Naam van de patiënt: Ziekenhuis identificatie nummer:
 
Identificatie patiënt (naam, geboortedatum), controleren met dossier
Uitgevoerde ingreep...
Operatie zijde: niet toepasbaar
links rechts achterzijde voorzijde dubbelzijdig
Operateur...
Anesthesievorm...
Anesthesioloog...
Bloedverlies: ml
Vochtbalans: ml
Infuusbeleid: ml/24 hr
Drain(s), welke...
Reeds pijnbestrijding gegeven: janee
Reeds misselijkheidbestrijding gegeven: janee





Comorbiditeit:
nee ja, nl:
Allergieën bekend:
nee ja, nl:
Bloed of serum overdraagbare aandoeningen bekend: janee
Protheses of bionische hulpmiddelen:

Sieraden en/of piercings af/uit: janee
Opmerkingen:

Overgedragen door: Overgedragen aan: op:  

Copyright 2008: Veres Meducational Software Versie: B2008.1.0 Laatste wijziging: november 2008