Assisteren

home > terug naar module overzicht > OZT-Assisteren

Assisterende elfen

Lichtelfen (Oudnoors Ljòsálfar) zijn in de Noordse mythologie beschreven als Alven, die als lichtgeesten of natuurgeesten in het licht leven. Ze zijn mooi en licht en vertegenwoordigen de zichtbare vruchtbaarheid van de natuur. In sommige culturen hebben zij een lange koeienstaart als tegenwicht voor hun bijna bovennatuurlijke schoonheid. Hun verblijfplaats is Lichtalfheim of Ljossalfheimr.
Ze bestonden al voor de goden of Asen, maar zouden later bij hen in dienst treden en hen helpen bij hun werkzaamheden. Freyr (de god van de vruchtbaarheid) kreeg de leiding over de elfen.
De assistentie van de goden wordt in veel culturen verricht door kleine mensachtigen zoals dwergen of kabouters. Zo werken in het atelier van de kerstman elfen aan de cadeautjes voor de kinderen.
De aard van elfen is meestal goedmoedig, maar als zij worden tegengewerkt kunnen ze kwaadaardig worden en hun opdrachtgevers tegenwerken of zelfs ongeluk brengen.

OPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Assisteren
J. van Reekum [ill J. van Reekum, omslag: ]
B2012.2.1, juni 2012

Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876, NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen

© 2012. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.

VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

 Voorwoord en verantwoording

Doelstelling van deze module:
De student leert hygiënische disciplines en handgrepen die nodig zijn voor de functie van assisterende.

1 Hygiënische disciplines voor het steriele team
2 Assisteren
3 Afdekken
Bronnen

 1 Hygiënische disciplines voor het steriele team

Bladwijzers:
1.1 Het doel van de preoperatieve handwassing
1.2 Voorbereidingen tot de preoperatieve handwassing
1.3 Procedure
1.3.1 Wassen, 1.3.2 Afdrogen
1.4 Overgevoeligheid
1.5 De steriele jas
1.6 Handschoenen aantrekken
1.6.1 De 'gesloten methode' van handschoenen aantrekken, 1.6.2 De 'open methode' van handschoenen aantrekken
1.7 Postoperatieve verklevingen
1.8 Motorisch gedrag voor leden van het steriele team
Doelstellingen

 1.1 Het doel van de preoperatieve handwassing

Waarom wordt er nogmaals de handen gewassen voordat er jassen en handschoenen aangetrokken wordt? Een goede jas schermt toch goed af? En als de handschoenen niet voldoende zijn kan er toch nog een paar overheen aangetrokken worden?
In eerste instantie lijkt het wat overdreven om de handen en armen nogmaals te wassen. De eerste operatiehandschoenen zijn er ook niet gekomen doordat men zocht naar een mogelijkheid om het infectiepercentage te verlagen, maar als bescherming van de handen van de instrumenterende tegen carbolzuur!
De preoperatieve handwassing is een desinfectie van de handen. Het is de bedoeling dat het aantal micro-organismen op de handen en in de groeven van de handen teruggebracht wordt. Een publicatie in het tijdschrift 'Operationeel' gaf aan dat de handen kort na de handwassing zelfs aan het criterium 'steriel' voldoen.
Helaas zijn gaatjes in de handschoenen niet te vermijden. Er worden in dit opzicht getallen genoemd van '50% van de handschoenen blijken postoperatief gaatjes te hebben'. Moderne onderzoeken tonen aan dat er geen duidelijke relatie is tussen een gaatje in de handschoen en het aantal kolonies micro-organismen op de buitenoppervlakte van de handschoen. Het kweken van het zogenaamde 'Handschoenensap' (vocht aan de binnenzijde van de handschoen na de operatie) geeft zeer wisselende uitslagen. Dit betekent dat de preoperatieve handwassing wel degelijk zin heeft.

 1.2 Voorbereidingen tot de preoperatieve handwassing

Figuur 1: Ruimte voor handenwassen.
Ruimte voor handenwassen.

De chirurgische handwassing hoort vooraf te gaan aan de preoperatieve handwassing. Als de hygiënische disciplines goed gevolgd worden heeft de chirurgische handwassing al plaats gevonden bij het betreden van het operatiekamercomplex. Deze handwassing vormt een onderdeel van de kledingdiscipline.
De preoperatieve handwassing vindt plaats in de wasruimte bij de operatiekamer. De omgeving waar gewassen wordt, moet aan de volgende eis voldoen:
* Ruimte om de handen en armen te bewegen zonder dat deze ergens tegenaan kunnen stoten (kranen, muur en wastafel).
Het is mogelijk, dat er staand of zittend gewassen wordt. Aan een zogenaamde 'wastrog' wordt meestal staande gewassen omdat de benen niet onder deze trog passen. Bij wastafels kan dit wel en kan men gaan zitten.
Verder moet er in deze ruimte aanwezig zijn:
* Kranen met elleboog of knie bediening.
* Desinfecterende zeep in een pompje.
* Een borsteldispenser met daarin steriele borstels.
Of in plaats van de vorige twee:
* Een borstel/spons combinatie waarin de desinfecterende zeep al is aangebracht.
* Een klok om de tijd voor het inwerken van het desinfectans te kunnen bepalen.
* Een mogelijkheid om de watertemperatuur te regelen.
* (disposable) schorten.
Een nat uniform zal al snel micro-organismen doorlaten en zelfs een kweekbodem kunnen vormen voor micro-organismen. Daarom is het verstandig een schort te gebruiken om te voorkomen dat het uniform van een al te enthousiaste 'wasser' nat wordt.
 
 
 

 1.3 Procedure

 1.3.1 Wassen

Figuur 2: Handenwassen.
Handenwassen.

* Zorg er in alle gevallen voor dat de handen altijd hoger gehouden worden dan de ellebogen.
Het water wat over de handen is gespoeld, ook al zit daar desinfecterende zeep in, zal micro-organismen en organisch vuil bevatten en dit mag niet meer terug lopen naar de handen.
Leidingwater in Nederland bevat bijna geen micro-organismen en als die er in zitten, dan zijn dat meestal geen micro-organismen die schade kunnen aanrichten bij de mens, enkele ongelukken met de riolering daargelaten.
* Maak de handen en onderarmen nat en was deze eerst met de desinfecterende zeep gedurende een minuut.
Er is aangetoond dat Betadinescrub® in een in-vitro onderzoek na 20 seconden de micro-organismen heeft gedood. In deze eerste minuut zullen de meeste micro-organismen al gedood worden. Bij het gebruik van Hibiscrub® duurt het iets langer, maar ook hier kan met een minuut volstaan worden.
* Spoel de handen af met water (denk aan de spoelrichting).
Met dit spoelen worden alle gedode en levende micro-organismen van de oppervlakte van de handen meegevoerd.

Figuur 3: Borstel nemen,                                                                                                          alleen de nagels en handpalmen.
Borstel nemen, alleen de nagels en handpalmen.
• Neem nu een borstel en wat desinfecterende zeep. Borstel de nagels en de groeven op de handen gedurende een minuut.
Gebruik de borstel alleen voor de groeven in de handen zoals nagels en handlijnen! Het borstelen van de onderarmen heeft geen zin omdat hier nauwelijks crypten in zitten. Het gevolg is meestal dat de opperhuid beschadigd wordt en dat er zo kloven ontstaan die weer een goede voedingsbodem zijn voor micro-organismen. Daarnaast kan het borstelen aanleiding geven tot het versneld uitdrogen van de huid op de onderarmen.
* Spoel na een minuut borstelen de handen af (denk aan de spoelrichting).
Alle dode en levende micro-organismen, alsmede het organische vuil dat door de borstel is opgewerkt wordt nu weggespoeld.
Door het borstelen is de 'diepe flora' omhoog gekomen. Om deze flora te doden is er een desinfecteerfase nodig. Deze desinfecteerfase kan op twee manieren worden uitgevoerd.
Figuur 4: Gebruik van desinfecteermiddel.
Gebruik van desinfecteermiddel.
Desinfectie door wassen met desinfecterende zeep
* Was gedurende twee minuten de handen en onderarmen met desinfecterende zeep. Vergeet geen enkel onderdeel van de hand! Denk om de duim en de gebieden tussen de vingers!
* Spoel de handen en onderarmen af. (denk aan de spoelrichting!)
* Laat het water in de richting van de ellebogen afdruipen.
Sla het water nooit van de handen af met een zwaaiende beweging! Het geeft overbodige turbulenties en het gaat tegen de stroomrichting in zodat er mogelijk contaminatie van de handen plaatsvindt met het minder schone water uit de buurt van de ellebogen!
* Blijf er voor zorgen dat je handen hoger gehouden worden dan de ellebogen.
Het water mag alleen van 'schoon' naar 'vuil' stromen!
* Ga nu de operatiekamer of opdekruimte in voor de rest van de procedure.
Bij een klein onderzoek naar contaminatie van de handdesinfectie kwam naar voren dat bij het zorgvuldig doorvoeren van de handenwas procedure, de handen werkelijk als steriel aan te merken zijn. Contaminatie van de handdesinfectie komt kennelijk door het neerslaan van airborne particles op het geopende jassenpakket.
Desinfectie door middel van een desinfecteermiddel
• Droog de handen af met een papieren handdoekje.
• Neem een desinfecteermiddel op alcoholbasis, ca. 5-10 ml zal voldoende zijn en wrijf dit over handen en onderarmen tot het desinfecteermiddel droog is. Neem nogmaals 5-10 ml desinfecteermiddel en herhaal het wrijven tot het droog is.
• Ga nu de operatiekamer of opdekruimte in voor de rest van de procedure.

 1.3.2 Afdrogen

Figuur 5: Jassenpakket met handdoekje.
Jassenpakket met handdoekje.

Bij gebruik van 'wassen met desinfecterende zeep' als desinfecteerfase komt men onvermijdelijk tot het afdrogen van de handen. In de meeste jassenpakketten zit dan een of ander droogdoekje.
Een steriel disposable handdoekje bij een jassenpakket is gebruikelijk. Het beste zou zijn, een of twee (disposable) papieren droogdoekjes waarvan de twee oppervlakten gescheiden zijn door een ondoordringbare laag. Binnen een dergelijk pak kan dan ook rekening gehouden worden met een afscherming van de droogdoekjes.
 
 
 
 
 
 
 

Figuur 6: Oppakken handdoekje.
Oppakken handdoekje.
* Pak het doekje op en let op dat je met de natte handen niets dan alleen het doekje aanraakt en dat er geen druppels op een steriel veld vallen.
Dit is bijna onmogelijk. Het zou veel beter zijn als er een aparte verpakking voor steriele droogdoekjes kwam. Als je de eerste bent, geef dan de rest van het steriele team de doekjes aan! Dit voorkomt contaminatie van de rest van het afdekmateriaal. Bij de tweede desinfectie door middel van alcohol komt dit probleem niet voor en deze methode heeft daarom de voorkeur.
 
 
 
 
 
Figuur 7: Handen afdrogen.
Handen afdrogen.
* Begin met de handen af te drogen
De handen worden verondersteld van gelijke contaminatiegraad te zijn.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuur 8: Armen afdrogen.
Armen afdrogen.
* Droog nu de armen af met een circulair draaiende beweging naar de ellebogen.
Houdt een eindje voor de ellebogen op.
* Leg het doekje ergens neer en dep nu de ellebogen droog.
Het is een slecht begin om de mouwen van een steriele jas al nat te maken.
* Als je gebruik wilt maken van een desinfecterende handlotion, breng die dan nu op. Maak geen gebruik van zetmeelsuspensies zoals Biosorb. Zij zorgen voor een schurend effect in de handschoenen en maken de huid open voor het binnendringen van allergenen.
Als dit nu niet gebeurt kan de gesloten handschoen techniek niet toegepast worden.
Het gebruik van een desinfecterende handlotion voordat de handschoenen worden aangedaan is algemeen in Nederland. Het heeft wel voordelen, als de lotion 'terugvettend' is, dan ontstaat er minder snel een droge huid en dus ook minder snel kloven in de huid. Ten tweede, mocht er een gaatje in de handschoen komen, dan zal het aantal micro-organismen aan de binnenzijde van de handschoen beperkt zijn gebleven door de desinfecterende werking van die lotion. Gebruikt men voor de desinfecteerfase een alcoholhoudend desinfecteermiddel, dan heeft dit vaak al de functie van een handlotion en is 'terugvettend' (bv. Sterilium®).

 1.4 Overgevoeligheid

Sommige mensen zijn overgevoelig voor een bepaalde soort desinfectans. Als men merkt dat na veelvuldig handen wassen de huid rood wordt en/of er een soort eczeem ontstaat, dan kan een allergie voor het desinfectans of voor het rubber van de handschoenen daarvan de oorzaak zijn. Overleg met de ziekenhuishygiënist(e) of er een zeepsoort is waar men wel tegen kan. Het is mogelijk met gewone huishoudzeep (vloeibaar!) te wassen, maar dan moeten de handen na het afdrogen met een desinfectans worden behandeld. Alc. 96% kan hiervoor gebruikt worden, maar ook andere.
Als de allergie van de handschoenen afkomstig is vraag dan om speciale anti allergene handschoenen. Een andere mogelijkheid is: trek eerst steriele vinyl handschoenen (onderzoekshandschoenen) aan, voordat je de rubberen handschoenen aantrekt.
Het is ook mogelijk dat er door de huid jodium opgenomen wordt. Het opnemende vermogen is echter voor elk mens verschillend, zodat sommigen hier gevoeliger voor zijn dan anderen. (Een aantal algemeen chirurgen wil ook geen jodium gebruiken bij preoperatieve huiddesinfectie voor een schildklier operatie). De klachten die hierdoor kunnen ontstaan lijken veel op hyperthyreoïdie. Vaak zijn zij heel moeilijk terug te voeren op jodiumopname door het wassen van de handen.
Zie voor het ontstaan van overgevoeligheid en voor de daarbij betrokken immunologie de module Kwaliteitszorg.

 1.5 De steriele jas

Nadat de handen droog zijn kan de jas worden opgepakt.
Deze jassen kunnen in een 'basis' pakket zitten, maar het kan ook dat zij apart verpakt worden. Dit laatste is aan te bevelen omdat de mogelijkheid van contaminatie van de rest van het afdekmateriaal op deze manier zo klein mogelijk gehouden wordt.

Figuur 9: Virtuele indeling van een steriele jas.
Virtuele indeling van een steriele jas.
Een steriele jas bestaat niet geheel uit dezelfde stof en heeft niet overal een gelijke dichtheid. Vroeger sprak men wel van een 'steriel voorschoot' en dit geeft goed aan dat alleen de voorzijde van een jas als steriel gebied aangemerkt kan worden.
Van een steriele jas zijn de mouwen en het voorpand van een zeer dichtgeweven stof gemaakt. Deze stof is waterafstotend of zelfs waterdicht. De afbeelding toont met een arcering waar het materiaal van de steriele jas dichter is geweven. Bij jassen van papier of ander non woven materiaal is op deze plaatsen een extra laag polyethyleen of andere kunststof aangebracht ter versteviging en om waterdichtheid te bewerkstelligen.
 
 
 
Figuur 10: Uitvouwen steriele jas.
Uitvouwen steriele jas.
Jassen behoren zo gevouwen en verpakt te zijn dat zij niet onsteriel worden bij het aantrekken. Dit kan gebeuren door de jas 'binnenstebuiten' te vouwen en dan te verpakken. In dit geval kan de jas opgepakt worden zonder contaminatie van de voorzijde.
Als het niet zeker is of de jas zo gevouwen is dat deze zonder bezwaar opgepakt kan worden, probeer dan de kraag te lokaliseren. Een jas aan de kraag oppakken is niet zo bezwaarlijk omdat de kraag zeker onsteriel zal worden.
Het oppakken van een jas en dan uitzwaaien totdat deze uitgevouwen voor het lichaam hangt, geeft veel turbulenties en is daarom geen goede methode, bovendien er kan zo geen goede controle bestaan op de steriliteit van mouwen en banden van het wikkelpand. Vouw een jas dus voorzichtig uit laat de onderzijde van de jas beheerst naar beneden zakken.
Steek nu de armen van af de correcte zijde in de mouwen. De omloop kan hierbij assisteren (zie module 'omlopen'). Steek de handen nog niet door de boorden, tenzij de 'open handschoen' methode gebruikt wordt.
Soms hebben steriele jassen een lusje aan het eind van de mouwen. Dit lusje wordt dan achter de duim gehaakt en het voorkomt zo dat de mouw van de steriele jas opstroopt. De kans op een opening tussen handschoen en mouw wordt zo verkleind. 
 
 
 
 
 

 1.6 Handschoenen aantrekken

 1.6.1 De 'gesloten methode' van handschoenen aantrekken

Figuur 11: Handschoen op de hand in suppinatie.
Handschoen op de hand in suppinatie.

De gesloten methode van handschoenen aantrekken lijkt wat onhandig en is niet hygiënischer dan de open methode omdat de desinfectie met een desinfecteermiddel de handen voor een korte tijd steriel maakt. Maar sommigen vinden dit de voorkeursmethode voor de instrumenterende. Zij/hij is meestal de eerste die de steriele jas en steriele handschoenen aandoet.
• Laat de handen in de mouwen en draai de rechterhand in suppinatie. (handpalm naar boven)
• Leg de handschoen op de door de mouw bedekte hand met de omgeslagen cuff naar de opening in de mouw wijzend.
 
 
 
 
 
 

Figuur 12: Voer de cuff van de handschoen over de boord van de mouw.
Voer de cuff van de handschoen over de boord van de mouw.
• Pak nu met de linkerhand door de linkermouw heen (pincetgreep) de aan de bovenkant liggende omslag van de cuff en trek deze over de opening van de boord.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuur 13: Steek de hand uit de mouw.
Steek de hand uit de mouw.
• Houdt de cuff in deze positie vast en steek nu de hand door de opening van de boord heen. (Eventueel met assistentie van de omloop.)
De hand komt nu vanzelf in de handschoen. Het is mogelijk dat de vingers nog niet direct op de goede plaats in de handschoen zitten, maar het moet nu wel mogelijk zijn om de andere hand op dezelfde wijze van een handschoen te voorzien. Het is nu ook mogelijk om het inschuiven van de linkerhand in de handschoen beter te begeleiden. Als de linkerhand goed in de handschoen zit, kan de handschoen aan de andere hand zo nodig gecorrigeerd worden.
 
 
 
 
 
 
 

 1.6.2 De 'open methode' van handschoenen aantrekken

Figuur 14: Schuif de vingers onder de omslag van de cuff.
Schuif de vingers onder de omslag van de cuff.

De 'open methode' is op zich niet slecht, maar gaat er vanuit dat de cuff van de handschoen niet meer steriel is. Deze methode kan worden gebruikt bij bv. katheteriseren of bij kleine ingrepen waar verder geen steriele jas bij wordt gebruikt. Deze methode is niet geschikt voor een situatie waarbij men er vanuit gaat dat de pols en de onderarm steriel moeten zijn.
Wenst men wel in deze situatie de open methode te gebruiken, dan moeten de handen worden gedesinfecteerd met een alcoholoplossing.
De open methode kan wel gebruikt worden met assistentie om zo de tweede en de derde 'man' van het steriele team van handschoenen te voorzien. In dat geval kan de cuff van de handschoen wel steriel gehouden worden en is er geen bezwaar tegen deze methode. Dit gaat als volgt:
• Schuif de vingers onder de omslag van de cuff van de handschoen.
 
 
 

Figuur 15: Handschoen presenteren.
Handschoen presenteren.
• Presenteer de handschoen voor de bewuste hand.
Bijvoorbeeld de rechterhand: neem de handschoen voor rechts, presenteer de handschoen voor de rechterhand, met de duim van de handschoen naar links wijzend. Vertel (misschien ten overvloede) voor welke hand je de handschoen presenteerd.
Houdt de handschoen ter hoogte van het middel van de persoon die de handschoen aan zal trekken.
Houdt de cuff open, zodat later de cuff omhoog over de mouwen van de jas geslagen kan worden.
 
 
 
 
 
 
 
Figuur 16: De hand in de handschoen steken.
De hand in de handschoen steken.
• De 'ontvanger' van de handschoen steekt nu de hand in de handschoen totdat de vingers op de daarvoor bestemde plaats zitten. Een lusje aan de boord van de jas kan nu goede diensten bewijzen. De mouw kan zo niet opstropen.
Als de open methode op deze manier wordt uitgevoerd, is de methode niet slechter dan de gesloten methode, aangezien de cuffs van de handschoenen niet met de onbedekte handen worden aangeraakt. Het kan echter alleen goed als er assistentie is.
De steriele jas kan nu gewikkeld worden.
 
 
 
 
 
 
 

 1.7 Postoperatieve verklevingen

Figuur 17: Postoperatieve verklevingen in het peritoneum.
Postoperatieve verklevingen in het peritoneum.

Veel soorten handschoenen zijn behandeld met een poeder. Dit dient ervoor de handschoenen makkelijker over de handen te laten glijden en om het samenkleven van het rubber te voorkomen. Vroeger werd er voor dit poeder een calciumverbinding (talkpoeder) gebruikt. later werd dit poeder gemaakt van resorbeerbaar maïszetmeel. Dit maïszetmeel is ook niet zonder gevolgen voor het lichaam. Wie ooit met de handen in de ogen gewreven heeft, nadat de handschoenen zijn uitgedaan, heeft mogelijk het prikkende gevoel van 'zeep in de ogen' gehad. Kennelijk is dit zetmeelpoeder niet erg vriendelijk. Er zijn inmiddels 'poederloze' handschoenen in gebruik.
In 1947 is het gebruik van talk in combinatie met magnesium als handschoenenpoeder gestopt. Het poeder was duidelijk aan te wijzen als de veroorzaker van verklevingen en ontstekingen. Er werd bij zes vrouwen infertiliteit geconstateerd waarbij granulomen met talkdeeltjes terug gevonden werden in de eileiders.
Tot ongeveer 1990 was maïszetmeel het enige alternatief. Hoewel maïszetmeel resorbeerbaar is, geeft het aanleiding tot verklevingen in het peritoneum, granulomen en reuscelvorming. Er is ascites beschreven bij een peritonitis ten gevolge van een allergische reactie op het zetmeel.
Toch heeft men na 1947 nog wel 'talkgranulomen' gevonden bij patiënten die zijn geopereerd en waarbij het steriele team zetmeel als handschoenenpoeder gebruikte. De kern van het granuloom bevatte echter geen talkkorreltje. Er werd bij onderzoek helemaal niets aangetroffen dan granuloomweefsel. Het zetmeelpoeder veroorzaakt ook granulomen, maar wordt na enige tijd toch opgenomen.
Dat er voor zetmeel niet direct is gezocht naar een alternatief komt voort uit een aantal speciale eigenschappen van maïszetmeel. Bij injectie in de peritoneaalholte van proefdieren ontstonden er slechts matige of geheel geen reacties. Men ontdekte dat het peritoneum alleen met ontstekingen en verklevingen reageert als het peritoneum wordt beschadigd. Dit was bij de proefdieren niet het geval, maar bij operatiepatiënten is dat nagenoeg altijd het geval. Een ander aspect van de reactie van het peritoneum op zetmeel, ligt in het zetmeel zelf. Indien zetmeel met behulp van stoom wordt gesteriliseerd, wordt het makkelijker en beter geresorbeerd dan indien het met behulp van straling wordt gesteriliseerd. De reden hiervan is niet helemaal duidelijk, maar kennelijk vindt er een omzetting van het zetmeel plaats tijdens het stoomsterilisatie proces. Het aantal verklevingen en granulomen is gestegen met de populariteit van γ-stralingssterilisatie voor de 'zachte' chirurgische hulpmiddelen.
Niet alle verklevingen en granulomen mogen zonder meer aan het handschoenenpoeder worden verweten. In granulomen zijn ook deeltjes van katoen (deppers, gazen en afdekmateriaal) en cellulose (disposable schorten, celstofkompressen) teruggevonden. De keus voor goed, niet pluizend afdekmateriaal en voor goede gazen heeft wel degelijk invloed op het postoperatieve welzijn van de patiënt. Hier ligt nog een groot verantwoordelijkheidgebied voor de kwaliteitsbewuste instrumenterende.
In 2000 is het gebruik van poederloze of poedervrije handschoenen als operatiehandschoenen verplicht gesteld. Gepoederde handschoenen mogen niet meer worden gebruikt.

 1.8 Motorisch gedrag voor leden van het steriele team

Figuur 18: Houding met steriele jas aan.
Houding met steriele jas aan.

De instrumenterende heeft de verantwoording voor kwaliteit en kwantiteit van materialen en middelen. Een van die kwaliteiten betreft hier de steriliteit van het reeds geopende materiaal. Er is maar een mogelijkheid om dit goed te controleren: verlaat als instrumenterende nooit de ruimte nadat er pakken zijn opengemaakt, waarvoor de instrumenterende moet instaan als het gaat om de steriliteit. De verantwoording hiervoor kan maar op een manier gedragen worden; Blijf er bij en let er op!
Ga altijd met het gezicht naar het steriele veld toestaan. Zo blijft ook de voorkant van de steriele jas naar het steriele veld gericht en is de kans op contaminatie van de jas aan de voorzijde zo gering mogelijk.
Indien deze regels gehandhaafd worden, is het wikkelen van een jas, door een slip onder het basisnet o.i.d. te leggen, onmogelijk! Immers, door om te draaien keert men het steriele veld 'de rug toe'. Controle van het steriele veld is zo onmogelijk geworden.
Als er gewacht moet worden tot de operatie begint en er is verder niets te doen, neem dan de volgende houding in:
* Ga met de voorkant van de jas naar het steriele veld gekeerd staan.
* Houdt de handen voor de borst.
Ga niet met de armen over elkaar staan! De oksels zijn niet aangemerkt als steriel gebied. Bij jassen die gemaakt zijn van een materiaal dat vocht doorlaat (linnen of katoen) zal eventuele transpiratie van onder de oksels snel doordringen tot de handschoenen.
* Raak alleen die delen van de jas aan die zijn aan te merken als onderdeel van het steriele veld.
* Ga niet met een steriele jas aan achter iemand anders met een steriele jas staan.
Het kan wel een wikkeljas zijn, maar de achterkant van de jas is geen steriel veld.
 
 
 

 Doelstellingen

De student kan het doel van de handenwas procedure beschrijven.
De student kan de effecten van de verschillende onderdelen van de handenwas procedure benoemen.
De student kan de regels weergeven die voor de handenwas procedure gelden.
De student kan de doelen van chirurgische handschoenen beschrijven.
De student kan de regels weergeven die voor het aandoen van de chirurgische handschoenen gelden.
De student kan de bezwaren van gepoederde handschoenen weergeven.
De student kan de regels met betrekking tot motoriek en de hygiënische verantwoordelijkheid bij het dragen van een steriele jas benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 2 Assisteren

Bladwijzers:
2.1 Ergonomie
2.2 Nervus- en vaatlaesies
2.2.1 Vasthouden van spreiders, haken en speculae, 2.2.2 Arterieklemmen presenteren, 2.2.3 Hechtingen knippen, 2.2.4 Bloed opdeppen of opzuigen
2.3 Bloedingen stelpen
2.4 Weefsel adapteren
2.4.1 Assisteren bij hechten, 2.4.2 Knopen
Doelstellingen

 2.1 Ergonomie

Ergonomie betekent 'kennis van het werken'. Het werk van assistent betekent; vaak en lang in dezelfde houding een taak verrichten. Naar de ergonomische regels is dit niet bevorderend voor het werk zelf. In de specialismen met een klein werkterrein zoals oogheelkunde, sommige neurochirurgische ingrepen en KNO, is zitten gebruikelijk.
Zitten op een goede stoel of kruk verbetert de houding van de assistent en verminderen de vaak slechte condities voor de rug. Het leunen op de patiënt komt bij een zittend team veel minder vaak voor en de kans op kneuzingen van weefsel door de kracht van het leunen is veel kleiner. Men kan stellen dat de patiënt er voordeel bij heeft indien het mogelijk is het steriele team te laten zitten.

Figuur 19: Sta - zit - hulp (kruk).
Sta - zit - hulp (kruk).

Kruk.
Om de ergonomie te verbeteren zijn er veel hulpmiddelen mogelijk. Een kruk met vijf poten biedt een stabiele plaats en voorkomt veel vermoeidheid in de benen. Het argument dat het zitten niet past bij de dynamiek van het vak, is een non-argument. De hygiëne is er bij gebaat als het steriele team zich zo min mogelijk beweegt. Door beheerste bewegingen ontstaan er minder turbulenties.
Er zijn ook krukken met zwenkwieltjes. Indien deze niet vastgezet kunnen worden, vraagt een dergelijke kruk om voortdurend balanceren. Zijwaartse krachten kunnen door een dergelijk meubel niet opgevangen worden en moeten door verplaatsing van de krachten naar de voeten verwerkt worden. Een goede kruk met zwenkwieltjes heeft daarom altijd een rem.
 
 
 

Figuur 20: Kangaroo - tail.
Kangaroo - tail.

Kangaroo - tail.
Speciaal voor het gebruik op een operatiekamer is er een steun ontworpen met maar één poot. De functie is gelijk aan de functie van de staart van een kangaroe, de kangaroe steunt op z'n staart als hij stilstaat.
De kangaroo - tail wordt met een riem om het middel vastgemaakt. Bij het rechtop staan komt de steun van de grond en kan men lopen zonder last te hebben van de steun. Met de kangaroo - tail is het mogelijk de dynamiek van het vrijstaan te combineren met de verminderde belasting van de benen bij het zitten. Een deel van het lichaamsgewicht wordt door de 'staart' gedragen. Deze oplossing vraagt wel voortdurend balanceren, maar het door de benen gedragen gewicht, en daarmee de vermoeidheid, is kleiner.
Het gebruik van dit hulpmiddel is beperkt tot de specialismen met een groot werkterrein, waarbij de operateur en de assistent hun positie aan de tafel veelvuldig moeten veranderen. In de 'kleine' specialismen wordt het niet gebruikt. Het voortdurend balanceren is voor de kleine bewegingen die deze specialismen kenmerken, van te grote invloed.
 
 
 

Figuur 21: Sta - hulp

Sta - hulp
De sta - hulp is een borststeun waartegen kan worden geleund. In feite laat dit hulpmiddel het gewraakte leunen toe, maar zorgt ervoor dat de krachten niet op de operatietafel en/of de patiënt worden overgebracht. Het voetstuk van de sta - hulp wordt door middel van het gewicht van de persoon op de vloer gefixeerd.
De borststeun is niet steriel en zal door een laag afdekmateriaal afgeschermd moeten worden om contaminatie van de steriele jas te voorkomen. Dit is het enige hulpmiddel dat de persoon toestaat om voorovergebogen te werken. Op zich is het voorovergebogen werken af te raden (wervelkolom), maar het is algemeen de meest gebruikte houding. Door voorovergebogen te werken, wordt de reikwijdte van de armen vergroot. Dit laatste is bij het assisteren vaak van groot belang.
Fysiologisch - ergonomisch is de sta - hulp wellicht niet de beste oplossing, maar praktisch is hij zeker wel. In hoeverre de borststeun de ademhaling van de assistent of operateur hindert, is niet bekend. Het is in alle gevallen beter dat de ademhaling van de operateur of assistent gehinderd wordt, in plaats van de ademhaling van de patiënt! De assistent of operateur kan door houdingsverandering hier iets tegen doen, de patiënt niet!
 
 
 

Figuur 22: Bidstoel.

Bidstoel
Met name voor specialismen met een klein werkterrein is dit hulpmiddel goed toepasbaar. Wordt de bidstoel daarbij uitgerust met armsteunen, dan is het leunen op de patiënt bijna onmogelijk.
De lordose in de rug blijft gehandhaafd en dit geeft de wervelkolom vrijheid voor zijdelingse bewegingen.
 
 
 
 
 
 
 

 2.2 Nervus- en vaatlaesies

Na het scherpe chirurgische instrumentarium, is de assistent de meest waarschijnlijke oorzaak van nervus- en vaatlaesies. Vaak worden deze laesies veroorzaakt door leunen. Het gehouden pleidooi om vooral te gaan zitten kan veel hematomen op de armen en heupen van de patiënt voorkomen. Neurologische uitval in het verlengde van de nervus brachialis is veelal ook het gevolg van het verplaatsen van een naast het lichaam gelegde arm in combinatie met druk op diezelfde arm door een assistent of instrumenterende die de vermoeide benen heeft ontlast en tegen de operatietafel is gaan leunen.

 2.2.1 Vasthouden van spreiders, haken en speculae

Het doel van het gebruik van spreiders, haken en speculae is het à vue houden operatieterrein zonder anatomische grenzen te beïnvloeden. Het is heel goed mogelijk om met het asymmetrisch openhouden van een wond de operateur heel ergens 'uit te laten komen' dan op de plaats die voorzien was.

Figuur 23: Kracht verdelen en niet scheef trekken.
Kracht verdelen en niet scheef trekken.
• Verdeel bij het vasthouden van twee haken en/of speculae de kracht gelijk over de twee instrumenten.
De operateur wordt dan niet misleid doordat de assistent andere anatomische structuren dan de gewenste 'onder het mes' trekt.
Bij het openhouden van de huidincisie is het gewenst de haken met de daarachter bevindende huid licht op te heffen. De wond wordt daarmee weliswaar wat dieper, maar de eventueel bloedende vaten in de subcutis presenteren zich dan beter om te worden gecoaguleerd. Heeft men eenmaal de fascie onder de subcutis gepasseerd, dan wordt er geen gebruik meer gemaakt van het opheffen van de wondranden.
Lange speculae zoals het speculum vlg. Doyen of lange wondhaken vlg. Langenbeck of vlg. Kocher kunnen als een hevel werken. De kracht die dan aan de tip van het speculum wordt ontwikkeld, is groot genoeg om vaten af te klemmen of zenuwen te beschadigen. Bij het gebruik van lange speculae in het bekken is het gevaar van vaat- en nervuslaesies nog groter. De tip van het speculum kan de vaten of zenuwen tegen het bot van de bekkenbeenderen af drukken.
• Verdeel de kracht die op het weefsel wordt uitgeoefend over het gehele oppervlak van het speculum. Zorg ervoor dat het weefsel niet door de tip van de haak of het speculum opzij wordt gehouden.
Indien dit niet genoeg zicht geeft op het operatieterrein is het zinvol dat de chirurg de toegang op een andere wijze aanpast.

 2.2.2 Arterieklemmen presenteren

Figuur 24: Punt van de klem presenteren.
Punt van de klem presenteren.
Figuur 25: Ogen omhoog houden.
Ogen omhoog houden.

Het presenteren van arterieklemmen waarin weefsel is geklemd, is aan conventies onderworpen. Het spreekt voor zich dat aan een klem niet getrokken kan worden. De klem kan van het weefsel schieten of het weefsel afscheuren. Het gevolg is dan een bloeding, die slechts met veel moeite opnieuw in een klem kan worden gevat.
Arterieklem op een vat in een ondiepe wond.
• Kantel de klem zo dat de punt van de klem boven het omliggende weefsel uitsteekt.
De operateur brengt de ligatuur eerst onder de boven het weefsel uitstekende punt aan. Dit gaat wat makkelijker indien de klem gebogen is. 
 
 
 
 
 
• Kantel nu de klem met de ogen omhoog.
De operateur haalt nu de ligatuur onder de pols van de assistent door en kan de twee einden van de ligatuur bij elkaar brengen om te knopen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Figuur 26: Punt vrijmaken.
Punt vrijmaken.
Figuur 27: Ogen van de klem verplaatsen.
Ogen van de klem verplaatsen.
Arterieklem op een vat in een diepe wond.
• Breng heel voorzichtig tractie aan op de klem zodat de punt uit het omliggende weefsel vrijkomt. Breng de ogen van de klem zoveel mogelijk zijwaarts zodat het zicht in de wond zo min mogelijk wordt belemmerd.
De ligatuur wordt in een diepe wond altijd op een klem aangegeven. De operateur haakt de draad met de ligatuurklem om de punt van de arterieklem en trekt de draad voorzichtig naar boven.
 
 
 
 
 
 
 
 
• Beweeg de klem nu met de ogen naar de andere zijde van de wond.
De operateur heeft nu zicht op de andere zijde van de klem en kan de ligatuur knopen. Het kan zijn dat er voor het knopen alleen voldoende ruimte is indien de assistent de hand van de klem haalt en de klem 'los' in de wond staat.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 2.2.3 Hechtingen knippen

We gaan er van uit dat de assistent een schaar krijgt die op het te knippen materiaal is aangepast. Hechtingen worden bij voorkeur geknipt met een gebogen schaar waarbij de punt van de schaar 'uit de hand' wijst. Dit geeft een goed zicht op de te maken knip en voorkomt dat andere structuren dan de hechting worden doorgeknipt.
Knip een hechting nooit direct achter de knoop af. Laat de draad achter de knoop daarentegen ook niet zo lang dat het eruit ziet als een miniatuur prikkeldraadversperring.
Het kort achter de knoop afknippen kan de oorzaak zijn dat de laatste slag van de knoop eruit glijdt en de hechting loslaat. Het leggen van meerdere slagen in een knoop is daarvoor maar een beperkte remedie want een deel van de gevreesde draadfistels ontstaat in vele slagen van de knoop. Het achterlaten van lange draadresten in de vorm van een knoop of als rechte draadjes, is te beschouwen als een implantaat en brengt de risico's van het inbrengen van een implantaat met zich mee.
De afstand tussen 'knip en knoop' is afhankelijk van de stugheid en het mechanische geheugen van het materiaal. Een glad monofilament is vaak stug en vraagt zeker 4-5 mm draad achter de knoop om te voorkomen dat de laatste slag uit de knoop glijdt. Een polyfilament is veel minder stug en kan 1-2 mm achter de knoop worden afgeknipt.

Figuur 28: Knopen en knippen zonder instrumenten te wisselen.
Knopen en knippen zonder instrumenten te wisselen.

Knopen en knippen tegelijkertijd.
Hiervoor is een speciale handgreep waarbij de schaar met een oog over de ringvinger geschoven wordt. Denk erom bij gebogen scharen weer de punt 'uit de hand' te laten wijzen.
De schaar kan nu 'teruggeslagen worden op de onderarm' en in dezelfde hand kan een naaldvoerder genomen worden en eventueel voorzien worden van een nieuwe naald en draad. Met een korte zwaai kan de schaar weer in de hand worden gedraaid en een hechting worden geknipt.

 2.2.4 Bloed opdeppen of opzuigen

In de grond van de zaak is bloed alleen lastig voor de operateur, het neemt het zicht op de te opereren organen weg. Bloed dat in de wond vrijkomt moet daar met een chirurgisch zuigsysteem of gaaskompressen worden verwijderd.
In veel gevallen is opzuigen van bloed voldoende. Zie voor de eigenschappen van de zuigbuizen de module 'instrumentenleer'. Denk aan de maximale zuigdruk indien het bloed via een autotransfusieapparaat wordt bewerkt en teruggegeven.
Bij het opdeppen met gazen moet men eraan denken niet te 'wrijven' over het weefsel. Gazen zijn zo ruw dat dit hetzelfde effect heeft als schuurpapier. Een van de oorzaken van verklevingen in het peritoneum is het wrijven met gazen. Het gaas moet het bloed opzuigen en het bloed moet niet met het gaas worden opgedweild of opgeveegd.
Het gebruik van gazen brengt ook met zich mee dat er katoenvezels uit het gaas loslaten en in de wond achterblijven. In verklevingen heeft men granulomen aangetroffen die rondom een katoenvezel waren gevormd. Ook als men niet wrijft, kunnen gazen granulomen veroorzaken.

 2.3 Bloedingen stelpen

Cruciaal bij het stelpen van plotseling optredende bloedingen, is de kennis van topografische anatomie en met name die van de arteriën. Deze EHBO bij operaties wijkt nauwelijks af van de EHBO op straat als het gaat om het stelpen van bloedingen. Het eerste adequate middel is het afdrukken van de toevoerende arterie tegen een harde ondergrond. De bloeding stopt dan en de operateur heeft tijd om het geopende vat af te klemmen en te hechten of te ligeren. Alles wat er nodig is om dit te kunnen is een goede kennis van de vaatanatomie. Vaatanatomie valt buiten het bestek van dit boek en zal door de specialist in het eigen specialisme moeten worden behandeld.
Was men in het verleden aangewezen op de arterieklem en de ligatuur om bloedingen te stelpen, tegenwoordig is er geavanceerde elektrochirurgie-apparatuur om bloedvaten te coaguleren zonder dat daar een ligatuur of een doorstekingligatuur aan te pas komt. Voor aandachtspunten bij elektrochirurgietoepassing verwijs ik naar de module 'Elektrochirurgie'.

 2.4 Weefsel adapteren

 2.4.1 Assisteren bij hechten

Het doel van een hechting is het bijeen houden van weefsel tot dit weefsel de kans heeft gehad aan elkaar te groeien. Vaak wordt de hechting gebruikt om het weefsel naar elkaar toe te trekken. Dit is niet de bedoeling, de draad heeft een veel te klein oppervlak om de krachten zo te verdelen dat er geen necrose ontstaat.
Het hechten hoort zonder spanning plaats te vinden. Assistentie is daarbij nodig, de wondranden zullen na het uitnemen van de wondhaken wel naar elkaar toevallen, maar een volledige adaptie vraagt assistentie.
Het kan voldoende zijn als de assistent met de handen de wondranden min of meer naar elkaar toe wrijft. Andere mogelijkheden zijn het gebruik van steunhechtingen of van weefseladapterend instrumentarium. Het is voldoende indien bij het knopen de wond precies tegen elkaar ligt. Het aantrekken en knopen van de hechting vraagt dan niet meer kracht dan deze situatie vast te houden. Het weefsel in de cirkel, omspannen door het hechtmateriaal, wordt dan niet bloedleeg geknepen en kan daardoor deelnemen aan de weefseldoorbouw.

 2.4.2 Knopen

Er is op het gebied van het knopen van hechtingen veel goede literatuur en instructiemateriaal te verkrijgen bij de leveranciers van hechtmateriaal. Het is niet zinvol om op het knopen van hechtingen hier nog verder in te gaan. In de bronvermelding is deze literatuur apart aangegeven.

 Doelstellingen

De student kan het begrip ergonomie omschrijven.
De student kan de toepassing van de genoemde hulpmiddelen weergeven.
De student kan de mogelijke laesies weergeven die behoren bij het verkeerd assisteren.
De student kan het correct hanteren van wondhaken en speculae weergeven.
De student kan de correcte behandeling van arterieklemmen bij het aanbrengen van ligaturen weergeven.
De student kan de aandachtspunten bij het afknippen van hechtingen en ligaturen benoemen.
De student kan de voorwaarden benoemen voor assistentie bij het adapteren van weefsel door middel van een hechting.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 3 Afdekken

Bladwijzers:
3.1 Doel
3.2 Wie
3.3 Eigenschappen van afdekmateriaal
3.3.1 Katoen of linnen, 3.3.2 Geweven kunststof, 3.3.3 Cellulose (papier), 3.3.4 Kunststoffolie, 3.3.5 Non-woven materialen van kunststofvezel
3.3.6 Incisiefolies
3.3.7 Milieuverontreiniging
3.3.8 Algemene eigenschappen van afdekmateriaal
3.4 Wat moet er afgedekt worden
3.5 Hoe moet er afgedekt worden
3.5.1 Tafels:, 3.5.2 Overzet:, 3.5.3 Patiënt
3.5.4 Methode
Doelstellingen

 3.1 Doel

Desinfecteren en/of steriliseren van hele grote oppervlakten is tijdrovend, duur en soms onmogelijk. Het gebruik van chemische middelen die agressief kunnen zijn, levert een ongezonde situatie op of leidt zelfs tot huidlaesies bij de patiënt.
De oplossing voor dit vraagstuk kan gevonden worden in het afdekken van de patiënt of van voorwerpen (tafels, krukjes) met ondoordringbaar steriel materiaal. Op deze manier wordt het doel, het instellen van een steriele zone, gerealiseerd.
De desinfectie van de huid kan niet los worden gezien van het afdekken. Huiddesinfectie wordt bij het omlopen behandeld omdat dit vaak door de omloop wordt uitgevoerd, maar het blijft een onverbrekelijk onderdeel van de doelstelling: “het instellen van een steriele zone”.

 3.2 Wie

De instrumenterende maakt de velden voor het wegzetten van gesteriliseerde materialen. Verder wordt samen met assistent, operateur of omloop de patiënt afgedekt.

 3.3 Eigenschappen van afdekmateriaal

Als de doelstelling voor het afdekken van vlakken beschouwd wordt, dan is daar uit op te maken dat het gaat om een onsteriel vlak dat door een laag bedekt wordt.
1. Ondoordringbaar: Het is de bedoeling dat de onder het afdekmateriaal aanwezige micro-organismen niet meer door kunnen dringen naar de bovenlaag toe.
Geweven materialen kunnen hier niet aan voldoen. Geweven natuurlijke stoffen of kunststoffen laten altijd door. Katoen of linnen, maar ook Teflon® gecoate Nylon® vezels kunnen niet zo dicht worden geweven dat zij een ondoordringbare laag vormen. De modernere weeftechnieken zoals ‘spunbonded’ of ‘meltblown’, zoals die worden toegepast bij kunststoffen zijn ook geen garantie voor een ondoordringbare laag.
2. Niet pluizend: Het afdekmateriaal mag geen deeltjes afstaan die een transportmogelijkheid vormen voor micro-organismen. De eigenschap niet-pluizend wordt in het Engels aangeduid met ‘lint-free’. Of een materiaal al of niet pluizend is, hangt af van de lengte van de vezel waarvan de stof is gemaakt. Katoen bestaat uit hele korte vezels en zal zeker pluizen (verbandwatten worden gemaakt van katoenvezels die te kort zijn om nog een draad van te spinnen). Linnen heeft een langere vezel en pluist daarom minder. Cellulose vezels, waar papier van is gemaakt, zijn weliswaar langer dan katoenvezels, maar de vezels zijn nog niet zo lang dat zij als niet pluizend kunnen worden beschouwd.
Alleen vezels van polymeren (kunststoffen) zijn zo lang dat zij als niet pluizend kunnen worden beschouwd. Voor afdekmateriaal dat aan de hoogste kwaliteitseisen moet voldoen, is de kunststofvezel de enige goede mogelijkheid. Alle andere materialen vallen af, tenzij men genoegen neemt met een lagere kwaliteit.

 3.3.1 Katoen of linnen

Tegenwoordig is het verkrijgen van steriel materiaal niet erg moeilijk, maar om dat materiaal tevens ondoorlaatbaar te maken voor micro-organismen is veel lastiger. Met katoen of linnen als afdekmateriaal is dit om twee redenen niet goed te bereiken.
* Het geweven katoen of linnen is niet zo dicht te krijgen dat het geen deeltjes doorlaat.
* De gesponnen draad is capillair en zal water opzuigen. Dit opgezogen water vormt geen barrière meer voor micro-organismen.
Katoenen afdekmateriaal staat veel stofdeeltjes af. Vaak is het mogelijk aan de kleur van het stof in de afzuigopeningen van het ventilatiesysteem op een operatiekamer, te zien wat de kleur is van het katoenen afdekmateriaal. Deze stofdeeltjes vormen een goede transportmogelijkheid voor micro-organismen.
Katoen of linnen als afdekmateriaal voldoet niet aan de kwaliteitseisen die men tegenwoordig aan afdekmaterialen stelt en zou niet meer mogen worden gebruikt.

 3.3.2 Geweven kunststof

Geweven materiaal op basis van kunststofvezels (Nylon®, Dacron®, Goretex® en nog vele anderen) staat veel minder deeltjes af en is daardoor veel meer geschikt als afdekmateriaal. Door zeer dunne draden tot een lap te weven is ook een zekere mate van 'waterdichtheid' te krijgen, op voorwaarde dat het materiaal hydrofoob (waterafstotend) is. Voor dit geweven materiaal geldt dat zij nooit een echte barrière vormt omdat bij een bepaalde druk het materiaal toch water, met mogelijk micro-organismen, doorlaat. Omdat dit materiaal niet zoals katoen ‘dichttrekt’ tijdens het wassen en steriliseren, mogen er geen doekenklemmen (vlg. Schädel of Backhaus) worden gebruikt voor fixatie. Er moeten kleefstroken worden gebruikt.
Het materiaal is het meerdere malen te gebruiken want het kan worden gewassen. Veelal kan men dit materiaal herkennen aan een vakje waarin kruisjes worden gezet voor elke keer dat het materiaal gewassen en gesteriliseerd werd. Is het vak vol met kruisjes, dan moet het afdekmateriaal (of de steriele jas) worden weggedaan omdat de dichtheid van het weefsel niet meer gegarandeerd kan worden.
Het materiaal ademt wel enigermate omdat het geen volledige barrière vormt. Het wordt gebruikt voor steriele jassen of in die gevallen dat een lucht en waterdichte afdekking niet is gewenst (afdekken van het gezicht bij oogheelkunde indien de patiënt onder ‘lokaal’ wordt geopereerd).
Bij een hoge vochtbelasting in combinatie met wrijven moet men opletten. Een natte steriele jas zal op den duur toch vocht (met eiwit en DNA) doorlaten. In alleen vocht schuilt geen gevaar, maar eiwitten en DNA kunnen afkomstig zijn van micro-organismen en virussen en kunnen schadelijk zijn.

 3.3.3 Cellulose (papier)

Figuur 29: Papieren afdekmateriaal.
Papieren afdekmateriaal.

Papieren afdekmaterialen staan een factor 10 tot 100 minder stofdeeltjes af in vergelijking met katoen. Daarbij komt dat door een behandeling het papier werkelijk waterdicht is te maken. In de beginperiode van papier als afdekmateriaal gold als nadeel voor papier de slechte mechanische eigenschappen. Het papier scheurde nogal eens. Ook was papier moeilijk te plooien, het bleef in een stijve vouw over het af te dekken voorwerp staan.
Bij de huidige papieren afdekmaterialen is dit bezwaar grotendeels ondervangen. Het afdekmateriaal Klini-plast® van Mölnlycke bijvoorbeeld, bestaat uit drie lagen: een absorberende bovenlaag dan een polyethyleen tussenlaag en tenslotte een zachte crêpe onderlaag. Het heeft hierdoor enig gewicht zodat het zich makkelijk laat plooien en de plastic tussenlaag maakt het werkelijk ondoorlaatbaar voor vocht.
Hoewel de bovenlaag van het materiaal absorberend is, zijn hier toch wel grenzen aan. Bij erg veel 'knoeien' loopt er toch vocht of bloed vanaf.
Het materiaal is erg moeilijk te scheuren (door de polyethyleen tussenlaag) en mechanisch sterk genoeg om niet al te zwaar instrumentarium van gooiende chirurgen op te vangen.

 3.3.4 Kunststoffolie

Figuur 30: Afdekfolie van polyurethaan.

Folies van kunststof vormen een andere mogelijkheid om af te dekken. De afbeelding laat zien dat de communicatie bij het gebruik van een dergelijke folie anders is dan bij het gebruik van ondoorzichtig afdekmateriaal.
Kunststoffolie voldoet aan de hoogste eisen die men aan afdekmateriaal kan stellen. Het materiaal is lucht- en waterdicht en kan daarbij redelijk hoge drukken weerstaan voordat het scheurt of doorlaat. Deze druk ligt wel tot 10 keer hoger dan bij afdekmaterialen die hun ondoorlaatbaarheid verlenen aan oppervlaktespanning en hydrofobie. Vaak is er standaard een incisiefolie aangebracht en zijn er accessoires zoals opvangzakken voor vocht.
Een kunststoffolie absorbeert in het geheel niet en bij de inzet van spoelvloeistoffen of groot bloedverlies vanuit het operatieterrein moeten er maatregelen worden genomen om vocht op te vangen.
 

 3.3.5 Non-woven materialen van kunststofvezel

Polypropyleen en polyurethaan zijn voorbeelden van veel gebruikte kunststoffen voor non-woven materialen. Cellulose wordt soms ook tot non-woven gerekend, maar dit is discutabel. De vezel van cellulose is te kort om dit materiaal tot een non-woven te verwerken.
Non-woven heeft betrekking op de manier waarop de vezels worden verwerkt tot een laken. Hiervoor zijn de technieken ‘meltblown’ en ‘spunbonded’ gangbaar.
Bij meltblown materiaal wordt de kunststof gesmolten en door een sterke luchtstroom tot dunne draadjes geblazen. Deze nog warme draadjes smelten ten dele aan elkaar vast en vormen zo een laag van kunststof. Deze laag blijft soepel door de ruimte tussen de draadjes, dus daar waar zij niet aan elkaar gesmolten zijn. Dit betekent ook dat er ruimte tussen de draadjes is voor vloeistoffen. Om een 100% waterdichte barrière te bereiken moet er nog een waterdichte laag aan worden toegevoegd. Indien een goede absorberende laag is gewenst, moet deze er apart op worden aangebracht in de vorm van een schuimlaag.
Bij spunbonded materiaal worden de kunststof vezels geperst om daarna door spinnen aan elkaar te worden vastgemaakt. Dit kan gebeuren door met naaldjes of zeer dunne straaltjes perslucht een deel van de vezels door de samengeperste laag heen te slaan. Hierdoor blijft de samengeperste laag intact als laag, maar het spreekt voor zich dat er tussen de vezels ruimte is voor vloeistoffen. Ook hier geldt dat het materiaal voor een 100% barrière moet worden bedekt met waterdichte folie. Dit materiaal heeft iets betere absorberende eigenschappen in vergelijking met meltblown.
Er bestaat ook een techniek die zich tussen meltblown en spunbonded bevindt. Hierbij worden de kunststofvezels tot een laag geperst zoals bij spunbonded, maar daarna worden de vezels op een regelmatige afstand aan elkaar gesmolten in een wafeltjes patroon. Net als bij de andere methoden moet een waterdichte kunststoflaag worden toegevoegd om een 100% barrière te bereiken.
Indien de gebruikte kunststof hydrofoob is, kan op basis van de oppervlaktespanning van vloeistoffen het door-dringen van een vloeistof tegen worden gegaan, dit is echter beperkt en voldoet niet aan de hoogste eisen die men aan afdekmateriaal moet stellen. Bij implantatie chirurgie binnen de orthopedie zou men voor afdekmateriaal met 100% barrière moeten kiezen om de gevolgen van een infectie tot het minimum terug te brengen.

 3.3.6 Incisiefolies

Figuur 31: Aanbrengen zonder luchtblazen.
Aanbrengen zonder luchtblazen.

De folie zelf bestaat uit polyurethaan, dit is de meest biocompatibele kunststof die als folie kan worden gemaakt. Rond 1980 ontstond er een discussie over incisiefolies, uit onderzoeken in Frankrijk kwam naar voren dat het gebruik van incisiefolies geen verbetering opleverde van de infectiepercentages. Men noemde het “een duur ritueel”. De onderzoekers slaagden er niet in om het uitblijven van verbetering geheel terug te voeren op het gebruiken van een incisiefolie, maar er kon ook geen duidelijke verslechtering van de cijfers worden aangetoond indien er een incisiefolie werd gebruikt. De uitslag van de discussie werd een 0-0 stand.
Het blijkt dat onder een incisiefolie de micro-organismen zich kunnen vermenigvuldigen. Dit is wel te voorkomen als de 'lijm' van de incisiefolie van een desinfecteermiddel wordt voorzien. Er zijn incisiefolies (Ioban®) op de markt waarvan de lijmlaag is voorzien van polividon jodium.
Indien er een jodiumhoudend desinfecteermiddel aan de kleefstof werd toegevoegd, verbeterde het infectiecijfer wel, bleek uit hetzelfde onderzoek. Het is aannemelijk dat incisiefolies wel helpen in het afdichten en tegengaan van convectiestromen met airborne particles, maar dat de invloed van dit fenomeen door andere variabelen wordt overstemd. Het toevoegen van jodium aan de kleefstof zorgde ervoor dat huidflora die tijdens de operatie naar boven kwam ter plekke werd geëlimineerd en niet alsnog in de wond terecht kwam. Dit effect deed het infectiecijfer wel dalen en hiermee verdiende de incisiefolie zijn plaats bij de afdekmaterialen.
Aan het gebruik van jodium kleeft wel een nadeel, een kleine groep patiënten is allergisch voor deze stof en bij hen kan een dergelijke incisiefolie niet worden gebruikt. Voor hen is er de mogelijkheid om een incisiefolie zonder jodium te gebruiken. Om van het desinfecteermiddel ten volle te profiteren moet het zonder luchtbellen of -blazen worden aangebracht.

 3.3.7 Milieuverontreiniging

Katoen en linnen zijn natuurproducten, maar zijn ze daarom milieuvriendelijk? Voor het bleken van linnen en katoen wordt vaak chloor gebruikt en dit draagt weer bij aan het gat in de ozonlaag. Indien er waterstofperoxide gebruikt wordt ontstaat er ozon in de atmosfeer en dat is weer de oorzaak van de 'zomersmog'. Dit is eenmalig. Katoen is biologisch afbreekbaar en de laatste fase is milieuvriendelijk.
Dit lijkt goedkoop en milieuvriendelijk, maar is dat niet. Het water met het wasmiddel dat in het riool wegloopt is juist erg milieuschadelijk en ook de kosten voor het wassen en het gebruik van kleefstroken wegen inmiddels op tegen de kosten voor disposable afdekmateriaal. Daar komt bij dat het verwerken van gecontamineerd reusable afdekmateriaal een groot gezondheidsrisico vormt voor de betrokken personen.
Geweven kunststofvezels zoals Dacron®, Nylon®, etc. zijn aardolieproducten en aardolie wordt steeds duurder. De fabricage van deze vezels staat er niet om bekend dat zij erg milieuvriendelijk is. De doeken moeten gewassen worden en het waswater moet bij de totale milieubelasting worden gerekend. Na de levensduur als afdekmateriaal is het afval niet biologisch afbreekbaar en moet worden verbrand of op een andere manier worden verwerkt. Ook hier is het gezondheidsrisico voor de verwerkers groot.
Papier heeft cellulose als basis. Cellulose wordt gemaakt van hout en voor dit afdekmateriaal wordt dus bos gekapt. Hiermee wordt een aanslag gedaan op 'de longen van de aarde'. Papier wat in contact komt met bloed, is beslist voor éénmalig gebruik. Het moet worden verbrand uit oogpunt van microbiële hygiëne. Dit levert afval in de vorm van as en verbrandingsgassen en is niet erg goed voor het milieu. Dus terug naar reusable? Er is geen extra gezondheidsrisico voor de verwerkers van het gecontamineerde afval indien het bij de bron ter zake kundig wordt verwerkt.
Kunststofvezel afdekmateriaal in de vorm van 'non-wovens' zijn eveneens aardolieproducten. Het fabricageproces is niet erg milieuvriendelijk. Zolang er geen PVC wordt gebruikt zijn de verbrandingsgassen van polyurethaan en polyethyleen niet schadelijk en zelfs minder schadelijk dan de verbrandingsgassen van papier.
Eenduidig te interpreteren onderzoeken waarbij een goede vergelijking tussen de verschillende materialen te maken is, zijn er niet.

 3.3.8 Algemene eigenschappen van afdekmateriaal

• Het is steriel.
Dit spreekt voor zich.
• Het is ondoordringbaar voor vocht en voor micro-organismen.
Er is geen geweven materiaal wat hier aan kan voldoen, plastic folies (polyethyleen of polyurethaan) zijn hiervoor het best. • Het is soepel.
Het materiaal mag niet in plooien blijven staan en ruimte laten tussen patiënt of tafel en het afdekmateriaal zelf. Soepel materiaal beperkt zo de luchtstroom onder het afdekmateriaal. Het voorkomen van die stroming voorkomt turbulenties en de ongewenste effecten van die turbulenties (contaminatie met airborne particles).
• Het is sterk.
Materiaal met een grote treksterkte voorkomt dat het scheurt of dat er gaten in komen ('neerdalend' instrumentarium).
Er wordt soms geëist dat het materiaal kan absorberen. Het is veel beter dat bloedingen of het weglopen van vocht beperkt blijft en dat dit niet door het afdekmateriaal hoeft te worden opgevangen. Er zijn hygiënischer methoden om vocht op te vangen (chirurgische zuigsystemen). Katoen of linnen kan onmogelijk aan deze voorwaarden voldoen en zijn achterhaald als afdekmateriaal.

 3.4 Wat moet er afgedekt worden

Tafels:
Alle tafels waarop materiaal wordt neergezet. Probeer dit aantal zoveel mogelijk te beperken! Het openen en open laten staan van steriele pakketten contamineert de inhoud automatisch door het onvermijdelijk neerdalen van airborne particles.
Een tafel die om een speciale behandeling vraagt is de overzettafel ("Mayo-stand" zeggen ze in Engeland).
Patiënt:
Op het operatieterrein na moet de patiënt verder afgedekt worden. Het afdekmateriaal kan hier een paar oneigenlijke doelen dienen, maar daarover in de volgende paragraaf.

 3.5 Hoe moet er afgedekt worden

 3.5.1 Tafels:

Figuur 32: Sloop over de handen stulpen.
Sloop over de handen stulpen.

Als het afdekmateriaal aan de gestelde eisen voldoet is dit geen probleem. Als er echter wat meer mechanische belasting op het materiaal wordt uitgeoefend, dan kan een extra laag nodig zijn. Voor een linnentafel is dit meestal niet nodig, maar voor een instrumententafel (bij b.v. orthopedie) kan dit wel nodig zijn. De overzettafel krijgt in bijna alle gevallen een extra laag om de mechanische weerstand tegen het schuiven en het 'neerdalen' van instrumentarium te vergroten.
Als er een steriel veld gemaakt moet worden, zorg er dan voor dat de handen niet onsteriel kunnen worden. Neem het afdekmateriaal zo in de handen dat de handen onder een omslag van het materiaal zitten. Later kan deze omslag dan weer teruggeslagen worden.
 
 
 

 3.5.2 Overzet:

Figuur 33: Sloop over de overzettafel schuiven.
Sloop over de overzettafel schuiven.
Figuur 34: Met assistentie de sloop over de tafel en de poot schuiven.
Met assistentie de sloop over de tafel en de poot schuiven.

Een overzettafel krijgt als eerste laag meestal een sloop. Het hangt sterk van materiaal en fabrikant van het materiaal af hoe dit sloop is uitgevoerd. Er zijn slopen die zo lang zijn dat zij, behalve het tafelblad, ook de hele poot van de overzet bedekken. Verder is het mogelijk dat er sprake is van een sloop wat over een gedeelte aan de zijkant geopend is.
Het is gebruikelijk het sloop over de handen te stulpen om zo de handen te beschermen tegen 'het onsteriel worden'.
Schuif de sloop dan over de overzet. Gebruik hierbij geen geweld. Het sloop, van welk materiaal ook, kan gemakkelijk scheuren.
 
 
 
 
Bij disposable materiaal, kan het sloop na de operatie ook als vuilniszak dienen. Het gebruikte afdekmateriaal op de overzet leggen en de sloop binnenstebuiten er overheen doen. De schone kant komt dan buiten en de vuile kant blijft aan de binnenkant.
Voor een extra mechanische versterking wordt de overzet nog wel eens van een extra laag voorzien. 
 
 
 
 
 
 
 

 3.5.3 Patiënt

De plaats die bij het afdekken vrij moet blijven hangt sterk van de soort operatie af. Hier is in zijn algemeenheid niet veel over te zeggen. Alle firma's van disposable afdekmateriaal hebben kant en klaar pakken in hun programma. Het is mogelijk een steensnedepak te gebruiken en hiermee is een patiënt in steensnedeligging in een keer af te dekken. Het is ook mogelijk een disposable afdekpakket te gebruiken waarin de incisiefolie al is verwerkt. Er wordt gebruik gemaakt van plakstroken want doekenklemmen kunnen niet gebruikt worden bij modern afdekmateriaal.
Er zijn speciale sets afdekmateriaal voor specifieke ingrepen, zo zijn er:
• orthopedische sets,
• steensnede sets,
• abdominale sets,
• thoracale sets,
• oogheelkunde sets.
De patiënt is warmer dan de omgeving. Deze warmte zorgt voor een opgaande stroom van lucht. Deze lucht wordt weer van onder de tafel aangevuld met koude lucht, die dan weer verwarmd wordt etc. Er ontstaat een soort van trek als in een schoorsteen. Dit wordt dan ook het 'schoorsteeneffect' genoemd. Door dit schoorsteeneffect, of convectiestroom, wordt er onsteriele lucht van onder de tafel (uit een vieze zone) naar boven de tafel gebracht.
Dit schoorsteeneffect is alleen te bestrijden als het afdekmateriaal het gebied van onder de patiënt afsluit. Het afdekmateriaal moet dan ook tegen de patiënt aanliggen en mag geen kieren vertonen. Een incisiefolie kan hierbij uitkomst bieden. Bij disposable materiaal wordt hier meestal gebruik gemaakt van een 'plakrand'. Er bestaat afdekmateriaal waarbij de incisiefolie integraal aan het afdekmateriaal is bevestigd.
Doekenklemmen bieden onvoldoende garantie tegen kieren van het afdekmateriaal. Daarnaast hebben ze nog wat andere onplezierige eigenschappen met betrekking tot de huid van de patiënt.
De 'dakpansgewijze' methode om een patiënt met meerdere overlappende doeken af te dekken moet in alle gevallen worden afgewezen. Deze methode zondigt tegen alles wat er bekend is over de handhaving van een steriel veld.
! Er is geen enkele garantie dat er geen convectie tussen de kieren van het afdekmateriaal plaatsvindt.
! Veelal worden er doeken gebruikt waarbij de ondoordringbaarheid voor micro-organismen nooit kan worden gegarandeerd.
! Deze doeken worden dan vaak met doekenklemmen vastgezet in de huid van de patiënt en veroorzaken nodeloos extra trauma.
! Het enige te noemen voordeel is het gebruik van vele lagen, waardoor de patiënt enigermate wordt beschermd tegen het trauma van 'weggesmeten' instrumentarium. Dit gooien is aan te merken als een (kunst)fout (waarover later).

 3.5.4 Methode

Door de verschillende samenstellingen van de sets met afdekmateriaal is er geen duidelijke methode weer te geven, maar er zijn een aantal punten die universeel gelden voor het afdekken van een patiënt.
Begin bij het gebied van de incisie.
Door de huiddesinfectie is dit gebied aan te merken als 'het schoonst. Het instellen van de steriele zone moet dan vanuit deze plaats gebeuren om de asepsis zo goed mogelijk te handhaven.
• Vouw het materiaal 'op de patiënt uit'.
Indien het afdekmateriaal van tevoren wordt uitgevouwen, zal het aanbrengen van grote doeken of vlakken afdekmateriaal zeer veel turbulenties met zich meebrengen! Men kan er gif op innemen dat dit een spectaculaire toename geeft van airborne particles met aanhang! De turbulenties zullen het stof van de vloer doen opdwarrelen.
• Laat zo min mogelijk ruimte voor lucht tussen afdekmateriaal en de patiënt.
Geen ruimte betekent geen convectiestroom.
Het advies geldt ook voor incisiefolies. Bij het gebruik van incisiefolies met een lijmlaag met een desinfectans, heeft de desinfecterende toevoeging geen effect op plaatsen waar ertussen de huid en de folie luchtbellen zitten.
• De omloop kan assisteren zonder het materiaal te contamineren, maak hiervan gebruik!

 Doelstellingen

De student kan het doel van afdekken weergeven.
De student kan de eigenschappen van het ideale afdekmateriaal noemen.
De student kan van de genoemde soorten afdekmaterialen de verschillende eigenschappen en de daaruit voortvloeiende behandeling van het bewuste afdekmateriaal noemen.
De student kan de regels voor het aanbrengen van het afdekmateriaal weergeven.
De student kan de nadelige invloed van warmtestroming onder afdekmateriaal weergeven.
De student kan de eigenschappen van incisiefolies beschrijven.
De student kan de regels voor het aanbrengen van incisiefolies weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

 Bronnen

Auteur(s) Titel, uitgever
Anderson R.M., Romfh R.F. Technique in the use of surgical tools.
Appleton-Century-Crofts, New York 1980. I.S.B.N. 0-8385-8842-5.
Berg P.A. van de Handleiding bij een chirurgische operatie-cursus
ETHICON, Johnson & Johnson, Amersfoort.
Boone J.W. Nervuslaesies, EEN TE VOORKOMEN COMPLICATIE!
OKCompleet no 3 1996
Brigden R.J. Operating theatre technique.
Churchill Livingstone, New York 1980, ISBN 0 443 01999 1
Day S.B. Post script to the surgical legend of Wm Stewart and the introduction of rubbergloves to surgery.
Gynecology Obstetrics, 117,121, 1963.
Diemen A.H. van Preventie postoperatieve infectie door gebruik chloorhexidinezeep.
Operationeel no. 4, 1986.
Ellis H. The hazards of surgical glove dusting powders.
Surgery, Gynaecology & Obstetrics. December 1990, No. 171 p. 521-527
Gravemaker J. Ergonomie voor Operatie-assistenten op de operatiekamer,
Operationeel no. 2, 1994.
Grotenhuis H. Disposable afdekmateriaal.
Operationeel no. 6, 1990.
Helgers A Ergonomie in de operatiekamer
Operationeel, 1992, no. 4, blz. 6
Maar T. Afdektechnieken en liggingen bij kniechirurgie.
Operationeel no. 6, 1992.
Patterson P. Er is geen snelle methode om een latex- veilige omgeving in te stellen
OKCompleet no. 0 1995.
Patterson P. Allergie zorgt voor gecompliceerde besluitvorming bij de aankoop van operatiehandschoenen
OKCompleet no. 0 1995.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave