Naam van de patiënt: Ziekenhuis identificatie nummer:
 
Identificatie patiënt (naam, geboortedatum), controleren met dossier
Uitgevoerde ingreep aan de zijde...
Operateur...
Anesthesievorm...
Anesthesioloog...
Bloedverlies peroperatief: ml
Vochtbalans peroperatief: ml
Bloedverlies op verkoever: ml
Vochtbalans op verkoever: ml
Infuusbeleid: ml/24 hr
Drain(s), welke...
Postoperatief beleid pijnbestrijding; VAS:
Postoperatief beleid misselijkheidbestrijding
Post operatieve bewaking op afdeling; Aldrete:
Post operatief beleid volgens zorgpad:
Comorbiditeit:
nee ja, nl:
Allergieën bekend:
nee ja, nl:
Bloed of serum overdraagbare aandoeningen bekend: janee
Protheses of bionische hulpmiddelen:

Sieraden en/of piercings af/uit: janee
Opmerkingen:

Overgedragen door: Overgedragen aan: op:  

Copyright 2008: Veres Meducational Software Versie: B2012.1.1 Laatste wijziging: oktober 2012