Naam van de patiënt: Ziekenhuis identificatie nummer:
 
Identificatie patiënt (naam, geboortedatum),
controleren met dossier en polsbandje
Postoperatieve misselijkheid en braken bekend: nee ja
Comorbiditeit:
nee ja, nl:
Medicamenten:

Bloed of serum overdraagbare aandoeningen bekend: nee ja
Allergieën bekend: nl:
Protheses of bionische hulpmiddelen:

Sieraden en/of piercings af/uit:
ja nee; plaats:
Ingreep bekend bij de patiënt
Operatie zijde: niet toepasbaar
links rechts achterzijde voorzijde dubbelzijdig
Operateur bekend bij de patiënt
Laatste inname vast voedsel:
Laatste inname vloeistof (meer dan 20 ml):








Opmerkingen:

Overgedragen door: Overgedragen aan: op:  

Copyright 2008: Veres Meducational Software Versie: B2012.1.1 Laatste wijziging: oktober 2012