VERES Educational Services Vragenlijst ten behoeve van preoperatieve screening
Persoonlijke gegevens  Geef uw eerste naam en initialen op: tussenvoegsels (van der): Uw familienaam:
Adres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email:
Uw geboortedatum:   Geslacht:   Uw BSN:   Wat is uw lichaamsgewicht: kg  Wat is uw lengte: cm
Voordat u verder gaat, bekijkt u eerst de voorlichtingsvideo alstublieft...
 
Is er recent bij u bloeddruk gemeten?   
Vult u alstublieft de waarde in. 
Lijdt u aan hart- en vaatziekten?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan longziekten?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan ziekten van botten en spieren?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan ziekten van het maag/darm stelsel?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan ziekten van het zenuwstelsel?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan ziekten van nieren en urinewegen?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan afwijkingen van het hormoonstelsel?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Lijdt u aan ziekten van de geslachtsdelen?   
Welke is dat en wie is uw behandelend arts? 
Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor?   
Geef aan welke stoffen dat zijn. 
Bent u ooit eerder geopereerd?   
Geef aan in welk jaar en welke ingreep dit was. 
Gebruikt u medicijnen?   
Geef aan welke medicijnen dat zijn. 
Heeft u nog vragen of opmerkingen voor de anesthesioloog of wilt u deze
nog spreken?  
Er zal contact met u worden opgenomen. Geef uw vragen en opmerkingen alvast weer. 

Indien de vragenlijst daar aanleiding toe geeft (of indien u dat wilt en heeft aangegeven) wordt er contact met u opgenomen voor een pré-anesthesie consult waarbij de wettelijk vereiste behandelovereenkomst wordt afgesloten.
Er wordt geen contact met u opgenomen indien uit uw vragenlijst geen risico blijkt. In dat geval neemt de anesthesioloog kort voor de operatie persoonlijk contact met u op voor het afsluiten van de wettelijk vereiste behandelovereenkomst.
Door het invullen van het aan u toegekende wachtwoord geeft aan dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord. Wachtwoord:
Klik hier om dit formulier te naar de betrokken anesthesioloog.