bloedverlies boven de grens voor economisch haalbare terugwinning, dan wordt het autotransfusie systeem verder opgebouwd en de inhoud door het autotransfusie systeem bewerkt.

 3.2.4 Wat wel te doen bij autotransfusie

♥  Veel spoelen met zoutoplossingen, die geschikt zijn voor intraveneuze toepassing.
Bedenk dat de opgezogen erytrocyten weer in de bloedbaan worden gebracht, alle vloeistoffen waar zij mee in contact komen moeten dus geschikt zijn voor intraveneus gebruik! Het gebruik van veel spoelvloeistof is nooit een bezwaar. Het gaat het agglutineren van de erytrocyten tegen zonder dat hiervoor heparine nodig is en het kan makkelijk van de erytrocyten worden gescheiden.
♥  Kunststof zuigbuizen gebruiken.
Kunststof zuigbuizen zijn vriendelijker voor de erytrocyten dan metalen zuigbuizen. Er blijven meer erytrocyten 'in leven' om terug te geven aan de patiŽnt.
♥  Zoveel mogelijk opzuigen.
Elke erytrocyt is er een en alle kleine beetjes helpen een transfusie met donorbloed te voorkomen. Gebruik alleen gazen als het kurkdroog moet zijn.
♥  Zuig afsluiten als er niet gezogen wordt.
Hoe zorgvuldig er ook wordt geventileerd en hoe goed men zich ook aan de hygiŽnische disciplines houdt, in de lucht zweeft altijd stof. Dit stof mag niet intraveneus aan de patiŽnt worden teruggegeven, daarom moet het opzuigen worden voorkomen.
♥  Gazen in zout uitspoelen en dat opzuigen.
Bloed in gazen bevat ook erytrocyten. Laat ze uit het gaas 'wegzwemmen' in een bakje met fysiologisch zout en zuig dit op. Om een grotere opbrengst te realiseren kan 5000E heparine per liter spoelvloeistof worden toegevoegd.

 3.2.5 Wat niet te doen bij autotransfusie

◊  Oplossingen met polividon, antibiotica, pus, vruchtwater en bloed met maligne cellen opzuigen.
Van geen van de genoemde stoffen is met zekerheid te zeggen dat zij tijdens het wasproces totaal kunnen worden verwijderd.
Het opzuigen van deze stoffen maakt het reeds opgezogen bloed onbruikbaar!
Soms wordt bloed met maligne cellen wel opgezogen en gewassen om vervolgens te worden bestraald en weer teruggegeven. Erytrocyten hebben geen celkern en delen zich niet meer, zij zijn betrekkelijk ongevoelig voor straling. Maligne cellen hebben wel celkernen en kunnen zich delen. Zij worden door de bestraling gedood.
◊  Metalen zuigbuizen gebruiken.
Het contact met metaal zet de stollingscascade in werking en dit moet worden voorkomen.
◊  In de wond gestold bloed of oud bloed opzuigen.
Eenmaal geagglutineerde erytrocyten kunnen niet meer worden gescheiden. Zij hebben geen nuttige functie meer. In oud bloed zitten ontstekingmediatoren zoals interleukinen en histamine. Het is niet te zeggen of deze stoffen door het wasproces worden geŽlimineerd.
Het opzuigen van deze stoffen maakt het reeds opgezogen bloed onbruikbaar!
Zuig ook de inhoud van een aneurysma niet op! Hierin zitten veel stoffen zoals histamine en fibrine, die niet aan de patiŽnt mogen worden teruggegeven. Bloed wat vrijkomt bij het 'flushen' van de broekprothese mag wel worden opgezogen.
◊  'Hard zuigen'.
Een lage druk laat de erytrocyten 'uit elkaar barsten'. Een zuigdruk van -90mmHg lijkt het beste te zijn, maar de operateur zal waarschijnlijk klagen dat de zuig het niet goed doet. Stel de zuigdruk echter nooit lager dan -200mmHg, want dat overleven de erytrocyten niet.
◊  Zuig open laten staan buiten de wond of de zuiger op de grond laten vallen.
Buiten de wond zweeft stof met micro-organismen. Dit hoort niet aan de patiŽnt te worden teruggegeven.
Het opzuigen van deze stoffen maakt het reeds opgezogen bloed onbruikbaar!
◊  Zuigopening in onsteriele zone houden.
Intestinale stoffen (feces, gal en spijsverteringsenzymen) zijn niet voor intraveneus gebruik!
Het opzuigen van deze stoffen maakt het reeds opgezogen bloed onbruikbaar!
◊  Dep bloed op met gazen.
Al het bloed dat in het gaas zit kan onmogelijk in het reservoir terechtkomen, bovendien bevat bloed uit gazen meer dan alleen bloed (er zitten ook katoenvezels bij).
◊  Gaas uitwringen in bakje en dan opzuigen.
Bij het uitwringen van het gaas worden de meeste erytrocyten kapotgemaakt en het stollingsproces geactiveerd. Stolsels en kapotte erytrocyten worden niet meer teruggegeven want zij worden in het wasproces weggespoeld.
Gaas laat bovendien vezels los. Uitwringen bevordert het loslaten van vezels en deze vezels veroorzaken granulomen.

 3.2.6 Eigenschappen van autotransfusiebloed

De erytrocyten van homologe bloedtransfusie zijn niet direct in staat zuurstof te transporteren. Dit komt doordat het bewaren bij een lage temperatuur het oxigenase enzym onwerkzaam maakt. Het duurt tot 24 uur voordat alle homologe erytrocyten weer in staat zijn zuurstof te transporteren.
De erytrocyten uit een autotransfusiesysteem zijn meteen in staat hun transportfunctie weer te vervullen en zijn niet (zo) koud.
Homoloog bloed wordt door citraat -of een citraat verbinding- onstolbaar gemaakt. Citraat is een zure stof en heeft invloed op het zuur/base evenwicht van de patiŽnt. Bij massale transfusies moet er Calcium worden gegeven om het ingebrachte citraat te neutraliseren.
Autotransfusie bloed wordt met heparine onstolbaar gemaakt en dit wordt door het toestel uitgewassen. Erytrocyten uit een autotransfusie apparaat hebben geen invloed op de zuur/base huishouding van de patiŽnt.

 3.3 Discontinue autotransfusiesystemen

Figuur 21:
Cell Saver 5 van Haemonetics.
Cell Saver 5 van Haemonetics.

De Cell Saver van Haemonetics, de Blood Recovery Cell Separator van Dideco en het AT 1000 Autotransfusie Systeem van Electromedics zijn discontinue autotransfusie systemen die gebruik maken van een 'Latham Bowl'. Deze bowl wordt in een houder geplaatst en deze houder wordt door een elektromotor zeer snel rondgedraaid. Door de opgewekte centrifugale kracht worden de zwaardere erytrocyten naar de buitenkant van de bowl geslingerd. Het bloed wordt dus gescheiden in cellen en plasma door het snelle draaien van de bowl.
Omdat het vullen van de bowl doorgaat wordt het plasma en de heparinevloeistof naar het midden geduwd. Door de klokvorm van de bowl en de klokvorm van de binnenzijde 'kruipt' de grens tussen erytrocyten naar boven, naar de hals van de bowl. De heparinevloeistof en het plasma lopen naar de bovenkant uit de bowl en worden afgevoerd naar een opvangzak.
Aan de bovenzijde waar de hals van de bowl zich bevindt, zit een optisch oog. Dit oog kijkt naar de reflectie van een lampje op de witte binnenzijde van de bowl. Zodra het niveau van de rode bloedcellen tot boven in de hals komt zal er geen licht meer op de witte binnenkant van de bowl reflecteren. De bowl zit dan vol met erytrocyten.
De machine sluit de slang van het reservoir naar de bowl af. De draaiende bowl zit nu vol met 'tegen elkaar aan' geperste erytrocyten. Tussen deze erytrocyten is maar weinig ruimte voor een andere vloeistof. Door de heparine zullen deze erytrocyten niet agglutiniseren, maar de heparine mag niet met de cellen teruggegeven worden aan de patiŽnt. Dit zou de stollingstatus te veel beÔnvloeden.
De machine moet deze hoeveelheid heparinevloeistof nog uitwassen. De machine opent de toevoer van fysiologisch zout van de 3 liter zakken isotone spoelvloeistof en via de rollerpomp wordt er fysiologisch zout door de cellen gespoeld. Het zoute water neemt de rest van het plasma, vetten en kapotte cellen mee. Uit kapotte erytrocyten komt hemoglobine vrij; dit vrije hemoglobine mag niet meer terug naar de patiŽnt omdat er complicaties aan de nieren kunnen ontstaan (tubulus obstructie en daardoor een nierinsufficiŽntie). Dit moet dus verwijderd worden door het wasproces.
 

Figuur 22: Scheiden, wassen en opslaan van erytrocyten bij gebruik van een Latham bowl.
Scheiden, wassen en opslaan van erytrocyten bij gebruik van een Latham bowl.

Het is in dit wasproces waar de drie genoemde toestellen zich onderscheiden. Bij de Haemonetics Cell Saver gebeurt dit wassen met een constante stroom van fysiologisch zout door de constant draaiende bowl. Dideco en Electromedics menen echter dat het mogelijk is dat in bepaalde gebieden van de bowl de erytrocyten zo vast op elkaar zijn geperst, dat de fysiologisch zoutoplossing niet goed alle gebieden in de bowl zou kunnen bereiken.
Om dit toch te bereiken remt het Dideco toestel periodiek de bowl tijdens het spoelproces af zodat de erytrocyten niet onbeweeglijk tegen de wand zitten, maar weer worden gesuspendeerd in de zoutoplossing. Bij het versnellen van de bowl worden de erytrocyten weer tegen de wand geduwd en de ontwijkende zoutoplossing neemt het achtergebleven plasma en heparine vloeistof mee.
Het toestel van Electromedics laat de bowl tijdens het wasproces op dezelfde snelheid draaien maar pulseert de stroom van de wasvloeistof. Door deze pulsaties worden de erytrocyten telkens iets van de wand geduwd en opnieuw omspoeld door de wasvloeistof zodat op deze manier alle erytrocyten met 'schone' wasvloeistof worden afgespoeld.
Wanneer het wassen klaar is wordt de toevoer van wasvloeistof afgesloten en wordt de weg naar de opvangzak voor gewassen erytrocyten geopend. De bowl stopt met centrifugeren en de erytrocyten worden naar de opvangzak gepompt. Vanuit deze opvangzak kan de erytrocytensuspensie met een infuussysteem aan de patiŽnt worden toegediend.
Op de opvangzak wordt via extra filter het infuussysteem aangesloten en reÔnfusie van het bloed kan plaatsvinden. Het bloed van het autotransfusie systeem wordt altijd door een bloedfilter teruggegeven, dit is voor de zekerheid zodat een bot en/of vetpartikeltje niet in de circulatie van de patiŽnt kan komen.
De teruggegeven erytrocytensuspensie heeft een Ht van ongeveer 0,45 en 0,7l/l. Het Hb ligt ongeveer tussen de 9 en 14mmol/l.

 3.3.1 Continu autotransfusiesysteem

Figuur 23: Continu AutoTransfusieSysteem (CATS.)
Continu AutoTransfusieSysteem (CATS.)

Het continu autotransfusie systeem van Fresenius gebruikt geen Latham bowl maar een carrousel. De scheiding tussen erytrocyten en plasma en heparinevloeistof wordt -net als bij de andere systemen- bereikt door massa scheiding. Het systeem draait en door de centrifugaal kracht worden de zwaardere erytrocyten naar de buitenkant geslingerd. De erytrocyten worden daarbij weer zo hard tegen elkaar geduwd, dat er geen plaats voor plasma meer is tussen de cellen.
Door de speciale constructie van het carrousel is het mogelijk het plasma van de cellen te scheiden en apart op te vangen. Er kan dus ook aan plasmaferese worden gedaan. Dit voordeel moet echter niet worden overdreven omdat in het plasma de meeste stoffen zitten die juist immunologische problemen geven.
Wel een absoluut voordeel is dat het apparaat met 100% zekerheid het vet uit de gewassen erytrocyten weghaalt, iets wat in de orthopedie zeker in het opgezogen bloed aanwezig zal zijn.
De vorm en functie van het opvangreservoir zijn hetzelfde als bij de discontinue systemen. Met een rollerpomp wordt het bloed vanuit de opvangpot in het draaiende carrousel gepompt. Al tijdens het vullen met bloed wordt de wasvloeistof toegevoegd via een tweede rollerpomp. De verhoudingen tussen wasvloeistof en uit de wond gezogen bloed wordt met een microprocessor geregeld en bewaakt. Als de erytrocyten gewassen en al de buitenkant van het carrousel bereiken worden zij in een kleine opvangkamer in het carrousel opgevangen. Een CCD kamera detecteert hoe 'rood' het bloed in de opvangkamer is en bepaalt zo of de derde rollerpomp kan worden ingeschakeld om de gewassen en geconcentreerde erytrocyten in de opvangzak te pompen.
 
 

Figuur 24: Carrousel van het Continu autotransfusie systeem.
Carrousel van het Continu autotransfusie systeem.

De wasvloeistof, het plasma en andere opgezogen vloeistoffen worden via een verbinding met een opvangzak afgevoerd. De nauwkeurigheid van het systeem staat en valt met de samenwerking tussen de drie rollerpompen voor het opgezogen bloed, de afvoer van de gewassen erytrocyten en het toevoegen van de wasvloeistof. Het systeem wordt niet gestopt om een kamer met gewassen erytrocyten leeg te pompen en geeft daardoor een continue productie van gewassen erytrocyten zolang er opgezogen bloed in het opvangreservoir zit.
Door dit continue proces komen er ook geen erytrocyten langs een weg waar eerder het opgezogen bloed of de spoelvloeistof heeft gestroomd. Daardoor is er ook geen kans op contaminatie met vetbolletjes vanuit het opgezogen bloed en zijn de gewassen erytrocyten gegarandeerd vetembolie vrij. Door de enkele stroomrichting bestaat er ook geen vermenging met de wasvloeistof waardoor de concentratie van gewassen erytrocyten gemiddeld iets hoger ligt dan bij de bowl systemen, het Ht kan tot 7,5l/l oplopen en het Hb komt soms tot 18mmol/l.

 3.3.2 Pomploos autotransfusiesysteem

Figuur 25: OrthoPAT pomploos autotransfusiesysteem.
OrthoPAT pomploos autotransfusiesysteem.
Figuur 26: OrthoPAT disc.
OrthoPAT disc.

Alle hiervoor beschreven systemen maken gebruik van een rollenpomp om de erytrocyten in en uit het massascheidingdeel te pompen. Door het platknijpen van de slang in de pomp wordt de inhoud van de slang als het ware verder gekneed. Dit levert altijd hemolyse op, er worden erytrocyten platgewalst onder de pomprol en daardoor beschadigd.
Haemonetics brengt de OrthoPAT, een autotransfusiesysteem zonder rollenpomp. De scheiding tussen cellen en plasma en spoelvloeistof vindt plaats in een roterende schijf waarvan de onderzijde gevormd wordt door een kunststof membraan. Het systeem vult zichzelf door de membraan naar buiten te zuigen. Hierdoor stroomt het te bewerken bloed in de centrifuge zonder dat dit een rollenpomp passeert. De hemolyse door het gebruik van een rollenpomp is bij dit systeem afwezig.
Bij de OrthoPAT wordt, analoog aan de C.A.T.S. gebruik gemaakt van een enkele stroomrichting voor het te bewerken bloed en voor de gewassen cellen. De gewassen cellen stromen niet door dezelfde buis als het aangevoerde bloed en de kans op het meevoeren van vet naar de retransfusiezak is zeer klein.
De OrthoPAT is geen continu systeem want het kent wel de verschillende fasen zoals instromen, massascheiding, wassen en uitstromen. Deze fasen lopen enigszins door elkaar omdat er geen sprake is van een bowl met een vast volume, maar een rekbare membraan, waardoor het volume in het massascheidingsysteem kan worden gevarieerd. Dit wil zeggen dat vulfase en scheidingsfase een aantal malen achter elkaar plaatsvinden voordat de wasfase begint.
De Ďkleurí van het bloed wordt door een elektronisch oog gemeten. Deze meting bepaald welke soort vloeistof wordt in of uitgepompt en of de scheiding voldoende effectief is. Dit systeem wordt bij alle massascheidingsystemen toegepast.
Door het membraan, door middel van het wegzuigen van lucht, over een dome te stulpen, vergroot de ruimte onder de schijf zich en zal er bloed en heparine oplossing uit het filterreservoir toestromen. De driewegkraan wordt door het toestel in de juiste stand gezet om het bloed uit het reservoir te zuigen. Door het draaien van de schijf worden de zware rode bloedcellen naar buiten geslingerd en blijft in het midden plasma, hemolyse en heparine oplossing staan.
 
 

Figuur 27: Onderdelen van het OrthoPAT pomploos autotransfusiesysteem.

 
Figuur 28: Werking van het OrthoPAT pomploos autotransfusiesysteem.
Werking van het OrthoPAT pomploos autotransfusiesysteem.

Daarna zet het toestel de kraan naar het opvang reservoir dicht en de kraan naar de Ďwaste bagí, een opvangzak voor afval vloeistof, open. Nu laat het toestel het membraan zachtjes terug veren waarbij het plasma, hemolyse en heparine oplossing aflopen in de Ďwaste bagí. Terwijl de lichtrode vloeistof afloopt, controleert het elektronische oog de kleur. Verandert deze naar donkerrood, dan wordt dit door het oog waargenomen en verder aflopen gestopt. Deze twee bewerkingen worden enige malen herhaald totdat het onder de schijf bevindende reservoir (het uitgestulpte membraan) bijna vol zit met gehepariniseerde rode bloedcellen.

Figuur 29: Extra reservoir bij grote operaties.
Extra reservoir bij grote operaties.

De kraan naar de spoelvloeistof wordt nu geopend en er stroomt spoelvloeistof in het reservoir onder de schijf door het membraan naar beneden te trekken. Het toerental van de schijf wordt nu verlaagd om de erytrocyten de kans te geven goed omspoeld te worden met de fysiologische zoutoplossing (resuspenderen). De kraan naar de spoelvloeistof wordt weer gesloten en door het verhogen van het toerental wordt de massascheiding weer tot stand gebracht. De kraan naar de Ďwaste bagí wordt geopend en door het membraan weer naar boven te laten veren loopt de spoelvloeistof af. Het oog controleert de kleur van de spoelvloeistof. Is dit nog erg rood, dan wordt er weer spoelvloeistof opgezogen en het wassen wordt herhaald. Is de aflopende spoelvloeistof helder, dan kan worden overgegaan naar de laatste fase.
Is alle heparine en vrij hemoglobine uitgewassen, dan wordt de kraan naar de opvangzak voor de rode bloedcellen opengezet en veert het membraan terug naar de hoogste positie en stroomt de erytrocytensuspensie in de RBC zak.
Door de betrekkelijk kleine schijf met membraan is de bewerkingscapaciteit van dit toestel beperkt, maar dit kan worden verbeterd door gebruik te maken van een extra reservoir. De kleine bewerkingseenheid heeft weer als voordeel dat de productie van rode cellen al snel begint. Het Hb van de geproduceerde cellen is hoog, ca. 17mmol/l. Door het ontbreken van een rollenpomp is de hoeveelheid trombocyten in het terug te geven RBC hoog, veel hoger dan bij de andere systemen. In hoeverre dit van invloed is op de postoperatieve stollingstatus is nog niet bekend.
De geringe afmetingen van het toestel maakt het bij uitstek geschikt om postoperatief te worden ingezet om het bloed uit de drains op te vangen en te bewerken. Het toestel zorgt zelf voor de benodigde zuigdruk van 150cmH2O en werkt als een laag vacuŁm drain. Het teruggegeven bloed is van hoge kwaliteit en veel Ďschonerí dan bij gefilterde drainsystemen. Door het wassen worden histamine en andere ontstekingmediatoren gereduceerd, postoperatief rillen, dat gedeeltelijk kan worden toegeschreven aan deze stoffen, komt minder vaak voor.
 
 
 
 
 
 
 
 

 3.4 Autotransfusie met bloed uit een wonddrain

Figuur 30: Astra Bellovac ABT drain.
Astra Bellovac ABT drain.

Door aanpassing van chirurgische technieken, het gebruik van bloedleegte en de inzet van autologe transfusie apparatuur is de rol van het peroperatieve bloedverlies op het totale bloedverlies van veel minder invloed geworden. Niet zelden is het bloedverlies via de drain de reden dat de transfusietrigger wordt bereikt. Zou het postoperatieve bloedverlies kunnen worden teruggegeven aan de patiŽnt, dan kan dit homologe transfusies overbodig maken. Dit is met stelligheid het geval bij operaties, waarbij bloedleegte wordt gebruikt om het peroperatieve bloedverlies terug te dringen.
Astra kwam als eerste met het Bellovac ABT drainage systeem voor het teruggeven van bloed uit de drain. De scepsis was groot want men zag veel gevaren in het teruggeven van bloed met een geactiveerd stollingsysteem en een geactiveerd immuunsysteem. Onderzoeken naar micro-embolieŽn wezen uit dat de filtermethode voldoende bescherming biedt tegen micro-embolieŽn en het ziet er naar uit dat het geactiveerde immuunsysteem juist een positieve invloed heeft op de infectiecijfers. Aanvankelijk werd ook gedacht dat postoperatief rillen meer voorkwam bij patiŽnten die hun eigen bloed uit de drain terug kregen, later onderzoek toonde aan dat het postoperatief rillen bij patiŽnten zonder drain net zo vaak voorkwam.

 3.4.1 De methode

Figuur 31: Autologe bloedtransfusie drain in gebruik.
Autologe bloedtransfusie drain in gebruik.

De gebruikelijke Redondrain is ongeschikt voor de opvang van bloed voor autotransfusie, eigenlijk is de Redondrain ongeschikt voor drainage omdat deze te hard zuigt. Erytrocyten kunnen de hoge zuigdruk van een Redondrain niet overleven en het opgevangen bloed bevat geen waardevolle delen meer om terug te geven.
Balgdrains daarentegen geven een veel gelijkmatiger zuigdruk en door de constructie van de balg is die zuigdruk goed te beheersen (zie hiervoor de module wondverzorging en drainage). Het bloed wordt in eerste instantie opgevangen in de balg en vervolgens in de opvangzak geperst als de balg weer wordt geleegd en de zuigdruk wordt hersteld.
In de opvangzak zit een filter dat weefsel, stolsels en andere grote delen die uit de wond kunnen komen, tegenhoudt. Onderaan de opvangzak zit het aanprikpunt voor het infuussysteem waarmee het opgevangen en gefilterde bloed terug kan worden gegeven aan de patiŽnt. Het infuussysteem heeft eveneens een filter dat stolsels tegenhoudt die het filter in de opvangzak zijn gepasseerd of die nog zijn ontstaan nadat het bloed door het eerste filter is gestroomd.
Een juiste behandeling van het bloed is belangrijk omdat bloed buiten de circulatie gevoelig is voor mechanische invloeden. Hierdoor kunnen veel erytrocyten kapot gaan, woordoor er veel vrij hemoglobine ontstaat. Dit vrij hemoglobine kan de nieren verstoppen. Bij metingen werd tussen de 80 en 150Ķmol vrij hemoglobine gevonden, dit is ongeveer gelijk aan de hoeveelheid vrij hemoglobine die bij een zakje packed cells van de bloedbank wordt aangetroffen.

 3.4.2 Protocol voor gebruik van autologe bloedtransfusie drainsystemen

Het opgevangen bloed uit het systeem mag alleen worden teruggegeven bij drainage van ongecontamineerde, chirurgische wonden. Net als bij autotransfusie tijdens een operatie mag er niet de mogelijkheid bestaan dat er pus uit abcessen of oplossingen met antibioticum of povidonjodium wordt opgezogen en eventueel wordt teruggegeven aan de patiŽnt. Indien er abcesdrainage wordt nagestreefd, mag deze drain niet worden ingezet. Indien de patiŽnt lijdt aan sikkelcel anemie is het teruggeven van de misvormde cellen niet zinvol en moet de drain niet worden ingezet. Het teruggeven van bloed na een oncologische ingreep wordt in verband met metastasering niet gedaan.
De maximale hoeveelheid opgevangen bloed die mag worden teruggegeven is 1500ml. De maximale tijdsduur voor inzet van de drainage is tot 6 uur na het starten van het draineren. Deze regels zijn opgesteld aan de hand van statistische gegevens, maar zijn nooit klinisch bewezen of Ďevidence basedí. Het is niet vast te stellen dat het teruggeven van 1700ml bloed uit een drain gevaarlijker is dan een homologe transfusie.
Het bepalen van een ďinzet-triggerĒ is belangrijk. Zo kan men stellen dat een peroperatief bloedverlies van 500ml of meer de inzet van een autotransfusie drainage systeem nodig maakt. Een andere mogelijkheid is een operatietype zoals bijvoorbeeld een totale knie artroplastiek, te verbinden met de inzet van een autotransfusiesysteem. De inzet-trigger is alleen goed te bepalen indien men gegevens uit het verleden heeft opgeslagen in een database systeem.
Samen met het opgevangen bloed worden ook een groot aantal stoffen teruggegeven die mogelijk schadelijk kunnen zijn. Daarom is er een bovengrens voor het teruggeven. Indien het hemoglobinegehalte van de patiŽnt boven de 8mmol/l komt, geeft men het opgevangen bloed niet meer terug.

 Doelstellingen

De student kan het principe van massascheiding van cellen en plasma weergeven.
De student kan de gevaren van een homologe bloedtransfusie benoemen.
De student kan de voordelen van de autologe bloedtransfusie opsommen.
De student kan de indicaties voor het gebruik van een autotransfusie systeem weergeven.
De student kan de voorwaarden die aan een chirurgisch zuigsysteem voor gebruik bij autotransfusie worden gesteld, opnoemen.
De student kan de regels opnoemen voor een juist gebruik van het chirurgische zuigsysteem bij autotransfusie.
De student kan de condities opnoemen die een negatieve invloed hebben op het hergebruik van het opgezogen bloed.
De student kan de regels opnoemen voor de inzet van een autoloog bloedtransfusie drainsysteem.
De student kan de condities opnoemen die een negatieve invloed hebben op het hergebruik van het opgezogen bloed uit een autoloog bloedtransfusie drainsysteem.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

Bronnen

Auteur Titel, uitgever
Abdel-Salam A. Effects of tourniquet during total knee arthroplasty
The journal of bone and joint surgery VOL.77B 250-53
Aken W.G. van. Bijstelling van de consensus richtlijnen voor het bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen.
Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 1983, 127:1803-7.
Aken, W.G. van & Rood, J.J. van. De veiligheid van bloedtransfusies; noodzaak tot hemovigilantie.
Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 1998, Februari; 142(6), Blz. 282.
American Association of Blood Banks Guidelines for bloodsalvage and reinfusion in surgery and trauma.
Arlington 1990 USA.
Boone J.W. Autotransfusie
Operationeel 1987, no. 5, blz. 34
Brand A. en Rhenen D.J. van Immunologische effecten van transfusie van erytrocyten en leukocyten
Ned. Tijdsch Geneesk 1997
Buiting A.M.J. en Dinkelaar R.B. EnquÍte bloedtransfusiebeleid binnen de Nederlandse ziekenhuizen: grote variaties,
Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 1998, Februari; 142(6), Blz. 293.
Burgerhout e.a. Fysiologie
Utrecht 1995
CBO/MWR. Tweede herziening consensus bloedtransfusiebeleid, 1997.
Conroy J.M. Dorman B.H. Anesthesia for Orthopedic Surgery
hfdst. 5
Dideco Handleiding Dideco Blood Recovery Cell Separator
Dideco S.p.a.
Dijkzigt ziekenhuis Bloed; Circulatie, Rheologie, Zuurstoftransport.
Syllabus Dijkzigt ziekenhuis
Duffy P.J. The arterial tourniquet
Department of anesthesia, Ottawa General Hospital http://www.anesthesia.org/professional/hm1.html
Feldman J.M. e.a. Maximum Blood Savings by Acute Normovolemic Hemodilution
Anesthesia Analg. 1995
Fresenius Handleiding C.A.T.S.
Fresenius 's-Hertogenbosch 1998
Hšssig Prof. Dr. A. Bluttransfusion heute
Sandorama 1979/1 blz. 16-18
Henny Dr Ch.P. Hemodilutie en zuurstoftransport
NTVA 1995
Hoog J de Bloed goed? Houd het dan!
Studie in het kader van opleiding tot anesthesie-assistent Gelderse School Bennekom maart 1992.
Knape dr. J.T.A. e.a. Perioperatieve bloedtransfusie-beperkende technieken
Utrecht 1991
Knape JTA Transfusie van vers bevroren plasma en andere plasmapreparaten.
NTvG 138; 22: 1112-1115, 1994
Knape JTA, Koopman-van Gemert AMWW, Gielen MJM Peri-operatieve bloedtransfusie beperkende technieken
Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht 1991
Koopman-van Gemert Dr. A.W.M.M. Perioperative autotransfusion by means of a blood cell separator.
Proefschrift KU Nijmegen 1993
Koopman-van Gemert Dr. A.W.M.M. Bloedtransfusietherapie
Nijmegen z.j.
Kothe De ontwikkeling van de bloedtransfusie sedert 1900
Operationeel 1991, no. 1, blz. 16.
Kroeze J, Hesselink M. CATS in Twente.
Ned. Tijds. Anesthesie Medew. 1997; vol.14; nr.3, blz. 21-24
Mercuriali F e.a. Autologous blood. A save alternative for surgical patients.
Instituto ortopedico Gaetano Pini en Dideco S.p.a. ItaliŽ 1991
N.N. Oxygen and the effect on woundhealing
Acta Orthopaedica Scandinavia 1993; 64, blz. 22 (suppl. 252)
Overbeke Dr A.J.P.M. Donorbloed of autoloog bloed, wederom de vraag
Ned. Tijdschr. Geneesk. 1989
Poel, C.L. v.d. e.a. Optimale versus maximale veiligheid van de bloedtransfusieketen in Nederland; resultaten van een conferentie.
Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 1998, Februari; 142(6), Blz. 286.
Polak HE, Koopman-van Gemert AMWW Eerste ervaringen met het Vacufix-ATU systeem
Ned. Tijds. Anesthesie Medew. 1992; vol.9; nr.5, blz. 18-20
Polak HE, Koopman-van Gemert AMWW, Cortť WGH, Looij TWAM van de Autologe Bloedtransfusie
Ned. Tijds. Anesthesie Medew. 1993; vol.10; nr.2, blz. 16-22
Prys-Roberts C. The circulation in anaesthesia
Blackwell Scientific Publications ISBN 0-632-00425-8
Reekum J. van OZT-Wonddrainage.
ISBN 90-801578-4-8 VERES Publishing Oosterbeek 1994
Reekum J. van OZT-Artroprothetiek
VERES Publishing Oosterbeek 1998, ISBN 90-801578-7-2
Reekum J. van Bloedleegte; de kwaliteit van de tourniquet en de samenwerking.
OKCompleet 97 no.: 2. VERES Publishing Oosterbeek 1997
Reekum J. van Nog ťťn keer, bloedleegte. Resultaten van een onderzoek.
OKCompleet no. 2 VERES Publishing Oosterbeek 1998
Robertie P.G. en Gravlee G.P. Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion
International Anesthesiology Clinics 1990
Slappendel R. en Weber E.W.G. Transfusiebeleid
protocol Sint Maartenskliniek, 15-05-1996.
Slappendel R. en Weber E.W.G. Jaarverslag anesthesiologie 1997
Sint Maartenskliniek, 1997.
Slappendel R. en Weber E.W.G. Transfusie van erytrocyten in de perioperatieve fase; evaluatie van een nieuw protocol in de Sint Maartenskliniek.
Xanten M van Preoperatieve isovolemische hemodilutie
Studie in het kader van opleiding tot anesthesie-assistent Hogeschool Arnhem - Nijmegen 07-05-1998

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave